TUMEURS DE L’UTÉRUS

FIBRO-MYOMES DE L’UTÉRUS

Le fibro-myome utérin, plus communément appelé fibrome, est une tumeur tellement fréquente qu’on en rencontre très souvent à l’autopsie des femmes mourant après quarante ans. Heureusement, le plus souvent ces tumeurs sont petites et situées de telle façon qu’elles ne gênent pas les femmes. Les fibromes sont surtout fréquents chez les nullipares et chez les femmes qui ont eu de longues périodes de stérilité.

Pour bien comprendre quelle doit être la conduite du médecin dans la thérapeutique des fibromes, il faut se rappeler que ce sont des tumeurs bénignes, encapsulées dans une coque conjonctive, et qu’elles ne commandent l’intervention que lorsqu’elles menacent la santé delafemme soit parleur volume, soit par l’exagération d’un symptôme (métrorragies surtout), soit par une gêne fonctionnelle due à la compression (dysurie, rétention d’urine, obstruction intestinale, etc., dans les fibromes enclavés dans le bassin).

Mais, à côté de ces complications qui peuvent gêner considérablement la malade, il faut citer les modifications qui peuvent survenir dans la structure de la tumeur elle-même.

Les fibromes dégénèrent parfois en tumeur maligne ; de plus ils peuvent s'infecter, se sphacéler et menacer la vie de la femme en quelques jours.

On voit donc que, si les fibromes sont des tumeurs bénignes, ils sont susceptibles de provoquer des accidents qui commandent l’intervention chirurgicale. Aux accidents que nous venons d’énumérer rapidement, ajoutons les complications qui se produisent quelquefois du côté du cœur , des reins et du foie. 11 semblerait que ces tumeurs, quoique bénignes, élaboreraient des substances toxiques qui altéreraient les principaux viscères.

Ce fait expliquerait aussi la pâleur spéciale des femmes qui portent de gros fibromes ; elle expliquerait aussi la tendance aux thromboses, qui sont si fréquentes chez les opérées de fibromes.

Le médecin peut être appelé à donner ses soins à une fibromateuse dans différentes conditions.

Le plus souvent, c’est Y hémorragie qui est le symptôme le plus important ; les hémorragies, qui se produisent aux périodes mens-

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truelles (ménorragies), mais qui finissent quelquefois par envahir aussi les périodes intermédiaires, sont souvent inquiétantes par leur ténacité, et elles amènent rapidement la femme dans un état d’anémie intense. Dans d’autres cas, c’est le volume de la tumeur qui amène la malade à consulter. Dans certains cas enfin, ce sont

des douleurs abdominales ou des troubles fonctionnels (constipation, rétention d’urine) qui provoquent l’appel du médecin. L’examen par le palper et le toucher combinés montre une tumeur (ou des tumeurs, car souvent les fibromes sont multiples) faisant corps avec l’utérus, se mobilisant avec l’utérus. Cependant, lorsque la tumeur est sous-séreuse et pédiculée, elle peut être très mobile sur l’utérus et en paraître indépendante, comme le serait un kyste de l’ovaire.

Rappelons la distinction des fibromes, suivant leur siège par rapport à la paroi utérine, en fibromes sous-séreux (fig. 274) sessiles ou pédiculés, fibromes interstitiels ou intra muraux (fig. 275), et fibromes sous-muqueux, qui, lorsqu’ils sont pédiculés, prennent le nom de . polypes fibreux (fig. 276). Les

Iig. 274. — Fibrome sous-sereux (Ans. Schwartz A, ,

et P. Mathieu).. fibromes sous-sereux ne dé-

terminent guère d’hémorragies ; ce sont les fibromes interstitiels et surtout sous-muqueux qui sont hémorragiques.

Traitement. — Le traitement des fibromes peut être médical ou chirurgical. Dans le premier cas, on cherche soit à arrêter l’hémorragie, soit à amener une diminution de volume de la tumeur, qui provoque en même temps une amélioration des troubles observés.

Traitement médical. — Le traitement médical est souvent indiqué, principalement chez les malades qui sont à l’âge de la

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ménopause et dont les accidents ne sont pas suffisamment graves pour indiquer d’embléel’opération. Souvent on est obligé, du reste, d’essayer le traitement médical avant de décider les malades à se faire opérer.

La plupart des procédés de traitement agissent en décongestionnant

Fig. 275. — Fibrome interstitiel (Ans. Fig. 276. — Fibrome sous-muquêux pédiculé, Schwartz et F. Mathieu). ou polype fibreux (Ans. Schwartz et P.

Mathieu) .

l’utérus, et c’est en faisant disparaître ces poussées congestives que les femmes semblent, dans certains cas, sensiblement améliorées. M. Siredey conseille même d’établir un traitement prophylactique des fibromes chez les jeunes femmes atteintes de' congestions utéroovariennes : hydrothérapie, gymnastique, cure d’air, régime alimentaire pauvre en viande, laxatifs répétés et boissons diurétiques.

Quand le fibrome est constaté et qu’il donne naissance à des complications, on pourra essayer les procédés suivants :

Les médicaments qui agissent en faisant contracter l’utérus ou ses vaisseaux sont souvent recommandés.

