OPHTALMIE BLENNORRUAGIQUE DES NOUVEAU-NÉS

ment. Dans certains cas où l'accouchement est laborieuXjl'infection peut déjà se produire dans l'utérus, et l'enfant peut naître avec une conjonctivite nettement caractérisée ; mais il faut reconnaître que c'est là l'exception et que, dans la majorité des cas, les symptômes se manifestent au troisième jour. Au réveil, l'enfant a les paupières collées, et, si on les entr'ouvre, on fait sourdre une quantité variable de sécrétion purulente. Le traitement devra être institué aussitôt que possible.

Comme dans toute maladie infectieuse, on peut observer tous les degrés dans l'inflammation conjonctivale;mais ce qui rend le pronostic particulièrement grave, c'est la participation possible de la cornée au processus inflammatoire. Il est impossible de fixer la fréquence de cette complication. Il ne faudrait cependant pas croire qu'elle accompagne nécessairement toute ophtalmie blennorrhagique non traitée ; mais il est cependant un lait bien établi, c'est que le traitement institué de bonne heure en diminue la fréquence dans des proportions considérables. Les complications cornéennes peuvent se produire d'emblée ; au point de vue pronostic, c'est le cas le plus grave. Le plus souvent elles apparaissent après quelques jours sous forme d'une infiltration grisâtre dans la partie transparente centrale ou marginale de la cornée. Cette infiltration s'étend en largeur et en profondeur, entraînant plus ou moins rapidement la perforation de la cornée. D'autres fois, l'iris participe au processus inflammatoire, il se produit de l'hypopion et la destruction complète de l'œil peut en être la conséquence.

Comme il est établi que l'ophtalmie blennorrhagique du nouveau-né est le résultat de la contagion

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

de la mère à Tenfant, et qu'il y a presque toujours une période d'incubation avant l'apparition de la maladie, on a cherché à en prévenir le développement.

Prophylaxie de Tophtalmie des nouveau-nés. —

Les moyens prophylactiques s'adressent d'une part à l'infection maternelle cause de la contagion et d'autre part à l'enfant.

La prophylaxie maternelle consistera à rechercher pendant la gestation l'infection blennorrhagique. Le plus souvent il s'agit d'une métrite blennorrhagique qui peut ne se manifester que par un écoulement peu abondant. Il faudra s'efforcer de guérir cette métrite par les moyens habituels : cautérisation, attouchements iodés, lavages antiseptiques au permanganate de potasse, etc.

Si la mère présente des symptômes permettant de soupçonner une infection blennorrhagique, il faudra, aussitôt après la naissance, instituer le traitement prophylactique chez le nouveau-né. Pour cela, aussitôt après l'accouchement, on essuiera les paupières avec de l'ouate hydrophile sèche et on instillera dans les deux yeux une solution de nitrate d'argent à 2 % , dont on laissera tomber une goutte dans la fente palpébrale entr'ouverte, et dont l'excès sera neutralisé par une solution de sel de cuisine. Cette instillation provoque une légère sécrétion qui, le lendemain, formera dans l'angle interne une petite concrétion ; il ne faudra pas pour cela croire au début de l'ophtalmie, mais on n'en devra pas moins surveiller les yeux, et si, au troisième ou quatrième jour, la sécrétion persiste ou augmente, on commencera sans hésitation le traitement actif.

TRAITEMENT DE l'oPHTALMIE DÉCLARÉE 131

Ce traitement propliylactiqiie, préconisé par Crédé et appliqué aux cas seuls où l'infection maternelle est soupçonnée, donne d'excellents résultats à la condition d'être pratiqué et surveillé par le médecin. La solution à 2 % est sans danger pour l'œil, et les solutions plus faibles se sont montrées beaucoup moins efficaces.

Traitement de l'oplitaluiie déclarée.

Nous indiquerons tout d'abord le traitement classique dont les résultats sont basés sur plus de quarante années d'observation, et nous signalerons les modifications récentes dont la supériorité sur ce traitement classique est loin d'être rigoureusement établie.

