VENTION, QUI SEULE PERMET LA GUÉRISON, A D’AUTANT PLUS DE CHANCE DE

réussir quelle sera pratiquée plus tôt. — Toute la question se borne donc à savoir poser le diagnostic de cette affection, et il faut bien convenir qu’il y a en médecine peu de problème, plus embarrassants. C’est que, dans nombre de cas, le tableau classique de la péritonite se trouve, chez la nouvelle accouchée, extrêmement réduit : le ballonnement de l’abdomen, la douleur peuvent faire complètement défaut ; il en est de même, quoique plus rarement, des vomissements. C’est alors par l’état du pouls, rapide et petit, en désaccord avec la température, par l’accélération des mouvements

respiratoires, que l’on arrive à poser le diagnostic de péritonite. D’autre part, il peut y avoir, à la suite de manœuvres abortives par exemple, tous les signes d’une péritonite, alors qu’il n’y a, en réalité, que péritonisme ; d’où en somme la possibilité d’une double erreur :

lo On opère une femme n'ayant pas de péritonite. Ceci est de conséquence nulle, si l’on sait faire l’intervention minimale; le shock ne compte pas, et il n’est pas impossible que l’intervention empêche la septicémie de se généraliser, en permettant une dérivation des produits infectieux;

2° On n'opère pas une femme atteinte de péritonite , et c’est alors la mort en quelques jours.

Donc , en cas de doute , il faut toujours intervenir. Cette intervention consiste non pas dans la colpotomie, opération trop aveugle, mais dans l’ouverture du péritoine par laparotomie.

Technique de la laparotomie pour péritonite puerpérale généralisée. — La femme est anesthésiée à Y éther. La paroi abdominale est désinfectée à la teinture d’iode (Voy. p. 72) ; la vulve est rasée, le vagin savonné et irrigué à l’eau oxygénée, la vessie évacuée par cathétérisme. La malade est d’abord laissée en situation horizontale. Des champs stérilisés limitant la seule région sous-ombilicale médiane, on fait au bistouri une incision longitudinale et médiane, à égale distance du pubis et de l’ombilic, longue de 5 à 6 centimètres et intéressant exclusivement les téguments superficiels ; une boutonnière est faite ensuite au travers du plan musculo-aponévrotique, puis au travers de la couche graisseuse profonde. Saisissant alors, à l’aide d’une pince à griffes, le péritoine, on y pratique avec la lame du bistouri une très légère incision ; les deux lèvres de la séreuse sont immédiatement saisies à l’aide de deux pinces de Kocher. Ceci fait, on regarde quel est l’état de l’abdomen : est-il manifestement sain ? on pourrait le refermer, comme à la suite de toute laparotomie exploratrice ; mieux vaut y placer un drain, plongeant vers le Douglas; puis on suture rapidement à l’aide de quelques crins de Florence. Le tout n’aura pas duré dix minutes.

Y a-t-il péritonite ? Agrandissons aussitôt l’incision à l’aide de ciseaux, en ayant soin de bien soulever la paroi avec les doigts qui guident la lame de l’instrument, de façon à ne pas ouvrir par mégarde quelque anse grêle adhérente. Le pus s’écoule souvent en abondance ; on l’absorbe à l’aide de compresses de gaze. Puis la main plongée dans l’abdomen va à la recherche de l’utérus pour en reconnaître l’état. La matrice est-elle perforée ? Le mieux est de pratiquer,séance tenante,!’ hystérectomie abdominale totale (Voy .Gy née.).

Dans le cas où l’état très grave de la malade semble s’opposer à pareil traumatisme, on peut se borner à toucher au thermocautère l’orifice de perforation et à y placer un gros drain, passant de l’abdomen dans le vagin. L'utérus est-il intact ? 11 faut se borner à pratiquer la toilette, puis le large drainage dupéritoine. Des compresses sèches montées sur des pinces à pansement étanchent le pus au niveau des fosses iliaques, essuient doucement les anses grêles.

Fig. 172. — Instruments nécessaires pour le traitement d'une péritonite généralisée, au moyen des multiples incisions de drainage.

Ceci fait, on pratique deux contre -incisions latérales, au niveau des deux flancs, aussi en arrière que possible, ayant chacune une longueur de 6 à 8 centimètres. On peut, également, pratiquer une colpotomie postérieure : un aide introduit par le vagin un clamp courbe dans le cul-de-sac postérieur et présente ainsi, à l’opérateur, la face supérieure de ce cul-de-sac, qu’il va être facile d’inciser, avec la pointe des ciseaux, entre les deux mors légèrement écartés de ce clamp. Deux drains sont placés dans chacune des contre-incisions latérales et dans l’incision du cul-de-sac ; deux autres ressortent enfin par l’incision antérieure, quel’on ferme en un seul plan avec quelques fils de soie séparés (fig. 172).

Le pansement est renouvelé matin et soir. La malade, placée en

position proclive (la tète beaucoup plus haute que les pieds), est laissée à la diète absolue pendant quatre à cinq jours; elle reçoit quotidiennement 1 litre de sérum en injections sous-cutanées et des injections d’huile camphrée, répétées toutes les trois heures, tant que le pouls n’est pas bien frappé.

Telle est cette intervention, très simple, très facile, très brève, et qui ne comporte qu’un shock réellement insignifiant.

Le traitement local, méthodiquement et rapidement appliqué, préviendra généralement la généralisation de l’infection. Dans les rares cas où il en serait autrement, il ne faudrait pas s’attarder à une thérapeutique utérine, désormais inutile, mais traiter la femme comme toute autre septicémiée. On obéira aux diverses indications que voici.