B. — L'OEUF EST OUVERT

Où en est la dilatation ?

1° La dilatation est incomplète. — Ici, le cas est embarrassant : intervenir trop tôt, c’est s’exposer à une déchirure du col dont on mesure mal l’extension; attendre, c’est aller au devant de la rétraction utérine avec toutes ses fâcheuses conséquences (Voy. p. 187). Envisageons deux hypothèses distinctes :

a. Le travail évolue normalement. — Bornons-nous à l'abstention armée ; auscultons fréquemment, constatons que l’utérus continue à se contracter, mais ne se rétracte pas, et attendons que la dilatation soit complète.

[3. Le travail traîne , le fœtus souffre. — Voyons quel est l’état du col :

Le col est- il dilatable? — Il s’agit d’unemultipare ; les parties sont souples et la dilatation est de 5 à 6 centimètres; complétons la dilatation (Voy. p. 53) et faisons la version podalique.

Le coln’est-il pas dilatable ? — Accélérons le travail, en appliquant un gros ballon de Champetier , ou en pratiquant la version de Braxtonllicks (Voy. p. 48). La dilatation va se compléter, et alors nous agirons comme ci-dessous.

2° La dilatation est complète. — Tout dépend de l’état de rétraction ou de non-rétraction de l’utérus.

a. L'utérus n’est pas rétracté. — Que le fœtus soit vivant ou qu’il soit mort, il faut tenter la version podalique.

p. L’utérus est rétracté. — Palper impossible, élongation du

288 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

segment inférieur, souffrance très marquée du fœtus. Il n’y a pas à hésiter, la seule intervention logique est Y embryotomie rachidienne.

Technique de l’embryotomie rachidienne.

11 s’agit de séparer le fœtus en deux tronçons, la tête d’une part et de l'autre le tronc ; le moyen le plus logique pour atteindre ce

Fig. 133. — Embryotomie rachidienne : ciseaux de Dubois et crochet de Braun.

but est de sectionner le cou ; aussi « embryotomie rachidienne » et « embryotomie cervicale » sont-ils deux termes presque synonymes. Mais cette section du cou est loin d’être toujours facile; il est telles circonstances qui la rendent même impraticable. Ainsi, en clinique, nous faut-il reconnaître trois cas différents, suivant que le cou est facilement, difficilement ou enfin non accessible.

Premier cas : le cou est facilement accessible. — La tête est dans le segment inférieur qu’elle distend, l’épaule pro-

EMBRYOTOMIE RACHIDIENNE.

fondément descendue dans l’excavation ; toute la partie inférieure du thorax est au-dessous de l’anneau de Bandl ; il reste au-dessus de cet anneau la partie basse du thorax, l’abdomen et les membres inférieurs.

L’opération sera d’exécution facile ; mais elle est périlleuse', il faut user de la plus grande douceur pour ne pas risquer de faire éclater le segment inférieur. Nous allons nous servir des ciseaux courbes de Dubois et du crochet de Braun (fig. 133).

La femme est mise en position obstétricale et anesthésiée ; la vulve et le vagin sont soigneusement désinfectés. II s’agit de fixer le fœtus pour lui sectionner le cou et ensuite de l’extraire.

A. Fixation du fœtus. — Elle doit être aussi parfaite que possible, sans quoi on risquerait fort, au cours d’infructueuses tentatives de section, de blesser les parties maternelles; mettons donc tout en œuvre pour bien l’assurer. La main droite introduite dans le col utérin va chercher le bras de l’épaule qui se présente et l’attire hors de la vulve, si, ce qui n’est pas rare, il n’y était déjà. Sur ce bras on jette un lacs autour du poignet, lacs que l’on confie à un aide, qui, placé à gauche de l’opérateur, lorsque la tête du fœtus est dans la fosse iliaque gauche, l’attire assez fortement vers la cuisse droite delà mère. Réciproquement, quand la tête occupe la fosse iliaque droite, l’aide se place à droite de l’opérateur et attire le lacs vers la cuisse gauche. Si l’on dispose d’un second aide, on le prie de maintenir, au travers de l’abdomen, l’ensemble de l’utérus et du fœtus.

La main droite ayant soigneusement établi le diagnostic de la présentation (épaule droite ou gauche, dos en avant ou en arrière, situation et direction du cou), cède la place à la main gauche , qui va avoir pour premier rôle de jeter ses doigts en collier autour du cou, puis de guider, pendant toute l’intervention, la mise en place des instruments que manie la main droite, et d’en contrôler le travail. Cette main gauche saisit le cou en l'enserrant entre le pouce d'un côté , l'index et le médius de l'autre ; elle sera disposée de telle sorte que le bord radiel de l'index soit tourné du côté de la tête ; sa position sera donc la suivante :

Présentation gauche de l'épaule droite (tête à gauche, dos en avant): la main est en pronation, l’index et le médius entre l’arc antérieur du bassin et le cou, le pouce en arrière.

