partie sera toujours sectionnée, et il n’y a qu’à faire deux ou trois

Fig. 142. — Embryotomie à l'aide de l'instrument de Tarnier : 2° on fait glisser la lame dans la rainure du crochet.

prises successives pour obtenir une section complète, qui, pour avoir

EMBRYOTOMIE RACHIDIENNE.

été obtenue moins rapidement, n’en atteint pas moins son but.

Fig. 143. — Embryotomie à l'aide de l'instrument de Tarnier : 3° section du cou.

Plaçons donc d’abord le crochet de l’embryotome (fig. 141),

exactement comme nous avons appris à placer le crochet de Braun (Voy. p. 203) ; puis glissons le couteau, recouvert de son protecteur, dans la rainure du crochet, jusqu’à ce que son extrémité bute contre

Fig. 144. — Évolution forcée après éviscération.

le cou. Assurons-nous par un toucher manuel attentif que le cou est bien saisi, et seul saisi, puis fixons en place le couteau, en abaissant l’anneau de l’écrou à ressort (fig. 442). Ceci fait, nous mettrons à nu la lame tranchante en tirant sur la tige du protecteur

EMBRYOTOMIE RACHIDIENNE.

La main gauche tenant solidement le manche de l’instrument, la main droite fait tourner la poignée du couteau comme celle d’un lithotriteur ; ce mouvement détermine l’ascension de la lame, qui attaque, de bas en haut, les tissus cervicaux (fîg. 143). Quand le coüteau est arrivé au bout de sa course, on retire l’instrument, que retient parfois un lambeau de peau ; quelques tractions, deux ou trois tours imprimés à l’embryotome, rompent aisément ce léger obstacle. La main va contrôler le travail accompli ;puis, s’il est nécessaire, on réapplique l’instrument sur la partie du cou non encore sectionnée, et on recommencera l’opération deux fois, trois fois et plus s’il le faut. Finalement, la décollation est faite, et on procède à l’extraction du fœtus (Voy. p. 294).

Troisième cas : le cou n’est pas accessible. — Cette hypothèse, très fâcheuse, — car alors toute intervention devient atypique et laborieuse, — se trouve réalisée dans des conditions cliniques très diverses, ce qui nous oblige à envisager plusieurs cas.

A. Le corps du fœtus remplit Vexcavation pelvienne. — Le travail dure depuis longtemps ; l’épaule s’est engagée dans la mesure du possible; une grande partie du corps distend le segment inférieur qu’un rien ferait éclater ; la tête est au-dessus de l’anneau de Bandl rétracté.

En général, en pareil cas, le fœtus présente, comme parties accessibles au toucher, le ventre ou l’un des flancs. Il ne peut être question de pratiquer la décollation ; la détroncation serait aussi laborieuse que dangereuse pour le segment inférieur. Mieux vaut opérer comme il suit :

a. On pratique d’abord la brachiotomie du bras procident, afin de se donner de la place.

(3. On rend le foetus malléable grâce a l’éviscération : un aide immobilisant, par l’abdomen, l’utérus et son contenu, on pratique, à l’aide des ciseaux de Dubois, une large brèche au niveau de la région la plus accessible, abdomen ou thorax ; par cette brèche, rès aisée à créer, quand il n’y a que les parties molles à couper, un peu plus laborieuse lorsqu’il faut sectionner les côtes, mais d’exécuion toujours possible, on introduit les doigts dans la cavité que l’on vient d’ouvrir, et l’on arrache un à un tous les viscères : si l’on pénètre par le thorax, c’est le cœur et les poumons que l’on retire tout d’abord ; puis les doigts effondrent, non sans quelque peine, et parfois en appelant les ciseaux à leur aide, le diaphragme, et l’on arrache le foie et les intestins. Si la brèche a porté sur l’abdomen, l’éviscération se fait de la même manière, mais en suivant un ordre inverse. Quand le tronc est ainsi vidé de son contenu, le fœtus a

acquis une grande malléabilité, que nous augmenterons encore, si possible, en sectionnant la colonne vertébrale en un point quelconque de sa région dorso-lombaire.

y. Le foetus éviscéré est alors extrait par évolution forcée. — On ne fait, en somme, pas autre chose que de terminer, mais sans danger pour la mère, l’évolution que la nature avait spontanément tentée.