D'une manière générale on évitera toute manœuvre et toute introduction pouvant amener une éro sion conjonctivale ou cornéenne. On ne se servir de l'écarteur que si cela est absolument nécessaire et si l'écartement des paupières avec les doig's ne permet pas l'inspection de la cornée. Encore fau dra-t-il, en l'introduisant, prendre de grandes précautions pour ne pas exercer de pression sur la cornée et pour ne pas provoquer d'éraillure de cet organe. Les lavages de l'œil peuvent être pratiqués par la garde ou la mère de l'enfant.

Dès le début de la sécrétion et même si celle-ci est plutôt séreuse que franchement purulente, comme cela peut se voir pendant les trois premiers jours, on fera une instillation de collyre au nitrate d'argent au 1/40. Une cautérisation par jour sera suffisante dans la majorité des cas. Cependant, si la sécrétion est très abondante, on sera autorisé à en

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

pratiquer une le matin et l'autre le soir. Ces instillations doivent toujours être faites par le médecin ; voici comment il procédera :

Le médecin s'assied en face de la garde qui tient l'enfant, et qui est assise sur une chaise un peu plus basse que celle du médecin. La tête de l'enfant repose sur les genoux du médecin qui peut l'immobiliser facilement. On écarte légèrement les paupières de manière à faire sourdre le pus, et on l'enlève avec de petits tampons d'ouate hydrophile que l'on jette dans un seau contenant une solution antiseptique quelconque (eau de Labaraque, sublimé, etc.). Lorsque l'œil est nettoyé de sa sécrétion, il est facile, en général, de voir la cornée en écartant les paupières avec le pouce et l'index. On instille alors une ou deux gouttes du collyre de nitrate d'argent au 1/40 avec le compte-gouttes et sans renverser les paupières. En se contractant, les paupières chassent l'excès de nitrate d'argent que l'on neutralisera avec une solution de chlorure de sodium, puis on enlèvera le tout avec un peu de coton hydrophile.

Les instillations seront répétées tant qu'il se produit de la sécrétion et tant qu'il persiste de l'agglutinement des paupières au réveil. La durée de la conjonctivite traitée est variable. Dans la majorité des cas, il se produit dès les premiers jours une diminution marquée de la sécrétion. Si le traitement est commencé dès le début de l'affection, la guérison est obtenue en 8 à 15 jours. Lorsque le traitement est plus tardif, l'affection peut durer 2 à 3 semaines au plus.

En dehors des instillations, il sera utile de chasser par des lavages fréquents la sécrétion qui s'accumule dans les culs-de-sac conjonctivaux. Ces la-

TRAITEMENT DE l'oPHTALMIE DÉCLARÉE 133

vages seront faits, autant que possible toutes les heures, avec de l'eau boriquée ou de l'eau salée (1 %) bouillie. On apprendra à la garde ou à la mère de l'enfant à écarter les paupières délicatement et à faire le lavage soit en exprimant des tampons de coton, soit en se servant d'une de ces petites poires en caoutchouc que l'on trouve partout et que l'on peut stériliser facilement en les faisant bouillir avec la solution servant aux lavages.

Il est préférable, entre les lavages, de ne pas recouvrir l'œil d'un bandeau ou de compresses qui auraient pour effet de produire une macération de l'épiderme palpébral. On peut, par contre, recommander de recouvrir les paupières d'un peu de vaseline boriquée pour prévenir l'érythème.

Tel est le traitement qui convient à toutes les formes d'ophtalmie des nouveau-nés causées par le gonocoque. L'existence d'une sécrétion pseudomembraneuse n'est pas une contre-indication.

11 est tout à fait exceptionnel, lorsque ce traitement a été pratiqué de bonne heure, de voir se produire des lésions cornéennes. Mais il arrive encore assez souvent, surtout dans la clientèle pauvre, de ne voir les enfants que lorsque des lésions cornéennes se sont déjà développées ou sont en voie d'évolution.

C'est encore aux instillations de nitrate d'argent que l'on aura recours, et c'est grâce à elle que le plus souvent on parviendra à enrayer ou à limiter le processus ulcératif. Si l'ulcération est déjà profonde et qu'une perforation soit imminente, on instillera en outre deux fois par jour un collyre d'ésérine à 0,03 centigrammes pour 10 grammes d'eau. Les instillations de nitrate d'argent seront

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

continuées jusqu'à ce que la sécrétion soit tarie.

