POLYPES DE L’UTÉRUS

On donne ce nom aux tumeurs pédiculées de la surface interne de l’utérus. 11 yen a plusieurs sortes.

Polypes fibreux. — Ce sont des fibro-myomes sous-muqueux qui se sont pédiculisés (fig. 276). Ils déterminent des métrorragies dont la répétition et l’abondance finissent par amener une anémie intense et créer un danger. Ils finissent par dilater le col, descendre dans le vagin, et parfois être expulsés spontanément par rupture de leur pédicule.

11 ne faut pas compter sur cette expulsion spontanée ni l’attendre, car on s’exposerait à voir la malade s’affaiblir beaucoup et succomber avant qu’elle ne soit survenue.

Lorsque la tumeur fait saillie dans le vagin ou est accessible dans le col dilaté, il faut la saisir avec une pince de Museux ; puis, si le pédicule est très grêle, il suffit parfois d’imprimer des mouvements de torsion pour rompre le pédicule et extraire le polype ; si le pédicule est plus gros, il faut placer sur lui une pince-clamp le plus haut possible et le sectionner aux ciseaux au-dessous ; la pince sera enlevée au bout de quarante-huit heures. Généralement, on fait suivre l’ablation du polype d’un curettage utérin, contre la métrite concomitante. On met une mèche de gaze dans l’utérus.

Si le col n’est pas dilaté, on commence par le dilater, et, au besoin, on l’incise à droite et à gauche, puis on fait l’ablation comme précédemment.

Lorsque le polype est très gros, on peut être obligé de le morceler pour l’enlever.

Il arrive parfois que la traction sur le polype amène de l’inversion utérine ; il faut le reconnaître et éviter d’entamer la paroi utérine. Le polype enlevé, on réduira cette inversion et on mettra un tamponnement utérin à la gaze.

L’emploi du serre-nœud de Maisonneuve et de l’écraseur linéaire de Ghassaîgnac est aujourd’hui complètement abandonné.

Polypes muqueux. — Ce sont de petites tumeurs pédiculées, toujours de faibles dimensions, résultant de l’hypertrophie des divers éléments de la muqueuse et formées surtout de glandes hypertrophiées et dilatées, quelquefois kystiques. Ils se développent surtout dans le col et sont le résultat d’une métrite. Ils donnent lieu, eux aussi, à des hémorragies.

Il n’est généralement même pas besoin de sectionner aux ciseaux

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leur pédicule : il suffit de saisir le polype avec une pince ordinaire à pansement utérin (fig. 184) et de lui imprimer un mouvement de torsion qui rompt le pédicule. On termine par un curettage et un pansement utérin à la gaze.

Polypes placentaires. — On donne ce nom à des cotylédons restés adhérents à la paroi utérine, qui ont continué à vivre en se modifiant, se sclérosant, et qui se sont plus ou moins pédiculisés.

11 faut les extraire par un curage digital, qu’on fait suivre d’un nettoyage de la cavité utérine.

Polypes sarcomateux. — Voy. Sarcome de l’utérus.

SARCOME DE L UTÉRUS.

Il comprend plusieurs formes :

1° Le sarcome parenchymateux paraît être le plus souvent le résultat de la transformation d’un fibrome. 11 n’est pas, comme celui-ci, nettement encapsulé, mais a tendance à s’infiltrer dans le tissu voisin. Cliniquement, il donne lieu à des symptômes semblables au fibro-myome et est généralement confondu avec lui : cependant l’augmentation rapide de la tumeur peut faire soupçonner la possibilité de sa nature sarcomateuse.

2° Le sarcome delà muqueuse utérine comprend deux types:

а. Le sarcome pédiculé ou polype sarcomateux, qu’on confond avec un polype fibreux, mais que l’examen histologique ou la récidive après son ablation permettent d’en distinguer;

б. Le sarcome diffus de la muqueuse, qui donne lieu à des hémorragies, de la leucorrhée, de l’hydrorrhée, etc. ; l’utérus, est augmenté de volume, quelquefois beaucoup; le toucher intrautérin montre que la surface interne de l’utérus est irrégulière, tapissée de fongosités molles. L’bématométrie est une complication .fréquente, due à l’obturation de l’orifice de la cavité cervicale par les fongosités.

3° Le sarcome en grappe du col, dont l’évolution est silencieuse, est une forme rare.

Traitement . — Ce doit être Y hystérectomie totale : on fait de préférence l’hystérectomie abdominale totale, sauf dans les cas de sarcome du col où l’on préférera Fhystérectomie vaginale.

