ADHÉRENCE ANORMALE DU PLACENTA

point de vue infection puerpérale, d’être plus dangereuse ; redoublons donc les précautions habituelles d’asepsie.

Préparatifs. — L’opérateur se stérilise longuement les mains par lavage et brossage à l’eau chaude et au savon, puis immersion dans l’alcool. Ces précautions sont d’autant plus nécessaires qu’il est presque impossible, pour cette opération, de faire usage de gants de caoutchouc.

La femme est placée en -position obstétricale , deux personnes lui tenant les membres inférieurs fléchis et en abduction. Si on en a le temps, et si son état le permet, on l’anesthésie au chloroforme, ou mieux à l’éther, surtout s’il y a eu quelque hémorragie. L’anesthésie estinutile quand la femme n’est pas pusillanime et que l’adhérence placentaire est faible; dans le cas contraire, elle devient indispensable pour mener à bien l’intervention. On rase les grandes lèvres et on savonne très soigneusement la vulve et le vagin; la vessie est sondée; enfin on termine cette toilette par une injection vaginale à l’eau bouillie ou à l’eau oxygénée. Une large compresse stérilisée est placée sur l’abdomen, de façon à bien recouvrir la région correspondant à l’utérus; près de l’opérateur, on disposera une cuvette d’eau bouillie, où il pourra, de temps en temps, plonger la main.

Manuel opératoire. — La main gauche, empaumant largement et solidement l’utérus au travers de la paroi abdominale qu’elle déprime, fixe cet organe et l’abaisse vers le pelvis, comme au-devant de la main droite qui vay pénétrer. Celle-ci, en effet, enduite de vaseline stérilisée sur sa face dorsale, dispose ses doigts en cône et les insinue d’abord dans le vagin, puis, en suivant le cordon, dans le col utérin parfois difficile à reconnaître, puis dans le très flasque segment inférieur, enfin au travers de l’anneau de contraction de Bandl, toujours facilement senti, en plein corps utérin. Ace moment, la main s’étale et va reconnaître le siège du placenta : celui-ci fait à la surface de l’endomètre une saillie assez peu prononcée, et à laquelle aboutit le cordon qui permettra, toujours, dans les cas les plus difficiles, de ne pas errer. 11 s’agit maintenant : 1° de décoller ce placenta; 2° de l’extraire.

1 0 Décollement de l’arrière-faix. — Les doigts essaient de s’insinuer entre les membranes et la paroi utérine; si les membranes ne sont pas décollées, cette voie n’est pas possible et force est à la main de manœuvrer dans la cavité amniotique et d’aborder le placenta en passant au travers du sac membraneux, au niveau de son insertion. Quoi qu’il en soit, c’est toujours par son bord qu'il faut commencer le décollement du placenta. Les doigts insinuent donc

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leurs extrémités entre ce bord et la partie correspondante de l’utérus, et, tandis que la main gauche immobilise strictement cet organe , ils progressent de plus en plus vers le centre de Yarea placentaire, décollant les cotylédons, soit rapidement, par un bref clivage, si l'adhérence est faible, soit plus ou moins péniblement, centimètre par centimètre, si l’adhérence est tenace.

Quand l’arrière-faix est inséré à droite, sur le fond ou sur les faces, la main droite agit assez bien à son aise; mais, s’il est nettement à gauche, elle doit céder la place à la main gauche, beaucoup plus habile en pareil cas.

Si les adhérences sont très puissantes, ce travail de décollement devient particulièrement laborieux. En pareil cas, on peut se trouver dans la nécessité de délaisser le bord placentaire, si l’on n’arnive pas à y trouver, en aucun point, un plan de clivage, pour attaquer le placenta par un point quelconque de sa surface, en y faisant pénétrer l'index par des mouvements de vrille. A la faveur de la brèche ainsi créée, on réussira sans doute à décoller un ou deux cotylédons, puis à poursuivre ce travail, non plus de la périphérie vers le centre, mais du centre vers la périphérie. Parfois, l’adhérence étant extrême, le placenta ne pourra être extrait que par lambeau : les doigts ne s’attaquent qu’à une portion restreinte du placenta à la fois ; ils saisissent cette portion, — cotylédon ou fragment du cotylédon, — entre le pouce, l’index et le médius, et la pétrissent, la malaxent, la détachent, petit fragment par petit fragment. Ce travail, extrêmement laborieux, va durer peut-être un quart d’heure, vingt minutes et plus; de temps en temps, la main sera retirée et plongée dans la cuvette d’eau stérilisée, pour reprendre la tâche, après un bain reposant d’une à deux minutes. On ne s’arrête qu’après s’être bien rendu compte qu’il ne reste plus de placenta adhérent à l'utérus.

2° Extraction de l’arrière-faix. — Si le placenta n’a pu être détaché que par fragments, ceux-ci sont entraînés à l’extérieur au fur et à mesure de leur arrachement; mais, dans la plupart des cas, il n’en est pas ainsi, et le gâteau placentaire peut être décollé en entier et dans son intégrité, avant d’être extrait hors de l’utérus. A ce moment, mais à ce moment seulement, c’est-à-dire lorsque la main, prenant à pleine main l’arrière-faix , se sera bien assurée qu’il n’adhère plus en aucun point à l’utérus , on peut songer à l’entraîner hors de la matrice. Pour ce faire, on attend la venue d’une contraction utérine, et, chassée parcelle-ci, la main droite se retire, entraînant l’arrière-faix, tandis que la main gauche continue à exprimer et à abaisser la matrice.