Lorsque la perforation s'est produite et que l'iris fait hernie par la brèche cornéenne, il faudra continuer les instillations de myotiques (ésérine, pilocarpine). Si le prolapsus irien est très volumineux, on le réséquera avec les pinces-ciseaux.

Enfin, si le leucome cicatriciel résultant de l'ulcération cornéenne est très étendu, on attendra, pour intervenir, aussi longtemps que possible, car il arrive souvent que la cornée s'éclaircisse d'une manière inespérée. Si, après un an ou deux, la vision centrale est rendue impossible par l'existence d'un leucome central, si les parties périphériques sont transparentes, on sera autorisé à pratiquer une iridectomie optique. Il est des cas où, en l'absence d'un éclaircissement de la cornée, cette intervention doit être pratiquée : ce sont ceux où, par suite des lésions inflammatoires de l'iris et des adhérences iridocornéennes qui en résultent, la tension intraoculaire augmente et l'œil ou la cornée augmentent de volume. Dans ces cas-là, il faudra intervenir sans trop tarder soit par des sclérotomies, soit si l'état de l'œil le permet par une large iridectomie.

Nous avons dit que, lorsque ce traitement était appliqué régulièrement, les échecs étaient tout à fait exceptionnels. On a cherché des procédés plus parfaits et, parmi les nombreuses méthodes proposées, je ne m'arrêterai qu'à celle dont Kalt a vanté les bons effets : je veux parler des grandes irrigations au permanganate de potasse. Nous en indiquerons le manuel opératoire en traitant de la conjonctivite blennorrhagique de l'adulte. Kalt recommande de faire trois irrigations au permanganate de potasse à 1/3000 par jour, et concurremment une cautérisa-

TRAITEMENT DE LA CONJONCTIVITE BLENNORRHAGIQUE 135

tien au nitrate d'argent à 1/30. L'introduction de l'entonnoir laveur entre les paupières de l'enfant expose toujours ]a cornée, et, pas moins que le traitement classique, cette méthode ne peut être faite sans la surveillance quotidienne du médecin. Nous ne croyons pas que les lavages au permanganate puissent être nuisibles lorsqu'ils sont faits sans le secours de l'entonnoir laveur; mais on ne nous a pas encore prouvé leur supériorité réelle sur des solutions indifférentes comme l'eau salée ou boriquée qui n'ont pas au moins l'inconvénient de tacher le linge et les tissus.

Traitement de la conjonctivite blennorrha^ique*

Ce que nous avons dit du traitement de l'ophtalmie purulente du nouveau-né s'applique parfaitement à la conjonctivite blennorrhagique de l'adulte. Dans les cas très graves, il sera utile de pratiquer deux instillations de nitrate d'argent au 1/40 dans les vingt-quatre heures. Ici aussi, on fera des lotions fréquentes avec la solution physiologique de chlorure de sodium (7 °/oo) ou une solution de permanganate de potasse à 1/500. Si les douleurs sont violentes, les applications froides ou glacées sur les paupières, les injections sous-cutanées de morphine seront utiles.

Lorsqu'un seul œil est atteint, comment préviendra-t-on l'infection du congénère ? Dans presque tous les cas, l'infection se fait soit par le transport avec les doigts, soit par les lavages, soit par le mouchoir souillé.

On en avertira le malade en lui recommandant de ne pas porter ses doigts à l'œil sain, de ne pas se

136 MALADIES DE LA CONJONCTIVE

servir de son mouchoir pour enlever la sécrétion de l'œil malade, mais d'avoir à cet effet de petits tampons d'ouate hydrophile qui seront détruits aussitôt après avoir servi. On lui conseillera des savonnages aussi fréquents que possible des mains. Le bandeau occlusif sur l'œil sain est souvent plus gênant qu'utile. Il est préférable, surtout les premiers jours, d'instiller une goutte du collyre de nitrate d'argent dans l'œil sain, une fois par jour.

Conjonctivite subaiguë diplobacîllaire.

