I. — Traitement pendant la grossesse

Il convient d’envisager plusieurs hypothèses :

A. Il s’agit d’une première hémorragie ; la perte est légère. — Tout doit se borner, pour le moment, à Y expectation armée. La femme est maintenue au lit, étendue sur le dos, et aussi immobile que possible. Matin et soir, elle reçoit une injection vaginale à 48°. Si la perte s’arrête complètement, cette femme pourra se lever au bout de deux ou trois jours, mais elle évitera toute fatigue et continuera à être l’objet d’une surveillance médicale assidue. Pendant ce temps, on veillera particulièrement à assurer l’asepsie des voies génitales et la liberté de l’intestin.

B. L hémorragie est abondante; les pertes se répètent. — On peut dire, d’une façon toute générale, que l’idéal serait d’évacuer l’utérus, et ceci le plus rapidement possible ; sans doute, une telle règle ira parfois à l’encontre des intérêts du fœtus, mais, pour de multiples raisons, la vie de l’enfant doit peser bien légèrement dans la balance, quand il s’agit d'un accident qui menace si gravement la mère ! En clinique, cette règle trouvera des limites dans la possibilité même de l'appliquer, et on peut, à cet égard, distinguer deux cas, suivant que le col se prête ou non à la dilatation artificielle.

PREMIER CAS : LE COL EST LONG , FERMÉ ET RÉSISTANT. — L’hémorragie sera combattue par deux procédés, qu’il s’agit d’employer simultanément : la rupture des membranes et le tamponnement vaginal.

A. La rupture des membranes. — C’est toujours la première chose à faire. La femme est mise en position obstétricale, la vulve rasée et rigoureusement désinfectée, ainsi que le vagin, à l’eau chaude, au savon, et par irrigation à l’eau oxygénée ; une valve courte et large déprimant le périnée, on abaisse le col, à l’aide d’une pince de Museux jetée sur la lèvre antérieure. A l’aide des bougies de Hégar (Voy. Gynéc .), on dilate le canal cervical , autant qu’il est possible, à moins qu’onne préfère se servir, pour cela, du dilatateur de Bossi (Voy. plus loin) ; puis le canal étant bien perméable, on ouvre l’œuf soit avec le perce-membrane, soit avec une branche de ciseaux ; ceci fait, le doigt est introduit dans cette ouverture et dilacère les membranes de façon à rendre la brèche aussi large que possible. 11 est bien entendu qu’avant de procéder à cette manœuvre on s’est assuré que le fœtus ne se présentait pas par l’épaule : s’il en était ainsi, on commencerait par le verticaliser, par version par manœuvres externes (Voy. p. 273) et en ramenant, de préférence, le siège en bas.

B. Le tamponnement cervico-vaginal . — Une pince à pansement saisit le chef initial d’une bande de gaze sans tin (stérilisée, ou peroxydée) et le porte dans le col, pour bourrer, méthodiquement, et de haut en bas, tout le canal cervical, puis les culs-de-sac du vagin, puis tout le canal vaginal, jusqu’à la vulve, contre laquelle on applique plusieurs couches d’ouate hydrophile maintenues en place par un bandage en T. Ce tampon va assez rapidement provoquer des contractions utérines, et, lorsqu’on les retire, ou bout de dix à douze heures , pas plus, la femme est entrée en travail ; le col est en voie de dilatation. Nous rentrons ainsi dans le cas suivant.

SECOND CAS : LE COL EST BÉANT, ENTROUVERT ET DILA- TABLE. — Pratiquons le toucher intracervical : l’index arrivera soit sur les membranes, quand il s’agit d’une insertion latéro-marginale, soit sur les cotylédons placentaires, si l’on a affaire à une insertion centrale.

A. Insertion latéro-marginale . — Après avoir pris les mêmes précautions aseptiques que dans le cas précédent, mais sans avoir besoin de pratiquer la dilatation préalable, on rompt largement les membranes. Ceci fait, il s’agit de placer dans le segment inférieur un corps qui puisse jouer à la fois le rôle d’agent dilatateur et d’agent hémostatique par compression du placenta : ce corps peut être soit le siège même du fœtus, soit un ballon de Champetier.

Technique de l’abaissement du siège : méthode de Braxton- Hicks. — La femme est mise en position obstétricale ; deux doigts de la main droite, introduits dans le col, en massent le pourtour,

Fig. 6. — Technique de 1 abaissement du pied , l'enfant se présentant par le siège, en cas d'insertion vicieuse du placenta P/.

en tous sens, de dedans en dehors, de façon à agrandir l’orifice suffisamment pour que trois à quatre doigts puissent s’y mouvoir à l’aise. Alors, de deux choses l’une : c’est le siège, ou c’est la tête, qui occupe le détroit supérieur : si c'est le siège qui est en bas (fig. 6), tandis que la main gauche appuyée sur le fond de l’utérus le maintient en place, l’index et le médius droits s’introduisent dans l’œuf et vont

à la recherche d’un pied, de préférence l’antérieur ; se recourbant en crochet, ils le saisissent soit au niveau des malléoles, soit au niveau du genou ou du pli de l’aine, et l’entraînent, au travers du col et du vagin, jusqu’à la vulve, où on le munit d’un lacs.

