Extraction artificielle du siège complet. — Les

tracteurs dont on va faire usage, c’est-à-dire les membres pelviens de l’enfant, sont, en ce cas, à portée de la main qui les rencontre dans les voies génitales avant toute autre partie fœtale. L'extraction va donc être la même, que le siège soit arrêté au détroit inférieur, dans l’excavation ou au détroit supérieur.

Technique de l’extraction podalique. — La femme est mise en position obstétricale ; les fesses déborderont légèrement le rebord du lit, de façon que l’on ne soit pas gêné pour tirer en bas ; il y a, à ce même point de vue, avantage à opérer sur un lit élevé, ou mieux encore sur une table. La vulve et le vagin sont soigneusement désinfectés, la vessie vidée. L’anesthésie, sans être absolument indispensable, est toujours fort utile. L’opération va comprendre trois temps : 1° l’extraction du siège et du tronc ; 2° l’extraction des épaules; 3° l’extraction de la tête dernière.

A. Extraction du siège et du tronc. — C’est la partie simple de l’opération.

1° L’opérateur introduit doucement la main droite, vaselinée sur sa face dorsale et essuyée sur sa face palmaire, dans les voies génitales; au travers du col complètement dilaté , cette main va reconnaître la présentation ; elle arrive de suite sur les membres inférieurs, qu’elle saisit au niveau des malléoles ou des jambes (fig. 65) et les attire tous deux hors de la vulve.

2° Avant de commencer les tractions, on s’assure que le cordon ne se trouve pas, en anse, entre les cuisses du fœtus, et on le dégage de cette position, en le faisant passer au-dessus d’une des jambes. Puis on saisit, à l’aide de compresses sèches, les deux jambes à pleines mains •(fig. 66) ; on peut, également, jeter un lacs sur chaque région malléolaire ; c’est toujours là une utile précaution, si l’on a quelque raison de croire à une extraction laborieuse. Les tractions que l’on va ainsi exercer sur les membres pelviens doivent répondre aux conditions suivantes :

a. Elles ne doivent avoir lieu qu’au moment des contractions UTÉRINES.

[3. Elles seront aidées autant que possible par l’expression abdominale : un aide, à genoux sur lé lit, à la droite de la femme, guette la venue des contractions et, au besoin, essaie de les faire naître par le massage utérin ; quand la contraction survient, il en avertit l’opérateur, qui tire pendant que lui-même pratique l’expression (Voy. p. 119). Ces deux premières prescriptions ont pour but de prévenir le relèvement des bras.

y. Ei -LES DOIVENT ÊTRE DIRIGÉES LE PLUS EN BAS POSSIBLE, presque dans

le sens de la verticale.

8. Les mains ne doivent saisir que les membres inférieurs : d’abord les jambes, puis les cuisses, les pouces prenant alors point d’appui sur les fesses; jamais elles ne doivent toucher l'abdomen ou le thorax, sous peine de créer des déchirures viscérales ou de faire apparaître prématurément des mouvements inspiratoires.

150 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

3° Le massif pelvien franchit le premier la vulve ; les mains qui tiennent les jambes s’en servent pour orienter le siège, de façon que le diamètre bilrochantérien du fœtus réponde au diamètre antéropostérieur pubio-coccygien du bassin.

Fig. 66. — Extraction podalique : 2® tractions sur les membres inférieurs.

4° Le tronc est extrait tout cle suite après le siège , grâce aux tractions que l’opérateur continue à exercer, toujours de haut en bas. Il importe, au plus haut point, pour ne pas déplacer les bras,

de RESPECTER RIGOUREUSEMENT LA POSITION OCCUPÉE PAR I.E DOS :

est-il à gauche, il doit être maintenu, pendant toute l’extraction,

à gauche ; est-il à droite, il sera maintenu à droite. Les mains qui tiennent les membres inférieurs s’appliquent, simplement, à main-

tenir la position que le fœtus prend habituellement de lui-même, position telle que son plan dorsal descend obliquement, en rasant la branche ischio -pubienne correspondante. Si le dos, au lieu de regarder en avant et latéralement, était orienté en arrière et latéralement,

les mains lui imprimeraient, par l’intermédiaire des membres pelviens, un mouvement de rotation d’arrière en avant combiné aux tractions, de façon à faire décrire au tronc un tour de spire de 4o° environ , qui le ramènera, finalement, dans la bonne direction. Cette manœuvre a pour but d’éviter la mauvaise orientation de la face lors de l’extraction de la tète dernière (Voy. plus loin).

5° Quand l'ombilic apparaît à la vulve , l’opérateur glisse l’index au-dessus du cordon et Y attire en anse à l'extérieur (fig. 67) pour prévenir sa brusque traction ultérieure. Si, par suite de quelques circulaires ou d'une brièveté naturelle, la tige funiculaire était fortement tendue, il faudrait la sectionner en deçà d une pince et terminer rapidement l’accouchement.

