II. — Pendant le travail

Parfois la dystocie ne porte que sur l’accouchement de la tête, ou que sur l’accouchement des épaules ; dans d’autres cas, toute la sortie de l’enfant est laborieuse.

Thérap. obslétr. et gynéeolog.

$06 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

A. Accouchement de la tête. — Si l’enfant est mort, on praique d’emblée la basiotripsie (Voy. p. 241); s’il est vivant, on tente d’abord une application de forceps , habituellement très laborieuse, et en cas d’échec on termine par embryotomie.

B. Accouchement des épaules. — Deux cas peuvent se présenter suivant que la tête est ou n’est pas dégagée hors des voies génitales.

Premier cas : la tête est hors des voies génitales ; les épaules sont retenues dans l’excavation. — a. La femme étant en position obstétricale, les cuisses hyperfléchies vers l’abdomen, on exerce sur la tète des tractions dirigées aussi fortement en bas et en arrière que possible, pendant qu’un aide pratique l’expression abdominale (Voy. p. 119'). Si l’on ne réussit pas ainsi à abaisser l’épaule antérieure, il faudra faire :

(3. La manoeuvre de Jacquemier. — Elle consiste : 1° à élever, le plus possible, la tète vers le pubis, de façon à refouler l’épaule antérieure ; 2° à glisser la main qui regarde le dos du fœtus, en arrière, dans l’excavation sacrée, pour aller saisir, au niveau de son coude, le bras postérieur, et J’amener à la vulve ; 3° si, malgré cela, l'extraction reste impossible, on recommence la même manœuvre sur le bras antérieur.

y. Si cette manœuvre échoue, on aura recours aux opérations mutilatrices, commedans le cas que nous allons maintenant étudier.

Second cas : la tête est dans l’excavation ; les épaules sont retenues au détroit supérieur. — Le diagnostic de la cause de la dystocie étant soigneusement établi, on commence par une application de forceps , aidée d’une forte expression abdominale. Si l'on ne réussit pas à dégager la tète, on la broie à l’aide du basiotribe; cet instrument va nous fournir une prise très solide grâce à laquelle on réussira généralement à dégager la tête hors de la vulve, en élongeant, d’ailleurs, fortement le cou. Pour engager les épaules, on essaiera :

1° De les orienter en transverse, si le bassin est plat, ou en oblique s'il est généralement rétréci, soit par l’intermédiaire de la tête, soit en agissant directement sur le diamètre bisacromial ;

2 0 D'abaisser les bras, au besoin en les fracturant, ce qui, désormais, importe peu ; si les mains ne réussissent pas à les atteindre, on jettera un crochet mousse dans l’aisselle ;

3° De réduire le volume du diamètre bisacromial , en cas d’échec des manœuvres antérieures, grâce à une embryotomie partielle, locale, qui peut être la cléidotomie ou la sus-acromiotomie .

a. La cléidotomie consiste à couper, avec de très forts ciseaux, ceux

EXCÈS DE VOLUME DU FŒTUS

de Dubois par exemple (fig. 133), la clavicule postérieure, puis, l’antérieure, s’il en est besoin ; ceci fait, on extrait le fœtus en lui imprimant un mouvement de spire ;

b. La sus-acromiotomie consiste à sectionner, avec les ciseaux de Dubois, tous les tissus mous de la région sus-claviculaire de l’épaule postérieure, puis de l’antérieure ; de fortes tractions sont ensuite dirigées de haut en bas.

4° En cas d'échec des manœuvres précédentes, on sectionne le cou du fœtus; on s’efforce d 'éviscêrer le tronc (Voy. p. 303) par la partie supérieure du thorax, que l’on saisit ensuite solidement à l’aide du cranioclaste (fig. 120) ; ou bien encore on enlève la tête et le cou, grâce à une incision en V , dont les branches passent au travers du massif des épaules, et dont la pointe correspond au tiers supérieur du sternum environ ; ceci fait, on abaisse les bras, et on exerce sur ceux-ci des tractions que l’on peut aider, en jetant, comme tout à l’heure, le cranioclaste sur le tronc.

Le fœtus extrait, on revisera avec grand soin les voies génitales , pour s’assurer qu’il n’y a pas de déchirures de l’utérus ou du vagin (Voy. p. 334).