II. — Ruptures du travail

Rien n’est plus important que de savoir en pratiquer le traitement prophylactique : le lecteur voudra donc bien se reporter aux divers chapitres où nous avons traité de la conduite à tenir dans les différents cas où l’on est en droit de craindre la production d’une déchirure utérine, c’est-à-dire la présentation de l’épaule (Voy. p. 273), les rétrécissements pelviens (Voy. p. 189), le cancer du col (Voy. p. 260), l’hydrocéphalie (Voy. p. 307). De même, la prophylaxie consiste à n’entreprendre qu’à bon escient et à ne mener qu'avec la plus grande prudence les opérations les plus capables de rompre l’utérus, c’est-à-dire la version podalique (Voy. p. 277) et la dilatation rapide du col (Voy. p. 53). Enfin on sait maintenant qu’il ne faut jamais, sous aucun prétexte, administrer de l’ergot de seigle au cours de l’accouchement.

RUPTURES UTÉRINES

A. Conduite à tenir en cas de rupture imminente. —

Le liquide amniotique s’est écoulé depuis plusieurs heures ; le muscle utérin est fortement rétracté sur le fœtus, qu’il enserre à la façon d’un maillot; le segment inférieur a subi une forte élongation, si bien que l’anneau de Bandl, perceptible par le palper, remonte de plus en plus vers l’ombilic ; au-dessous, la face antérieure du segment inférieur fournit, au palper sus-pubien, une sensation un peu pâteuse due à l’œdème et à l’infiltration sanguine des tissus. L’indication opératoire est formelle ; il faut :

1° Terminer immédiatement l'accouchement ;

2° Délaisser toute opération capable d'infliger au segment inférieur, si aminci , si fragile, le moindre traumatisme.

Endormons donc la femme, et procédons différemment suivant que la dilatation est complète ou non.

1° La dilatation est complète. — Recourons alors à l’extraction par voies basses, mais avec la plus extrême douceur. L’opération variera, d’ailleurs, avec le mode de présentation; ce sera :

La basiotripsie dans la présentation du sommet (Voy. p. 241) ; la cranioclasie dans la présentation de la face et du front (Voy. p. 267) ;

L’extraction podalique (Voy. p. 149) complétée au besoin par la perforation delà tête dernière (Voy. p. 203) dans les présentations du siège ;

L’embryotomie rachidienne (Voy. p. 287) et jamais la version podalique, dans la présentation de l’épaule.

Une fois le fœtus extrait, on procède à la délivrance artificielle (Voy. p. 354), et on revise très soigneusement les voies génitales, utérus et vagin, pour s’assurer qu’il n’y a pas de déchirure. Si, malgré toutes ces précautions, le segment inférieur est rompu, on se conduira comme il va être dit plus bas ; s’il est intact, on pratiquera une injection intra-utérine iodo-iodurée (Voy. p. 388) ; puis on appliquera sur la région hypogastrique un sac de glace en permanence, pendant les deux ou trois premiers jours.

2° La dilatation est incomplète. — Toute tentative de dilatation artificielle du col devient dans de telles conditions extrêmement dangereuse; nous en dirons autant des incisions cervicales, qui ne seraient que le point de départ de la déchirure du segment inférieur qu’il s’agit précisément d’éviter. En pareille occurrence, la seule méthode rationnelle consiste à extraire l’enfant par l'opération césrienne, suivie de l’hystérectomie immédiate (Voy. p. 223).

B. Conduite à tenir en cas de rupture confirmée. — Le diagnostic de la rupture utérine peut être porté soit alors que

l’accouchement n'est pas terminé, soit, au contraire, après la sortie du fœtus.

Premier cas : l’accouchement n’est pas terminé. — 11 faut :

1 Extraire le fœtus ;

2° Traiter la déchirure.