CANCER DE L’UTÉRUS

Le cancer de l’utérus, très fréquent, est, dans la grande majorité des cas, un cancer du col, qui peut d’ailleurs secondairement s’étendre

CANCER DE L’UTÉRUS

plus ou moins au corps utérin. Latent au début, et n’étant alors découvert qu’au hasard d’un examen gynécologique, il commence à se révéler cliniquement par des métrorragies irrégulières, menstruelles ou intermenstruelles, qui souvent sont répétées, abondantes et deviennent plus ou moins continues, affaiblissant et anémiant les malades; elles surviennent en général quand il y a ulcération du cancer. 11 y a aussi de la leucorrhée ou mieux, à une phase avancée de la maladie, des écoulements ichoreux, séro-sanguinolents, roussâtres, d’une odeur fétide sui generis , qui se répand autour de la malade en exhalant pour ainsi dire à distance le diagnostic. Les douleurs, qui deviennent parfois d’une intensité torturante, n’apparaissent ordinairement qu’à une phase avancée, lorsque le cancer s’est propagé à la base des ligaments larges et au tissu cellulaire pelvien.

Le cancer du col se propage au vagin, au corps utérin, à la base des ligaments larges, où fréquemment il comprime l’uretère, d’où dilatation de la partie supérieure de ce conduit et lésions rénales fréquentes, qui se traduisent tantôt par de la polyurie, tantôt par de l’anurie quand il y a obstacle urétérique bilatéral, et qui aboutissent souvent à X urémie. Le cancer du col peut aussi gagner la vessie, le rectum, déterminer des fistules faisant communiquer ces organes avec le canal génital, se compliquer enfin d’infection urinaire (cystite, pyélonéphrite). 11 peut enfin se généraliser à distance.

11 se termine par la mort par cachexie, ou souvent par urémie, dans un délai moyen d’un à deux ans. Son pronostic est plus grave et sa marche plus rapide quand il atteint une femme jeune.

Le diagnostic n’est pas toujours facile au début : il se présente soit sous forme d’une petite ulcération du col, saignant facilement, à bords et à base indurés, ou d’un nodule induré siégeant dans l’épaisseur du col, ou enfin d’une petite végétation.

D’une manière générale, toute lésion du col, végétation, ulcération, qui a une grande tendance à saigner, qui saigne au moindre toucher, doit être fortement suspectée.

L’importance du diagnostic précoce et de l’intervention chirurgicale aussi près que possible de son début est telle qu’il faut, lorsqu’on a un doute sur la nature d’une ulcération ou d’une lésion du col, en prélever une parcelle par une biopsie pour en faire faire l’examen histologique.

A sa période d’état, le cancer du col forme de grosses végétations bourgeonnantes en chou-fleur remplissant plus ou moins le fond du vagin, où bien une ulcération qui a plus ou moins rongé et détruit le col.

Thérap. obstétr. et gynécolog.

642 P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

Le cancer primitif du corps utérin, beaucoup moins fréquent, donne ieu. aussi à des métrorragies, des écoulements séreux, et tardivement à des douleurs. L’utérus est augmenté de volume.

On peut assurer le diagnostic grâce au toucher intra-utérin après dilatation du col et grâce au curettage et à l’examen histologique des parcelles ramenées de la cavité utérine.

Traitement. — Malgré les nombreuses méthodes thérapeutiques essayées, il n’y en a encore à l’heure actuelle qu’une seule qui soit reconnue comme permettant d’espérer — et d’obtenir quelquefois — la guérison durable du cancer utérin : c’est l’extirpation chirurgicale. Pour offrir des chances sérieuses de succès persistant, celle-ci doit remplir deux conditions :

1° Elle doit être large et viser à enlever non seulement en entier la lésion apparente, mais encore les tissus circonvoisins, qui peuvent être déjà histologiquement envahis par les éléments cancéreux et devenir après l’opération une source de récidive : c’est dire qu’on a absolument renoncé, môme dans les lésions cancéreuses du col les plus limitées, à la simple amputation du col; l’extirpation de tout

CANCER UTÉRIN DOIT COMPORTER L’EXTIRPATION TOTALE DE L’UTÉRUS, L’HYSTÉ-

rectomie totale. On s’attache en outre aujourd’hui, comme nous le verrons en étudiant la technique opératoire, à enlever aussi largement que possible, avec l’utérus, le tissu cellulaire voisin avec ses lymphatiques et ses ganglions.

2° L’extirpation doit être précoce, et les risques de récidive sont d’autant moindres qu’on intervient plus près du début de la lésion. Malheureusement, en fait, on voit rarement le cancer à cette période de début, où il est latent ; les malades ne consultent que lorsque apparaissent les hémorragies, c’est-à-dire à un moment où souvent le cancer est déjà assez avancé, et certaines mêmes ne consentent à se soumettre à un examen médical que lorsqu’elles commencent à souffrir, c’est-à-dire à une période où le cancer est généralement étendu hors des limites du col et inopérable, ou opérable dans des conditions précaires et avec une récidive rapide pour ainsi dire assurée.

