I. 11 y a menace d’accouchement prématuré. — Laconduite

variera suivant les cas :

A. On laissera Y accouchement se faire dans les trois conditions suivantes : 1° lorsqu'il existe une affection quelconque de la mère légitimant l’interruption delà grossesse (bassin rétréci, cardiopathie, éclampsie, tuberculose, etc.); 2° lorsque la femme étant près du terme (huit mois et demi, par exemple), l'enfant paraît bien développé; 3° enfin quand on sait que le fœtus est mort.

B. On tentera d'arrêter le travail dans toutes lesautres circonstances, c’est-à-dire quand la femme est saine, que l'enfant ne souffre pas et que la grossesse est de moins de huit mois et demi. Le traitement est exactement le même qu’en cas de menace d’avortement, consistant ici encore en repos au lit absolu et en laudanum (Voy. p. 61).

Si les membranes sont rompues, la femme recevra, en outre, trois injections antiseptiques par vingt-quatre heures (eau oxygénée, ou permanganate) ; la vulve sera recouverte, en permanence, par un pansement aseptique. On s’abstiendra de tout toucher vaginal.

II. Le travail est commencé. — La conduite ne diffère en rien de ce qu’elle doit être au cours de l’accouchement à terme ; il faut se rappeler qu’assez souvent le travail est un peu lent. Quant à ’enfant, s’il est débile, on le traitera comme il sera dit par ailleurs.

11 faut toujours essayer de préciser la cause d’un accouchement

avant terme, pour prévenir par la suite le retour d’un pareil accident, en en traitant la nature (la syphilis par exemple).

Le traitement de la grossesse extra-utérine est d’ordre exclusivement chirurgical : toute grossesse extra-utérine diagnostiquée, quelle cause ou non des accidents, que l’œuf soit vivant ou mort, commande l’intervention. La seule différence qui existe entre les divers cas, c’est que les uns nécessitent l’opération d’urgence, tandis que, dans les autres, on peut, on doit même différer un certain temps avant d’intervenir. Or il existe à cet égard un facteur qui prime tous les autres : c’est Y âge de la grossesse : la gestat tion est-elle de moins de cinq mois? Il n’y a pas à attendre le momende la très hypothétique survie du fœtus; est-elle au contraire de cinq mois et demi, six mois ou davantage, alors la vie de l’enfant entre en jeu et est de nature à modifier la date de l’intervention.

J. — Traitement de la grossesse extra-utérine de moins de cinq mois.

En ce cas, il n’y a pas à s’occuper de l’embryon ; sa survie est très problématique et, d’autre part, la mère est menacée d’accidents trop redoutables ! Donc il faut intervenir dans le plus bref délai. 11 convient, d’ailleurs, d’envisager plusieurs espèces cliniques différentes.

Premier cas : La grossesse évolue sans complication.

— 11 y a bien quelques douleurs, quelques pertes sanguines, mais rien ne met la vie de la femme en danger immédiat. Il n’en est pas moins vrai que celle-ci est menacée, d’une heure à l’autre, des accidents les plus terribles par leur brusquerie et leur gravité. L’indication est donc formelle ; il faut opérer dans le délai strictement nécessaire pour assurer le diagnostic et faire placer la femme dans les conditions d’assistance chirurgicale les plus favorables (maison de santé, hôpital, etc.).

Technique de l’ablation d’une grossesse tubaire non rompue .

— La femme est préparée comme pour toute autre laparotomie, la vulve et le pubis rasés, la paroi abdominale soigneusement désinfectée, la vessie évacuée par cathétérisme. Sitôt anesthésiée, onia met en position inclinée deTrendelenburg. L’abdomen est ouvert, sur une longueur de 15 centimètres environà partir du pubis, et aussitôt des champs protègent la masse intestinale, qu’on ne doit pas voir pendant toute l’opération; une large valve sus-pubienne donne du

