EXAMEN SUBJECTIF OU MÉTHODE DE DONDERS

2 D que l'on placera devant l'œil examiné. Si la vision en est améliorée, on placera successivement des verres de plus en plus forts et l'on s'arrêtera au verre le plus faible qui donne la meilleure acuité.

S'il n'y a pas d'amélioration avec les verres concaves, on cherchera avec les verres convexes et si la vision devient meilleure, on augmentera la force des verres. Le verre le plus fort qui donne encore une vision nette indique le degré de l'hypermétropie.

Si l'on n'obtient pas une vision parfaite avec les verres convexes ou concaves ou si la vision obtenue à l'aide ces verres est inférieure à la normale, on devra rechercher s'il existe de l'astigmatisme.

Pour cette recherche, nous conseillerons de suivre les indications du D'' Bull. Le malade est placé devant le cadran à une distance de 5 mètres.

Si l'on apréalablement constaté del'hypermétropie, on place devant l'œil des verres convexes de plus en plus forts jusqu'à ce que le malade indique que les derniers rayons qui restaient distincts sur le cadran à 5 mètres sont devenus troubles. Le numéro du verre le plus fort qui ne rend pas trouble le dernier rayon indique le degré d'hypermétropie du méridien le moins réfringent.

L'astigmate qui regarde le cadran au travers de ce verre verra net un des rayons, l'horizontal par exemple, s'il s'agit d'un astigmatisme conforme à la règle, alors que le rayon perpendiculaire restera confus. On place alors devant l'œil des verres cylindriques concaves avec leur axe perpendiculaire à la ligne nette, jusqu'à ce que l'on trouve le plus faible verre cylindrique qui rende les deux rayons pareils. Le numéro de ce verre indique le degré de l'astigmatisme.

VICES DE RÉFRACTION

Supposons par exemple qu'un verre convexe de 4 D permette encore à 5 mètres de voir netlemeKtle rayon horizontal du cadran, et qu'un verre cylindrique concave de — 2 D à axe vertical rende net le rayon vertical, nous en déduirons qu'il existe une hypermétropie de 2 D combinée à un astigmatisme de 2D à axe vertical. S'il faut avec un verre convexe de -f- t) un cylindre concave de — 4 D à axe vertical, nous saurons qu'il existe un astigmatisme simple de -{-AD à axe vertical.

S'il s'agit d'un myope ou d'un astigmatisme myopique, en d'autres termes si le verre sphérique convexe rend troubles tous les rayons du cadran, on aura recours aux verres sphériques concaves. Le premier verre concave qui rend net un des rayons du cadran, corrige le méridien le moins réfringent. Pour corriger le méridien perpendiculaire, on placera au-devant de l'œil un verre cylindrique concave jusqu'à ce que l'on trouve le verre le plus faible qui rende net ce méridien. Le numéro de ce verre indique le degré de l'astigmatisme.

Lorsqu'on aura déterminé la réfraction avec l'aide du cadran, on contrôlera le résultat par la lecture de l'échelle visuelle.

HYPERMÉTROPIE

L'hypermétropie est l'état anormal de la réfraction opposé à la myopie. L'œil hypermétrope est un œil trop court que l'on corrige par des verres convexes.

Contrairement à la myopie qui, le plus habituellement, apparaît et se développe pendant la deuxième enfance, l'hypermétropie existe toujours dès la nais-

HYPERMÉTROPIE

sance, mais elle peut rester latente pendant fort longtemps, tant que l'appareil accommodatif est doué d'une activité suffisante pour la compenser. C'est pour cette raison que l'hypermétropie n'est le plus souvent constatée que tardivement. Il est cependant une circonstance qui, chez l'enfant, doit toujours faire rechercher ce trouble de la réfraction : c'est l'apparition ou le développement d'un strabisme convergent. Dans les degrés peu élevés d'hypermétropie de 1 à 3 D, le trouble de la vision à distance est en général peu marqué jusqu'au moment où apparaît la presbytie, c'est-à-dire de 40 à 50 ans. Pour la vision de près, par contre, et par suite de l'effort accommodatif exagéré que l'hypermétropie entraîne, il se produit à un âge moins avancé des symptômes de fatigue, une sensation de tension ou de pesanteur frontale qui attireront l'attention du sujet. Lorsque l'hypermétropie dépasse 3 dioptries, la vision à distance est en général très affaiblie et dans ces cas il est de toute nécessité de corriger le trouble de la réfraction de bonne heure afin de permettre à la vision de se développer normalement.

S'il se produit un trouble de l'état général et par suite un affaiblissement du muscle accommodatif, des troubles asthénopiques causés par l'hypermétropie pourront apparaître à un âge peu avancé.

D'une manière générale, lorsqu'on veut déterminer l'état de la réfraction chez l'enfant, il sera toujours préférable de le faire après paralysie du muscle ciliaire par l'atropine. Pour cela on prescrira pendant trois jours, avant la détermination, des instillations biquotidiennes d'un collyre faible d'atropine dans les deux yeux. On verra souvent une myopie apparente faible se résoudre en une simple

VICES DE RÉFRACTION

hypermétropie par la disparition du spasme accommodatif que celle-ci avait provoqué.

Chez l'adulte, il n'est souvent pas possible de le faire, par suite du trouble visuel prolongé que l'atropine entraîne. On se base alors sur la détermination par l'examen subjectif contrôlé par la kératoscopie.

Traitement.

jNous avons vu qu'en dehors du strabisme convergent, l'hypermétropie peut déterminer des sensations de fatigue, de lourdeur de tête et de gêne visuelle plus ou moins accusée. Le traitement de ces troubles n'offre pas de difficulté ; il consiste dans le port de verres convexes.

