TROUBLES NERVEUX

PRURIT VULVAIRE.

Le prurit vulvaire, caractérisé par des démangeaisons souvent insupportables, avec des exacerbations sous l’influence de la marche, de la chaleur, notamment la nuit sous l’influence de la chaleur du lit, est une affection souvent tenace dont se plaignent amèrement les femmes et qui non seulement entraîne fréquemment des lésions de grattage, de l’insomnie, mais peut avoir parfois d’autres conséquences : l’onanisme, la nymphomanie (Voy. p. 489), des troubles nerveux et même mentaux, une altération de la santé générale.

Il faut toujours en rechercher l\ cause pour instituer, autant que possible, un traitement étiologique. Souvent ce sont des causes locales: écoulements leucorrhéiques liés à la vaginite, à la métrite, au cancer ; lésions vulvaires diverses (vulvite, herpès, eczéma, urticaire, leucoplasie, etc.) ; phtiriase, oxyures ; présence de pus ou de sucre dans l’urine. Quelquefois le prurit vulvaire paraît lié à des affections non de la vulve, mais des organes voisins : hémorroïdes, affections utéro-ovariennes.

Bien entendu, il faut, dans ces cas, chercher à remédiera l’affection causale : combattre la leucorrhée par des lotions et injections antiseptiques ou astringentes, etc.

Mais, dans bien des cas, on ne trouve aucune cause locale. Le prurit vulvaire peut aussi dépendre de causes générales : l’arthritisme, la goutte, le diabète, le nervosisme, l’hystérie, les troubles digestifs ou hépatiques. La grossesse est une des causes importantes : le prurit vulvaire y est rebelle, et lorsqu’il n’est pas dû à la leucorrhée, on l’attribue à l’intoxication gravidique, d’où la recommandation du régime lacté. Citons encore la ménopause.

Le traitement général comporte donc des indications variables suivant les cas, et visant le diabète, le nervosisme, l’intoxication gravidique, etc.

D’une manière générale, il faut proscrire de l’alimentation les boissons alcooliques, les mets excitants, les épices, les poissons, les crustacés, les fromages forts, etc. Les boissons alcalines (Vais, Vichy, Carlsbad), les purgatifs, les laxatifs cholagogues pourront être utiles, notamment lorsqu’il existe des troubles digestifs ou des troubles des fonctions du foie ; l’arsenic (liqueur de Fowler, etc.),

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clans le cas d’herpétisme ou de lésions cutanées ; le bromure de potassium, le chloral, l’opium comme calmants.

Quant au traitement symptomatique, il comprend d’abord les bains émollients, les bains d’amidon, les bains alcalins, les bains de siège tièdes répétés. Bien des substances ont été préconisées en lotions ou en pommades pour calmer le prurit vulvaire : lotions de sublimé (liqueur de van Swieten), d’eau blanche, de décoction d’écorce de chêne à 50 p. 1000, de décoction de feuilles de noyer, d’eau chloralée, etc., badigeonnages avec une solution de nitrate d’argent à 1 p. 20, avecune solution phéniquée un peu forte, avec une solution de cocaïne de 2 à 10 p. 100, avec de l’eau chloroformée ; pommadescocaïnées, mentholées, belladonées, morphinées, à l’acide salicylique, à l’oxyde de zinc, à l’acétate de plomb, au nitrate d’argent, etc.

On a aussi recours à Y électrothérapie (1) (effluve statique en applications de vingt-cinq à trente minutes de durée ; effluve de haute fréquence en applications de quinze à vingt minutes) ou à la radiothérapie.

Quelques chirurgiens, dans des cas rebelles, ont fait l’excision des tissus où siège le prurit, du clitoris, des lèvres, et en ont eu des succès ; on ne recourrait à de semblables interventions que très exceptionnellement, après échec des autres traitements, et dans des cas particulièrement graves.

VAGINISME.

Il consiste en une hyperesthésie douloureuse de la vulve et du vagin, s’accompagnant ordinairement de contracture des sphincters musculaires qui entourent le vagin. On a distingué un vaginisme inférieur et un vaginisme supérieur, suivant que le muscle contracturé est le constricteur de la vulve (tout à fait à l’extrémité inférieure du canal) ou le releveur de l'anus (à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l'orifice vulvaire).

Le vaginisme rend le coït difficile ou impossible, tout au moins très douloureux, de même que l’introduction d’une canule à injection ou d’un doigt explorateur dans le vagin.