jour. L’intervention consiste à extirper le sac fœtal ectopique exactement comme s'il s'agissait d'une annexite : il n’y a doncqu’àse reporter à la description de la salpingectomie (Voy. Gynéc.). Bornons-nous à rappeler qu’il faut, tout d’abord, isoler soigneusement cette poche en détruisant les adhérences qui la relient aux organes voisins, et ceci en prenant bien soin de ne pas la rompre. Puis on sectionne les pédicules vasculaires interne (utéro-salpingien) et externe (salpingo-ovarien) entre des clamps. lln’yapas à s’effrayer de l’hémorragie veineuse, souvent assez abondante, mais dont un tamponnement momentané permettra de se rendre maître; enfin les ligatures sont posées sur les pédicules avec le soin habituel, puis on périlonise la région opératoire. L’abdomen est fermé sans drainage.

Cette opération type, s’appliquant aux cas purs, comporte parfois certaines modifications.

a. Quand les annexes du côté opposé sont malades, il faut en pratiquer l'ablation : le plus simple, en pareil cas, est de recourir à l’hystérectomie totale ou subtotale, qui facilite grandement cette double salpingectomie (Voy. Gynéc.).

(î. Quand il s’agit d’une grossesse incluse dans le ligament large, cas d’ailleurs peu fréquent, il faut inciser, d’abord, le feuillet péritonéal qui recouvre le sac fœtal, çt l’isoler au doigt et à la compresse des lames séreuses et des paquets veineux qui l’entourent. L’écoulement sanguin, souvent ennuyeux, sera arreté parle tamponnement; surtout il importe de ne pas perdre de temps. Le reste de l’intervention est conduit comme précédemment.

y. Quand la grossesse est interstitielle, c’est-à-dire quand le sac fœtal occupe la paroi même de l’utérus, il faut recourir à l’ hystérectomie subtotale , avec ablation des deux trompes (Voy. Gynéc.).

Second cas : 11 sc produit quelque complication. — Cette complication, c’est, anatomiquement parlant, la rupture ou l’avortement tubaires, ce qui se traduit cliniquement par une hémorragie intrapéritonéale. Dans de rares cas, l’œuf est décollé, mais le sang ne s’échappe pas hors de la trompe : il se constitue un hémalosalpinx qu’on enlèvera, comme toute autre salpingite kystique, par salpingectomie unilatérale. Mais, très habituellement, le sang s’épanche dans le péritoine. Deux accidents, très différents dans leur allure et dans leur gravité, peuvent en être la conséquence : si le sang coule abondamment, si rien ne vient l’endiguer, il se produit une inondation péritonéale, une hémorragie cataclysmique ; si, par contre, le suintement est plus faible, s’il se fait par petites poussées successives, et que le péritoine ale tempsdese défendre, l’épanchement se localise, s’enkyste, et nous aurons à faire à une hèmatocéle. Dans les

deux cas, il faut intervenir ; mais, tandis que cette intervention doit être immédiate quand il s’agit d’une inondation péritonéale, on peut, en présence d’une hématocèle localisée, attendre quelque temps.

A. Intervention dans l’inondation péritonéale. — Il n’y a pas, en chirurgie, d'urgence plus formelle : la guérison est une affaire d’heures, et l’on peut dire que le pronostic se modifie d’une minute à l’autre. Par conséquent, dès que le diagnostic probable d’un pareil accident est posé, l’intervention doit être immédiatement décidée, immédiatement exécutée. Nous allons décrire cette opération dans ses détails les plus minutieux, puisqu’elle est de celles que tout praticien doit savoir faire, le cas échéant. Le cas clinique se présente ainsi : une femme se croit enceinte de deux à trois mois; sa grossesse a présenté des symptômes anormaux : elle s’est accompagnée de douleurs, revenant par crises et siégeant dans le bas-ventre, etd epertes sanguines, peu abondantes et irrégulières. Puis, brusquement, souvent sans cause appréciable, la femme est prise d’une brusque douleur dans l’abdomen, douleur dontl’intensité peut être telle qu’une syncope en est la conséquence ; en même temps et très rapidement, apparaissent tous les signes d’une hémorragie interne : pâleur de la peau, décoloration des muqueuses, refroidissement des extrémités, rapidité et petitesse du pouls. Le ventre, très sensible, se ballonne; au niveau de l’hypogastre, il y a de la défense musculaire, rendant impossible tout palper. Le toucher peut montrer de l’empâtement douloureux au niveau d’un des culs-de-sac latéraux ou du cul-de-sac postérieur.

