TRAITEMENT DE LA PE LYI -PÉRITONITE

parois et les culs-de-sac, ainsi que le museau de tanche; la vessie est évacuée par cathétérisme ; une injection à l’eau oxygénée termine ces préparatifs. Des champs stérilisés sont disposés sur l’abdomen, sur les cuisses et sous le siège. L’opérateur s’assoit en face de la région génitale, qui doit être à bonne hauteur et bien éclairée.

La valve, que tiendra la main droite de l’aide placé à la gauche de l’opérateur, déprimant fortement la paroi vaginale postérieure, on jette sur la lèvre postérieure du col une pince de Museux ; celleci sera confiée à la main gauche de l’aide, qui l’attirera en avant et un peu en haut. Le cul-de-sac postérieur est ainsi étalé sous les yeux de l’opérateur ; il n’y a plus qu’à l’ouvrir. Ceci peut être fait au bistouri, si la collection bombe très nettement : elle est alors ouverte, comme tout autre abcès superficiel. Dans tout autre cas, mieux vaut inciser, d’abord, la muqueuse vaginale, sans essayer de donner d’emblée issue au pus. Avec les ciseaux courbes, on incise donc transversalement la muqueuse vaginale, sur une longueur de 3 à 5 centimètres environ; • cette incision doit être proche de l’insertion du vagin sur le col; elle occupera bien nettement le culde-sac postérieur et n’empiétera que le moins possible sur les côtés, là où sont les vaisseaux. La muqueuse étant incisée, on peut, avec le doigt, en refouler, par en bas, la lèvre postérieure, de façon à rendre la brèche vaginale bien béante.

Ceci fait, de deux choses l’une :

1° Ou bien on arrive de suite sur une poche saillante , tendue , qui ne demande qu’à s’ouvrir, et dans laquelle il n’y a qu’à plonger la pointe du bistouri, pour donner issue au pus.

2° Ou bien on est à quelque distance de la collection , qui ne fait point spontanément saillie vers le vagin. La grosse faute à éviter consiste à aller à l’aveuglette, à inciser, ou àdilacérer les tissus au hasard, au risque de se perdre latéralement dans les ligaments larges, ou de léser en arrière le rectum. Il faut commencer par repérer la poche purulente, à l'aide du toucher rétro-utérin combiné au palper : la main gauche prenant appui sur la région hypogastrique, la main droite introduit son index dans la brèche du cul-de-sac postérieur ; cet index, la pulpe tournée vers le haut, prend contact avec la face postérieure du col et, ne quittant pas ce sûr point de repère, remonte le long de la ligne médiane, en arrière de l’utérus, jusqu’à ce qu’il sente la collection qu’il recherche. A ce moment, mais à ce moment seulement, cette collection va être ouverte, soit que l’index lui-même l’effondre, soit qu’on préfère la percer en y introduisant un clamp courbe, guidé par la main gauche. Ce clamp est introduit fermé ; une fois que ses mors ont pénétré dans la poche, on les écarte, tandis qu’on retire Thérap. obstétr. et gynécolog. 26

la pince, et on donne ainsi à l’ouverture la dimension nécessaire pour un facile écoulement du pus. Cette pratique est excellente. Le pus qui s’écoule est quelquefois très abondant et ordinairement d’une fétidité très marquée; une injection vaginale l’entraîne au dehors. On peut, en terminant, introduire la canule dans la poche et y faire passer un peu d’eau oxygénée, mais ceci très prudemment : la canule est enfoncée de 2 à 3 centimètres seulement, et le liquide s’écoule sous très faible pression. Avant de terminer l’opération, on s’assure : 1° qu'il n'y pas une seconde poche , qu’il faudrait ouvrir comme on vient de le faire pour la première ; 2° qu'il n'y a pas d'hémorragie de la tranche vaginale. Il est facile d’arrêter ce suintement grâce à une injection chaude; si cela ne suffit pas, on applique une pince en T sur la tranche de section, ou on fait un tamponnement à la gaze. Très généralement, il n’est pas besoin de recourir à ces moyens.

On termine l’intervention en plaçant un drain en T dans la poche pelvienne , drain assez long pour que son extrémité arrive à l’extérieur de la vulve, au niveau du pansement'absorbant, qui sera renouvelé trois à quatre fois par vingt-quatre heures. Ce drain sera maintenu en place assez longtemps.

La malade est replacée dans son lit où l’on a soin de l'asseoir, dès qu’elle est bien réveillée, position que l’on maintiendra les jours suivants, comme très favorable au drainage par voie basse.

Si, dans les jours suivants, le pus paraît ne pas s’écouler, on peut faire un lavage de la cavité, à l’eau oxygénée, en entrant une canule à trou terminal dans le drain. Dans le cas contraire, les lavages sont inutiles. Après l'ablation des drains, on institue les injections vaginales chaudes, répétées matin et soir.

Toute péritonite puerpérale généralisée doit être opérée ; l’inter^