1° Extraction du fœtus. — Le fœtus peut être resté dans l’utérus, ou, au contraire, être passé, au travers de la brèche du segment inférieur, en pleine cavité péritonéale.

a. Le foetus est encore dans l’utérus. • — Ciénéralement la déchirure intéresse non seulement le segment inférieur, mais également le col; il n’y a donc guère à envisager l’hypothèse d’une dilatation incomplète. Si toutefois cette éventualité se présentait, et elle est possible dans certains cas de rupture consécutive à un obstacle cervical invincible, il faudrait pratiquer la laparotomie, extérioriser l’utérus, extraire l’enfant par césarienne, puis traiter la déchirure comme il va être dit plus loin.

La dilatation étant complète, de deux choses l’une: ou bien la présentation est engagée, ou bien elle est au-dessus du détroit supérieur :

a. Si la présentation est engagée, on terminera par une très prudente application du forceps, s’il s’agit d’un sommet, ou par la basiotripsie (Voy. p. 241) si l’enfant paraît volumineux et est mort; la présentation de la face et du front est justiciable de la cranioclasie (Voy. p. 267); celle du siège, de l’extraction podalique (Voy. p. 149), avec perforation de la tête dernière (Voy. p. 203), pour peu qu'il y ait la moindre résistance à sa sortie ; la présentation de l’épaule commande l’embryotomie rachidienne (Voy. p. 287).

Sitôt l’enfant extrait, on procède à la délivrance artificielle.

b. Si la présentation est au-dessus du détroit supérieur, et c’est là l’éventualité habituelle, il faut délibérément abandonner loule tentative d’extraction par voie basse et recourir à la laparotomie suivie de césarienne mutilatrice : l’incision est faite, comme dans la césarienne ordinaire (Voy. p. 215); le fœtus extrait, ainsi que le placenta, on bourre, sans s’inquiéter des membranes, la cavité utérine d’une ou deux compresses de gaze, et on procède, séance tenante, à l'hystérectomie (Voy. plus bas).

(3. Le foetus est passé en totalité ou en partie dans la cavité abdominale. — Une telle éventualité ne laisse plus de place à l’hésitation; il faut, de toute nécessité, recourir à la laparotomie.

En résumé, nous voyons que, sauf le cas où, tout obstacle cervical étant levé, la présentation se trouve bien engagée dans l’excavation, cas où il est logique de terminer l’accouchement par voie basse, c'est par la laparotomie qu'il faut extraire le fœtus.

RUPTURES UTÉRINES

2° Traitement de la déchirure. — La question se présente différemment suivant que l’on a extrait l’enfant par la laparotomie ou par les voies naturelles ; dans le premier cas, en effet, l’intervention est d’emblée d’ordre chirurgical, et la logique commande de la continuer dans le même sens ; dans le second, au contraire, on peut se demander s’il est absolument nécessaire de recourir à une intervention sanglante, ou si l’on ne peut pas se contenter d’un traitement conservateur.

A. Le foetus a été extrait par laparotomie. — Voici comment il faut conduire l’intervention. La femme est anesthésiée de préférence à l’éther; pendant qu’on l’endort, on pratique une injection souscutanée de sérum artificiel de 500 à 1000 grammes. Les injections d’éther, de caféine, d’huile camphrée peuvent être utiles si l'état de shock est assez prononcé. La peau de l’abdomen est désinfectée à la teinture d’iode, sans lavage ni brossage (Voy. p. 72), comme dans tous les cas où il faut aller vite et éviter le moindre traumatisme. La malade est d'abord laissée en situation horizontale , de façon à ne pas faire refluer le sang et les liquides venus de l’utérus dans la partie supérieure, peut-être encore indemne, delà cavité péritonéale. On ouvre le ventre sur la ligne médiane, et sur une longueur de 30 centimètres en partant du pubis ; l’utérus est attiré im médiatement hors de l’abdomen; un grand champ, passé sous sa face postérieure, s’oppose à la sortie des intestins. On incise la matrice sur sa face antérieure et sur le fond, c’est-à-dire dans une région que n’atteint pas la déchirure ; le fœtus et le placenta étant extraits comme au cours de toute opération césarienne, on bourre rapidement la cavité utérine à la gaze, et on va inspecter l’état des lésions.