Il faut opérer, et le plus tôt possible, tous les cancers limités, sans envahissement des organes voisins ni des ligaments larges, et dans lesquels l’examen de l’utérus par le palper et le toucher combinés montre que cet organe a conservé sa mobilité normale.

Il ne faut pas opérer les cancers ayant manifestement dépassé les limites de l’utérus, propagés aux organes voisins, et dans lesquels l’exploration de l’utérus montre que celui-ci n’est plus mobilisable en raison de l’envahissement des tissus voisins et en particulier des

CANCER DE L’UTÉRUS

ligaments larges. Opérer alors serait inutile , car on ne pourrait enlever tout le tissu cancéreux ; on n’exposerait la malade à une intervention d’une certaine gravité que pour un bénéfice illusoire, puisque le mal continuerait à évoluer. Ce serait, de plus, dangereux , car on risquerait de produire des désordres graves, de déchirer la vessie, le rectum, etc. Il faut dans ces cas se contenter du traitement palliatif.

Mais, entre ces cas extrêmes où il y a nettement indication ou contre-indication à opérer, existe le lot, de beaucoup le plus nombreux, des cas intermédiaires, ceux où le cancer est déjà assez étendu, ayant commencé parfois à envahir le vagin, et où, bien que l’utérus soit resté mobilisable à l’examen clinique, le degré d’extension et l’ancienneté relative delà lésion rendent probable l’existence d’un envahissement histologique des lymphatiques émanés de l’utérus par des éléments cancéreux. En pareil cas, on se décide souvent à opérer, sachant que les chances de succès sont faibles, que la récidive après l’opération est probable dans un délai plus ou moins bref ; mais enfin, comme l’extirpation est la seule planche de salut à laquelle on puisse rattacher un espoir de guérison, comme de temps à autre la chirurgie enregistre des guérirons peu espérées, ou plus souvent une survie plus ou moins prolongée avant l’apparition d’une récidive, il est naturel de proposer et de tenter l’ablation du mal, si faibles que soient les chances de succès. Bien entendu, c’est ici affaire de tact, de sens clinique, et on conçoit aussi que certains cas limites puissent, suivant la hardiesse et l’habileté des chirurgiens, ou simplement suivant leurs tendances plus ou moins chirurgicales, apparaître aux uns justiciables et aux autres non justiciables de l’hystérectomie.

L' hystérectomie totale contre le cancer de l’utérus a été faite tout d’abord par voie abdominale (opération de Freund) ; mais la mortalité opératoire de cette opération lui fit bientôt préférer l’hystérectomie vaginale, moins grave. Cependant, lorsque les perfectionnements de la technique eurent amélioré le pronostic opératoire de l’hystérectomie abdominale, on revint à elle, parce qu’elle permet mieux que l’hystérectomie vaginale l’ablation large, avec l’utérus, des tissus circonvoisins, du paramétrium, du tissu cellulaire et des ganglions pelviens. On vit alors, il y a une dizaine d’années, des chirurgiens préconiser des opérations complexes et minutieuses, comportant, avec l’ablation de l’utérus et de ses annexes, la recherche systématique et l’ablation de tous les ganglions envahis ou suspects, en un mot l’évidement pelvien, ou même l’évidement lombo-iléo-pelvien (Jonnesco). Actuellement on en est revenu de

ces opérations exagérément complexes et graves. Les recherches anatomo-pathologiques ont montré, en effet, que, dans les cancers du corps utérin opérables, les ganglions ne sont pas atteints ; que dans les cancers du col très souvent ils ne sont pas pris et que, lorsqu’ils le sont, ce n’est que dans une proportion très restreinte de cas qu’ils sont extirpables, car souvent alors l’envahissement cancéreux est étendu à des groupes ganglionnaires qui sont hors de la portée de l’intervention chirurgicale. D’autre part, on sait maintenant que les ganglions augmentés de volume sont loin d’être toujours cancéreux, mais parfois simplement enflammés. Par contre, on sait que très fréquemment le paramétrium est envahi, et parfois aussi la paroi vaginale, alors même que sa muqueuse paraîtrait indemne. Aussi, à l'heure actuelle, a-t-on en général renoncé aux évidements pelviens compliqués avec recherche systématique de tous les ganglions, qui, pour une gravité opératoire incontestable, ne paraissent pas présenter d’avantages bien établis. Mais on s’accorde généralement à reconnaître les avantages de l'hystérectomie abdominale avec excision large et méthodique des ligaments larges, du paramétrium et du vagin, dont le procédé de Wertheim peut ètreconsidéré comme letype: c’estceprocédéqueje vaisdécrire.

Fier. 282. — Schéma de Kelly, montrant où doit se faire la section des ligaments infundibulopelviens, des ligaments ronds et des artères utérines (le plus près possible de la paroi pelvienne) et où doit se faire la section du vagin (au-dessous de la limite inférieure du cancer).