Traitement. — 11 doit d'abord s’adresser aux deux ordres de causes qui déterminentle vaginisme. Cesont, d’une part, des lésions, parfois très minimes, de la vulve, du vagin ou des régions voisines; d’autre part, un état général de nervosisme : fréquemment il y a à la fois lésion locale et état général névropathique.

Il faut donc examiner avec soin la vulve et le vagin et y rechercher

(1) Voy.NoGiKR, Électrothérapie, in Bibliothèque de thérapeutique Gilbert et Carkot.

VAGINISME.

les moindres lésions : érosions, fissures, ulcérations de la muqueuse, herpès, vulvo-vaginite, inflammation de l’hymen ou des caroncules myrtiformes, polypes de l’urètre. On examinera aussi le voisinage, l’orifice anal, dont les lésions, fissures, etc., peuvent aussi, bien que plus rarement, jouer un rôle étiologique.

Un traitement local, variable suivant la lésion, sera appliqué pour combattre celle-ci : on fera, en un mot, le traitement de la vulvovaginite, des érosions, etc. On excisera, s’il y a lieu, un polype de l’urètre, ou on excisera avec les ciseaux courbes et avec l’anesthésie locale l’hymen ou les caroncules myrtiformes, s’ils paraissent pouvoir être incriminés. En cas de fissure à l’anus, on pratiquera la dilatation du sphincter anal. La cautérisation légère de la muqueuse vulvaire, qu’on badigeonne particulièrement au niveau des fissures, des érosions ou des points enflammés, avec une solution de nitrate d’argent à 1 p. 20, réussit souvent. L’abstention momentanée des rapports sexuels doit être recommandée.

Le traitement local comporte, en outre, l’application de pommades analgésiantes, à base de cocaïne, de stovaïne, pour diminuer la douleur, rendre plus aisés les rapports sexuels dans les cas rebelles et prolongés, rendre possible et moins douloureuse la pratique des injections vaginales ou des autres traitements locaux que peuvent nécessiter les lésions causales. Les ovules ou les suppositoires calmants, opiacés, belladonés , cocaïnés, peuvent aussi être recommandés.

Enfin on recourt à l’électrothérapie : séances quetidiennes de faradisation de quinze à trente minutes, ou courants de haute fréquence (1).

Mais, en dehors de ce traitement local, on combattra l’état général de nervosisme par l’administration de sédatifs nerveux et d’antispasmodiques, — valériane ou valérianates, bromures, — par l’hydrothérapie.

Si les moyens précédents restent insuffisants, alors recourez à la dilatation forcée de l’orifice vulvaire, qui force la contracture,

— absolument comme dans la fissure anale, ou l’élément prédominant est la contracture douloureuse du sphincter anal, on recourt, vous savez avec quel succès, à la dilatation de l’anus.

La dilatation forcée de l’orifice vulvaire nécessite l’anesthésie générale. Elle se pratique soit avec les doigts, — ce que je préfère,

— soit avec un instrument.

Dilatation avec les doigts. — La femme endormie étant en position gynécologique, on introduit progressivement dans l’orifice vulvaire

(1) Vby. Nogier, Électrothérapie, in Bibliothèque de thérapeutique Gilbert et Carnot.

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l’index et le médius 4e chaque main, et, avec ces doigts, on presse successivement en tous sens sur tout le pourtour de l’orifice, et on l'amène à la plus grande distension possible sans érailler la muqueuse.

On peut aussi introduire les deux pouces dans le vagin, leur face dorsale tournée vers la ligne médiane, et avec leur face palmaire regardant en dehors, écarter la paroi vaginale, en prenant point d’appui avec les quatre autres doigts de chaque main sur la saillie des tubérosités ischiatiques.

Dilatation instrumentale. — Elle se pratique en introduisant fermé dans le vagin un spéculum à deux valves, qu'on ouvre alors et qu’on retire ouvert.

Récemment Funck-Brenlano a préconisé un nouveau mode de dilatation, au moyen des ballons de Champetier de Ribes. Après chloroformisation, il introduit dans le vagin, avec la pince ad koc, un premier ballon d'un diamètre de 5 à 6 centimètres. Il le gonfle lentement pour éviter de déchirer le vagin, puis exerce sur lui des tractions. L’hymen s’étale sur la surface tendue du ballon : il l'excise. 11 sectionne ensuite en cinq ou six points le cercle qui répond à son bord adhérent, à l'aide de petites incisions de 1 ou 2 millimètres d étendue. Il extrait le ballon sans violence, vérifie par le toucher l’état de la paroi vaginale, puis introduit un second ballon d'un diamètre de 7 à 8 centimètres, qu'il gonfle avec lenteur et extrait ensuite en mettant tout le temps nécessaire pour éviter de déchirer le périnée.

