C. JEANNIN

Extraction au forceps de la tête dernière.

l’anneau cervical au moyen de deux petites incisions (Voy. p. 176) dirigées obliquement en avant et latéralement.

р. La tête est retenue par le périnée. — 11 n’y a qu’à appliquer le forceps , cet instrument ayant toujours été préparé, à la portée de la main de l’opérateur, au début de toute extraction podalique.

Technique de l’application de forceps sur la tète dernière. — C’est une intervention très facile qui peut être et qui doit être menée promptement. L’aide, à genoux sur le lit, saisit le fœtus par les pieds et relève le corps, le plus possible, au-devant du pubis, présentant ainsi à l’opérateur le plan ventral de l’enfant, suivant lequel va être appliqué l’instrument (fig. 70).

а. La branche gauche saisie de la main gauche et guidée sur la main droite, comme à l’ordinaire (Voy. p. 122), est introduite le long de la joue droite du fœtus.

б. La branche droite, tenue de la main droite, et guidée sur les doigts gauches, est ensuite introduite le long de la joue gauche.

с. On articule et on place le tracteur.

d. Les tractions sur le tracteur permettent à la tête de se dégager suivant ses diamètres sous-occipito-mentonnier, nasal, frontal et bregmatique. Dès que la bouche est à l’extérieur, l’enfant a la possibilité de respirer ; on finira donc l’extraction avec lenteur, de façon à ménager autant que possible le périnée.

2° L’occiput est en arrière, la tête est fléchie. — Trois moyens seront essayés successivement :

a. On tente la manœuvre de Mauriceau à l'envers. — On agit exactement comme quand l’occiput est en avant, avec cette ditlerence que, au lieu de relever le tronc du fœtus et de tirer la bouche en haut, on abaisse le tronc et on exerce de haut en bas les tractions buccales.

p. On essaie de convertir la position postérieure en antérieure grâce à la manœuvre de La Chapelle. — La main est introduite dans le vagin, derrière l’occiput, qu’elle contourne d’arrière en avant, afin d’atteindre la commissure labiale ; deux doigts sont alors placés dans la bouche et exercent sur cette commissure et sur la joue correspondante des tractions destinées à ramener le menton en arrière et l’occiput en avant. Ceci fait, on termine classiquement par la manœuvre de Mauriceau.

y. Après échec de cette tentative de rotation , on applique le forceps. — Le forceps va être appliqué, comme lorsque l’occiput est en avant, avec cette différence que l’instrument, qui doit toujours suivre le plan ventral du fœtus, passe cette fois-ci pardevant et non plus par-dessous le tronc de l’enfant. On laisse donc

le corps fœtal pendre à la vulve ; au besoin, l’aide le saisissant par les pieds, l’attire en bas et en arrière. L’opérateur place :

1° La branche gauche, tenue de la main gauche et guidée sur la main droite, le long de la joue gauche du fœtus ;

2° La branche droite, tenue de la main droite et guidée sur la main gauche, le long de la joue droite du fœtus ;

3° On articule et on place le tracteur ;

4° Les tractions vont être dirigées en bas , de façon à dégager la tète, d’avant en arrière, suivant ses diamètres sous-occipito-mentonnier, nasal, frontal et bregmatique.

3° L’occiput est en arrière, la tête est défléciiie. — Dans ce cas, de beaucoup le plus défavorable, la bouche de l’enfant se trouve au-dessus de l’arc pubien. Le mieux serait de pouvoir ramener la face en arrière. On y arrive, parfois, en introduisant une main dans les voies génitales et en appuyant fortement, de gauche à droite, ou de droite à gauche, suivant le cas, sur la région mastoïdienne, tandisque l’aide, agissant par des manœuvres externes, repousse en sens inverse le maxillaire inférieur, que l’on sent audessus de l’arc du pubi s. Si l’on est assez heureux pour réussir, de cette manière, à ramener la bouche en arrière, il devient alors aisé d'y introduire les doigts pour fléchir la tète et finir, classiquement, parla manœuvre de Mauriceau (Voy. p. 100). Si l’on échoue, il faut recourir à la manœuvre de Prague.

Technique de la manœuvre de Prague. — L’opérateur saisit, de la main gauche, les deux pieds réunis du fœtus, et il place l’index et le médius droits en bretelles sur les épaules. L’extraction va se faire en deux temps :

1° Les deux mains agissant simultanément attirent fortement le fœtus en bas et en arrière , de façon à bien engager la tète (fig- 71);

2° Ensuite on relève, tout en maintenant la traction, le corps fœtal (fig. 72), comme pour le coucher par-dessus le pubis, sur le ventre de la mère; la tète, dans ce mouvement, se dégage donc suivant ses diamètres sous-mento-occipital, bregmatique, frontal et nasal.

Cette manœuvre, qui ne saurait être qu’un pis aller, expose le fœtus et la femme à de graves traumatismes. Quand elle échoue, ou quand l’enfanta succombé, il n’y a plus qu’à recourir à la perforation de la tète dernière (Voy. p. 203).