7. — Version mixte de Braxton-IIicks , en cas d’insertion vicieuse du placenta.

Si c'est la tête qui se présente, la manœuvre se décompose en réalité en deux temps: 1° on transforme la présentation céphalique en présentation pelvienne, par version bipolaire ; 2° on abaisse le pied. 1° La version bipolaire (fîg. 7) est faite par; manœuvres mixtes, Thérap. obstét.r. et gynécolog. 4

àla fois internes et externes. La main, dont on introduit deux ou l rois doigts dans le col, sera la main droite quand l’occiput est tourné vers la gauche, et la gauche quand l’occiput est tourné vers la droite. Cette main, tenant ses doigts allongés, repousse la tête , non pas directement de bas en haut, mais obliquement de dedans en dehors et d’arrière en avant; pendant ce temps, l’autre main va rechercher le siège au travers de la paroi abdominale et, dans l’intervalle de deux contractions, s’efforce de l’abaisser vers le détroit supérieur. De cette façon, les deux mains agissent simultanément , mais en sens inverse l'une de Vautre. Après un ou plusieurs efforts, la tête est remontée dans l’utérus, et le siège est venu prendre sa place au niveau du détroit supérieur.

2° L’abaissement du pied se fait alors, comme nous l’avons dit plus haut : le pied armé d’un lacs étant à la vulve, on exerce, de temps en temps, des tractions sur ce membre inférieur, pour bien mettre en contact le siège avec le segment inférieur ; au bout d’un temps variable, le col est suffisamment ouvert pour que l’on puisse terminer l’accouchement (Voy. plus loin).

La méthode de Braxton-Hicks est souvent dangereuse pour l’enfant, mais elle sauvegarde au mieux les intérêts maternels ; aussi y aurons-nous très volontiers recours, mais elle n’est pas toujours possible : le col peut être trop résistant pour permettre à deux doigts d’y manœuvrer à l’aise ; l'utérus peut être suffisamment rétracté pour empêcher l’évolution du fœtus. Dans ces cas, où trop d’insistance exposerait à une déchirure utérine, cette méthode cède le pas à la mise en place d’un gros ballon dilatateur.

Technique de l’application d’un gros ballon dilatateur. — On peut faire usage soit du colpeunjnter de Braun, ballon en caoutchouc extensible, soit du gros ballon inextensible de Champetier de llibes ; la description ci-dessous s'appliquera plus spécialement à ce dernier, d’usage plus courant en France ; d’ailleurs le mode d’emploi est identique dans les deux cas (fig. 8).

Le gros ballon de Champetier est d’abord aseptisé, après brossage à l’eau savonneuse par ébullition durant vingt minutes (le ballon étant enveloppé de gaze). On en essaie ensuite l’étanchéité et la capacité, en le distendant d’eau bouillie, que l’on y injecte à l’aide de la seringue de Guyon; on se rend compte ainsi de ce qu’il sera nécessaire d’y introduire quand il sera in utero. Enfin le ballon est vidé par pression sur sa poire, tandis que le tube est tenu élevé, ce qui a pour résultat de l’expurger d’air. 11 n’y a plus qu’à le rouler sur lui-même, à la façon d’un cigare (fig. 9), puis à l’emprisonner entre les branches de la pince-porte-ballon, son extrémité répon-

dant aux becs de ce minuscule forceps, mais ne les dépassant que peu ou point.

Fig. 8. — Accouchement provoqué à l'aide des gros ballons : en haut, le ballon de Champetier; au-dessous, le colpeurynter de Braun.

La femme est mise en position obstétricale ; le col est abaissé à la vulve à l’aide d’une forte pince de Museux jetée sur la lèvre antérieure ; une valve déprimele périnée. La pince porte-ballon, enduite de vaseline stérilisée dans toute la partie correspondant aux cuillers,

Fig. 9. — Le gros ballon de Champetier , tout monté, prêt à être introduit in utero.

est saisie par la main droite, au niveau de son entablement, puis dirigée, au travers du canal cervical, sa courbure regardant le pubis, jusque dans le segment inférieur, où on la fait pénétrer doucement. Au besoin, un aide soulève la têteau travers de la paroi abdominale pour

faire place au ballon . Quand celui-ci se trouve tout entier au-dessus de l'orifice interne du col , on lâche la crémaillière de la pince, mais en laissant celle-ci en place ; puis on procède au gonflement du ballon, comme on l’avait fait, avant de l’introduire, à l’aide delà seringue

Fig. 10. — Gros ballon de Champetier, B., introduit dans le segment inférieur, S.I., en cas d’insertion vicieuse du placenta, P 1.

de Guyon et de la quantité d’eau bouillie déterminée au préalable ; on aura soin de ne pas distendre le ballon à l’excès, car il importe de lui laisser une certaine malléabilité, pour qu’il puisse plus aisément s’insinuer dans le col (fig. 10).