Technique de l’hystérectomie abdominale pour cancer utérin. — 11 est bon de faire, dans les jours qui précèdent l’opération, un curettage des fongosités cancéreuses du col.

CANCER DE L’UTÉRUS

L’hystérectomie pour cancer se pratique de la manière suivante. On fait une incision médiane de- la paroi abdominale, assez longue pour avoir beaucoup de jour. Après avoir placé une large valve sur l’angle inférieur de l’incision et isolé l’intestin du champ opéra-

Fig. 283. — Hystérectomie abdominale totale pour cancer (d'après R. Proust). Le ligament infundibulo-pelvien, le ligament rond et le ligament large du côté droit ont été sectionnés.

On aperçoit sur la paroi pelvienne l’uretère, les vaisseaux utérins, les vaisseaux hypogastriques. On lie les vaisseaux utérins en dehors de l’uretère, près de leur origine.

Loire par des compresses, on examine les organes pelviens pour s’assurer que le cancer n’a pas envahi la vessie, les ligaments larges, et qu’il est opérable.

On saisit l’utérus soit avec une pince de Museux, soit avec la pince à traction de Collin (fig. 236) ; on l’attire — sans violence —

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en haut et un peu de côté, de manière à tendre l’un des ligaments infundibulo-pelviens (pédicule vasculaire utéro-ovarien), et on sectionne celui-ci entre deux pinces ou après ligature, le plus près possible de la paroi pelvienne (fig. 282), afin d’enlever avec l’utérus

Fig. 284. — Hystérectomie abdominale totale pour cancer (d'après R. Proust). L'artère utérine droite, liée, est sectionnée. On sectionne le ligament utéro-sacré droit.

le ligament large tout entier. On incise alors le ligament large jusqu’au ligament rond, qu’on sectionne le plus loin possible de l’utérus, près de l’orifice péritonéal du canal inguinal. On décolle les tissus de la paroi latérale du bassin, de façon à découvrir l’uretère, qui suit le feuillet postérieur du ligament large et les vaisseaux utérins. On lie ceux-ci en dehors du point où ils croisent fuie-

CANCER DE L’UTÉRUS

tère (fig. 283) et on les coupe en dedans de la ligature ; on les soulève alors pour les refouler en dedans et libérer l’uretère, qu’on isole de son mieux, en s’aidant par exemple de l’extrémité mousse de ciseaux courbes fermés, et en conservant toutefois sa gaine

Fig. 285. — Hystérectomie abdominale totale pour cancer (d’après R. Proust).

Les deux ligaments utéro-sacrés ont été sectionnés. On décolle le rectum du vagin.

conjonctivo-vasculaire et, là où c’est possible, ses connexions postérieures, pour ne pas détruire ses moyens de nutrition et éviter son sphacèle.

La séparation de l’artère. utérine et de l’uretère n’est pas difticile

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si les tissus sont normaux, mais le devient s’ils sont épaissis et enflammés.

Fig. 286. — Hystérectomie abdominale totale pour cancer (d'après R. Proust).

Le vagin, libéré en avant, en arrière et sur les côtés, est pincé transversalement au-dessous de la limite inférieure du cancer avec deux pinces coudées, et on l’incise au-dessous des pinces.

Le ligament large du côté opposé est traité, sectionné, de la même manière que le premier.

On incise alors le péritoine pré-utérin d’un ligament large à l’autre, et on décolle la vessie du col de l’utérus, puis du vagin, assez loin

Fig. 287. — Hystérectomie abdominale totale pour cancer. Péritonisation.

cloison recto-vaginale pour libérer le vagin aussi bas qu’en avant (fîg. 285) ; on le libère aussi sur les côtés.

Le vagin bien libéré, on le pince transversalement, au-dessous de la partie la plus basse du cancer, avec deux pinces coudées (fig. 286), et on le sectionne au-dessous des pinces, réalisant ainsi une ablation du cancer en vase clos.

Pour terminer, on place des ligatures s’il y a lieu ; on met une mèche de gaze dans le vagin ; on péritonise par-dessus celui-ci le

CANCER DE L’UTÉRUS

pour que tout à l’heure on puisse pincer celui-ci en travers avec une pince coudée au-dessous de la partie la plus basse du cancer.

On tire l’utérus et on le fait basculer en avant sur le pubis, pour tendre les ligamenls utéro-sacrés, qu’on sectionne (fig. 284). On sectionne le péritoine du cul-de-sac de Douglas, et on dédouble la

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fond du bassin en suturant le péritoine vésical au péritoine prérectal (fig. 287); enfin on ferme la paroi abdominale.