Préparatifs. — Il faut:

1° Remonter la malade. — Les injections sous-cutanées de sérum artificiel (eau bouillie avec 7 grammes de sel marin par litre) constituent le plus précieux des moyens. Immédiatement, avant toute autre chose, on s’en occupe, faisant cette injection dans les deux cuisses à Ja fois, de façon à injecter rapidement 1 000 à 1200 grammes. Les piqûres d'éther, d'huile camphrée , de caféine, constituent d’utiles adjuvants. En même temps, il faut réchauffer la malade, en entourant les jambes et les cuisses de coton cardé maintenu en place par des bandes quelconques, et en recouvrant le tronc de linges chauds.

2° Préparer le matériel instrumental. — N’importe quelle pièce claire et propre pourra servir de salle d’opération ; vite on débarrasse donc cette chambre de tout objet inutile, et on y met, en pleine lumière, une table de bois blanc, longue et étroite, recouverte d’une toile cirée. Si l’on peut faire apporter un plan incliné, ce sera utile à coup sûr, mais non nécessaire.

Comme instruments , le minimum suffit ; il nous faut, en effet unbistouri, une paire de ciseaux droits, une douzaine de pinces de Kocher , une pince à griffes, une aiguille courbe de Reverdin . Si l’on dispose d’une trousse plus complète, on ajoutera quelques pinces clamps et une valve abdominale.

Les matériaux de pansement consistent en : compresses de gaze stérilisée, en abondance, champs stérilisés, deux drains de caoutchouc.

Comme matériaux de suture, quelques tubes de catgut, 1103 1 et 2, et une douzaine de crins de Florence.

3° Préparation de la malade. — La paroi abdominale est désinfectée par le procédé le plus rapide et le moins traumatisant, que voici : 1° frottage à l'éther de toute la peau depuis le pubis, qu’il faut raser,, jusqu’à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l’ombilic; puis 2° application, à l'aide d’un bouchon d’ouate hydrophile monté sur une pince de Kocher, d’une large couche de teinture d’iode sur toute cette région. Au bout de deux à trois minutes, on enlève à l’alcool l’excès de teinture d’iode.

L’opérateur et son aide procèdent à la désinfection des mains, comme avant toute autre opération; il sera de la plus grande utilité, pour pouvoir réduire le temps de cette désinfection, d’avoir à sa disposition des gants de caoutchouc stérilisés.

Intervention. — La malade est endormie, de préférence à Y éther. Tout le corps est recouvert de champs stérilisés qui laissent à nu la seule région sous-ombilicale médiane. Si l’on dispose d’un plan incliné, on inverse la malade.

L’opérateur se place à gauche de la malade, ayant à sa portée le plateau d'instruments; en face, l’aide a, sous la main, les cuvettes flambées qui contiennent les compresses de gaze et les fils.

Pratiquez une incision abdominale médiane s’étendant du pubis à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic; que le bistouri sec tionne rapidement la peau et le pannicule adipeux, la couche aponévrotique; qu’il attaque, à petits coups, la seconde couche graisseuse, sous laquelle la pince à griffes vasaisir le péritoine qui apparaît noirâtre, et le présenter au bistouri ou aux ciseaux qui vont y créer une petite brèche. Immédiatement un flot de sang s’en échappe. Placez de suite une pince de Kocher sur chaque lèvre péritonéale, et agrandissezaux ciseaux cette incision séreuse, de façon à lui donner la même étendue qu’à l'incision des téguments. Il faut voir clair et manœuvrer à l'aise : ce n’est pas 2 ou 3 centimètres de plus qui augmentent le shock opératoire.