IL Extraction artificielle du siège décomplété mode des fesses. — Une indication d'intervenir se présentant : inertie utérine, défaut de progression de la présentation, souffrance de la

mère ou du fœtus, la conduite va différer suivant l’étage de la filière pelvienne où se trouve le siège; mais il est bien entendu que, quel que soit le cas, la dilatation doit être complète avant toute tentative

d’extraction ; on la compléterait au besoin (Voy. p. 53). La femme est mise en position obstétricale et anesthésiée s’il est possible.

A. Le siège est au détroit supérieur. — C’est, ici encore, en

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utilisant les membres inférieurs du fœtus comme tracteurs, que lfon

va pouvoir extraire le siège ; mais la difficulté provient de ce que

'cl

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Extraction de la tête dernière défléchie, manœuvre de Prague : deuxième temps, élévation du fœtus.

les pieds sont loin de la main de l’opérateur ; il faut donc aller les chercher in utero.

La technique de l’abaissement du pied est la suivante : l’opérateur, placé en face de la parturiente, introduit dans les voies génitales (fîg. 73) la main dont la face palmaire regarde naturelle-

Fig. 73. — Extraction du siège mode des fesses, au détroit supérieur, par abaissement des pieds : premier temps, recherche des membres inférieurs.

ment le plan ventral du fœtus : main gauche dans les sacro-iliaques gauches; main droite dans les sacro-iliaques droites. Cette main chemine le long de la cuisse antérieure de l’enfant, jusqu'à ce que les doigts atteignent le creux 'poplité. Pendant ce temps, l’autre main, s’appuyant au travers de la paroi abdominale, sur le fond de l’utérus, immobilise solidement cet organe. L’index et le médius appuient for- Thérap. obstétr. et gynécolog. 11

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tement sur le creux poplité en même temps qu’ils portent la cuisse en abduction ou, si l’on n'y réussit pas, en adduction; la jambe se fléchit et devient accessible à la main de l’opérateur qui la saisit où il peut (lig. 74), soit en dessous du genou, soit mieux encore au niveau

Fig. 74. — Extraction du siège mode des fesses, au détroit supérieur, par abaissement des pieds : deuxième temps, prise de la jambe antérieure, puis abaissement.

des malléoles. La meilleure prise consiste à enserrer la région malléolaire entre l’index d'une part et les autres doigts de l’autre, le pouce reposant sur le tendon d’Achille. Ainsi saisi, le pied est entraîné hors de la vulve et muni d’un lacs.

Le pied antérieur — le bon pied — est abaissé. On pourrait s’en tenir là; mais il est mieux d' aller chercher l'autre pied, ce qui permettra d’exercer des tractions bipodaliques. Ceci est particulièrement indiqué si l’on avait abaissé, en premier lieu, le pied postérieur — le mauvais pied.

Les deux pieds étant abaissés, le reste de l’intervention ne diffère plus en rien de ce qu’elle était en cas de siège complet ( Voy. p . 1 49).

B. Le siège est dans l’excavation. — C'est là le cas difficile. Le siège mode des fesses ne se prête pas, comme un sommet, aune application efficace du forceps ; il n’offre pas, à la portée de la main de l’accoucheur, les tracteurs podaliques du siège complet. Comment donc le faire progresser lorsqu’on n’a pas pris la précaution, avant que la présentation ne s’enclave dans l’excavation, d’abaisser prophylactiquement un pied (Voy. p. 161) ? Distinguons plusieurs cas bien différents.

1° Le siège est engagé, mais peu profondément : on peut le refouler vers le détroit supérieur. — C’est le cas le plus facile ; profitons donc de cette possibilité de mobilisation de la présentation pour nous remettre dans les conditions précédentes. La main dont la paume regarde le plan ventral du fœtus s’introduit dans le vagin ; elle vaempaumer entre ses doigts disposés en cupule le siège fœtal, et, dans l'intervalle de deux contractions , le repousser vers le détroit supérieur. Ceci fait, cette même main procède à l' abaissement des pieds, cômme il a été dit plus haut. Un premier échec serait suivi d’une ou de deux autres tentatives ; si, malgré tout, on ne parvient pas à débloquer le siège, on agira comme dans le cas suivant.

2° Le siège est profondément engagé : on ne peut songer à le refouler vers le détroit supérieur. — Ici, toutes les difficultés sont accumulées : ce qui rend toute intervention laborieuse, c’est le manque de place entre les parties fœtales et les tissus maternels qui s’y appliquent étroitement. On aura successivement recours aux moyens suivants :

a. On tentera d’abord des tractions digitales sur les aines. — L’index, introduit derrière l’arc antérieur du bassin, essaye de s’insinuer d’avant en arrière, dans l’aine antérieure du fœtus : l’autre main se glissant au devant du sacrum, tente d’atteindre d’arrière en avant l’aine postérieure (fig. 75). Une fois en place, les deux mains vont, au moment des contractions utérines, exercer des tractions dont on renforcera l’action par une puissante expression abdominale. Quand on a pu atteindre les deux aines, cette méthode réussit habituellement : malheureusement, l’aine postérieure reste, en général, inaccessible; les tractions spr

l’aine antérieure deviennent, de ce fait, impuissantes, et il faut recourir à d'autres moyens.