L’opération de Wertheim a donné d’excellents résultats thérapeutiques, dans une affection aussi grave que le cancer de l’utérus : les cas ne sont pas très rares d’opérées qui ont été revues au bout de trois, quatre, cinq ans sans récidive. Mais c’est une opération grave : la mortalité opératoire dans les statistiques publiées varie entre 10 et 20 p. 100 ; ces statistiques sont celles de chirurgiens très experts dans cette opération, comme Mackenrodt, comme le Pr Auguste Pollosson, etc. ; mais il n’est guère douteux que, pratiquée par un chirurgien quelconque , l’opération donnerait souvent des résultats moins beaux. Tous les chirurgiens ayant l’habitude de cette opération ont eu d'abord une mortalité relativement importante, qui s’est abaissée à mesure que s’étendait leur pratique.

Hystérectomie vaginale. — L'hystérectomie vaginale contre le cancer de l’utérus, pratiquée avec succès dès 1822 par Sauter et en 1829 par Récamier, puis abandonnée en raison des revers qui suivirent, fut reprise et rénovée sous le couvert de l’antisepsie par Czerny, Démons, J. Bœckel et surtout Péan et Richelot, et elle eut sa période de grande vogue. Elle est actuellement très délaissée ; cependant quelques chirurgiens, Potherat par exemple, lui restentencore fidèles. Ils lui reconnaissent sur l’hystérectomie abdominale les avantages d’ètre d’exécution plus rapide, d’éviter toute incision abdominale et, par suite, tout risque d’élimination de fils, de listule abdominale post-opératoire ou d’éventration; enfin surtout elle est assez bénigne (mortalité opératoire : 1 seul cas sur 53 opérations, Potherat). Si, au point de vue thérapeutique, elle ne se montre pas sensiblement supérieure aux autres méthodes, elle ne leur serait pas inférieure, d’après Potherat.

Cependant la plupart des chirurgiens ont complètement renoncé à l’hystérectomie vaginale dans le cancer utérin, parce qu’elle ne permet pas de réaliser, comme l’hystérectomie abdominale, une exérèse très large comprenant, avec l’utérus et ses annexes, les ligaments larges tout entiers, le paramétrium et les ganglions pelviens envahis ou suspects. Elle offre donc moins de garanties d’enlever complètement les éléments cancéreux et ne met pas dans d'aussi bonnes conditions pour éviter ou reculer le plus possible la récidive.

L’hystérectomie vaginale pour cancer utérin, qu’on fait précéder soit d’une façon immédiate, soit mieux quelques jours avant, d’un curettage des bourgeons cancéreux et de cautérisation au thermocautère, se pratique, d’une manière générale, suivant la technique

CANCER DE L’UTÉRUS

habituelle de cette opération, que j’exposerai au chapitre Salpingoovarites (p. 683). Cependant, pour éviter les risques de greffes cancéreuses, il ne faut pas sectionner dans le tissu cancéreux, par conséquent éviter de sectionner l’utérus sur la ligne médiane, comme on le fait habituellement, et chercher à faire basculer son fond et à extirper l’organe d’un seul bloc sans hémisection.

Bien entendu, si la paroi vaginale commence à être envahie par le cancer au voisinagë du col, il faut inciser le vagin en dehors des limites du cancer et disséquer une collerette de paroi vaginale, dont on fera l’ablation avec l’utérus. Mais l’indication de l’opération est alors discutable, la récidive étant pour ainsi dire certaine et ordinairement rapide.

Colpo hystérectomie par voie vulvo-périnéale (ou opération de Schuchardt-Schauta). — On a cherché, dans ces dernières années, à réaliser par voie basse l’extirpation large et en sac clos de l’utérus cancéreux : l’opération proposée diffère notablement de l’hystérectomie vaginale ordinaire et porte les noms de Schuchardt et de Schaula.

La veille de l’opération, comme pour les autres modes d’extirpation, on curette et on cautérise les végétations cancéreuses.

Pour l’opération elle-même, les mains étant munies de gants de caoutchouc, on incise circulairement le vagin à une hauteur variable, plus ou moins près delà vulve suivant l’extension du cancer, mais en tout cas au-dessous et à distance de la limite inférieure du cancer. On dissèque de bas en haut une manchette de paroi vaginale de quelques centimètres de longueur, puis on réunit par des points de suture les bords antérieur et postérieur de cette manchette, de manière à réaliser l’occlusion hermétique de la partie supérieure du vagin renfermant les végétations cancéreuses, qu’on ne devra plus voir dans le resle de l’opération : le cancer sera dès lors extirpé en sac clos, ce qui évite autant qu’il est possible les risques d’infection ou de greffe cancéreuse. On a soin, après avoir noué les fils qui servent à fermer le vagin, de ne pas couper leurs bouts, mais de les conserver afin de pouvoir s’en servir pour tirer (fig. 288).

A ce moment, on enlève les gants pour en remettre une autre paire, et on- met à l’écart les instruments qui ont servi jusque-là, pour en prendre d’autres, car le reste de l’opération doit être absolument aseptique.

