IV. — OBSTACLE TENANT A L’UTÉRUS

Les fibromes utérins feront l’objet d’une étude à part (Voy. p. 257) ; ici, occupons-nous simplement de l’antéversion utérine et de la contracture tétanique de l’utérus.

Traitement de l’antéversion utérine au cours du travail.

— Il faut s’efforcer, dès le début du travail, de redresser V utérus , en appliquant un large bandage abdominal très serré; on s’assure, au préalable, que la présentation fœtale est longitudinale ; on la réalise, si elle ne l’était pas, par la version externe (Voy. p. 273), et, des deux côtés du pôle fœtal ramené au détroit supérieur, on dispose deux coussinets d’ouate, qui, maintenus eux-mêmes par le bandage, vont empêcher la présentation de fuir vers la fosse iliaque et le fœtus de se transversaliser.

A la dilatation complète , si l’engagement ne se fait pas spontanément, il faut extraire le fœtus par version podalique (Voy. p. 277) il peut être nécessaire, pour atteindre les pieds du fœtus, de faire coucher la femme en décubitus latéral, du côté où se trouve le siège de l’enfant.

Traitement de la contracture utérine au cours du travail.

— La rétraction tétanique de l’utérus apparaît après la rupture des membranes, quand le travail dure depuis longtemps et que la matrice a été excitée par des tentatives malheureuses d’intervention. La contracture siégeant principalement au niveau de l’anneau de

188 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

Bandl, on la décrit souvent sous le nom de rétraction de Vanneau de Bandl.

Il y a un traitement commun à tous les cas, c’est le traitement sédatif, consistant en : 1° morphine en injections sous-cutanées; 2° chloroforme à doses chirurgicales au moment d’intervenir. Ceci dit, la conduite variera avec l’espèce clinique.

I. Le fœtus est mort. — C’est le cas de beaucoup le plus facile, car on se dirigera, d’emblée, dansle sensdes opérât ions mutilatrices, c’est-àdire des embryotomies. Ayant donc dilaté manuellement (Voy. p. .53), en y mettant beaucoup de douceur et de patience, l’anneau de Bandl, alin de pouvoir pénétrer dans le corps utérin, on pratiquera :

a. S’il s’agit d’une présentation du sommet, une basiotripsie (Voy.

[i. S'il s’agit d'une présentation du siège, V extraction podalvjue (Voy. p. 155) en fracturant les bras pour les abaisser (Voy. p. 155). La tête dernière sera perforée (Voy. p. 203). Comme on n'atteint parfois pas directement la base du crâne, on fait pénétrer le perforateur sous la peau du cou, et on le fait ainsi cheminer sous un véritable tunnel qui le conduit finalement à la région qu’il s’agit de perforer.

y. S’il s’agit d'une présentation de l’épaule, il faut faire d’emblée l 'embryotomie rachidienne (Voy. p. 287) : cette opération sera certainement laborieuse, mais peu dangereuse pour la mère, quand le fœtus se trouve complètement au-dessus de l’anneau de Bandl; elle sera très aisée, mais autrement périlleuse, pour le segment inférieur, quand l’enfant est, en grande partie, au-dessous de l’anneau rétracté : il faudra, en pareil cas, redoubler de prudence pour ne pas faire éclater l'utérus.

II. Le fœtus est vivant. — A. L’enfant est situé, en entier, au-dessus de l’anneau de contraction. — C’estlàle cas de beaucoup le plus difficile.

a. Le fœtus se présente par la tête. — Après dilatation manuelle de l’anneau, on essaie d’appliquer le forceps. Si l’on n’y parvient pas, ou que l’on dérape, après un ou deux autres essais, on pratique la basiotripsie.

p. Le foetus se présente par le siège. — On a recours à V extraction podalique; il arrivera bien souvent que l’on sera forcé de perforer la tête dernière pour lui permettre de franchir l’anneau musculaire.

y. Le fœtus se présente par l’épaule. — A moins, ce qui est tout à fait exceptionnel, que l’on puisse faire la version, il faut l’extraire par embryotomie rachidienne.

B. L’enfant est situé en grande partie au-dessous de l’anneau

de Bandl. — a. Il s’agit d’une présentation du sommet. — Essayons d’abord le forceps ; si l’on échoue, on recourt au basiotribe. Le passage des épaules, particulièrement difficile, peut n’être possible que grâce à la cléidotomie (Voy. p. 306) ouk\a,sus-acromiotomie(Voj.p. 306).

(3, Quand le foetus vient par le siège. — On pratique Yextraction podalique, avec, au besoin, fracture des bras pour leur abaissement, et perforation de la tête dernière.

y. Quand l’enfant se présente par l’épaule. — On peut dire, en pratique, que la version podalique, toujours trop dangereuse pour l’utérus, doit céder le pas à l’embryotomie rachidienne, d’autant plus qu’il est bien théorique d’admettre qu'en pareil cas l’enfant est encore vivant au moment où l’on peut intervenir.

En résumé, il s’agit là d’une très grave dystocie. On aura toujours présent à l’esprit le risque de rupture utérine, et on ira de ce fait volontiers dans le sens des opérations mutilatrices du fœtus.

DYSTOCIE OSSEUSE