a. La déchirure est restée sous-péritonéale ; il ne s'est formé audessous du péritoine qu'un hématome insignifiant ; il n'y a aucun signe actuel d'infection. — On peut alors songer à suturer la plaie césarienne et à laisser l’utérus en place, en drainant le péritoine par en haut et la déchirure par en bas.

b. La déchirure est restée sous-péritonéale , mais elle s'accompagne d'un hématome volumineux. — Incisons le péritoine au niveau de cet hématome; enlevons, à la main et à l’aide de compresses montées sur des pinces, les caillots, puis le sang liquide; pinçons, puis lions au catgut les branches de l’artère utérine qui ont pu être ouvertes, et voyons comment se présente la lésion utérine : la déchirure est-elle petite, à bords bien nets, non déchiquetés, non thrombosés, on peut en tenter la suture, à l’aide de gros catguts ou de fils de soie, en opérant exactement comme lorsqu’on ferme un utérus après section césarienne (Voy. p. 219).

Thérap. obstétr. et gynécolog. 22

338 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

Fermez ensuite le péritoine, en le drainant par la paroi abdominale. La déchirure est-elle au contraire assez étendue, ses bords sontils irréguliers, déchiquetés, mieux vaut agir, comme dans le cas suivant, en enlevant l’utérus. Quel que soit l’état de la plaie, c’est encore à l’exérèse que l’on aura recours, s’il y a des signes d’infection utérine.

c. La déchirure intéresse le péritoine , faisant communiquer la cavité utérine avec la grande cavité abdominale. Débarrassons d’abord cette dernière des caillots et du liquide qui s’y sont épanchés ; asséchons-la soigneusement à l’aide de compresses montées sur des pinces à pansement, puis, cette toilette étant achevée, nous pourrons mettre la femme en position de Trendelenburg afin depratiquer plus aisément V ablation immédiate de l'utérus.

L’hystérectomie étant décidée, et c’est vraiment la seule conduite logique, à quel procédé opératoire doit-on recourir?

V amputation utéro-ovarique de Porro (Voy. p. 225) ne trouve en pareil cas que des indications absolument exceptionnelles; elle ne serait légitime en effet que si, la rupture siégeant sur le corps utérin et non sur le segment inférieur, le praticien se trouvait dans des conditions opératoires trop défavorables pour pouvoir mener à bien une hystérectomie subtotale, infiniment préférable en pareil cas.

Lî hystérectomie abdominale totale est le procédé qui répond au plus grand nombre de cas. Cette opération présente Je double avantage d’enlever tous les tissus traumatisés et de supprimer la cause d’infection tenant à la présence du col. Elle offre, par contre, l’inconvénient d’ètre plus difficile et plus longue à exécuter que l’hystérectomie subtotale. Disons que, toutes les fois que les circonstances d’assistance, de matériel opératoire le permettront, c’est à elle qu’on recourera de préférence.

Technique de l’hystérectomie abdominale totale au cours de l’état puerpéral. — La technique ne diffère pas dans ses grandes lignes de ce qu’elle est en cas d’ablation d’un utérus fibromateux (Voy. Gynéc .); mais ce qui donne ici à l’opération son aspect particulier, c’est l’existence de délabrements plus ou moins étendus au niveau du paramétrium : le ligament large est plus ou moins déchiré; la gaine hypogastrique est infiltrée de sang, et c’est au milieu d’un thrombus souvent très vaste qu’il faut chercher l’artère utérine, parfois au prix de grandes difficultés. On aura donc soin, après avoir placé la large valve sus-pubienne qui permet d’y voir clair, de bien débarrasser le bassin des caillots qui l’encombrent, de l’étancher, à plusieurs reprises, avec des compresses de gaze, de bien mettre à nu le foyer de la déchirure. Si quelque branche artérielle saigne

RUPTURES UTÉRINES 339

dans le paramétrium, nous Ja pincerons tout d’abord, puis nous la lierons, de façon à empêcher le jet de sang de continuer à souiller le champ opératoire. Ceci fait, on saisit largement l’utérus à l’aide de fortes pinces de IVluseux, jetées non seulement sur le fond, mais au niveau des bords de la déchirure; toutes ces pinces serviront à attirer, le plus possible, la matrice à l’extérieur où nous la ferons reposer sur un ou deux champs, disposés entre sa face postérieure,

Fig. 136. — Hystérectomie abdominale pour rupture de l'utérus : placement des clamps sur les pédicules vasculaires.

et la paroi abdominale. Ces champs doivent maintenir les anses intestinales dans la cavité péritonéale.