Vergotine sera employée soit à l’intérieur (XV- à XX gouttes par

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jour), soit mieux en piqûres (0®r,25 par jour). Le médicament sera donné cinq ou' six jours avant les règles et continué pendant toute la durée de l’écoulement sanguin. Certains auteurs ont mèmeproposé d’instituer le traitement d’une façon continue dans le but d’amener la réduction de la tumeur: c’est la méthode dite d'Hildebrandt. On injecte tous les jours pendant plusieurs mois 0sr,25 d’ergotine, et certaines femmes ont pu recevoir plusieurs centaines de piqûres. Les résultats obtenus sont peu satisfaisants; cependant l’ergotine agit souvent favorablement sur les pertes sanguines. Le procédé peut toujours être employé, d’autant plus qu'il ne présente pas d’inconvénients, pourvu qu’on ne dépasse pas la dose et que les piqûres soient faites en plein muscle et non dans le tissu cellulaire sous-cutané.

L 'hydrastis canadensis peut remplacer l’ergotine;il agirait môme mieux suivant certains auteurs. On l’emploie sous forme d’extrait fluide à la dose de LX gouttes par jour (XX gouttes trois fois par jour). Les autres médicaments qui agissent sur les vaisseaux, comme le viburnum , Yhamamelis , la stypticine , ont été essayés sans grand résultat.

Le traitement opothérapique a été essayé contre les fibromes. On a vanté la médication thyroïdienne (Jouin), qu’on pourra essayer en particulier chez certaines obèses fibromateuses. Certains auteurs, se basant sur la régression des fibromes pendant l’allaitement, ont employé Y opothérapie mammaire. Appliquée sous forme de poudre à la dose de 3 à 4 grammes par jour, elle a donné des résultats absolument contradictoires; on pourra toujours l’essayer.

Les agents physiques sont en vogue parmi un certain nombre de spécialistes.

L'eau chaude sous forme d irrigations vaginales chaudes agit contre les hémorragies. C’est plutôt un hémostatique qu’un véritable traitement dirigé contre les fibromes. On emploiera ces injections plusieurs fois par jour en suivant les conseils que nous avons déjà donnés (Voy. p. 607).

Lébouillantement de Pincus ne nous arrêtera pas.

L’électricité est une méthode beaucoup plus sérieuse et qui a donné ses preuves. Elle porte le nom de méthode d'Apostoli. Celle-ci a été du reste bien peu modifiée. La malade étant placée dans la position du spéculum, on place sur son abdomen une large plaque métallique protégée par une couche épaisse de coton hydrophile mouillé et comprimé. On va à la recherche du col avec un spéculum de Fergusson, et l’on introduit dans le col une longue tige en charbon. Cette tige doit être poussée jusqu’au fond de l’utérus. On la maintient ensuite en plaçant un tampon dans le spéculum. On relie le pôle

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négatif à la plaque et le pôle positif à la tige utérine, et l’on faitpasser lentement le courant d’une pile, en surveillant attentivement l’aiguille du galvanomètre. Il faut atteindre progressivement jusqu’à 100 milliampères, à moins que la malade ne soit trop sensible. On ramène ensuite lentement à zéro. La séance doit durer dix à quinze minutes et est répétée tous les trois jours. Il est nécessaire de prendre tous les soins d’antisepsie que commande toute manœuvre intra-utérine.

Ce procédé, quand il est continué pendant plusieurs mois, donne parfois d’excellents résultats. Il agit principalement sur les hémorragies. Bien des malades ont vu leurs pertes s’arrêter à la suite d’électrisations bien faites. Aussi la vogue de la méthode a-t-elle été grande.

Malheureusement l’électricité agit peu sur le volume du fibrome, quoique certains auteurs aient affirmé que dans 10 p. 100 des cas la tumeur diminuait. Actuellement, on admet que ce procédé convient à la plupart des cas où le symptôme hémorragique domine la scène.

On a cependant observé des accidents consécutifs à l’électrisation, accidents qui ont pu provoquer la mort par complication cardiaque ou par infection. Aussi la méthode d’Apostoli sera-t-elle contre-indiquée dans les cas de cachexie ou chez les malades atteintes d’affections graves du cœur.

On ne devra jamais l’employer chez les femmes qui présentent des suppurations utérines ou des poches salpingiennes. Les tumeurs à marche rapide ou dégénérant en tumeurs malignes ne doivent pas non plus être électrisées.

En somme, l’électricité peut rendre de grands services, principalement chez les femmes de quarante-cinq à cinquante ans, qui portent un fibrome de volume moyen, à tendance congestive et à hémorragies répétées.

A côté de la méthode électrique, viennent se placer les traitements par la radiothérapie ou par le radium.

La radiothérapie, appliquée dans ces dernières années aux fibromes, a donné des résultats remarquables, et elle paraît devoir restreindre la part de la chirurgie dans leur traitement. Elle stérilise les ovaires et amène une ménopause anticipée. Aussi amène-t-elle la cessation des hémorragies. Elle est indiquée dans les fibromes ménorragiques, chez les femmes approchant de l’âge de la ménopause.