Le ventre est ouvert : immédiatement, et sans perdre un temps précieux

A ÉPONGER LE SANG, PLONGEZ LA MAIN DROITE DANS LE PETIT BASSIN POUR Y SAISIR L’UTÉRUS TOUJOURS, RECONNAISSABLE A SA FORME ET A SA CONSISTANCE, ET ATTIREZ-LE DANS LA BRÈCHE ABDOMINALE, VOUS amenez ainsi, SOUS VOS

yeux, la poche tubaire rompue ; de suite, jetez deux pinces deKocher (ou deux clamps), l’un du côté externe de cette poche, au niveau de

Fig. 18. — Intervention en cas de grossesse tubaire, T, rompue, en R. Dès que le ventre est ouvert, un clamp, C l, est jeté sur le pédicule, P, utéro-annexiel.

son pédicule ovarien, l’autre du côté utérin (fig. 18), entre elle et la corne utérine correspondante : Vhémorragie est désormais arrêtée, et vous allez pouvoir continuer l’intervention avec moins de précipitation.

A l’aide d’une large compresse, étanchez Papidement le sang dans lequel tout plonge : débarrassez-vous, à pleines mains, des caillots

qui encombrent le champ opératoire, et procédez de suite à la ligature des pédicules vasculaires que vous venez de pincer et à l'ablation de la poche tubaire. Pour ce faire, assurez-vous que les pinces ont bien saisi toute l’épaisseur de ces pédicules, puis, avec l’aiguille de Reverdin, passez un fort catgut, au travers du pédicule utérin ; nouezles en 8 de chiffre, par-dessus et par-dessous ce pédicule que vous allez sectionner entre le nœud qui va rester attenant à l’utérus et le clamp qui demeure sur la poche tubaire ; recommencez de la même façon au niveau du pédicule externe. La poche tubaire étant enlevée, nous épongeons à nouveau ; nous nous assurons que les vaisseaux sont bien liés; en cas de doute, un fil de sûreté serait encore jeté sur eux ; puis la tranche de section de la trompe est touchée légèrement au thermocautère. Ceci fait, il est bon de fermer, par un rapide surjet au catgut, l'aileron tubaire du ligament large qui vient d’être ouvert par l’ablation de la poche tubaire. On ne saurait apporter trop de soin à tout ce temps : il faut, absolument, empêcher la persistance du plus minime suintement sanguin.

Il faut alors , mais alors seulement , vider le péritoine du sang qui l'encombre. Si la malade était en position de Trendelenburg, on jette sur le petit bassin une grosse compresse faisant bouchon, et on remet la femme en situation horizontale ; de celte façon, le sang qui s’était accumulé vers le diaphragme s’écoule vers la plaie, mais ne peut pas s’amasser dans le cul-de-sac de Douglas. Par des pressions exercées de chaque côté et à l’extérieur, au niveau des flancs, on donne issue à la plus grande partie de ce sang ; puis on complète cette toilette péritonéale en absorbant, à l'aide de compresses de gaze, le liquide qui n’est pas sorti spontanément. Plus cette détersion est complète, mieux cela vaut; on n’abrégera donc ce temps opératoire quedansle casoù l’état de la malade paraît particulièrement précaire.

Ceci fait, il n'y a plus qu'à fermer l'abdomen en deux pians: un plan de catgut, par points séparés, comprenant le péritoine et la couche musculo-aponévrotique, un plan de crins de Florence sur les téguments. Faut-il drainer? Cela est inutile si l’on a conscience d’avoir bien vidé l’abdomen ; dans le cas contraire, Ou encore si l’on n’est pas rigoureusement sûr de son asepsie, il est prudent de placer un ou deux drains, plongeant dans le Douglas et ressortant par l’angle inférieur de la plaie.

Le pansement consiste toujours en plusieurs couches décompresses de gaze, puis d’ouate hydrophile, le tout maintenu par un large bandage de flanelle bien serré.