6° Le thorax est extrait, comme l’abdomen, toujours par des tractions dirigées très en bas, les mains de l’opérateur n’appuyant que sur les cuisses et les fesses du fœtus.

l>. Extraction des épaules. — Quand les bras ne se sont pas relevés au cours de l’extraction, la sortie des épaules ne prêle à aucune considération spéciale : il n'y a qu'à continuer à tirer en bas , et le diamètre bisacromial se dégage sans peine. Quand, par contre, et ceci est la règle au cours de l’extraction podalique, les bras sont relevés, ce temps de l’accouchement devient toujours délicat et parfois particulièrement laborieux.

De l’abaissement des bras. — 1° Supposons , d'abord, le eus facile. — a. On commence par bien s’assurer que le tronc fœtal est totalement extrait, et que, par conséquent, c’est la région axillaire qui correspond à la vulve ; essayer d’abaisser les bras plus tôt, c’est aller délibérément à un échec.

(3. Ceci fait, on va d’abord a la recherche du bras postérieur. — La main, qui dans une altitude intermédiaire à la pronation et à la supination regarde naturellement le dos du fœtus (main droite quand le dos est à gauche, main gauche quand le dos est à droite), s’insinue dans la concavité sacrée, tandis que l’autre main relève, la plus possible, au-devant du pubis, le tronc du fœtus, pour frayer le voie à celle qui opère (fig. 68). Celle-ci va placer l’index et le médius au-dessus du bras fœtal qu’il s’agit d’abaisser, ces doigts étant autant que possible parallèles à la direction de l'humérus, leur racine correspondant au moignon de l’épaule et la pulpe au pli du coude : de cette façon, ils ne risquent point, lors des tractions, de briser l’humérus, ce qui se ferait infailliblement s’ils l’attaquaient perpendiculairement à sa direction. Alors les doigts appuient sur le bras fœtal et l’abaissent doucement en le faisant « moucher le fœtus v».

INERTIE UTÉRINE. — EXTRACTION DU SIÈGE. 153 y. On abaisse ensuite le bras antérieur. — La même main qui tenait

Fig. 68. — Extraction podalique : 4° abaissement du bras postérieur.

les pieds très élevés les abaisse maintenant au maximum, ce qui

154 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

a souvent comme avantage de faire saillir, sous le pubis, le moignon de l’épaule; la main qui avait abaissé le bras postérieur va,

Fig. 69> — Extraction podalique : 5° abaissement du bras antérieur.

maintenant, répéter, pour le bras antérieur, mais plus aisément exactement la même manœuvre (fig. 69).

Cette règle de l’abaissement, en premier, du bras postérieur, n’a rien d’absolu. 11 est bien évident que, si l’antérieur est en train de se dégager spontanément, on en finit de suite avec lui; de même, si l’on échoue dans les tentatives d’abaissement du bras postérieur, on essaiera, au lieu d’insister outre mesure, de dégager l’antérieur.

2° L'abaissement des bras peut être très laborieux , et, en pratique, on peut se heurter à deux sortes de difficultés.

a. On atteint les bras, mais on ne réussit pas, en raison de leur

DIRECTION TRÈS VERTICALE, A LES SAISIR PARALLÈLEMENT A LEUR DIRECTION :

substituons, à la main dont la paume regarde le dos fœtal, l’autre main; celle-ci va jeter sur le bras fœtal ses quatre grands doigts juxtaposés’, elle réussira, ainsi, à l’abaisser sans le fracturer. Enfin, si l’on sent qu’il n’y a pas d’autre moyen d’abaisser le bras, fracturons-le résolument : une fracture de l’humérus, lésion vite réparée chez le nouveau- né, ne saurait être mise en balance avec la vie d’un fœtus !

p. On n’atteint pas les bras. — Reprenons d'abord les tractions, et abaissons encore plus à fond le tronc fœtal ; si, malgré tous nos efforts, le diamètre biacromial reste inaccessible, ayons, en désespoir de cause, recours à la méthode de Millier, qui consiste à extraire les épaules, les bras restant relevés. Cette méthode comprend trois temps : 1° on reporte d’abord le tronc fœtal très en bas et très en arrière, de façon à amener l’épaule antérieure sous la symphyse; 2° on relève, au maximum, le tronc, en exerçant des tractions continues jusqu’à ce que le bras postérieur se soit dégagé spontanément; 3° enfin on abaisse de nouveau le tronc, et on voit ainsi apparaître, à la vulve, le bras antérieur.

C. Extraction de la tête dernière. — Quand tout est normal, et c’est le cas habituel, l’extraction de la tête dernière se fait par la manœuvre de Mauriceau (Voy. p. 109) ; mais il peut surgir de nombreuses difficultés. Les unes tiennent à la mère : il s’agit soit d’un rétrécissement du bassin (Voy. p. 199), soit d’une rétraction de l’anneau de Bandl (Voy. p. 188); les autres proviennent d'une mauvaise situation de la tête, dont l’occiput a tourné en arrièie, ou qui s’est défléchie. Parfois, enfin, l’occiput est bien en avant, mais la tête est trop volumineuse, du moins pour franchir un col peut-êlre imparfaitement dilaté ou un périnée anormalement résistant.

1° L’occiput est en avant, la tête est fléchie. — Après échec de la manœuvre de Mauriceau, on s’efforce de se rendre compte de l’ obstacle ;

a. La tête est retenue par le col. — Le plus simple est de débrider