La pince est retirée après désarticulation, branche à branche-, dès que le ballon est distendu de la moitié ou aux trois quarts.

Le ballon est laissé en place jusqu’à ce que les contractions utérines l’aient chassé dans le vagin. Si cette expulsion tardait à se faire, on ferait écouler 100 à 150 grammes du liquide qui le distend; des tractions exercées sur son tube, qui pend hors de la vulve, en engageraient la partie inférieure dans le col ; à ce moment, on réinjecte une quantité de liquide à peu près égale à celle que l’on avait retirée. Cette manœuvre, qui a pour résultat de distendre le col, peut être répétée à plusieurs reprises. Finalement, la dilatalion est suffisante pour que l’on puisse terminer l’accouchement, comme il sera dit plus loin.

B. Insertion centrale. — Le placenta recouvre l’orifice cervical; l’index qui pratique le toucher intracervical n’arrive plus sur les membranes, mais sur des cotylédons placentaires. L’hémorragie est beaucoup plus sérieuse, et il importe, plus que jamais, d’évacuer l’utérus, dans le minimum de temps possible ; on y arrive en pratiquant l’accouchement méthodiquement rapide.

Technique de l’accouchement méthodiquement rapide. — Deux méthodes doivent être employées, suivant les cas : le col est-il souple, on recourt à la dilatation bimanuelle de Bonnaiie; est-il, au contraire, assez résistant, on se servira du dilatateur de Bossi.

Technique de la dilatation bimanuelle de Bonnaire. — La femme est mise en position obstétricale et anesthésiée ; la vulve et le vagin sont rigoureusement aseptisés, la vessie évacuée par cathétérisme. Supposons le col long : l’index de la main droite, enduit de vaseline stérilisée, pénètre dans le canal cervical par des mouvements de vrille et va accrocher l’orifice interne, qu’il s’efforce d’entr’ouvrir. Dès que la chose est possible, on introduit le médius près de l’index ; ces deux doigts distendent l’orifice interne pour faire place aux deux doigts correspondants de la main gauche ; ceux-ci sont introduits de façon à s’accoler, par leur face dorsale, aux doigts homonymes de la main droite. Alors tous les quatre, agissant dans le sens de la flexion, opèrent un véritable massaye excentrique du col, qu’ils fatiguent en tous sens, à gauche, à droite, en haut, en bas. Bientôt un cinquième doigt peut venir se joindre aux précédents, suivi, au bout de quelque temps, de son homonyme du côté opposé. Il arrive ainsi un moment où les huit grands doigts sont intro duits dans le col, qu’ils distendent périphériquement (fîg. 11). Le massage est continué jusqu’à ce que les pulpes digitales puissent prendre simultanément contact avec les deux parvis pelviennes diamétralement opposées, et ceci suivant tous les diamètres : pour s’en ren-

cire compte, il n y a qu à rabattre, en ailes de papillon, les deux mains, en faisant jouer les doigts autour de l’axe commun formé par l’adossement des articulations métacarpo-phalangiennes. A ce

Fig. U. — Dilatation biman\ielle,de Bonnaire : en C, le col ;en Si, le segment inférieur;

en PI, le placenta.

moment, la dilatation peut être considérée comme complète. Suivant les cas, ce résultat aura été obtenu en quelques minutes, ou en trois quarls d’heure à une heure. Il ne faut jamais se presser, mais agir, au contraire, d’une façon lente, douce, progressive, sans à-coups. Quand

on perçoit qu’une petite déchirure est en train de se produire, on modère encore l’effort déployé, et on évite de le faire porter sur l’endroit qui commence à céder. De temps en temps, les mains sont retirées des

Fig. 12. — Dilatation unimanuellc de Harris.

voies génitales et plongées dans l’eau bouillie pendant quelques instants, ce qui présente le double avantage de les débarrasser des mucosités sanguinolentes qui les souillent et de les reposer.