Présentation droite de l'épaule gauche (tête à droite, dos en avant) : la main est en supination, le pouce en avant du cou, entre cette partie fœtale et l’arc antérieur du bassin, l’index et le médius en arrière.

Présentation droite de l'épaule droite (tête adroite, dos en arrière) :

la main est en supination, l’index et le médius en arrière du cou, entre lui et le sacrum, le pouce en avant.

Présentation gauche de l'épaule gauche (tête à gauche, dos en

Fig. 134. — Embryotomie rachidienne : 1° fixation du cou à l'aide du crochet.

arrière) ; la main est en pronation, l’index et le médius en avant du cou, le pouce en arrière, entre lui et le sacrum.

EMBRYOTOMIE RACHIDIENNE. 291

En résumé : la main gauche est en supination si la tête est à droite , elle est en en pronation si la tête est à gauche.

La main gauche étant en jplace, la main droite va jeter le crochet

Fig. 135. — Embryotomie rachidienne : 2° section, aux ciseaux, du cou maintenu par le crochet confié aux mains d’un aide.

mousse de Braun autour du cou (lig. 134). On tient la poignée de cet instrument de façon que le crochet repose à plat dans la

paume de la main gauche guide et que son bouton terminal soit tourné vers le tronc ; on l’introduit en passant toujours le long du plan ventral du fœtus , c’est-à-dire qu’on le glisse dans la concavité sacrée, en arrière du fœtus, si le dos est en avant, et derrière l’arc antérieur du bassin, en avant du fœtus, si le dos est en arrière. On pousse ce crochet profondément, de façon à bien dépasser le cou, puis on imprime au manche de l’instrument un mouvement de rotation sur son axe de 90° environ, de façon à ramener l’extrémité du crochet directement en avant, si l’instrument a été introduit en arrière du fœtus, directement en arrière, si l’instrument a été introduit en avant du fœtus. Le crochet est alors bien orienté; il n’y a qu’à tirer sur le manche pour abaisser ce crochet et lui permettre de saisir solidement le cou, ainsi que s’en assurent les doigts de la main gauche demeurée en place. Le fœtus est désormais parfaitement immobilisé; le cou, qu’il s’agit de sectionner, est abaissé autant que faire se peut au-devant de l’instrument qui va l’attaquer.

D. Section du cou. — Confions le manche du crochet à l’aide que l’on avait déjà chargé du lacs et recommandons-lui de le maintenir solidement dans la môme direction que ce dernier (Voy. p . 289). De sa main droite, devenue libre, l’opérateur saisit les ciseaux de Dubois (fig. 135); il les glisse, fermés, dans le creux de la main gauche-guide, leur concavité tournée vers le tronc du fœtus : de cette façon, leur pointe se dirige perpendiculairement à la direction du cou. Cette pointe prend de suite contact avec le point le plus déclive du cou ; on entrebâille alors les ciseaux et on crée, en cet endroit, une boutonnière cutanée; dans cette boutonnière, on enfonce les lames et, par petits coups répétés, sous la protection de la gaine constituée par la peau, on coupe les tissus cervicaux au-dessus et au-dessous du rachis. Quand le rachis est à peu près isolé, on le saisit entre les deux lames que l’on rapproche, en serrant à pleines mains les manches, comme si l’on se servait d’un sécateur; la colonne vertébrale est ainsi sectionnée au niveau de l’un de ses disques intervertébraux. Si l’on ne réussit pas du premier coup, il n’y a qu’à recommencer la manœuvre une seconde fois, une troisième s’il est nécessaire; enfin l’aide qui tient le crochet sent que le rachis est rompu. 11 n’y a plus qu’à sectionner les téguments superficiels : pour ce faire, une branche est retirée hors de la brèche cutanée, l’autre restant au-dessous d’elle ; la peau se trouve ainsi excisée entre les deux branches et facilement coupée en deux ou trois petits coups. Les doigts de la main gauche , qui n'ont cessé de contrôler le travail des ciseaux , empêchant toute échappée vers les parties maternelles , se rendent compte alors du résultat obtenu ; si quelques tissus relient

EMBRYOTOMIE RACHIDIENNE. 293

encore les deux tronçons du fœtus, il n’y a qu’à exercer^des trac-

Kig. 136. — Embryotomie rachidienne : 3° extraction du tronc, après section du cou.

tions sur le crochet; ces tissus, distendus, déjà dilacérés, seront alors très facilement sectionnés; ou bien encore on peut les rompre

en imprimant au crochet un mouvement de tire-bouchon autour de son axe.