La dilatation suffit généralement à remédier au vaginisme. Ce n’est que si elle échouait qu’il nous paraîtrait recommandable de recourir au débridement sanglant de la vulve, qu’ont employé certains chirurgiens. Voici le procédé de Pozzi. Après excision de l’hymen aux ciseaux et dilatation forcée de la vulve avec les doigts, faire à droite et à gauche sur l’orifice vulvaire, à l’union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs, une incision de 3 à 4 centimètres, dépassant un peu plus en bas qu’en haut la ligne d’insertion de l'hymen et-formant avec elle une croix. On met à nu les fibres du constrictor canni , et on divise leur couche la plus superficielle dans une épaisseur de 2 à 3 millimètres; on dissèque les lèvres de la plaie, de façon à produire leur écartement, et on donne à l’incision primitive la forme d’un losange à grand axe parallèle au bord de l’orifice vulvaire (fîg. 203 . On la suture de telle sorte que la ligne de suture soit perpendiculaire à la direction de l’incision primitive et se trouve reportée en dehors du point qu’occupait l’insertion de l’hymen (fig. 203). « On obtient, de la sorte, dit Pozzi, un agrandissement de la vulve et on produit un léger renver-

VAGINISME.

sement de la muqueuse vaginale en dehors de l’orifice, de manière

Fig. 203. — Opération de Pozzi contre le vaginisme.

Sur cette ligure, on voit, du côté gauche de la vulve, une incision perpendiculaire au bord de l’orifice vulvaire, qui a été étirée de manière à la transformer en plaie à grand axe parallèle au bord de cet orifice. Du côté droit de la vulve, cette plaie a été suturée parallèlement au bord de l’orifice vulvaire.

à soustraire aux frottements du coït la zone d’où partaient auparavant les actions réflexes. »

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NÉVRALGIES UTÉRO-OVARIENNES.

Sous les noms de névralgies utéro-oyariennes ou pelviennes, ou encore sous ceux d’HYSTÉRALGiE ou d ovaralgie, suivant que la douleur névralgique siège dans l’utérus ou dans l’ovaire, on désigne des états douloureux permanents, rebelles, de ces organes, sans que ceux-ci présentent de lésion appréciable (Richelot), ou bien même alors qu'ils présentent une lésion, mais très minime et tout à lait hors de proportion avec l’intensité des phénomènes douloureux. M. Dalché va même plus loin et y fait rentrer aussi les cas oii il y a une lésion notable des organes génitaux, mais où la douleur n’est nullement en rapport avec celle-ci et est très exagérée par un tempérament névropathique.

C’est en effet la névropathie, ou l’arthritisme, la goutte, qu’on trouve ordinairement à la base de ces états douloureux, qu’il n’y ait pas de lésion génitale ou qu’ily ait une lésion, telle qu’ovaire sclérokystique, adhérences, etc.

Ces états névralgiques se caractérisent par leur continuité, leur permanence, — bien qu’il y ait des exacerbations et qu’il puisse y avoir des périodes de rémission, — par leur longue durée et souvent leur résistance aux traitements employés. Au toucher, la pression sur le col, sur l'utérus, sur les culs-de-sac vaginaux, ou sur l’ovaire, suivant les cas, réveille une sensibilité anormale, bien que fréquemment on n’y constate aucune lésion ; d’autres fois, on y trouve bien quelque lésion (ovaire scléro-kystique notamment), mais relativement peu importante et ne suffisant pas à elle seule à expliquer l’intensité de la douleur.

Traitement. — On emploie localement des ovules ou suppositoires imprégnés de calmants divers, opium, belladone ou antipyrine. On recourt au besoin, lors des paroxysmes, à des lavements laudanisés. Mais il faut éviter les injections de morphine, vu la longue durée de l’affection et les risques d’accoutumance.

On applique des pointes de feu sur la peau du bas-ventre.

On administre à l’intérieur des médicaments Calmants (antipyrine, pyramidon, aspirine, etc.), de la valériane , des bromures , etc.

On peut essayer Y électrothérapie {X oy . Nogier, Électrothérapie ) : galvanisation avec large électrode lombaire négative et large électrode positive appliquée au niveau de l’ovaire douloureux en cas d’ovaralgie (avec intensité atteignant jusqu’à 40 et 50 milliampères), ou vaste électrode abdominale positive de 150 centimètres carrés (avec intensité de 100 à 120 milliampères et applications de cinquante à soixante minutes). On emploie aussi la faradisation et la galvanisation intra-utérines.