Une fois complètement dilaté, le col a l’apparence non d’un orifice, comme à la suite de la dilatation physiologique, mais d’un canal souple pendant dans le vagin. La main va en essayer la perméabilité : elle est introduite dans le segment inférieur, puis retirée

56 C. JEANNJN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

le poing étant fermé ; si l'on a quelque peine à passer, il faut reprendre le massage bi manuel. D’ailleurs, il faut toujours pousser la dilatation aussi loin que possible ; tenter l’extraction du fœtus trop tôt serait courir au-devant de deux très graves complications : la rétraction de l’anneau cervical autour de la tête et la déchirure du col se propageant vers le segment inférieur.

Quand le col est extrêmement souple, on peut avoir recours à la dilatation unimanuelle de Harris , moins parfaite, mais plus simple (Voy. fig. 12).

Technique de la dilatation a l’aide du dilatateur de Bossi. — Quand le col, long, fermé et résistant, ne se laisse pas entrouvrir par des manœuvres manuelles, force est de recourir à des méthodes instrumentales. Idéalement, le mieux serait, sans doute, de pratiquer, en pareil cas, l’opération césarienne (Voy. p. 212) ; mais bien peu d’accoucheurs oseront tenter une telle intervention chez une femme très fortement anémiée par les hémorragies antérieures et, de ce fait, en état de moindre résistance contre l’infection. La césarienne vaginale de Dührssen (Voy. p. 177) trouve une forte contre-indication dans le risque d'hémorragie liée à la présence du placenta sur le segment i nférieur. Dans de telles conditions, il est préférable d’abandonner ces méthodes sanglantes, pour essayer la dilatation mécanique à l’aide de l’instrument de Bossi.

La femme est mise en position obstétricale et anesthésiée ; le col est, momentanément du moins, maintenu à la vulve grâce à une pince de Museux jetée sur sa lèvre antérieure. Le dilatateur de Bossi est introduit fermé dans l'orifice cervical, et, pour pouvoir l’entrer

Fig. 13. — Dilatateur de Bossi, ferme; en bas, les gaines, dont on recouvrira les baïonnettes.

plus aisément, on a eu soin de dépouiller au préalable les liges en baïonnette de leurs capuchons (fig. 13) ; quelques tours de

vis vont aisément donner au col une certaine perméabilité ; l'instrument est alors retiré ; les baïonnettes sont recouvertes de leurs capuchons (fig. 14), puis réintroduites à nouveau, de façon que les ailettes des capuchons reposent au-dessus de l'orifice interne .

Fig. 14. — Dilatateur de Bossi, ouvert ; les baïonnettes sont revêtues de leurs gaines.

La dilatation est alors entreprise, et elle doit être menée, d’un bout à l’autre, avec la plus extrême douceur : c’est par quarts de spire que l’on actionne la vis, et on a soin de s’arrêter longuement entre chaque mouvement. De temps en temps, l’instrument est fermé pour permettre, en quelque sorte, aux tissus de se reposer ; puis la dilatation est reprise. Elle doit porter, autant que faire se peut, sur tous les points du col : on y arrive en changeant, toutes les quelques minutes, l’orientation de l’instrument; l’oubli de celte prescription aurait pour résultat la production de quatre sillons verticaux correspondant aux quatre branches du dilatateur et formant autant de points d’appel pour les déchirures: On contrôle à chaque instant par le toucher cervical l’état du col ; sicelui-ci commence a éclater, il faut arrêter l’opération, sans aller plus loin, car on produirait inévitablement une déchirure du segment inférieur ; si, au contraire , le col reste intact ou à peu près, la dilatation est poursuivie jusqu’à ce qu’elle soit complète: l’aiguille indicatrice que porte le dilatateur a atteint l’extrémité du cadran sur lequel elle joue

(fig. 15)-

Le dilatateur de Bossi est un instrument puissant, mais dangereux ; entre des mains impatientes, il déchirera forcément l’utérus. On ne doit donc le manier qu’à bon escient, et toujours avec la plus extrême lenteur : l’opération, pour être prudente, doit durer une heure, une heure et demie, deux heures au besoin.

Une méthode excellente consiste a ne demander a l’instrument de Bossi que de commencer la dilatation : sans danger, il nous donnera une dilatation de 6 à 7 centimètres, et la suite de l’intervention sera confiée, suivant l’urgence, à la dilatation bimanuelle, ou aux

Dilatation du col, C, h l'aide du dilatateur de Bossi.

méthodes de lenteur, telles que la manœuvre de Braxton-Hicks, ou l’application d’un ballon.

Une fois le col dilaté, soit manuellement, soitinstrumentalement, on procède séance tenante à /’ évacuation de l'utérus, en agissant comme nous allons le voir en étudiant le traitement de l’insertion vicieuse chez la femme en travail. Bornons-nous à remarquer ici que, après toute dilatation forcée, le forceps est préférable à la version, toutes les fois que son application est possible : dans l’intervention podalique, il faut, en effet, redouter la très grave rétraction du col autour de la télé dernière.