Cette forme de conjonctivite très fréquente est causée par un diplobacille qui a été étudié et décrit par l'un de nous.

Au point de vue clinique, cette inflammation est caractérisée par sa bénignité, sa longue durée, sa bilatéralité et sa disparition rapide sous l'influence d'un traitement efflcace.

La conjonctivite subaiguë se développe sans causes appréciables. Un matin, au réveil, le malade constate que ses paupières sont agglutinées et qu'une sécrétion muco-purulente légère s'est concrétée sur les bords palpébraux et dans l'angle interne. Limités tout d'abord à un œil, ces symptômes ne tardent pas à se manifester du côté opposé. Les troubles subjectifs sont peu marqués. On ne note guère que des fourmillements ou des démangeaisons au niveau des paupières, un peu de photophobie ou des difficultés pour le travail à la lumière. Parfois le malade n'accuse qu'un larmoiement incommode; mais tous ces troubles provoquent bien plus de gêne que de douleur. Objectivement on constate une légère injection de la conjonctive tarsienne et bulbaire et une teinte

CONJONCTIVITE SUBAIGUE DIPLOBÂCILLAIRE 137

érythémateuse du bord palpébral.Cet érythème peut être limité aux commissures et à la région caronculaire, ce qui faisait décrire cette conjonctivite sous le nom de conjonctivite angulaire. Pendant le jour, la sécrétion conjonctivale est minime; elle se concrète dans l'angle interne en y formant une petite masse muco-purulente grisâtre. Dans les cas anciens, les lésions érythémateuses de la paupière peuvent s'étendre à une grande partie de cette membrane.

La conjonctivite subaiguë peut persister des semaines ou des mois surtout chez les personnes peu soigneuses qu'une affection indolore ne force pas à rechercher un avis médical.

Le traitement de cette affection est des plus efficaces.

Dans la majorité des cas, il suffira d'une instillation quotidienne de sulfate de zinc répétée pendant cinq ou six jours pour amener la guérison complète.

On prescrira un collyre au 1/40.

Eau distillée 10 gi\

Sulfate de zinc 0,25 centigr.

et des lotions à l'eau boriquée tiède.

L'instillation du collyre au sulfate de zinc étant un peu douloureuse, on peut la remplacer par l'emploi biquotidien de la pommade suivante qui est particulièrement indiquée dans les cas anciens avec érythème étendu des paupières :

Vaseline 10 gr.

Lanoline 10 —

Oxyde de zinc 1 —

Ichthyol 0,50 centigr.

On peut aussi se servir de la pommade à l'oxyde jaune de mercure.

L'amélioration est très rapide; mais il est néces-

138 MALADIES DE LA CONJONCTIVE

saire de répéter l'instillation ou l'application de pommade pendant cinq à huit jours, de manière à prévenir toute récidive.

Conjonctivite à pneumocoques.

La conjonctivite à pneumocoques constitue une inflammation oculaire des plus bénignes et qui évolue le plus souvent sous l'aspect d'une conjonctivite à exsudation catarrhale, mais qui, dans certains cas, donne lieu à une exsudation pseudo-membraneuse superficielle. Elle s'observe : chez le nouveau-né et apparaît du huit au dixième jour après la naissance; chez les enfants, et dans certaines conditions chez l'adulte. Chez le nouveau-né elle peut être confondue avec l'ophtalmie blennorrhagique, surtout si l'on ne pratique pas l'examen microscopique de la sécrétion conjonctivale. Chez l'enfant et chez l'adulte, le diagnostic entre la conjonctivite aiguë contagieuse et la conjonctivite à pneumocoques est très difficile en l'absence d'un examen bactériologique.

Cette forme de conjonctivite est contagieuse, mais dans des proportions beaucoup plus faibles que la conjonctivite aiguë contagieuse. En outre, il est des cas où elle accompagne un coryza aigu, et où elle ne paraît pas résulter d'une contagion, mais simplement d'une propagation de l'inflammation de la muqueuse nasale à la conjonctive. Jamais nous n'avons observé de lésions cornéennes chez l'adulte. On constate très souvent un œdème limité au bord ciliaire de la paupière supérieure, une sensation de cuisson vive et des phénomène:, icaclionnels qui atteignent, en douze à vingt- quatre heures, leur acmé

CONJONCTIVITE DIPHTÉRIQUE . 139

pour s'atténuer les jours suivants et disparaître après une durée de cinq à six jours.