Les eaux minérales ont été souvent employées contre les phénomènes congestifs des fibromes. Parmi celles-ci, il faut citer principalement les eaux de Salies-de-Béarn. Elles jouissent d’une juste Thérap. obstétr. et gynécolog. 40

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réputation. Citons encore les eaux de Salins (Jura). On envoie aux eaux minérales les malades atteintes de fibrome peu volumineux, saignant facilement et s’accompagnant de poussées congestives douloureuses. Certaines femmes peuvent ainsi, en suivant plusieurs saisons, arriver à la ménopause et éviter l’opération.

Traitement chirurgical. — Le véritable traitement chirurgical des fibromes consiste à extirper la tumeur, soit seule (myomectomie), soit avec l’utérus (hystérectomie). Mais avant de décrire ces opérations, je dois dire un mot de quelques procédés chirurgicaux palliatifs qui ont eu un moment de vogue, mais qui sont presque complètement abandonnés.

Opérations palliatives. — 1° Le curettage utérin a été préconisé pendant longtemps pourcombattreleshémorragies.Ilagitcontre la métrite qui accompagne si souvent les fibromes. Mais il a parfois l’inconvénient de mettre à nu la capsule du fibrome, quipeuts’infecter secondairement. Cette opération est à rejeter, car elle est nettement inférieure à l’électrothérapie ou à la radiothérapie.

2° Les ligatures atrophiantes sont également abandonnées. Elles consistaient à lier les vaisseaux qui se rendent à l’utérus. Tout au plus pourrait-on lier les utérines par la voie vaginale dans les cas où l’hémorragie serait considérable et l’état général delà femme tellement mauvais qu’on redouterait de pratiquer l’hystérectomie. Après avoir abaissé fortement le col, on incise circulairement la muqueuse vaginale au ras du col, puis on décolle la paroi vaginale comme dans le premiertempsde l’hystérectomie vaginale. On recherche ensuite les utérines, que l’on sent battre sous le doigt, au-dessus des culs-de-sac latéraux. On les lie successivement en ayant soin de bien rechercher les branches de l’artère qui se divise à ce niveau (Frédet) ; un procédé plus simple consiste à placer à droite et à gauche du col, tout contre celui-ci, pour éviter de pincer l’uretère, un clamp qu’on laisse quarante-huit heures. Le plus souvent la ligature des utérines amène la cessation de l’hémorragie.

3° L 'opération deBattey (ou castration ovarienne), qui consiste dans la simple extirpation des ovaires, a; joui d’une véritable vogue dans la période chirurgicale qui a précédé la vulgarisation de l’hystérectomie. La castration, ayant pour effet d’amener une atrophie des vaisseaux utérins, agissait contre les hémorragies ; on observait, en général, aussi une diminution de volume de la tumeur. Mais ses résultats sont infidèles, et l’opération n’a qu’une action indirecte et incomplète sur la tumeur elle-même. Aussi la plupart des gynécologues ont-ils limité ses indications aux utérus fibromateux peu volumineux chez des femmes aném iées par des hémorragies fréquentes

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et dont l’état général ne permettrait pas de supporter l’hvstérectomie.

L’opération par elle-même est très simple. Après avoir ouvert l’abdomen, on recherche, successivement à droite et à gauche, le pédicule salpingo-ovarien, et on le résèque après avoir placé un clamp à sa base le plus loin possible de l’utérus. On lie le pédicule avec une ligature croisée.

Certains opérateurs préfèrent pratiquer la castration par voie vaginale. 11 faut pour cela que l’utérus soit petit.

Myomectomie. — L’ablation du fibro-myome seul, en laissant l’utérus, est seule admissible, à l’exclusion de l’hystérectomie, lorsqu’on est en présence d’un fibrome unique soit sous-muqueux, soit sous- séreux, nettement pédiculé et dont l’extirpation est facile par simple section de son pédicule.

S’il s’agit d’un fibrome saillant vers l’abdomen ou vers le vagin, mais sessile, ou même d’un fibrome franchement interstitiel, lorsqu’il est unique, il est encore tentant de l’enlever seul. On sait, en effet, que cette tumeur est bénigne, qu’elle est entourée d’une coque celluleuse et qu’elle est énucléable, enfin qu’elle ne récidive pas. On pratique ainsi une opération moins grave pour la femme, et on lui laisse l’utérus et ses annexes, ce qui n’est pas indifférent quand il s’agit d’une femme jeune. La myomectomie est actuellement en pleine vogue. Cependant un certain nombre de gynécologues lui reprochent de prédisposer à la rupture utérine lors de grossesse ultérieure; de plus, en laissant l’utérus, on s’expose à voir se développer d’autres fibromes, car il est rare que la tumeur soit unique, et on ne sait jamais s’il n’existe pas dans la paroi utérine d’autres tumeurs petites qui pourront grossir plus tard.

La myomectomie n’en est pas moins, dans certains cas, l’opération de choix.

Suivant le siège de la tumeur et sa tendance à évoluer vers le vagin ou vers le ventre, on fait la myomectomie par voie vaginale ou par voie abdominale.