C. Extraction du fœtus. — Les deux tronçons du fœtus vont être extraits successivement, le tronc d’abord, la tête ensuite.

Fig. 137. — Embryotomie rachidienne : 4° extraction de la tète restée seule dans l’utérus, par une ébauche de la manœuvre de Mauriceau.

a. Extraction du tronc. — 11 n’y a qu’à exercer des tractions sur le bras procident et, dans l’immense majorité des cas, le tronc sortira très aisément (fig. 136). Si ce bras a été arraché, on saisira le cou lui-même, soit à l’aide des doigts, soit à l’aide du cranioclaste, de la pince de Ménara (Voy. p. 211) ou du davier de

EMBRYOTOMIE RACHIDIENNE.

Farabeuf; en cas d’échec, on pourrait, comme dernière ressource, aller chercher un pied et entraîner le fœtus par un simulacre de version podalique, facile maintenant que la tête est séparée du tronc. 11 est tout à fait exceptionnel qu’on ait à en arriver là.

p. Extraction de la tête. — A peine le tronc sorti, on procède à l’extraction de la tête, manœuvre très facile du moment que l’on n’a pas laissé à l’utérus le temps de se rétracter (fig. 137). La main gauche, placée sur l’abdomen, maintient l'utérus; la main droite introduit l’index et le médius dans la bouche jusqu’au pharynx, le pouce reposant sur la région sus-hyoïdienne, et elle tire en ébauchant la manœuvre de Mauriceau (Voy. p. 109). Si ces manœuvres manuelles échouent, on aura recours aux manœuvres instrumentales étudiées plus haut (Voy. p. 203).

Une fois le fœtus extrait, on procède de suite à la délivrance artificielle, on en profite pour reviser l'utérus et constater qu’il n'y a pas de déchirure du segment inférieur ou d’éclatement du dôme vaginal ; on termine par une injection intra-utérine. Si l’on s’aperçoit que l’utérus est rompu, il faut agir aussitôt comme il sera dit par ailleurs (Voy. p. 334).

Deuxième cas : le cou est difficilement accessible. — La tête est au-dessus de l’anneau de Bandl, toujours plus ou moins rétracté en pareil cas ; elle est fortement infléchie contre le plan latéral du tronc, ce qui donne au cou une direction voisine de la verticale ; l’épaule est moins profondément engagée que dans le cas précédent. Il s’agit de rendre le cou accessible, puis de le sectionner. L’opération est laborieuse , fatigante, mais, par contre, beaucoup moins dangereuse pour la mère que lorsque le corps fœtal occupe, en grande partie, le mince segment inférieur.

A. Manière de rendre le cou accessible. — On peut essayer successivement de trois moyens :

1° On peut exercer de fortes tractions sur le bras procident, tractions que l’on dirige en bas et latéralement dans le sens opposé au côté du bassin occupé par la tête. Si le fœtus est mort depuis peu, ces tractions peuvent être assez énergiques. S’il y a début de macération ou de putréfaction, il faut se garder de déployer trop de force, sous peine d’arracher le bras, sans autre résultat.

2° Le crochet de Braun rendra, lorsque la manœuvre précédente a échoué, d’utiles services. On essaie, ce qui n’est pas toujours facile, de le jeter sur le cou, en se conformant aux règles émises ci-dessus (Voy. p. 289), puis on tire fortement. C’est là un moyen excellent.

3° En cas d’échec, abaissons l’autre bras. — Cette manœuvre, en faisant tournerle tronc du fœtus sur son axe, déplace l’épaule qui se

296 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

présente, modifie la situation et la direction du cou et le rend plus facilement accessible. Pour ce faire, sectionnons tout d’abord, s’il nous gêne, le bras procident : l’aide tirant fortement sur le bras, on le sépare très aisément du thorax en quelques coups de ciseaux. Ceci étant fait, glissons la main droite dans l’utérus, et allons à la recherche de l’autre bras ; le dos est-il en avant, nous abaisserons ce bras tout naturellement dans la concavité sacrée, c’est facile ; le dos est-il en arrière, on peut tenter l’abaissement du bras en avant, mais le mieux est encore de l’abaisser dans la concavité sacrée. Une fois amené à la vulve, ce second bras est armé d’un lacs et confié à l’aide, qui va le maintenir solidement.