Des lotions avec l'eau boriquée tiède et une instillation quotidienne de collyre.au sulfate de zinc au 1 pour 50 hâteront la guérison. Celle-ci, ainsi que nous l'avons vu bien souvent, peut se produire spontanément en un temps assez court. Chez l'enfant nouveau-né elle peut être un peu plus tenace, car elle s'accompagne bien souvent d'une inflammation légère des voies lacrymales entraînant à sa suite un peu de larmoiement. On ne se hâtera pas d'intervenir sur les voies lacrymales du nouveau-né, car après un ou deux mois de durée, le larmoiement peut disparaître sans intervention et sans cathétérisme.

Conjonctivite dliplitérique.

La conjonctivite diphtérique était considérée autrefois comme une des maladies les plus graves en raison des complications cornéennes fréquentes qu'elle entraînait. Mais il faut bien dire aussi qu'on groupait sous la même désignation toutes les conjonctivites qui s'accompagnaient de productions pseudomembraneuses sur la conjonctive. Parmi celles-ci il en est qui ne sont nullement causées par le bacille diphtérique et qui ne rentrent plus dans le cadre actuel de la conjonctivite diphtérique.

Au point de vue clinique, des affections de nature diverse peuvent simuler la diphtérie. Seul l'examen microscopique et bactériologique de la fausse membrane permettra un diagnostic certain.

Il ne peut être question de donner, de la conjonctivite diphtérique, une description clinique s'appli-

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

quant uniquement aux cas où le bacille diphtérique est en jeu, seuls cas où l'on puisse espérer une guérison complète et rapide par la seule injection de sérum antidiphtérique.

Le plus habituellement, c'est au cours d'une inflammation légère des enveloppes oculaires (conjonctivite à pneumocoques, éruption impétigineuse de la cornée ou de la conjonctive, conjonctivite rubéolique,etc.)qu'apparaît l'inflammation diphtérique de la conjonctive. Celle-ci se manifeste extérieurement par un œdème plus ou moins marqué des paupières, notamment de la paupière supérieure, et par une sécrétion fluide. En entr'ouvrant les paupières et en découvrant la conjonctive tarsienne, on voit, sur toute son étendue, une exsudation blanchâtre plus ou moins adhérente à la muqueuse. Au début, l'exsudation est limitée à la conjonctivite tarsienne, et ce n'est que lorsque l'afî'ection dure depuis quelques jours que la conjonctive bulbaire peut présenter des altérations analogues. Lorsque la cornée est atteinte, ce qui se voit lorsque l'afî'ection remonte à un certain nombre de jours, ou lorsqu'elle était le siège, avant la complication diphtérique, de lésions phlycténulaires, le trouble cornéen se manifeste par une tache blanchâtre porcelanée ou opaline, qui, d'abord limitée à un secteur cornéen, peut s'étendre assez rapidement à toute la surface cornéenne. Cette opalescence à contours diff'us de la cornée est un des seuls caractères cliniques auxquels on puisse presque sûrement reconnaître la diphtérie oculaire. Mais, si elle n'existe pas lorsqu'on voit le malade pour la première fois, on ne devra en aucun cas en attendre l'apparition pour faire le diagnostic et prescrire le traitement.

CONJONCTIVITE DIPHTÉRIQUE

En l'absence du diagnostic bactériologique, les seuls renseignements auxquels on puisse attacher une importance relative seront d'une part les données anamnestiques : l'existence de cas de diphtérie pharyngée ou laryngée, et d'autre part,]a présence, chez le même malade, de lésions pseudo-membraneuses dans le nez, la gorge ou le larynx. Mais l'absence de ces indications ne permettra pas de préjuger de la nature de l'inflammation pseudo-membraneuse oculaire.

Au point de vue thérapeutique nous supposerons deux cas :

1° Le diagnostic de la nature di^Mérique est étaUi par V examen raicroscojnque immédiat de la fausse membrane.