Myomectomie vaginale. — Cette opération se présente dans des conditions et avec des difficultés très différentes suivant les cas.

L’ablation des fibro-myomes sous-muqueux pédiculés est en général très facile : sa technique sera étudiée au chapitre Polypes de l’utérus (p. 639).

Je n’étudierai ici que l’ablation des fibro-myomes sous-muqueux sessiles et des fibro-myomes interstitiels. L’énucléation de ces tumeurs par voie vaginale ou opération d’Amussat (1840) fit un notable progrès avec Emmet (1874) et surtout Péan (1883), quilui combinèrent

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le morcellement de la tumeur, ce qui augmenta beaucoup le champ d’action de cette opération en permettant d’extraire des tumeurs beaucoup plus volumineuses. La myomectomie vaginale se pratique aujourd’hui suivant deux procédés : celui de Segond ou celui de Doyen.

Procédé de P. Segond ou myomectomie vaginale avec ou sans morcellement PAR HYSTÉROTOMIE CERVICO-VAGINALE UNI OU BILATÉRALE. — C’est

une technique soigneusement réglée et précisée — avec instrumentation nouvelle appropriée — de la vieille opération d’Amussat complétée par le morcellement de Péan. Dartigues a décrit ce procédé avec beaucoup de détail. Voici en quoi il consiste :

Premier temps : Incision commissurale du col uni ou bilatérale. — Le col, saisi sur chaque lèvre par une pince de Museux et abaissé à la vulve, on le sectionne aux ciseaux au niveau d’une commissure jusqu’à l’isthme et au delà, en empiétant même, au besoin, sur le bord latéral correspondant du corps utérin. L’incision entame donc quelque peu l’insertion du cul-de-sac latéral du vagin. Ordinairement l’incision unilatérale ne suffit pas, et il faut fendre de même les deux commissures. M. Sçgond fait porter la section cervicale plus loin du côté de la cavité utérine que du côté extérieur. Si après cette section cervicale une hémostase est nécessaire, M. Segond la réalise au moyen de longues pinces de Kocher appliquées dans l’angle dièdre de section de l'utérus ou sur une artériole aperçue.

Deuxième temps : Exploration de la cavité utérine. — La section du col permet d’explorer l’utérus : quelquefois la tumeur s’offre de suite à la vue; il n’est guère alors possible et utile d’explorer davantage ; on n'a qu’à commencer immédiatement le morcellement; le plus souvent on peut introduire l'index tout entier, on va explorer toute la cavité utérine, se rendre compte du siège exact du fibrome, du point où il sera le plus aisément accessible, de son volume. Pour cette exploration, on recourra au toucher bimanuel abdominointra-utérin : une main sur l’hypogastre (recouvert d’une compresse stérile) abaissant le fond utérin, un doigt ou même deux dans la cavité utérine.

On reconnaîtra ainsi si le fibrome est unique, s’il n’y a pas de lésions salpingiennes concomitantes, si en un mot les conditions sont telles qu’on puisse tenter l’opération conservatrice, ou s’il est nécessaire au contraire de se résoudre à l’hystérectomie vaginale totale.

Troisième temps : Morcellement du fibrome. — « La cavité utérine étant explorée, dit Dartigues, l’index placé sur la partie la plus saillante ou la plus accessible du fibrome, avec l’ongle simplement,

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on cherche, pour arriver sur le tissu propre de la tumeur, à déchirer la muqueuse, à effondrer la coque périfibreuse, en dissociant les fibres musculaires; si le fibrome est visible d’emblée, on pourra faire ce débridement de la capsule au bistouri. La déhiscence de la coque étant ainsi obtenue, on décortique avec l’extrémité du doigt, dans une certaine étendue et dans la mesure des limites possibles, le fibrome qui fait ainsi hernie, reconnaissable facilement à son aspect blanchâtre, à travers les lèvres retroussées de la plaie musculomuqueuse. » Dans l’aire de fibrome ainsi dégagée, on enfonce directement un tire-bouchon spécial, et « quand on sent bien la tumeur en main par l’intermédiaire de cet instrument, on continue la décortication, et l’on procède à l’énucléation pure et simple si le fibrome est petit ; on commence immédiatement le morcellement dans le cas contraire ».

Pour morceler le fibrome, la main gauche tenant le tire-bouchon, et la main droite étant « armée du couteau à long manche, à lame lancéolaire légèrement recourbée et bitranchante de Segond (fîg. 277), on plonge franchement cet instrument dans le tissu fibreux et un peu obliquement vers la pointe du tirebouchon jusqu’à ce qu’on ait la sensation d’être au-dessus d’elle : alors seulement, par des mouvements légers de va-et-vient, on décrit une sorte de volute, de circumduction qui ramène le couteau à son point de départ », en contournant le tire-bouchon. On enlève ainsi un fragment conique de fibrome. On recommence la même manœuvre plusieurs fois, autant qu’il faut pour diminuer le volume c ,