Procédons, tout de suite, à la ligature de nos pédicules supérieurs (fig. 156), sans y jeter, au préalable, ni pinces, ni clamps, ce qui serait une inutile perte de temps : une aiguille à pédale, ou une aiguille de Deschamps, sert à passer un fil de catgut n° 2, sur le pédicule utéro-ovarien droit, en dehors de la trompe, puis.une seconde sur le ligament rond du même côté; deux autres ligatures sont placées de la même façon, sur les mêmes points, du côté

gauche. Sectionnez, aux ciseaux droits, les ligaments larges, immédiatement en dedans des points liés.

Il s’agit maintenant de séparer la vessie de l’utérus : rien n’est plus facile, étant donnée l’imbibition des tissus : le péritoine qui recouvre la face antérieure du segment inférieur est incisé transversalement aux ciseaux, puis décollé, de haut en bas, à l’aide d’une compresse, jusqu’au dôme vaginal.

Ceci fait, il nous faut lier les utérines : pour bien voir chacune d’elles, il faut attirer, très fortement, l’utérus obliquement en haut et latéralement du côté opposé au vaisseau que l’on cherche : vers la gauche, pour l’utérine droite et vice versa. Si, malgré tout, on n’arrive pas à bien voir le vaisseau, entrons carrément notre fil dans le bord du muscle utérin et lions en masse tout ce qui chemine le long de ce bord, quitte, après section, à jeter des pinces sur la lumière des vaisseaux devenus bien visibles.

Dans le vagin, largement ouvert, plaçons un gros drain faisant communiquer le petit bassin avec l’extérieur, et une mèche de gaze peroxydée que l’on a soin d’appliquer, en tamponnant mollement, sur toutes les surfaces pelviennes cruentées ; au-dessus, reconstituons rapidement un toit péritonéal, en réunissant la séreuse vésicale aux régions pariétales ou viscérales correspondantes, à l’aide de quelques points de catgut. Le pelvis étant ainsi drainé par en bas et isolé de la grande cavité abdominale, fermons celle-ci en un plan (soie ou fils métalliques), en prenant soin d’y placer deux drains.

Très rapidement, de six à dix heures après l’intervention, l’opérée, chez qui l’on continue le sérum et les injections d’huile camphrée répétées toutes les trois heures, sera assise dans son lit. Au bout de quarante-huit heures, on retire la mèche vaginale; les drains abdominaux peuvent être enlevés vers le troisième jour, le drain vaginal vers le cinquième ou sixième jour.

L 'hystérectomie abdominale subtotale (Voy. Gy née.) pourrait être employée dans le cas où la déchirure intéresserait le corps et le segmen t inférieur, sans atteindre le col; sauf peut-être dans les cas où il faut aller particulièrement vite, elle ne paraît pas devoir être préférée à l’hystérectomie totale.

Dans les cas où la rupture siège au niveau de la face antérieure du segment inférieur, affectant une direction longitudinale et détachant en grande partie l’utérus qui n’est plus retenu que par un pont plus ou moins restreint de tissu, on aura recours à une méthode un peu particulière, qui consiste à faire une hystérectomie subtotale avec fixation rétro-péritonéale du moignon ( Hartmann ) : on commence par lier les pédicules vasculaires utéro-ovariens et ovariens,

