IV. — DÉVIATIONS ET DÉFORMATIONS DES PAUPIÈRES
A. — Anomalies congénitsiles.
Les anomalies congénitales peuvent être considérées comme des lésions cicatricielles d'affections survenues au cours du développement intra-utérin. Ces anomalies sont assez rares. — Dans la cryptophtalmie ou soudure complète des paupières, on s'assurera avant toute intervention de la présence du globe oculaire derrière les paupières, car il peut avoir subi un arrêt de développement. La brièveté congénitale des paupières, le colobome caractérisé
MALADIES DES PAUPIÈRES
par une fente divisant la paupière perpendiculairement à son bord libre, seront susceptibles d'être traités par des opérations autoplastiques. Dans Tépicanthus résultant d'un vice de développement de la base du nez et caractérisé par l'existence d'un repli cutané vertical au-devant de l'angle interne des paupières, on pourra intervenir par l'ablation d'un lambeau cutané vertical sur la face dorsale du nez et suivi de Ja suture des lèvres de l'incision. Le traitement du symblépharon, de l'ectropion et de l'entropion congénital ne diffèrent pas essentiellement de celui que nous indiquons pour les lésions acquises.
B. — Oéformatîons eicqiiises.
Xrîcliîasîs.
Le trichiasis ou déviation des cils en dedans résulte le plus souvent d'une inflammation conjonctivale terminée par cicatrice ( conjonctivite granuleuse, cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent, etc.).
L'épilation des cils déviés est le moyen de traitement le plus simple, surtout lorsque la déviation ne porte que sur quelques cils. Mais il est nécessaire de le répéter tous les mois et ce n'est, par conséquent, qu'un traitement palliatif.
La cautérisation du bulbe pileux avec une aiguille rougie ou sa destruction par l'électrolyse donneront des résultats plus durables. L'électrolyse n'est pas toujours facile, car son application à la paupière est assez douloureuse. Il sera souvent nécessaire de faire plusieurs séances pour obtenir la destruction d'un
ENTROPION
follicule pileux. Un des points délicats de l'électrolyse réside dans l'implantation de l'aiguille à électrolyse. Il faudra faire pénétrer celle-ci parallèlement au bulbe pileux et à 1 ou 1,5 millimètre de profondeur.
Voici comment on procède : après instillation d'une goutte de cocaïne dans le cul-de-sac, on place la corne sous la paupière et on dirige un jet de chlorure d'éthyle sur le bord libre. On profite de l'anesthésie ainsi produite pour introduire l'aiguille à électrolyse. L'électrode positive étant fixée sur la nuque, on met alors l'aiguille en rapport avec le pôle négatif, et on augmente lentement l'intensité du courant jusqu'à ce que le galvanomètre marque 5 à 6 milliampères. On maintient cette intensité pendant une minute, puis on diminue progressivement l'intensité et lorsqu'on a ramené le galvanomètre au zéro, on retire l'aiguille.
Lorsqu'un grand nombre de cils sont déviés, il sera préférable de recourir à une des opérations marginoplastiques que nous décrirons à propos de l'entropion de la paupière supérieure.
E^ntropion.
On désigne par ce terme le renversement en dedans du bord libre de la paupière. La paupière supérieure et l'inférieure peuvent être atteintes d'entropion; mais, à la paupière inférieure, il y a lieu de distinguer, au point de vue thérapeutique, un entropion spasmodique et un entropion cicatriciel.
MALADIES DES PAUPIÈRES
Eutropion spasmodiqne.
L'entropion spasmodique se développe assez souvent chez les vieillards sous l'influence d'une irritalion oculaire ou conjonctivale. C'est ainsi que chez les opérés de cataracte, il n'est pas rare de voir se développer sous le bandeau un entropion spasmodique, parfois très gênant. Il disparaît habituellement quelques jours après la suppression du bandeau ; l'instillation de cocaïne, en diminuant les phénomènes d'irritation oculaire, en favorise aussi la disparition.