On se donne du jour en pratiquant l’incision paravaginale ou vulvo-périnéale de Schuchardt (fig. 288): on fait partir de l’incision circulaire vaginale initiale, à l’union de la face postérieure et de la face latérale gauche du vagin, une incision qui descend vers l’orifice

652 P. GUÉN10T. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

vulvaire et intéresse celui-ci à l'union de son bord postérieur et de son bord gauche, puis qui se continue d'avant en arrière sur la partie latérale du périnée pour se terminer en dehors de l’anus, parfois même se prolonger jusqu’au sacrum. Cette incision intéresse toute l’épaisseur des parties molles du périnée. On isole le rectum

Fig. 288. — Opération de Schuchardt-Schauta (d’après R. Proust).

Une manchette circulaire a été disséquée à lapartie supérieure du vagin et suturée de manière à enfermer le cancer. On fait l'incision vagino-périnéale qui va donner du jour.

et on le récline à droite. On lie les vaisseaux qui saignent, et on tamponne la plaie avec de la gaze stérilisée.

On décolle alors la vessie du vagin, puis du col utérin, non seulement sur la ligne médiane, mais aussi vers les côtés, de manière à reconnaître les uretères, qui forment à droite et à gauche un cordon se dirigeant en arrière et en dehors dans la base du ligament large. On commence à libérer les uretères, mais on ne peut compléter leur dissection en arrière qu’un peu plus tard, après avoir bien libéré le vagin sur ses bords latéraux.

On achève donc la libération du vagin, d’abord en arrière, jus-

CANCER DE L’UTÉRUS

qu’au cul-de-sac de Douglas, puis sur les côtés, en sectionnant successivement après ligature, ou bien entre deux pinces, les divers vaisseaux qui abordent le vagin par ses bords latéraux. Il faut veiller, dans ce travail de libération, à ne pas ouvrir le vagin, afin de maintenir le cancer en sac clos et, d’autre part, à rester toujours au-dessous de l’uretère sans entamer celui-ci.

Le vagin bien libéré et pouvant être dès lors bien abaissé, il

Fig. 289. — Opération de Schuchardt-Schauta (d'après R. Proust).

L'incision vagino-périnéale ouvre un large champ opératoire.

devient possible de disséquer, sous le contrôle de la vue, et de bien dégager les uretères dans leur trajet latéro-cervical. On peut dès ce moment lier les artères utérines.

Lorsque les uretères sont bien dégagés des tissus à enlever, on ouvre aux ciseaux le péritoine au niveau du cul-de-sac vésicoutérin et du cul-de-sac de Douglas. On fait basculer en avant le fond de l’utérus. On pose une ligature sur le ligament rond d’un côté (fig. 290) et on le sectionne ; on en fait autant sur le pédicule vasculaire utéro-ovarien du même côté, en dehors des annexes ; on sectionne le ligament large correspondant, après avoir lié, si ce

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vulvaire et intéresse celui-ci à l'union de son bord postérieur et de son bord gauche, puis qui se continue d’avant en arrière sur la partie latérale du périnée pour se terminer en dehors de l’anus, parfois même se prolonger jusqu’au sacrum. Cette incision intéresse toute l’épaisseur des parties molles du périnée. On isole le rectum

Fig. 2S8. — Opération de Schuchardt-Schauta (d'après R. Proust).

Une manchette circulaire a été disséquée à lapartie supérieure du vagin et suturée de manière à enfermer le cancer. On fait l'incision vagi no-périnéale qui va donner du jour.

et on le récline à droite. On lie les vaisseaux qui saignent, et on tamponne la plaie avec de la gaze stérilisée.

On achève donc la libération du vagin, d’abord en arrière, jus-

CANCER DE L’UTÉRUS

Le vagin bien libéré et pouvant être dès lors bien abaissé, il

Fig. 289. — Opération de Schuchardt-Schauta (d’après R. Proust).

L’incision vagino-périnéale ouvre un large champ opératoire.

devient possible de disséquer, sous le contrôle de la vue, et de bien dégager les uretères dans leur trajet latéro-cervical. On peut dès ce moment lier les artères utérines.

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n'était déjà fait, l'artère utérine, et l'on a soin d’enlever largement sa base attenant à l’utérus ; on lie enfin et on sectionne le ligament utéro-sacré. On fait de même du côté opposé, et alors l’utérus se trouve enlevé, le cancer enfermé dans le sac clos formé par la partie supérieure du vagin.

On ferme la séreuse péritonéale en cherchant et suturant se tranches de section antérieure et postérieure. On tamponne avec de

Fig. 290. — Opérât on de Schuchardt-Schauta (d’après R. Proust).

Le péritoine est ouvert, l’utérus basculé ; on lie le ligament rond gauche.

la gaze stérile la cavité cruentée résultant de l’ablation d’une partie du vagin et de la base des ligaments larges. On rétrécit l’incision circulaire du vagin en plaçant en avant deux ou trois points de suture qui réunissent sur la ligne médiane ses bords latéraux (fig. 291), de façon à soutenir un peu la vessie et à parer au prolapsus de celle-ci.