Soins consécutifs. — L'opérée est portée dans son lit, couchée bien à plat et réchauffée à l’aide de boules d’eau chaude et de linges

chauds. Dans les heures qui suivent, il peut être bon de faire à nouveau une injection de 500 grammes de sérum.

Si l’on n’a pas drainé, le pansement est laissé en place jusqu’au moment où l’on doit enlever les fils; dans le cas contraire, on le change matin et soir, et à chaque fois on fait de l’aspiration, au travers des drains, à l’aide d’une sonde de Nélaton montée sur une seringue de Roux, ce qui permet de retirer pas mal de sérosité sanguinolente.

Au bout de quarante-huit heures, les drains sont enlevés. 11 n’est pas rare d’observer, Je lendemain de l’intervention, des tranchées utérines et un Jéger écoulement vaginal traduisant l’élimination de la déciduale; quelques piqûres de morphine calmeront les douleurs.

Les soins généraux : diète, puis reprise graduelle de l’alimentation, évacuation intestinale, évacuation de la vessie, étant ici exactement les mêmes qu’après toute autre laparotomie, nous n’avons pas à les décrire.

D. Intervention dans l’hématocèle enkystée. — Pour être infiniment moins urgente qu’en cas d’hémorragie diffuse, l’indication opératoire n’en est pas moins formelle, car il ne faut pas escompter la très rare résorption spontanée de l’épanchement. Mais, ici, il n’y a pas à intervenir au premier symptôme, au contraire : laissons le travail d’enkystement se faire; attendons plusieurs jours, voire même plusieurs semaines, en maintenant la femme couchée sur le dos et strictement immobile, la paroi abdominale recouverte, en permanence, d’un large sac de glace. Objet d’une surveillance médicale constante, cette femme serait opérée immédiatement si, en dépit de nos prévisions, l’hémorragie avait tendance à augmentersans cesse; si, au contraire, la tumeur ne fait plus de progrès, que, loin de s’accroître, elle a même tendance à diminuer, après avoir mis la femme en état d’asepsie locale et de résistance générale aussi bonnes que possible, on opérera, à son jour, loin de tout accident menaçant , c’est-à-dire dans d’heureuses conditions.

Technique de l’intervention dans l’hématocèle enkystée. — Comme elle diffère suivant les cas, force nous est d’envisager différentes hypothèses cliniques:

a. L’hématocèle est récente, encore en voie probable d’accroissement. C’est à la laparotomie qu’il faut avoir recours. La femme étant en position inclinée de Trendelenburg, l’abdomen est ouvert sur une longueur de 15 centimètres à partir du pubis, les anses intestinales protégées comme à l’habitude. Avec les doigts, on effondre la poche hématique, située très habituellement en arrière de l’utérus, et on la vide des caillots qu’elle contient ; quant à la paroi même du

kyste, les adhérences qui la relient aux organes voisins empêchent que l’on n’en puisse faire l’exérèse totale ; on se bornera donc à en inciser, aux ciseaux, les morceaux, qui se laissent très aisément détacher. Le reste est abandonné au travail naturel de résorption, qui se fera à la longue. 11 importe d’établir un bon drainage, par la paroi abdominale, et au besoin par le vagin (Voy. p. 404). Quand l’écoulement sanguin ne paraît pas s’arrêter, il est prudent de placer dans la poche un tamponnement à la Mickulicz (Voy. Précis cle thérapeutique chirurgicale). Enfin il est évident qu’il faut pratiquer l’ablation des annexes malades. Quant à l’utérus, il sera très généralement laissé en place.

p. L'hématocèle est ancienne. — En pareil cas, il convient d’abandonner la voie haute et d'intervenir par le vagin, à moins que la tumeur, anormalement élevée, ne reste très éloignée du dôme vaginal. L’opération, extrêmement simple, consiste en une banale colpotomie postérieure (Voy. p. 400); le cul-de-sac postérieur étant ouvert transversalement, on effondre du doigt, ou à l’aide d’un clamp mousse, la poche hématique : on agrandit la brèche, en y introduisant une pince dont on écarte les mors. Les caillots sont enlevés au doigt, et l’opération terminée par la mise en place d’un gros drain, qu’il faudra bien se garder de retirer trop tôt.