RUPTURES UTÉRINES

puis on sectionne l’utérus, en arrière, au-dessus du col, complétant ainsi la séparation que la rupture avait commencée. A ce moment, au lieu de recouvrir la tranche de section par le péritoine, comme dans l’hystérectomie subtotale classique (Voy. Gy née.), on attire le moignon utérin jusqu’au contact de la face profonde de la paroi abdominale, dans l’angle inférieur de la plaie. On réunit alors, à l’aide d’un fort catgut n° 2 ou n° 3, les deux lèvres droite et gauche de l’incision péritonéale, juste au-dessus du moignon, en ayant soin de charger, au passage, la face postérieure de ce moignon avec notre fil, de façon à la maintenir au point où nous l’avons amenée. Ainsi la partie cruentée de ce qui reste de l’utérus se trouve isolée de la grande cavité péritonéale: elle communique avec l’extérieur, grâce à un tampon de gaze passant au travers des différents plans de la paroi antérieure non suturée à ce niveau. Le reste de la paroi est fermé comme à l’ordinaire. Dans les jours suivants, cette plaie sera attouchée à la teinture d’iode et recouverte de perborate de soude. Ce procédé participe des avantages de l’amputation de Porro, mais il présente, sur cette dernière méthode, la double supériorité d’enlever la presque totalité du corps utérin et de ne pas laisser à l’extérieur de l’abdomen un volumineux moignon capable de suppurer pendant de longs jours.

Quand la rupture est compliquée , il faut procéder, en outre de l’hystérectomie, à un traitement variable suivant les circonstances :

Si une anse d'intestin vient faire hernie au travers de la déchirure, on la réduit doucement, quitte à en réséquer toute la portion qui serait sphacélée (Voy. Technique chirurgicale).

La vessie est très rarement déchirée. Si ce grave accident s’était produit, il faudrait, une fois l’hystérectomie faite, suturer la plaie vésicale en deux plans au catgut (Voy. Technique chirurgicale') , puis y placer une sonde à demeure. Dans le cas où les bords de la plaie vésicale seraient par trop irréguliers, déchiquetés, on pourrait lessuturer à la paroi abdominale, on encore drainer la plaie par le vagin, en constituant par-dessus la vessie un toit péritonéal protecteur.

B. Le foetus a été extrait par les voies génitales. — Toute la question se résume ainsi : peut-on éviter à la femme la laparotomie? Or, anatomiquement et cliniquement, le cas est absolument différent suivant que le péritoine est intéressé ou non.

a. La rupture est sous-péritonéale. — Dans ce cas, les phénomènes de shock sont généralement peu considérables ; les risques de péritonite consécutive sont relativement peu importants. Une exploration, d’une prudence extrême, car il faut éviter à tout prix d’augmenter les dégâts, pourra montrer l’intégrité de la séreuse.

342 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

quelquefois aussi des couches les plus externes de la musculeuse utérine. De deux choses l’une : il y a, où il n’y a pas hémorragie sérieuse.

1 0 1 1 n’y apas d'hémorragie sérieuse. — On se bornera à un traitement non sanglant par voie basse. Après avoir lavé, avec de l’eau bouillie injectée sous faible pression, l’utérus et le vagin, on draine ta plaie utérine à l’aide d’un fort tube de caoutchouc, près duquel on peut placer une ou deux mèches de gaze. Le drainage réussit particulièrement bien en cas de déchirure à siège postérieur. On doit le remplacer par le tamponnement, pour peu que le suintement sanguin semble inquiétant, ou offre quelque persistance ; le mieux est de pratiquer le tamponnement total utéro-vaginal, comme on le fait en cas d’hémorragie par inertie, lors de la délivrance (Voy. p. 364) à l’aide d’une très longue mèche de gaze stérilisée ou mieux peroxydée. Il est bon de faire ce tamponnement à ciel ouvert, c’est-à-dire en déprimant le périnée à l’aide d’une valve courte et large et en abaissant l’utérus grâce à deux fortes pinces de Museux jetées sur les deux lèvres de la déchirure.

Le tampon favorisant singulièrement l’infection sera retiré au bout de vingt-quatre heures; on lavera à ce moment la plaie, très doucement, avec un peu d’eau bouillie, puis on y placera un drain, s’il semble qu'il s’en découle quelque liquide septique ; dans le cas contraire, il n’y a qu’à la laisser se fermer naturellement. De toute façon, il sera bon de mettre un sac de glace à demeure sur l’hypogastre pendant les trois ou quatre premiers jours.