, . ( f Segond, pour morceler

de la tumeur. « Le fibrome, une fois réduit les «bromes, de volume, permet au doigt une action plus efficace et une possibilité plus grande de trouver le plan de clivage : alors par des mouvements de traction, de torsion, de rotation combinés, s’opère le désenclavement, quelquefois presque spontané, de la partie supérieure de la tumeur qui vient en bloc à la vulve, ce qui abrège considérablement la durée de l’opération : en effet, la masse ainsi décortiquée et énucléée, en dernier lieu, dépasse quelquefois par son volume celui du monceau des fragments

Fig. 277. — Couteau de

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enlevés par l’évidement du début, qui est comme un travail d’amorce. » Cependant il y a des cas où le fibrome solidement incrusté résiste jusque dans ses dernières attaches et où on est obligé d’aller jusqu’au bout de l’extraction par le morcellement; il faut alors se métier de traverser la paroi utérine et substituer au tire-bouchon des pinces à traction et au couteau de longs ciseaux courbes.

On pratique de la même manière l’extraction de chaque fibrome, s’il y en a plusieurs.

Quatrième temps : Traitement des loges fibreuses déshabitées et de la cavité utérine. — On explore ces loges et la cavité utérine avec le doigt ou avec une grosse bougie de Ilegar ; on s’assure que la paroi utérine ne présente pas de solution de continuité s’ouvrant dans la cavité péritonéale; on applique des pinces, s’il y a lieu, sur les points saignant véritablement, qui sont rares; on régularise les parois internes des loges fibreuses en réséquant aux ciseaux courbes des lambeaux capsulaires qui pendent effilochés. On déterge ces cavités et la cavité utérine des caillots qu’elles contiennent par une ablution avec des compresses montées sur pinces et imbibées d’eau stérilisée chaude ou de sérum artificiel ou d’eau oxygénée ablution suivie d'un assèchement bien fait avec de nouvelles compresses montées sur pinces.

Enfin on tamponne les cavités d’énucléation et la cavité utérine au moyen de lanières de gaze stérilisée ou mieux de mèches ourlées en nombre variable suivant la capacité des loges, en faisant ressortir une de leurs extrémités dans le vagin, afin d’éviter l’oubli de l’une d’elles dans l’utérus lors des pansements ultérieurs.

Cinquième temps : Suture du col , par quelques points de catgut fort.

Si, au cours de cette opération, il arrive qu’en voulant énucléer un fibrome on fasse une brèche perforante de la paroi utérine, il faut renoncer à l’opération conservatrice et terminer par l’hystérectomie vaginale.

Quelquefois il se produit, au cours des manœuvres opératoires, une inversion utérine, qui favorise l’extirpation du fibrome, et dont on fait la réduction.

Soins consécutifs. — Si l’on a dû, par hasard, laisser des pinces à demeure sur des vaisseaux qui saignaient, on les enlève au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures au plus, autant que possible sans retirer le pansement.

M. Segond fait ordinairement le premier pansement qui suit l’opération le huitième jour environ, s’il n’y a eu aucun incident et aucune crainte d’infection. On enlève les mèches vaginales et

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intra-utérines et, avec une petite compresse ou éponge montée sur pince, on essuie doucement et déterge les parois des loges fibreuses et de la cavité utérine; on fait une injection utérine d’eau stérilisée ou d’eau oxygénée, sous faible pression, jusqu’à ce que le liquide ressorte clair; on assèche l’utérus et le vagin; enfin on renouvelle les mèches, sans trop les tasser. Ce second pansement est ordinairement laissé en place trois ou quatre jours.

On met la malade aux injections vaginales simples du douzième au quatorzième jour.

L’involution utérine est souvent rapide.

L’opérée se lève du dix-neuvième au vingtième jour en moyenne.

Indications. — Cette opération s’adresse aux fibromes sous-muqueux et interstitiels, lorsque la tumeur est unique, de volume peu considérable, que l’utérus est d’une régularité approximative, mobile, et que les annexes sont saines.

Procédé de Doyen (ou myomectomie vaginale par hystérotomie médiane antérieure). — On pince et on abaisse le col; on incise la demicirconférence antérieure du vagin, à son insertion sur le col, en dépassant un peu en arrière la ligne d’implantation des ligaments larges, — ou même, si l’on a affaire à un fibrome assez volumineux, on fait une incision circulaire complète autour du col, comme dans l’hystérectomie vaginale.

On décolle en avant et sur les côtés, avec le doigt, la vessie de l’utérus, comme dans l’hystérectomie vaginale; on ouvre ou non le cul-de-sac vésico-utérin, suivant les cas, quelquefois sans le vouloir. Avec une valve, on récline en haut la vessie.

On sectionne alors aux ciseaux de bas en haut sur la ligne médiane, la paroi antérieure du col et de la partie inférieure du corps utérin, comme dans le procédé d’hystérectomie vaginale de Doyen.

Cette section médiane antérieure de l’utérus permet d’arriver sur le fibrome, qu’il soit interstitiel ou sous-muqueux, qu’il siège dans la paroi antérieure ou sur la paroi postérieure de l’utérus. Ayant abordé le fibrome, on procède à son extirpation, par énucléation et au besoin par morcellement.