y. Lorsque l’hématocèle est suppurée, c’est toujours par voie basse qu'il faut ouvrir et drainer. En pareil cas, en effet, la voie transpéritonéale deviendrait extrêmement dangereuse. On attendra, pour inciser par colpotomie, que la collection bombe nettement dans le cul-de-sac de Douglas, à moins, bien entendu, que l’on n'ait la main forcée par l’intensité des accidents.

II. — Traitement de la grossesse extra-utérine de plus de cinq mois.

Ici encore il faudra toujours opérer, mais, sauf exception, l’urgence est infiniment moindre et, dans nombre de cas, qu’il s'agit de préciser, on peut et on doit même attendre un temps plus ou moins long avant d’intervenir. Une première considération doit entrer en ligne de compte : c'est l'état du fœtus , qui peut être vivant ou mort.

Premier cas : L’enfant est vivant. — Désormais sa survie doit être escomptée) d’autre part, les accidents de rupture tubaire sont beaucoup moins à craindre qu’au cours des quatre premiers mois; par conséquent, si aucune complication ne vient nous forcer la main, il y a tout avantage à attendre que le fœtus soit viable pour l’extraire alors par voie abdominale.

A. La grossesse évolue sans complication. — Attendre le plein terme serait dangereux, car, à ce moment, il va se produire une sorte de faux travail qui pourrait entraîner comme conséquence la rupture de la poche et la mort du fœtus; d’autre part, opérer trop tôt serait irrationnel, puisqu’on ne mettrait au monde qu’un débile, incapable de survivre. Le mieux est donc d’intervenir au début du neuvième mois.

Technique de l’intervention au début du neuvième mois, l’enfant étant vivant. — La femme aura été préparée, pendant les jours précédents, comme pour toute autre laparotomie (Voy. Gynéc.); placée sur le plan incliné, elle est anesthésiée et la paroi abdominale désinfectée sur toute sa hauteur. L’intervention va comprendre les temps suivants :

a. Ouverture de l’abdomen. — L'abdomen est ouvert, longitudinalement, sur la ligne médiane, sur une longueur de 20 centimètres au moins ; des champs refoulent vers le diaphragme le paquet intestinal, ne laissant à découvert dans l’aire de la plaie que la paroi antérieure dukyste’fœtal; on s’assure qu’aucune anse grêle n’y adhère, pour l’en séparer doucement, s’il en était ainsi.

p. Ouverture du kyste et extraction de l’enfant. — On ponctionne au bistouri la paroi antérieure du kyste, en son milieu, comme lorsqu’il s’agit d’ouvrir l’utérus au début d’une césarienne (Voy. p. 212); un flot de liquide "amniotique s’échappe; la boutonnière ainsi créée est immédiatementagrandie aux ciseaux, sur une longueur de 20 centimètres. Par cette brèche, la main s’introduit dans l’intérieur de la poche et saisit le fœtus soit par la tête, soit beaucoup plus aisément par les pieds. Sitôt extrait, l’enfant est déposé sur un linge stérilisé que tendent les mains d’un aide, et le cordon est pincé et coupé ; la personne qui l’emporte s’occuppera de le ranimer s’il en est besoin (Voy. p. 92); l’opérateur et son aide direct ne devront pas détourner leur attention de la mère, fût-ce une minute. Parfois le placenta répond justement à la paroi antérieure du kyste : il vaut mieux, si l’on peut, inciser à côté ; s’il s’étend sur une surface trop large, on passera au travers coûte que coûte; mais alors il faut aller aussi vite que possible.

y. Traitement du placenta. — Suivant les cas, on agira très différemment :

1° Quand le placenta peut être individualisé, séparé des organes sur lesquels il s'insère, le mieux est d'en faire l'ablation. On le décolle, alors, avec mille précautions, en prenant bien soin surtout de ne pas déchirer quelque anse intestinale à laquelle ilpeutêtre adhérent. Un fort et rapide tamponnement à la gaze aseptique arrêtera l’hémorragie qui accompagne cette délivrance.