Chez les enfants, on prescrira les verres correcteurs de l'amétropie déterminée après paralysie de l'accommodation par l'atropine. D'une manière générale, chez les jeunes sujets on pourra toujours prescrire, pour la vision à distance et la vision de près, le numéro de verres trouvé par l'examen subjectif.

Par contre, chez les adolescents ou les adultes atteint d'une hypermétropie forte ou moyenne et non encore habitués à l'usage des verres correcteurs, il sera nécessaire de les habituer par la prescription de verres un peu inférieurs à leur degré d'hypermétropie, en augmentant la force des verres aprèsquelques mois.

Enfin, chez les hypermétropes de degré élevé, il sera nécessaire, à partir de quarante ans, d'augmenter la force de leurs verres au fur et à mesure du développement de la presbytie.

ASTIGMATISME

Il faudra recommander aux hypermétropes de toujours porter leurs verres correcteurs pour la vision de près. Pour la vision à distance, le port de verres ne sera nécessaire que s'il améliore sensiblement l'acuité ou si, l'hypermétropie étant forte et l'amplitude accommodative réduite, il se produit des phénomènes asthénopiques.

ASTIGMATISME

L'astigmatisme ou astigmie est le résultat d'une inégalité de courbure de la cornée. Il peut se combiner à l'hypermétropie, à la myopie, ou exister isolément. Nous ne nous occuperons pas de l'astigmatisme irrégulier qui résulte habituellement de modifications cicatricielles irrégulières de la courbure cornéenne non susceptibles d'être corrigées par des verres, et nous n'envisagerons ici que l'astigmatisme régulier que l'on peut corriger par des verres cylindriques.

Nous avons indiqué la manière de procéder pour la détermination de l'astigmatisme. L'usage de l'ophtalmomètre de Javal rend cette détermination beaucoup plus rapide et plus exacte ; mais il faut savoir cependant que, jusqu'à un certain degré, l'astigmatisme ne provoque, dans la majorité des cas, aucune gêne visuelle et aucun trouble subjectif. Ce n'est guère que lorsqu'il dépasse 1 à 1.50 D qu'il est nécessaire d'en tenir compte. Une forme d'astigmatisme fait cependant exception : c'est l'astigmatisme inverse ou contraire à la règle, c'est-à-dire celui dans lequel le méridien horizontal de la cornée est le plus réfringent. Un astigmatisme inverse de 0,50 à i D peut souvent causer plus de gêne qu'un

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astigmatisme conforme à la règle de 2 ou 3 D.

D'une manière générale, il y aura intérêt à preserire des verres correcteurs aux astigmates. Ces verres devront être portés aussi bien pour la vision à distance que pour la vision de près. Le port continu de verres correcteurs chez les jeunes sujets astigmates sera absolument nécessaire pour le développement régulier de l'acuité visuelle. Il sera aussi très utile, chez les myopes astigmates, de combiner les verres cylindriques aux verres sphériques concaves. La correction exacte de l'astigmatisme paraît, en effet, avoir une influence favorable sur la marche de la myopie.

Chez les jeunes sujets, on pourra prescrire d'emblée la correction totale exacte de l'astigmatisme. Il n'en peut pas être toujours de même chez l'adulte, et on est souvent obligé de prescrire des verres corrigeant incomplètement pour habituer progressivement le patient au port des verres correcteurs. (Ihez certains sujets névropathes, les verres correcteurs ne sont supportés qu'après que l'on a paralysé l'accommodation par l'atropine et fait disparaître un spasme accommodatif fréquent chez les astigmates.

PRESBYTIE

Nous avons vu que la presbytie résultait de l'affaiblissement physiologique du pouvoir accommodatif de l'appareil cristallinien. — Il ne faudrait pas le confondre avec un trouble de l'acuité visuelle ou avec un trouble de la réfraction. L'œil emmétrope commence à s'apercevoir de sa presbytie entre quarante-cinq et cinquante ans. A partir de cet âge les caractères d'imprimerie commencent à devenir

PRESBYTIE

un peu confus lorsque le livre est rapproché de l'œil, et instinctivement on éloigne les objets. Puis, arrivé à un certain degré de presbytie, la lecture n'est plus possible que dans certaines conditions : lorsque l'éclairage est intense ou, le matin, lorsque la fatigue de la journée n'a pas encore retenti sur le muscle ciliaire. Souvent aussi c'est après une maladie aiguë ou une fatigue générale que le trouble se manifeste, parfois avec une telle brusquerie que l'on pourrait penser à une paralysie accommodative.Chez l'hypermétrope, les phénomènes de presbytie apparaissent à un âge moins avancé. Ils font défaut chez le myope de 4 Dioptries ou au-dessus en ce sens que, sans verres correcteurs, il peut continuer à voir nettement de près. Si la myopie est inférieure à 4 D, la presbytie n'apparaîtra qu'autant que le degré de son amétropie correspondra avec l'affaiblissement physiologique de l'amplitude d'accommodation.

Supposons, par exemple, un myope de 2 Dioptries.

Il se trouve pour la vision de près dans les conditions d'un emmétrope porteur d'un verre convexe de -f- 2 D. Il peut, par conséquent, se passer de verres pour la vision de près jusqu'à l'âge de cinquante-cinq ans environ. A partir de cinquante-cinq ans, l'amplitude d'accommodation est inférieure à 1,5 D et, le déficit de réfraction devenant supérieur à 2,5 D, il sera obligé de porter des verres convexes faibles pour la vision de près.

Voici d'ailleurs, d'après Donders, l'influence de l'âge sur l'accommodation, ainsi que le déficit de réfraction pour la vision nette à 25 centimètres. Chez l'emmétrope, feffort accommodatif nécessaire pour voir nettement à 25 centimètres correspond à l'interposition d'un verre convexe de + 4 D.

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