Après hémostase des loges fibromateuses évacuées, on y introduit des drains de caoutchouc, et l’on fait un tamponnement intrautérin à la gaze, de manière à assurer à la fois le drainage et l’hémostase.

On suture de haut en bas, par quelques points séparés à la soie ou mieux au catgut, la section de la paroi antérieure de l’utérus; on met aussi quelques points pour suturer la paroi vaginale au col, en laissant cependant en ce point une petite mèche.

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Pansement vaginal à la gaze.

La myomectomie par voie vaginale a été appliquée aussi quelquefois à de petits fibromes sous-péritonéaux pédiculés ou sessiles : l’opération consiste alors à inciser le cul-de-sac antérieur du vagin et à décoller la vessie de l’utérus (colpotomie antérieure), ou à inciser le cul-de-sac vaginal postérieur (colpotomie postérieure), suivant que le fibrome siège sur la paroi antérieure ou la paroi postérieure de l’utérus, et, la tumeur étant rendue accessible, à en faire l’ablation.

Myomectomie abdominale. — Après avoir incisé la paroi abdominale sur la ligne médiane, on examine soigneusement l’utérus, — en l’extériorisant au besoin, — pour voir s’il ne contient pas de noyaux fibromateux multiples ; on vérifie également l’état des annexes, assez souvent malades dans les cas de fibromes, ce qui peut rendre la myomectomie insuffisante et motiver l’hystérectomie. Ceci fait, on agit différemment suivant que la tumeur est pédiculée ou sessile.

Si l’on a affaire à un fibrome sous-péritonéal pédiculé, on lie le pédicule par une ligature double croisée, comme s’il s’agissait d’un kyste de l’ovaire, et on le sectionne au-dessus. Si le pédicule est trop court ou trop large, on incise le tissu utérin en une petite collerette, et l’on pénètre dans la capsule : il est facile d’extirper le fibrome. La collerette est ensuite suturée en deux plans, en surjet, au catgut.

Quand la tumeur fait corps avec l’utérus, il faut inciser la paroi utérine qui la recouvre, sur le point le plus saillant de la tumeur,

Fig. 278. — Spatule pour énucléer un fibrome.

suivant une direction parallèle au grand axe de l’utérus. On arrive ainsi sur la capsule et on énuclée la tumeur en la saisissant avec de fortes pinces à traction pendant qu’avec le doigt, ou avec une spatule (fig. 278), ou avec l’extrémité de ciseaux courbes fermés (fig. 279), on détache les couches celluleuses qui unissent le fibrome à la paroi utérine. On déplace les pinces de façon à tirer en différents sens jusqu’à ce que la tumeur soit extirpée. Lorsque le fibrome a un assez gros volume, on peut, au lieu de le saisir avec des pinces, le tenir en y enfonçant un tire-bouchon (fig. 279). Quand la tumeur est trop grosse, on la coupe en deux, et on énuclée successivement ses deux moitiés; on peut aussi la morceler; mais le plus souvent ces manœuvres sont inutiles.

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La tumeur enlevée, il reste une large cavité saignante qu’il faut traiter. S’il y a une hémorragie se faisant par de gros vaisseaux, on les lie. Mais généralement il suffît d’oblitérer la cavité pour faire cesser l’écoulement sanguin. Quand la poche est trop large, on peut d’abord en réséquer une partie. Sinon, on place quelques fils profond^ de catgut pour rapprocher les parois delà cavité, la capitonner ,

Fig. 279.- — Myomectomie abdominale. Le fibrome, attiré au moyen d’un tire-bouchon enfoncé dans sa masse après incision de la paroi utérine qui le recouvrait, est énucléé avec le bout de ciseaux courbes fermés.

afin de ne pas laisser d’espace mort où pourrait se faire un suintement sanguin ; on ferme ensuite la paroi utérine par deux étages superposés de sutures au catgut, en surjet ou en points séparés, l’un musculaire et l’autre musculo-séreux (fig. 280).

11 y a deux inconvénients qu’on peut rencontrer dans cette opération. Quelquefois le fibrome est sur le bord utérin, et il évolue

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vers le ligament large : il faut alors inciser le plus en dedans possible pour éviter la région vasculaire dangereuse. Dans d’autres cas, après avoir extirpé la tumeur, on s’aperçoit qu’on a ouvert la cavité utérine : cette ouverture est toujours ennuyeuse ; cependant, il ne faut pas exagérer ses inconvénients lorsque la cavité utérine

Fig'. 280. — Myomectomie abdominale. On a oblitéré ( « capitonné » ) par un surjet de catgut la cavité résultant de l’énucléation du fibrome ; on suture la paroi utérine, à points séparés.

n’est pas septique. On fera bien déplacer une petite mèche qu’on enfoncera par la cavité utérine jusque dans le col. On terminera l’opération comme précédemment, en veillant à ne pas prendre la mèche avec l’aiguille et dans les sutures.

Cette opération, généralement facile, n’est pas d’un pronostic grave; aussi elle a séduit un grand nombre de chirurgiens. Cependant, en dehors des tumeurs pédiculées, on limitera ses indications aux cas suivants : femme jeune avec annexes saines, ayant une tumeur unique peu volumineuse ne dépassant pas la grosseur du

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poing. Si, du reste, dans le cours de l’opération, il survenait une complication sérieuse (hémorragie grave, large perforation de la paroi utérine), on en serait quitte pour pratiquer immédiatement l’hystérectomie abdominale.

Hystérectomie. — La chirurgie conservatrice est loin d’être applicable dans tous les cas de fibromes utérins. Lorsque l’utérus renferme des fibromes multiples, lorsqu’il est comme farci de noyaux fibromateux, force est bien d’enlever l’utérus lui-même avec les tumeurs. L’hystérectomie peut, comme la myomectomie, s’exécuter soit par voie vaginale, soit par voie haute.

Hystérectomie vaginale. — Cette opération a joui d’une grande faveur dans la période chirurgicale qui a précédé la grande vulgarisation de l’hystérectomie abdominale. Actuellement, cette deinière, qui est devenue très bien réglée et bien moins grave qu’autrefois, lui est habituellement préférée : la voie haute, qui permet d’y bien voir, de ne jamais opérer à l’aveugle, a pris ici, comme dans beaucoup d’autres circonstances en gynécologie, une prééminence qu’il est impossible de ne pas constater.

L’hyslérectomie vaginale pour fibrome se pratique suivant une technique semblable à l’hystérectomie pour annexites, ordinairement suivant le procédé de Doyen (hystérectomie vaginale par hémisection médiane antérieure de l’utérus) : je décrirai sa technique au chapitre Salpingo-ovarites (p. 683). Notons seulement cette différence que le volume de l’utérus fibromateux peut nécessiter, pour abaisser l’organe et le luxer hors de la vulve, un morcellement de la tumeur au cours de l’opération : la tumeur étant attirée avec des pinces, on en résèque aux ciseaux forts des fragments successifs, jusqu’à ce que la réduction obtenue soit suffisante pour abaisser et amener le fond de l’utérus au dehors.

Grâce au morcellement, on pouvait extraire par l’hystérectomie vaginale des fibromes relativement volumineux : on admettait, en général, qu’on pouvait extraire par cette voie des utérus fibromateux remontant jusqu’à l’ombilic. Ceux dépassant l’ombilic relevaient de l’hystérectomie abdominale.

Aujourd’hui, l’hystérectomie vaginale pour fibromes est très délaissée, complètement détrônée par l’hystérectomie abdominale. Cependant elle est encore de mise au moins dans les cas où, ayant tenté d’extraire un fibrome par myomectomie vaginale, l’existence de fibromes multiples ou d’incidents opératoires tels qu’une large brèche perforante de la paroi utérine oblige à enlever l’utérus : l’opération sera alors naturellement terminée par voie vaginale. L’infection de l’utérus ou du fibrome, son sphacèle, comme cela se

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voit parfois dans les suites de couches, peuvent être aussi une indication de préférer, si possible, la voie vaginale à la voie abdominale.

Hystérectomie abdominale. — C’est l’opération qui paraît s’adresser à la majorité des fibromes justiciables du traitement chirurgical, car bien souvent, il faut le dire, la multiplicité des fibromes rend insuffisante et illusoire la myomectomie.

Il faut en général préférer àl’hystérectomie abdominale totale, dans laquelle on enlève l’utérus tout entier, museau de tanche compris, en ouvrant par conséquent le vagin ; l’hystérectomie abdominale subtotale ou supravaginale, dans laquelle on sectionne l’utérus en plein col, au-dessus de l’insertion du vagin, en laissant par conséquent un moignon de col : la subtotale est, en effet, d’exécution plus simple, plus rapide, et elle est plus bénigne que la totale.

On lui a objecté que le moignon de col laissé peut devenir plus tard le siège d’un cancer. Mais la crainte hypothétique de cette éventualité, en somme peu fréquente, ne saurait faire renoncer aux avantages certains de la subtotale.

L’hystérectomie abdominale subtotale s’exécute ordinairement suivant le procédé de Kelly (ou procédé américain), dont je décrirai la technique au chapitre salpingo-ovarites. Sans doute, en cas de fibrome, les conditions sont un peu différentes, en ce sens que l’utérus est beaucoup plus volumineux que dans les annexites [pour l’attirer et le sortir du ventre, on se sert quelquefois d'un tire-bouchon (fig. 281) enfoncé dans le fibrome, ce qui facilite les manœuvres], et en ce sens aussi que, d’autre part, à moins de complication annexielle, on n’a pas ici à détacher plus ou moins laborieusement les annexes de leurs adhérences, si fréquentes en cas de salpingo-ovarites. Mais les temps constituants de l’opération, sa description et sa marche sont les mêmes.

L’opération se présente quelquefois avec des difficultés spéciales, quand il s’agit de fibromes utérins ayant évolué dans l’épaisseur du ligament large en dédoublant celui-ci ( fibromes

Fig. 281. — Érigne hélicoïde de Doyen pour soulever les corps fibreux.