CANCER DE L’UTÊRUS. 655

Enfin on suture, par des points prenant profondément tous les tissus, l'incision vagino-périnéale (fig. 291).

Hystérectomie vagino-abdominale. — Quelques chirurgiens (Mackenrodt, Imbert et Piéri, Pierre Duval), dans ces dernières années, ont extirpé l’utérus cancéreux par voie vaginale et voie abdominale combinées. On commence par inciser le vagin au-dessous de la limite inférieure du cancer; on dissèque une man-

Fig. 291. — Opération de Schuchardt-Schauta (d’après R. Proust).

On a rétréci l’incision circulaire du vagin par deux points de suture en avant, et on a suturé l’incision vagino-périnéale.

chette circulaire de paroi vaginale, qu’on décolle de la vessie et du rectum, et dont on suture les bords pour enfermer le cancer en sac clos. Changeant alors de gants et d’instruments, on fait une hystérectomie abdominale large comme dans le procédé de Wertheim. Le temps vaginal préliminaire rendrait l’opération plus facile et plus rapide.

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Hystérectomie par voie sacrée. — L’extirpation de l’utérus par voie postérieure, après résection d’une partie du sacrum, est ajuste titre abandonnée : je n’en dirai rien.

Fulguration. — Il y a quelques années, de Keating-Hart, Juge, ont préconisé, sous le nom de fulguration, une méthode nouvelle de traitement du cancer, consistant à associer à l’ablation chirurgicale du tissu cancéreux l’action locale de l’étincelle électrique de haute fréquence. Cette méthode, qui a été largement expérimentée, n’a pas donné d’aussi brillants résultats que ceux annoncés d’abord par ses promoteurs. Elle n’empêche pas les récidives et ne les retarderait même pas. Elle ne serait, d’autre part, pas toujours sans inconvénients. Nous n’insisterons donc pas sur elle, les chirurgiens ayant en général aujourd’hui fort restreint son emploi.

Traitement palliatif. — Dans les cancers trop avancés pour être justiciables de l’extirpation, force est bien de se contenter d’un traitement palliatif. Les indications se résument alors à combattre les hémorragies, les écoulements ichoreux et la douleur, assurer la désinfection du canal génital, essayer de soutenir et tonifier l’état général, enfin traiter les complications.

Pour désinfecter le vagin, surtout s’il y a des écoulements fétides, on prescrit des injections vaginales antiseptiques répétées matin et soir avec une solution de permanganate de potasse à 1 p. 1000, ou d’hydrate de chloral à 1 p. 100, ou avec la liqueur de Labarraque (quatre cuilleréesà potage pour 2 litres d’eau bouillie), ou avec l’eau oxygénée coupée d’égale quantité d’eau bouillie.

Pour calmer la douleur, on recourt à l’antipyrine, au chloral, aux suppositoires opiacés, belladonés, aux lavements laudanisés, enfin en dernier lieu aux injections hypodermiques de morphine, d’héroïne.

Contre les métrorragies, on fait garder le repos, pratiquer des injections vaginales très chaudes ; on fait sur le col des applications de tampons imprégnés d’une substance hémostatique (solution de perchlorure de fer, solution de ferropyrine de 15 à 30 p. 100). Le tamponnement vaginal offre une ressource d’urgence, qu’on peut appliquer momentanément s’il survient une perte de sang abondante, et qu’on peut associer à un badigeonnage préalable du col saignant avec une solution d’adrénaline au millième. Mais, si les pertes de sang se répètent et que l’utérus présente d’abondantes végétations cancéreuses, le meilleur palliatif à employer contre les métrorragies et les écoulements ichoreux est le curettage des fongosités cancéreuses suivi de thermocautérisation : on enlève, en grattant avec la curette, les végétations néoplasiques; mais, lorsque le cancer est avancé, et surtout si descureftages antérieurs ont

CANCER* DE L’UTÉRUS

déjà été faits, — car on peut répéter au besoin l’opération au bout d’un certain temps, lorsque les végétations et les écoulements reparaissent, — il faut être d’une particulière prudence, pour ne pas blesser les organes voisins et ne pas déterminer de perforations ou de fistules. On conseille ordinairement de faire suivre le curettage d’une cautérisation de la surface curettée avec le thermocautère. On termine en donnant une injection antiseptique et mettant une mèche de gaze au peroxyde de zinc, qu’on retire au bout de vingtquatre ou quarante-huit heures.

On a employé aussi, après le curettage et à la place de la cautérisation au thermocautère, l’action de l’air chaud à 600° ou 700° projeté sur le néoplasme.