2° Quand le placenta ne peut pas être individualisé, quand, très étendu, très diffus, il s'attache non seulement sur les parois pelvi- abdominales , mais encore sur les intestins, on le laissera en place. Essayer quand même l'extraction serait aller au-devant de deux complications très graves: l'hémorragie en nappe et incoercible, et la déchirure multiple de l’intestin. Si ce dernier accident se produisait, il faudrait y parer immédiatement, en procédant séance tenante à la suture intestinale (Voy. Précis de technique chirurgicale) ; aussi faut-il avoir bien soin de préparer toujours, à l'avance, le nécessaire pour cette suture : soie 00 et aiguilles fines.

o. Traitement du sac foetal. — Ici encore, il faut se laisser guider par les circonstances :

1° Quand l'isolementdu sac est possible, sans délabrement, l'idéal est de l'enlever, comme on le ferait de toute poche kystique adhérente : on détruit donc, avec la douceur habituelle, les adhérences qui relient ce sac aux organes voisins; on lie les vaisseaux qui donnent; on tamponne, du moins momentanément, les surfaces qui saignent en nappe. Parfois, cette extirpation est facilitée de ce fait que le sac est pédiculisable, et qu’alors il peut être enlevé comme toute autre tumeur; plus souvent, cette ablation est laborieuse, et on peut être amené à pratiquer en même temps l’ablation de l’utérus et des annexes du côté opposé.

2° Quand l'isolement du sac est impossible, il n'y a qu'à l'abandonner dans l’abdomen , en le marsupialisant . La main enlève, d'abord, les caillots qui l'encombrent et les débris de membranes plus ou moins flottants; les ciseaux résèquent tout ce qui peut être enlevé sans blessure d’organes voisins. Ceci fait, on suture les bords de cette poche ainsi réduite, à l'aide de points séparés au catgut, au pourtour de la plaie abdominale, en ayant bien soin de clore très exactement la grande cavité péritonéale. Cette poche ainsi marsupialisée, et où nous supposons que le placenta est resté, est enfin comblée par un tamponnement, très serré, à la gaze aseptique ou peroxydée. Ce procédé conviendra encore au cas où on a entrepris l’ablation du sac, mais où on a été obligé de s’arrêter en cours de route : tout ce qui a été décollé est réséqué, et le reste de la poche est marsupialisé.

s. Fermeture de l’abdomen. — Quand le sac fœtal et le placenta ont pu être complètement enlevés, on procède à une soigneuse toilette du péritoine, en enlevant les caillots qui y sont tombés. On s’assure qu’aucun point ne saigne, et on ferme la paroi comme à l’ordinaire, en drainant, par précaution, à l'aide d’un tube de caoutchouc ressortant par l’angle inférieur de la plaie ; s’il persiste quelque

suintement sanguin, un tamponnement à la Mickulicz sera placé en cette région. Quand la poche a été marsupialisée, quand le placenta a été abandonné dans l’abdomen, on se borne à rétrécir, à l’aide de lortes soies, la brèche abdominale au-dessous et au-dessus de la cavité que l’on vient de marsupialiser, et qui doit s’ouvrir largement à l’extérieur; par cet orifice, sort le tamponnement qui remplit cette poche. Un large pansement aseptique (compresses et ouate hydrophile) termine l’opération.

En toute hypothèse, il s’agit là d’une opération longue, laborieuse, déterminant une hémorragie appréciable; aussi, faut-il, tout de suite après, ou au cours même de l’intervention, injecter un litre de sérum sous la peau. L’état de shock sera combattu comme à l’ordinaire (Voy. Précis de technique chirurgicale).