B. Section du cou. — Le schéma de l’intervention est toujours le même : il faut jeter un crochet sur le cou et sectionner les tissus cervicaux qu’abaisse et que fixe ce crochet. La mise en place du crochet se fait comme il a été dit plus haut (Voy. p. 203). Avec quel instrument fera-t-on la section ? Trois embryotomes sont à notre disposition : les ciseaux de Dubois, l’embryotome de Ribemont- Dessaignes et l’embryotome-guillotine de Tarnier.

a. Les ciseaux de Dubois nous ont servi pour les cas faciles ; c’est encore à eux que nous allons nous adresser tout d’abord; mais, comme ils ne doivent agir que sous le contrôle permanent des doigts de la main gauche, il faut, pour qu’on puisse en faire usage, que ces doigts aient pu être amenés au contact du cou ; ceci fait, on manie les ciseaux comme précédemment, mais avec beaucoup plus de difficultés : leurs lames n’attaquent le cou que tangentiellement ; les doigts qui les actionnent se fatiguent vite et se paralysent, et il n’est pas rare, dans de telles conditions, que l’on n’arrive pas à sectionner le rachis. Que faire alors ? Si l’on ne possède aucun autre instrument, il faut, coûte que coûte, s’armer de patience, recommencer les tentatives, et ceci pendant une heure et plus parfois! Si l’on a la chance d’avoir à sa disposition les autres embryotomes, abandonnons pour eux les ciseaux.

(3. Les embryotomes de Ribemont-Dessaignes et de Tarnier

nécessitent une seule condition, c’est qu’on puisse jeter sur le cou le crochet qui en constitue, chez l’un comme chez l’autre, la première pièce; ceci étant fait, le reste de l’opération peut être mené à bien, sans qu’il y ait besoin de surveiller, avec la main gauche, le jeu de l’instrument. Leur usage est donc d’un très précieux secours dans tous les cas où la hauteur du cou et sa direction verticale ont rendu tout juste possible la mise en place du crochet, mais ne permettent pas la mise des doigts gauches en contact avec le cou, non plus que le jeu des ciseaux.

EMBRYOTOMIE RACHIDIENNE.

1° L’embryotome de Ribemont-Dessaignes (fig. 138) présente ce grand avantage qu’une fois mis en place il permet de sectionner le cou sûrement, complètement en une seule fois. On commence par placer le crochet de cet instrument sur le cou, exactement comme l’on plaçait, dans l’embryotomie aux ciseaux, le crochet de Braun (Vov. p. 203). Puis l’on va à la recherche de l’anneau fixé à la partie

Fig. 138. — Embryotome de Ribemont-Dessaignes : à gauche, l’instrument est monté ; à droite, il est démonté.

inférieure du ressort d’acier qui passe dans la rainure de ce crochet ; d’ailleurs, il est très facile de rendre cet anneau accessible, en poussant de bas en haut la partie du ressort qui pend, à l’extérieur, du côté du manche de l’instrument. L’anneau, saisi, est attiré à la vulve. Dans la rainure du tube protecteur, on introduit alors la partie étroite du ressort, etce tube, poussé doucement, glisse de bas en haut sur le ressort qui le conduit, véritable fil d’Ariane, au contact du bec du

298 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

crochet. Engageons alors dans la mortaise creusée sur le manche du crochet le pivot que porte, à son extrémité inférieure, le tube protecteur et serrons à bloc, après avoir rapproché et rendu parallèles ces deux pièces. Le cou est ainsi enserré dans la concavité d’un U renversé dont les branches, creusées en rainures, vont permettre le jeu d’une ficelle-scie sans risquer de blesser les parties maternelles. Cette ficelle-scie est fixée à l’aide d’un nœud de catgut ou de soie à l’extrémité antérieure du ressort; pour l’introduire, il n’y a donc qu’à tirer sur l’anneau de ce ressort de façon à le faire sortir complètement de sa gaine : la ficelle-scie prend ainsi sa place ; on la

Fig. 139. — Embryotome-guillotine de Tarnier.

Fig. 140. — Embryotome de Tarnier, démonté.

débarrasse, en sectionnant le nœud qui l’y fixait, du ressort désormais inutile et, saisissant à pleine main ses deux extrémités entourées de compresses, on décapite le fœtus en imprimant à cette scie quelques larges et rapides mouvements de va-et-vient. Le cou sectionné, l’instrument tombe dans les mains de l’opérateur; il n’y a plus qu’à œxtrairele fœtus (Voy. p. 294).

Quand on peut l’employer, l’embryotome de Ribemont est un excellent instrument ; malheureusement, l’ampleur de son crochet empêche parfois sa mise en place; c’est ainsi qu’on pourra être forcé de l’abandonner dans certaines dorso-antérieures enclavées.

2° L’embryotome-guillotine de Tarnier (fig. 139 et 140) nous offre une dernière ressource dans les cas particulièrement difficul-

EMBRYOTOMIE RACHIDIENNE. 299

tueux’: la forme de son crochet, sa moindre ampleur permettent de

Fig. 141. — Embryotomie à l'aide de l'instrument de Tarnier : 1° mise en place du

crochet.

le placer là où avait échoué l’instrument de Ribemont ; d’ailleurs, si l’on n’arrive à saisir qu’une partie du cou, peu importe, cette

300 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE,