II. — Traitement pendant l'accouchement

Il s’agit, ici encore, mais dans des conditions généralement plus aisées qu’au cours de la grossesse, de hâter l’évacuation de l’utérus. Or tout dépend du degré de dilatation du col.

A. La dilatation est à peine commencée. — La conduite à tenir ne diffère alors que de très peu de ce qu’elle est durant la grossesse ; là encore on agira différemment suivant les cas.

a. Il s’agit d’une insertion latéro-vaginale. — liompons largement les membranes (Voy. p. 47), et laissons le travail continuer spontanément. Si la présentation réussit à s’engager, l’hémorragie s’arrêtera, et la femme accouchera naturellement.

(3. Il s’agit d'une insertion centrale. — En ce cas, nous agirons comme pendant la grossesse, en pratiquant Y accouchement méthodiquement rapide.

B. La dilatation est commencée, mais loin d’être. complète. — Quand la femme perd peu, il n’y a qu’à laisser aller le travail après rupture des membranes, bien entendu. Si l’hémorragie est plus sérieuse, il faut:

a. Terminer extemporanément, par accouchement méthodiquement rapide, toutes les fois que cette opération semble pouvoir être faite sans danger de déchirure utérine, c’est-à-dire quand la dilatai ion atteint 3 à 4 centimètres chez les multipares, 5 à 6 centimètres chez les primipares. Si le placenta recouvre le col, on essaie, pour pénétrerdans l’œuf, de passer à côté de lui, afin d’atteindre les membranes au niveau de leur insertion au pourtour du gâteau placentaire. Si l’on ne réussit pas, il faut délibérément traverser le placenta, que l’on effondre par des mouvements de vr ille de l’index, pour dilacérer ensuite rapidement la brèche ainsi créée. La main s’introduit par cet orifice et va à la recherche des piedsdu fœtus, (’ette extraction podalique (Voy. p. 149) sera parfois gênée parle placenla, qui vient

fi 0 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

se coincer entre le fœtus et le pourtour du col ; il peut alors devenir nécessaire d’en arracher la portion procidente pour pouvoir terminer l’accouchement.

p. Pratiquer la manœuvre de Braxton-Hicks (Voy. p. 48), ou poser un gros ballon Voy. p. 50), toutes les fois que le col, trop résistant, refuse de se laisser dilater sans menace de rupture. Il peut être nécessaire, comme nous venons de le voir, de passer, pour cela, en plein au travers du placenta. On hâtera, ensuite, la marche de l’accouchement, en exerçant de temps en temps des tractions sur le membre abaissé à la vulve ou sur la tige du ballon.

C. La dilatation est complète, ou facilement coniplétable. — Le m ieux est de terminer immédiatement l accouchement , après avoir parachevé la dilatation par des manœuvres bimanuelles (Voy. p. 53), soit par une application du forceps, si la tête se lixe au détroit supérieur, soit par version podalique (Voy. p. 277), toutes les fois que la présentation reste très élevée et mobile. A la dilatation complète, il est, en général, très aisé de passer à côté du placenta pour pénétrer dans l’œuf en effondrant les membranes. Si, par exception, on n'y parvenait pas, il faudrait, comme nous l’avons dit plus haut, ne pas hésiter à passer la main au travers du placenta. Lnfin, dans de rares cas, le placenta, presque entièrement décollé, pend au travers du col, dans le vagin; le mieux est alors de s’en débarrasser, tout d’abord, et d’entraîner ensuite le fœtus : cette délivrance avant l accouchement (méthode de Simpson) entraînant une très forte mortalité fœtale, on n’y aura recours que lorsqu’on se trouve dans l’impossibilité absolue d’agii* autrement, ou lorsqu’on sait que le fœtus a déjà succombé.