Ç. Soins consécutifs. — 1° Quand tout a été enlevé, placenta et sac, les suites doivent être simples; le drain, le Mickulicz sont retirés au bout de vingt-quatre à trente-six heures, et l’opérée est traitée comme toute autre laparatomisée.

2° Quand la poche a été marsupialisée , que le placenta est demeuré dans r abdomen, les suites opératoires sont toutes différentes. Deux complications sont à redouter : l’infection et les hémorragies secondaires. Le placenta mettra plusieurs semaines à s’éliminer, et, pendant ce temps, l’opérée doit être l’objet d’une surveillance assidue. Chaque jour le tamponnement intrakystique est changé; on en profite pour faire dans cette plaie, mais sous très basse pression, une irrigation à l’eau bouillie, coupée d’eau oxygénée s’il existe quelque indice de putréfaction; quand la poche s’est notablement rétrécie, le tampon est remplacé par des drains de plus en plus petits, qu’on finit par enlever. L’éventration qui en résulte bien souvent fera l’objet d’un traitement ultérieur (Voy. Précis de technique chirurgicale).

B. Quelque complication se produit. — Ce peut être une rupture du kyste fœtal, ou une infection. En pareil cas, il faut intervenir immédiatement : l’opération ne diffère, d’ailleurs, en rien de celle qui vient d’être décrite, et elle sera conduite d’après les mêmes principes; il est bien évident qu’il faudra toujours, en pareil cas, drainer largement le péritoine. Remarquons, également, que l’état de santé de la malade nous fera incliner, de préférence, vers les opérations les plus faciles, partant les plus brèves; c’est dire qu’à moins d’exception on ne tentera pas l’ablation du placenta ni celle du sac fœtal.

Second cas : L’enfant est mort. — Plusieurs éventualités peuvent encore se présenter :

A. La mort est récente ; il n’y a pas de complication. — A

80 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

lieu d’intervenir immédiatement et de s’exposer, ainsi, aux dangers de l’hémorragie que nous avons rencontrée dans le cas précédent, il faut attendre que la circulation placentaire soit ralentie et n'opérer qu'au bout de quatre à six semaines. L’intervention ne diffère en rien de ce qu'elle est alors que le fœtus est vivant, sauf qu’elle est beaucoup moins périlleuse, les risques d’hémorragie sérieuse étant très diminués. Aussi ira-t-on beaucoup plus volontiers dans le sens des interventions radicales, se proposant, à moins de réelle impossibilité, d’extraire non seulement le placenta, mais la totalité du sac ; si l’on n’y peut réussir, on marsupialisera, comme il a été dit plus haut.

B. La mort est ancienne ; le fœtus est transformé en lythopædion. — Ici encore, il faut toujours opérer , car cette tumeur fœtale peut s’infecter ou donner lieu, à un moment quelconque, à de graves symptômes de compression. Si la mort ne remonte qu'à quelques mois, l’opération ne diffère en rien de ce que nous venons d'étudier en traitant de la mort récente ; si elle remonte à plusieurs années, le kyste fœtal a revêtu l’affection d’une tumeur solide et adhérente et que l’on enlèvera comme telle (Voy. Gynéc.).

C. Il survient quelque complication. — 11 s’agit soit de l’infection, soit de l’élimination spontanée du fœtus.

1° Il y a infection. — C’est la même intervention que précédemment, mais pratiquée d’urgence.

2° Il y a élimination du fœtus par fistule. — Ceci peut se produire dans quelques cas de rétention très ancienne; le fœtus s’élimine alors, par fragments, au travers de la paroi abdominale ou vers les différentes cavités viscérales. Si le sac fœtal s’est ouvert vers l'abdomen, il convient d’agrandir le trajet fisluleux, d’enlever tous les débris qui peuvent être arrachés et de drainer; il en sera de même en cas de fistulisation vers le vagin. Quand, au contraire, c’est vers quelque viscère, vessie ou intestin, que l’élimination tend à se faire, on pratiquera la laparotomie, pour procéder à l’extraction du kyste et à l'oblitération de la fistule.