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intraligamentaires). Il faut alors, après avoir pincé et sectionné l’artère utéro- ovarienne, faire sur le fibrome, en avant et en arrière, une incision de la séreuse qui le. recouvre, gagnant obliquement le corps utérin ; puis on décortique la tumeur de son enveloppe séreuse, en ayant soin de se tenir toujours immédiatement à son contact, surtout à la base du ligament large, où il faut éviter de blesser l’uretère. Le reste de l’opération se déroule comme une hystérectomie ordinaire.

Quant à l’hystérectomie abdominale totale, elle est rarement indiquée ; cependant, c’est à elle qu’on peut être obligé d’avoir recours lorsque le fibrome s’étend très bas jusque dans le col, ou lorsque le col est cancéreux. Je crois inutile de décrire en détail le procédé de doyen, qui a marqué un progrès dans l’hystérectomie pour fibromes, mais qu’on n’emploie plus guère aujourd’hui, où l’on pratique surtout la subtotale. Il consiste essentiellement en ceci : renverser l’utérus fibromateux hors du ventre sur les pubis ; aller inciser le vagin dans le cul-de-sac de Douglas sur une longue pinceguide introduite par un aide dans le vagin jusqu’au fond du culde-sac postérieur ; saisir le col dans une pince et l’attirer dans le ventre ; sectionner circulairement l’attache du vagin sur le col, décoller de bas en haut la vessie et les uretères ; sectionner les ligaments larges. Aujourd’hui, si par hasard on pratique l’hystérectomie abdominale totale, on recourt d’ordinaire au procédé de Kelly modifié par Segond, que je décrirai au chapitre salpingo-ovarites, ou au procédé de Terrier.

Dans l’hystérectomie abdominale subtotale, ou totale, pour fibromes, il est recommandable, si les ovaires sont sains, de les laisser, au moins l'un d'eux : les notions qu’on possède aujourd’hui sur les sécrétions internes donnent à penser que ces organes ne sont pas inutiles. 11 est très facile, par une modification insignifiante de technique, d’enlever l’utérus sans les ovaires : il suffit, au lieu de sectionner le ligament large en dehors de l’ovaire, de le pincer et le sectionner en dedans de celui-ci.

Direction générale du traitement des fibromes. — Après avoir passé en revue les modes de traitement appliqués aux fibromes utérins, je dois maintenant résumer les indications en quelques lignes.

Les fibromes petits et ne déterminant aucun trouble, — qui sont parfois découverts par hasard, — seront abandonnés à eux-mêmes, en se contentant de surveiller la femme, de s’assurer par des examens de temps à autre que la tumeur n’a pas tendance à s’accroître.

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Chez unefemmejeune, lorsqu’il existe des troubles légers (ménorragies surtout) sans retentissement sérieux sur l’état général, et que la tumeur ne paraît pas avoir tendance à un accroissement rapide, on peut d’abord essayer le traitement médical, l’électrothérapie, les cures hydrominérales répétées.

Si, malgré ce traitement médical, les troubles persistent et s’aggravent, ou si la tumeur tend à s’accroître, il faut sans hésiter s’adresser au traitement chirurgical.

Lorsqu’il s’agit d’une femme approchantde l’àge de la ménopause, il convient, en raison de la tendance habituelle des fibromes à diminuer de volume et à s’atrophier au moment de la ménopause, de s’en tenir autant que possible au traitement médical ; si les ménorragies persistent et résistent, on a aujourd’hui dans la radiothérapie un moyen très efficace de les faire disparaître, en produisant une stérilisation des ovaires et une ménopause anticipée : ce moyen convient surtout aux femmes aux environs de la quarantaine, ayant un fibrome ménorragique.

Cependant, même chez une femme proche de la ménopause, il faut, sans trop remettre l’intervention et sans attendre une débilitation exagérée, intervenir chirurgicalement sans hésiter, tout comme chez une femme jeune, lorsqu’on observe un librome qui tend à s’accroître graduellement (d’autant que c’est surtout à la ménopause qu’on observe parfois la dégénérescence sarcomateuse), ou un fibrome ayant un retentissement marqué sur l’état général ou provoquant des accidents qui s’aggravent.

Quant au choix de l’opération, sauf les cas où l’intervention par voie vaginale s’impose d’après le siège de la tumeur (polypes fibreux évoluant vers le vagin, fibromes du col), la tendance générale est de préférer ordinairement la voie abdominale. Lorsque la chose est possible sans grands dégâts, sans trop de complication opératoire, on préférera la myomectomie. Mais, lorsqu’il y a des tumeurs multiples, que la myomectomie est irréalisable ou ne serait réalisable qu’au prix de manœuvres par trop laborieuses et prolongées et de dégâts sérieux, il faut pratiquer l’hystérectomie abdominale, subtotale de préférence, sauf circonstances spéciales et exceptionnelles qui pourraient motiver la totale.

Disons en terminant que, lorsqu’on observe un fibrome utérin chez une femme enceinte, dans l’immense majorité des cas il faut attendre le terme, quitte à pratiquer à ce moment une opération, si la tumeur paraît devoir apporter un obstacle dystocique sérieux. Ce n’est que dansles cas rares où le fibrome provoque des accidents graves qu’il y a lieu d’intervenir au cours de la grossesse, soit par myomec-