Dans ce cas, on pratiquera, sans hésitation aucune, une injection de sérum antidiphtérique de 10 centimètres cubes sur la peau de l'abdomen. Si l'affection a quelques jours de durée, s'il existe des complications diphtériques pharyngées ou nasales, on fera bien d'injecter d'emblée 20 centimètres cubes.

L'évolution de la guérison est la suivante dans la grande majorité des cas de conjonctivite diphtérique traités parle sérum. On n'observe rien de particulier pendant les vingt-quatre premières heures. Le lendemain de l'injection, les paupières sont un peu moins tuméfiées et commencent à s'entr'ouvrir spontanément.

Les fausses membranes conjonctivales commencent à se détacher, et la sécrétion accumulée dans l'espace interpalpébral devient plus épaisse et plus abondante. Le deuxième jour les paupières s'entr'ouvrent spontanément, et l'amélioration devientde plus en plus manifeste. Dans la règle, le troisième jour, les fausses membranes ont complètement dis-

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

paru, et il ne persiste qu'un jeu d'injection conjonctivale pendant quelques jours.

Comme traitement local, il suffira de quelques lotions boriquées tièdes répétées deux à trois fois par jour. S'il existe déjà des lésions cornéennes au moment de l'intervention, si ces lésions sont étendues, on sera autorisé à faire sous la conjonctive, comme l'a indiqué Coppez, une injection de une à deux gouttes de sérum antidiphtérique tout en faisant l'injection sous-cutanée abdominale de 20 centimètres cubes de sérum.

2° Le diagnostic microsGopique de la nature de Viyiflammation pseudo-mem'brajwuse ne peut être étadïi.

Dans ce cas encore, mieux vaut ne pas perdre de temps, et, comme le sérum antidiphtérique est inoffensif, comme il n'aggrave en aucun cas une conjonctivite pseudo-membraneuse non diphtérique, on aura d'emblée recours à l'injection sous-cutanée de 10 centimètres cubes. Après trente-six à quarantehuit heures, le résultat de l'injection permettra de faire un diagnostic rétrospectif. Mais, s'il ne s'agit pas d'une conjonctivite diphtérique, si, comme cela se produit quelquefois, la conjonctivite pseudo-membraneuse est causée par une infection blennorrhagique, par le gonocoque par conséquent, il y a intérêt à ne pas se fier uniquement au sérum, qui, dans le cas supposé, n'aurait aucune action sur l'évolution de la conjonctivite.

Aussi, conseillons-nous, en l'absence d'un diagnostic précis, de faire tout d'abord une injection de sérum thérapeutique, et concurremment une instillation quotidienne de collyre au nitrate d'argent au 1/40.

Il va sans dire que si, au bout de quarante-huit

CONJONCTIVITE A STREPTOCOQUES

heures, les fausses membranes se détachent et ne se reproduisent pas, on cessera toute instillation et on se bornera à quelques lotions boriquées.

Lorsqu'il existe des lésions cornéennes,on adjoindra à ce traitement des instillations d'un collyre faible d'atropine. L'opacité cornéenne résultant de l'action de la toxine diphtérique se dissipe habituellement un peu moins vite que la fausse membrane conjonctivale. Il faut savoir cela et ne pas prendre pour une infiltration à marche progressive cette opalescence parenchymateuse. Lorsqu'elle n'est pas très marquée, elle disparaît en une huitaine de jours et d'une manière complète. Plus intense, elle peut laisser à sa suite de légères nébulosités. Mais il faudra bien se garder de se livrer sur la cornée à une thérapeutique active et intempestiA^e. L'injection sous-conjonctivale de quelques gouttes de sérum et les instillations d'atropine, voilà tout ce que le médecin pourra tenter comme thérapeutique locale.

Conjonctivite à streptocoques.

Le streptocoque peut déterminer des inflammations oculaires dont le type clinique correspond soit à la conjonctivite catarrhale, soit à la conjonctivite pseudo-membraneuse.

Le premier type, décrit par Parinaud sous le nom de conjonctivite lacrymale à streptocoque, s'observe chez les malades atteints d'une obstruction des voies lacrymales et qui font une poussée inflammatoire aiguë. L'injection conjonctivale est très accusée : on observe parfois de l'iritis en dehors de toute lésion appréciable de la cornée.