Lorsqu'il ne cède pas, on essayera de l'application sur la paupière inférieure, parallèlement au bord ciliaire d'une couche de collodion non riciné... Si ces moyens ne réussissent pas, une intervention chirurgicale deviendra nécessaire ; la plus simple consistera dans l'application de sutures de Gaillard. Après anesthésie de la paupière par une injection de cocaïne, on passe le fil dans le tissu sous-cutané en faisant pénétrer l'aiguille au-devant des cils et en la faisant ressortir dans la partie moyenne ou inférieure de la paupière, du côté de la face cutanée. Les deux chefs sont noués au-devant de la paupière, et le fil est laissé en place jusqu'à sa chute spontanée; on met 3 à 4 fils à égale distance les uns des autres.
Après la chute du fil, il n'est pas rare de voir l'entropion se reproduire pendant 8 à 15 jours, mais au bout de ce temps, l'effet des cicatrices verticales ainsi produites se manifeste, et l'entropion disparaît. La modification de Arlt consiste à passer un fil, dont les deux chefs armés d'une aiguille sont
ENTROPION CICATRICIEL
introduits au niveau du bord libre et en avant des cils, et vont ressortir après avoir cheminé parallèlement au niveau de la limite inférieure de la paupière inférieure. Ils sont unis l'un à l'autre sur un petit rouleau de gaze, de manière à ne pas laisser de cicatrice apparente.
Dans certains cas, la canthoplastie (incision horizontale de la commissure externe avec suture de la muqueuse à la plaie cutanée) donne d'excellents résultats. Si ces procédés échouaient, on pourrait encore faire l'excision d'un lambeau cutané parallèle au rebord palpébral avec ou sans excision d'un faisceau correspondant de fibres de l'orbiculaire.
Entropîon cicatriciel.
L'entropion cicatriciel de la paupière inférieure peut, lorsqu'il n'est pas très accusé, bénéficier des mêmes procédés thérapeutiques que l'entropion spasmodique. Lorsqu'il atteint un certain degré, on aura recours à l'opération de Gillet de Grandmont. On arme un fil un peu fin de deux aiguilles que l'on introduit par deux points rapprociiés du cul-de-sac conjonctival inférieur en les dirigeant de telle sorte qu'après avoir passé au-devant du cartilage tarse, elles viennent ressortir au niveau du bord libre de la paupière en avant des cils, et on serre les deux chefs du fil sur un bourrelet de gaze. On place ainsi deux ou trois sutures.
En cas d'insuccès, il resterait encore la ressource de faire une opération autoplastique.
L'entropion cicatriciel est beaucoup plus fréquent à la paupière supérieure, et nombreux sont les pro-
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cédés indiqués pour le combattre. Il sera presque toujours indiqué de faire précéder l'opération de
Fig. 18. — Opération du trichiasis et de l'entropion. Coupes verticales schématiques indiquant quelques-uns des procédés.
i° Transplantation dû sol ciliaire (laesche-Arlt). En s, excision du lambeau qui est greffé en Z. — 2° Relèvement du sol ciliaire (Hotz). 3" Opération de Snellen. 4° Opération de Panas, 5° Procédé de Gayet-Truc : Insertion dans la marge ciliaire incisée suivant le trait a b d'un lambeau (L) pédiculé emprunté à la paupière en s.
l'entropion proprement dite par une canthoplastie.
Cette opération pratiquée, il sera facile de déterminer la nature de l'intervention qu'il restera à faire. Les troubles oculaires sont-ils surtout le
ENTROPION CICATRICIEL
fait de la déviation du sol ciliaire? Le trichiasis, en d'autres termes, est-il le symptôme dominant? On aura recours de préférence à une des nombreuses opérations qui ont pour but le déplacement du sol ciliaire.
Si le trichiasis se complique d'une incuvation marquée du cartilage, comme c'est souvent le cas chez les vieux granuleux, si le bord palpébral exerce sur le globe oculaire une pression même après la cantoplastie, il deviendra nécessaire de pratiquer un des procédés opératoires qui ont pour but de modifier la direction du tarse.