Saisissons donc, soit avec le crochet, soit mieux encore avec le cranioclaste, ou toute pince à os solide et puissante, la partie du tronc fœtal qui répond au siège, et tirons (fig. 144) : le pelvis est ainsi amené à la vulve, et le fœtus, verticalisé, est désormais extrait sans peine, la tête sortant en dernier lieu comme au cours de toute extraction podalique.

Quand, ce qui est exceptionnel, c’est le dos du fœtus qui est le plus accessible au toucher, on commence par couper, avec les ciseaux de Dubois, la colonne vertébrale au point que l’on atteint le plus facilement ; puis, cett e spondylotomie faite, on passe à l’éviscération, et on termine, comme il vient d’être dit, par évolution forcée.

B. L’excavation est vide ; tout le corps du fœtus est au-dessus de l’anneau de Bandl. — Ce cas est très rare. La rétraction de l’anneau rend les manœuvres particulièrement difficiles, mais elles sont peu dangereuses, le fœtus occupant le corps utérin épais, richement musclé et non plus le fragile segment inférieur.

a. On* tentera tout d’abord de rendre le cou accessible, en déplaçant le fœtus par des manœuvres mixtes (internes et externes) ; si l’on y arrive, on fixe le cou avec le crochet de Braun, et on le sectionne aux ciseaux de Dubois (Voy. p. 296), ou mieux encore avec l’embryotome de Tarnier (Voy. p. 296).

p. Si le fœtus ne peut être déplacé, on pratique la détroncation : c’est une embryotomie rachidienne qui, au lieu de porter sur le cou, porte sur le tronc ; toute la difficulté provient du grand volume de ce dernier ; contrairement au cou, le tronc est toujours difficile à bien saisir et toujours long à sectionner. On fixe le fœtus du mieux possible, en l'immobilisant au travers de l’abdomen et en jetant un crochet de Braun que l’on s’efforce de faire pénétrer dans le corps à la façon d’un harpon. Ceci fait, il faut sectionner le rachis, avec les ciseaux de Dubois, soit primitivement si le dos regarde en bas, soit après ouverture de l’abdomen et éviscération s’il regarde en haut. Ensuite, on poursuit méthodiquement la section de tous les téguments : peau, muscles, gril costal. Finalement, et ceci a demandé beaucoup de temps, le fœtus est réduit en deux tronçons,

EXCÈS DE VOLUME DU FŒTUS

que l’on extrait tour à tour, en les saississant avec le cranioclaste et en commençant par le tronçon pelvien.

C. Trois membres fœtaux, quelquefois les quatre, pendent dans l’excavation pelvienne. — Une telle disposition, qui ne saurait être primitive, se rencontre quand des tentatives infructueuses de version podalique n’ont réussi qu’à abaisser les bras à la vulve, sans pouvoir faire remonter la tête et verticaliser le fœtus. 11 faut alors :

1° Se débarrasser du ou des bras, par brachiotomie ;

2° Éviscérer le fœtus pour le rendre malléable ;

3° Terminer alors la version, que l’éviscération, complétée au besoin par la section du rachis, aura rendue facile et non dangereuse.

Telles sont les différentes méthodes d’embryotomie rachidienne ; contrairement au principe que nous nous sommes toujours imposé, il nous a été impossible de nous en tenir à la description d’un seul procédé, car la diversité des cas cliniques nous met dans l’obligation d’user d’instruments multiples et de suivre des méthodes appropriées à chaque occurrence.

EXCÈS DE VOLUME DU FŒTUS

On peut se trouver en présence de deux ordres de faits bien différents : ou bien il y a excès de volume total du fœtus, ou bien excès de volume partiel, limité à la tête, au tronc ou au siège.