Le second type s'observe surtout chez les enfants

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

et assez fréquemment à la suite de la rougeole et de la scarlatine. L'inflammation conjonctivale peut atteindre simultanément la cornée, et l'évolution des lésions est parfois si rapide, que la destruction de la cornée peut être complète en vingt-quatre heures.

Au point de vue symptomatique, la confusion entre la conjonctivite pseudo-membraneuse à streptocoques et la conjonctivite diphtérique est facile, et ce n'est souvent que l'examen bactériologique (ou le traitement sérothérapique) qui permet de se prononcer.

En dehors de ces deux types cliniques déterminés parla prolifération du streptocoque dans la conjonctive, on rencontre quelques cas où, à l'inflammation conjonctivale bénigne, succède une adénopathie du ganglion auriculaire ou sous-maxillaire qui se termine par la suppuration ou par résorption. L'aspect de la conjonctive permettra de la difî'érencier de la conjonctivite infectieuse.

Traitement.

La thérapeutique appliquée aux difl'érentes afifec- l tions conjonctivales a été essayée dans ces conjonc- 1 tivites à streptocoques. j

Dans les formes bénignes lacrymales, les instilla- ' tions d'oxycyanure de mercure à deux pour mille paraissent donner de meilleurs résultats que le nitrate d'argent; mais le résultat des instillations argentiques ou autres n'est jamais aussi net que dans les conjonctivites d'autre nature. En cas de lésions cornéennes, on instillera de l'atropine.

Le nouveau sérum antistreptococcique de Mar- | morek paraît devoir donner d'excellents résultats |

CONJONCTIVITE A STREPTOCOQUES

dans es affections oculaires à streptocoques. Il a été publié quelques cas où le résultat a paru des plus heureux. Ces cas ne sont pas encore sutrisamment nombreux pour permettre d'affirmer son efficacité constante, mais ils sont assez nets pour engager le médecin à essayer de ce remède en tous cas inof fensif.

L'injection de sérum sera faite dans la paroi abdominale au niveau des fausses côtes. On injectera 10 centimètres cubes au moins de sérum de Marmorek. On fera une deuxième injection de 10 centimètres cubes le lendemain si l'état local ne se modifiait pas.

Dans la conjonctivite pseudo-membraneuse à streptocoques, on constaterait (Aubineau) dès le lendemain de l'injection une exfoliation plus facile de la fausse membrane. Quarante-huit heures après, l'exsudation aurait complètement disparu.

L'injection de sérum de Marmorek faite aseptique ment n'a pas d'autres inconvénients que ceux inhérents aux injections de sérum : il peut se produire, dans les quinze jours qui suivent l'injection, une poussée urticarienne ou érythémateuse, dont la durée ne dépasse jamais vingt-quatre heures. Ces manifestations, qui ne menacent jamais la vie, ne s'observent que dans un nombre relativement assez restreint de cas, et il suffit d'en être prévenu pour ne pas s'en effrayer. Ils ne nous ont jamais fait hésiter à pratiquer l'injection lorsque l'indication en était nettement posée.

Nous le répétons, les faits cliniques ne sont pas encore assez nombreux pour affirmer la constance des heureux résultats de cette thérapeutique ; mais, d'une part, l'innocuité absolue de l'injection, d'autre

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

part, les résultats expérimentaux démonstratifs doivent engager le médecin à faire cette injection dans les conjonctivites dues aux streptocoques, d'autant qu'elle est parfaitement compatible avec la thérapeutique ordinaire.

Conjonctivite inTectieuse.

La conjonctivite infectieuse décrite par le D"" Parinaud constitue une inflammation très particulière, caractérisée par le développement sur un seul œil de végétations confluentes et plus ou moins volumineuses, et par l'engorgement des ganglions préauriculaires et sous-maxillaires correspondants.