Fig. 75. — Extraction du siège, mode des fesses, dans l'excavation, par tractions

inguinales.

6. On essaiera ensuite les tractions a l’aide des lacs et du forceps. — Ici, les conditions diffèrent suivant que le siège est en sacro-antérieure ou en sacro-postérieure.

a. Le siège est en sacro-antérieure. — Dans ce cas, les lacs suffisent et ne sont que peu dangereux pour les parties fœtales. Comme lacs, on se servira soit d’un ruban de fil, soit mieux d’une mèche de lampe, ou d’une mèche de fumeur, que l’on stérilise par ébullition.

C’est dans l’aine antérieure qu’il s’agit de placer le lacs (fîg. 76);

Fig. 76. — Extraction du siège, mode des fesses, dans l'excavation, en sacro-antérieure :

lacs sur l’aine

Fig 77. — Extraction du siège , mode des fesses, dans l'excavation, en sacro-postérieure:

forceps et lacs .

la difficulté est d’y parvenir. L’index et le médius, saisissant le chef initial du lacs, le porte entre l’arc antérieur du bassin et la hanche antérieure du fœtus, en s’efforçant de le glisser le plus loin possible dans le pli de l’aine ; l’autre main s’insinue alors entre les cuisses du fœtus et va essayer d’accrocher l’extrémité du lacs, qu’elle attire alors à la vulve. Quand on échoue, on peut s’y prendre comme le conseille Maygrier : on insinue le lacs entre les deux cuisses, on en entasse en cette région une certaine longueur ; ceci fait, l’index, se glissant entre le pubis et la hanche antérieure, s'insinue dans le pli inguinal antérieur et va accrocher le lacs. Enfin on peut encore porter le lacs à l'aide d'un clamp courbe, ou le saisir, après l’avoir glissé dans l’aine au moyen de ce même clamp courbe, quand les doigts n’arrivent pas à l’abaisser. Toutes ces manœuvres sont laborieuses ; il faut savoir s’armer de patience.

Une fois placé, le lacs sert de tracteur ; on agitaveclui comme s’il s’agissait des membres pelviens (Voy. p. 149). D'ailleurs, dès que ces derniers sont accessibles, on va les chercher de façon à réduire au minimum les tractions exercées sur les lacs. L’expression abdominale doit toujours faire une partie de la besogne.

р. Le siège est en sacro-poslérieure. — Toute traction un peu forte exercée sur le lacs risque, en pareil cas, de briser le fémur. On va donc lui demander très peu et suppléer à son insuffisance par une application de forceps (fig. 77).

Le forceps s’applique sur le siège mode des fesses exactement d’après les mêmes principes que sur le sommet (Voy. p. 122); il s’agit de faire une prise bitrochantérienne : la branche gauche, tenue de la main gauche guidée par la main droite, est introduite d’abord à gauche, sur la partie fœtale correspondante ; en second lieu, la branche droite, tenue de la main droite guidée parla main gauche, est introduite à droite, en une région diamétralement opposée à la première ; on articule, et on place le tracteur (Voy. p. 126). Pendant les contractions, et tandis qu’un aide pratique l’expression abdominale, on tire sur le lacs , faiblement et très en arrière , sur le forceps fortement et en avant.

с. Après échec de tous ces moyens, force est de recourir au cranioclaste. — C’est d’ailleurs par là que l’on aurait commencé si le fœtus, très volumineux, avait succombé avant l’intervention. Le cranioclaste est appliqué suivant les mêmes principes que sur l’extrémité céphalique (Voy. p. 267). La branche mâle est introduite dans l’anus (fig. 78) et la branche femelle posée sur le sacrum du fœtus ; la prise est solide, et les tractions exercées avec l’instrument parviennent facilement à abaisser le siège. On pourrait,

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Fig. 78. — Extraction du siège, mode des fesses, l'enfant étant mort : cranioclasie

sur le siège.

au besoin, exercer en outre des tractions inguinales, en plaçant un crochet mousse dans l’aine antérieure (tig. 79).

Fig. 79. — Extraction du siège, mode des fesses, l’enfant étant mort : tractions inguinales au crochet.

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C. Le siège est au détroit inférieur. — Dans ce cas, l’intervention est aisée. Il est facile, en effet, d’atteindre les aines et d'exercer des tractions inguinales a l’aide des doigts. Quand l’aine antérieure est seule accessible, on l’accroche avec les deux index, l’un glissant en avant, l’autre en arrière : ce double crochet digital offre une prise très solide.

Quand les fesses se sont dégagées hors de la vulve, la main s’insinue entre les cuisses du fœtus et, s’appuyant contre la cuisse antérieure, les porte en abduction , ce qui a pour résultat d’abaisser le pied correspondant ; on pourrait alors, si le fœtus progressait avec peine, exercer des tractions podaliques (Voy. p. 149).