Le curettage des fongosités suivi de cautérisation ignée est généralement préféré à leur cautérisation avec les caustiques (nitrate d’argent, nitrate acide de mercure, chlorure de zinc, pâte de Canquoin, pâte de Vienne, caustique deFilhos), car il n’est pas facile de limiter l’étendue de leur action. On emploie particulièrement le carbure de calcium, préconisé par Guinard, et qui combattrait les hémorragies, les écoulements fétides et même les douleurs ; cette substance, au contact de l’eau des surfaces suintantes, se décompose en acétylène, qu’on voit bouillonner au fond du vagin et qui a une action hémostatique, et en chaux, qui a une action caustique. On met au fond du vagin, au contact du néoplasme, un fragment de carbure de calcium gros comme une petite noix; on bourre aussitôt le vagin de gaze iodoformée. 11 y a d’abord une sensation de brûlure, qui dure trois ou quatre heures. Au bout de quatre jours, on retire la gaze, on fait une large injection vaginale au sublimé à 1 p. 1 000, en détachant avec le doigt ou un instrument les parcelles de chaux plus ou moins adhérentes.

Signalons encore les injections interstitielles d’une solution de bleu de méthylène au cinq-centième (Mosetig), d’alcool (Schultz, Vuilliet), ces dernières assez douloureuses, — traitements qui ne paraissent pas s’être beaucoup répandus.

L’érythème de la vulve et de la face interne de la partie supérieure des cuisses, qui résulte de l’irritation de la peau par les suintements provenant des organes génitaux, doit être combattu par des soins de propreté, des lotions à l’eau blanche, par l’application de pommades stériles à base de lanoline ou de vaseline formant un enduit protecteur contre le contact des sécrétions.

Il faut chercher à soutenir les forces de la malade et l’état général par le repos, le séjour à la campagne, un régime alimentaire reconstituant, mais dont on éliminera les mets indigestes pour ne pas fati- Thérap. obstétr. et gynécolog. 42

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guer le tube digestif, enfin par l’emploi de toniques, tels que quinquina, kola, arsenicaux (liqueur de Fowler, cacodylate de soude). Souvent il est nécessaire de stimuler l’appétit défaillant, et on donne des amers (gouttes amères de Baumé, teinture de noix vomique, quassia amara, etc.), du condurango.

L’anurie par compression urétérale nécessite parfois la néphrostomie lombaire.

Signalons, pour terminer cet exposé du traitement palliatif, deux méthodes récentes : la fulguration, dont nous avons déjà parlé

(p. 656) et la radiumthérapie.

Radiumthérapie. — Ona, dans ces derniers temps, appliquél’emploi du radium.au traitement des cancers inopérables de l’utérus, et des résultats ont été obtenus qui méritent l’attenlion. H. Chéron et Rubens Duval ont publié (1909) l’observation de trois cas de cancer de l’utérus jugés inopérables et de deux cas de cancer secondaire du vagin, tous histologiquement reconnus quant à leur nature, dans lesquels le traitement par le rayonnement ultra-pénétrant du radium non seulement lit diminuer puis disparaître les douleurs, les hémorragies et les écoulements séreux, mais permit d’obtenir la disparition, cliniquement complète, des proliférations néoplasiques : les bourgeons cancéreux avaient été détruits, les ulcérations néoplasiques transformées ; les lésions vaginales s’étaient réduites à de simples cicatrices assez minces pour que l’on pût aflirmer l’intégrité des tissus sous-jacents et les lésions du col ramenées à une sclérose très dense de celui-ci. Cliniquement on ne trouvait plus trace de cancer. Une expérience plus étendue et l’observation prolongée des malades ainsi traitées permettront seules de savoir dans l’avenir si l’on peut espérer une véritable et durable guérison. Jusqu’à nouvel ordre, l’hystérectomie large doit être appliquée à tout cancer de l’utérus opérable, et le radium être réservé soit pour des applications après l’opération, soit pour les cas inopérables.

DÉCIDUOME MALIN.

C’est une tumeur à évolution maligne, susceptible de généralisation (vagin, poumons, etc.), et dérivant de la prolifération de l’épithélium des villosités placentaires (syncytium ou plasmode). C’est, en somme, cliniquement une variété de cancer du corps de l’utérus, d’origine placentaire, apparaissant peu de temps — le plus souvent moins de trois semaines — après un avortement, beaucoup plus rarement après un accouchement à terme, ou fréquemment après l’expulsion d’une môle hydatiforme.

DÉCIDUOME MALIN.

il se traduit par des hémorragies abondantes, tenaces, des écoulements séreux ou séro-sanguinolents fétides, et la présence, dans un utérus volumineux, mollasse et généralement perméable au doigt, d’une tumeur irrégulière, friable, saignant facilement.

Le traitement, vu la gravité du pronostic, ne saurait être, dès le diagnostic posé, — après examen histologique de parcelles ramenées de la tumeur, si l’on a des doutes, — que l’hystérectomie sans retard.