2° Il y a hémorragie sérieuse. — Dans ce cas, s’attarder aux moyens précédents serait perdre un temps précieux; il faut, dans le plus bref délai possible, pratiquer la laparotomie, puis Y hystérectomie abdominale , en se conformant aux préceptes qui ont été donnés plus haut. En tout cas, on ne songera jamais à enlever l’utérus par la voie vaginale ; de même, il ne faut pas compter sur la suture de la déchirure par voie basse, opération très difficile à exécuter et toujours insuffisante comme résultat.

b. La rupture est complète. — La cavité péritonéale communique par le canal utéro-vaginal avec l’extérieur. Les phénomènes de shock sont portés au maximum; l’hémorragie, d’ailleurs très variable, est en général plus considérable que dans le cas précédent ; si la femme résiste aux causes de mort immédiate, elle n’en est pas moins menacée parla péritonite. Sauf le cas où les circonstances matérielles s’opposent absolument à tout acte chirurgical, et où, alors, on est bien forcé de se contenter du tamponnement utéro-vaginal ; sauf le cas où la femme est dans un état tel que le moindre traumatisme semble

RUPTURES UTÉRINES

devoir l’achever, ce qui légitime encore l’emploi du tampon, quitte à faire mieux le lendemain si, d’ici là, la malade a pu être remontée grâce aux injections massives de sérum, — toute déchirure complète commande la laparotomie immédiate, suivie de V hystérectomie totale (Yoy. Gynéc.).

Second cas : Vaccouchement est terminé. — On peut être appelé soit immédiatement après la délivrance, soit dans les jours suivants à l’occasion d’une complication : hémorragie tardive ou infection.

1° Sitôt après la délivrance. — - Nous nous trouvons exactement dans le cas que nous avons étudié en envisageant l’hypothèse de la terminaison de l’accouchement par les voies naturelles : on se comportera donc comme il vient d’être dit.

2° Durant les premiers jours de couches. — Si la rupture, en supposant même que le diagnostic en soit établi, ne se manifeste par aucun signe morbide, bornons-nous à glacer l’abdomen, et escomptons la cicatrisation spontanée. Mais cette rupture peut donner lieu à deux sortes d’accidents : l’hémorragie tardive et l’infection.

a. L’ hémorragie tardive pourrait sans doute être traitée par le tamponnement utéro-vaginal ; il sera très préférable de recourir à l’hystérectomie abdominale. On agira de la même façon quand l’épanchement de sang, au lieu de se faire à l’extérieur, s’accumule dans le tissu péri-utérin, donnant lieu à un volumineux thrombus. L’abstention ne serait de mise que si la collection sanguine restait bien circonscrite, et sans tendance à s’accroître.

b. L 'infection peut être toute locale , lorsqu’il s’agit d’une déchirure sous-péritonéale : la désinfection delà plaie, par des attouchements à la teinture d’iode, un large drainage, au besoin quelques injections faites doucement dans le foyer du traumatisme, pourront alors suffire. Mais, s’il s’agit d’une déchirure complète, l’infection revêt le caractère de la péritonite, ou même de la septicémie généralisée; le mieux est alors de pratiquer l’hystérectomie abdominale totale; puis on draine largement l’abdomen (Voy. p. 340).

N. B. — Dans tous les cas de rupture, et quelle que soit l’intervention faite, il faudra toujours s’attacher à soutenir l’état général. On y arrive : 1° par les injections sous-cutanées de sérum (500 à 1000 grammes par vingt-quatre heures) ; 2° par les injections hypodermiques d'huile camphrée répétées toutes les trois heures ; 3° par les divers moyens préconisés en cas d’anémie post-hémorragique (Voy. p. 366).

344 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

THROMBUS GÉNITAUX

11 faut en distinguer deux espèces tout à fait différentes : le thrombus vulvo-vaginal et le thrombus pelvi-abdominal.