L'affection parait contagieuse, et on admet son origine animale. Son apparition est précédée de quelques phénomènes généraux. L'inflammation conjonctivale ne se traduit que par des troubles subjectifs peu marqués. La sécrétion est minime, et ses caractères se rapprochent de la sécrétion catarrhale. En écartant ou en renversant les paupières on voit, sur la conjonctive tarsienne inférieure et supérieure, des saillies papuleuses semi-transparentes rosées ou jaunâtres, qui parfois envahissent aussi la conjonctive bulbaire. La cornée n'est jamais atteinte. L'adénopathie se manifeste quelques jours après le début de l'inflammation oculaire. Elle est parfois peu marquée, et, après une durée de quelques semaines elle disparaît sans laisser de trace. Dans d'autres cas les ganglions suppurent, et le pus peut se faire jour au travers des téguments. Cette suppuration n'est pas accompagnée des symptômes généraux de l'adénite aiguë streptococcique. L affection évolue spontanément vers la guérison

CONJONCTIVITE GRANULEUSE — TRACHOME 147

après une durée de six semaines à trois mois. Elle reste toujours unilatérale.

Le traitement consistera uniquement dans des lotions chaudes et des instillations quotidiennes d'un collyre d'oxycyanure de mercure au millième. Si les ganglions deviennent fluctuants, on n'attendra pas que le pus s'évacue spontanément. Au point de vue des lésions cicatricielles qui en résulteraient, il sera préférable de faire une ponction de l'abcès avec le bistouri.

Coiijonctî vite granuleuse. Xraeliiome.

La conjonctivite granuleuse est une des infections oculaires les plus redoutables en raison de sa chronicité, des troubles éloignés qu'elle peut déterminer du coté de la cornée et des paupières, de sa contagiosité et de la difficulté du traitement. Le parasite qui en est la cause est encore inconnu, mais sa contagiosité est un fait d'observation journalière.

Le début de l'aff'ection est habituellement unilatéral ; mais il ne s'écoule guère plus de quinze jours entre le début des symptômes dans un œil et l'envahissement du congénère.

Les caractères et l'évolution de la conjonctivite granuleuse sont très variables, et l'on observe toutes les formes entre la poussée granuleuse aiguë qui peut simuler une conjonctivite purulente, et les granulations discrètes évoluant sans presque s'accompagner de phénomènes réactionnels, mais qui n'en peuvent pas moins déterminer des lésions cicatricielles fort gênantes. Ce qui caractérise essentiellement cette maladie, c'est l'existence sur la muqueuse tarsienne, principalement, de petites lésions nodu-

148 MALADIES DE LA CONJONCTIVE

laires jaunâtres accompagnées d'une hypertrophie de la conjonctive qui est injectée, de couleur rouge sombre, et qui prend un aspect velouté. Ces lésions nodulaires ou granulations sont surtout marquées au niveau de la conjonctive tarsienne de la paupière supérieure : aussi faudra-t-il toujours avoir soin de renverser la paupière lorsqu'on examine un malade pour la première fois.

Les troubles subjectifs sont en effet peu prononcés. Les malades ne se plaignent guère que de lourdeur des paupières, de photophobie, de sensation de gravier ou d'une sécrétion peu abondante le matin au réveil. Les lésions conjonctivales peuvent s'accompagner aussi de lésions cornéennes, et lorsque l'affection est au début, c'est en général dans le tiers supérieur de la cornée, dans la région recouverte par la paupière supérieure que l'on constate l'existence d'une infiltration qui, à la loupe, se résout en une série de petites infiltrations nodulaires superficielles. Ces lésions cornéennes entraînent un développement anormal de fins vaisseaux à la surface de la cornée.

Après une période active dont la durée est variable,; les granulations laissent après elles des cicatrices, et; c'est à cette rétraction cicatricielle de la conjonctive et des lésions sous-jacentes que sont dus la déviation des cils (trichiasis), l'entropion et les troubles dans l'excrétion des larmes.

Traitement de la conjonctivite graualense.

Le traitement de la conjonctivite granuleuse a excité, depuis des siècles, l'imagination des oculistes, et le nombre des procédés préconisés est la preuve de l'inefficacité relative de la plupart d'entre eux. Il

n'est pas difficile d'obtenir une guérison temporaire^ mais aucune méthode ne met complètement à l'abri d'une récidive, surtout lorsque l'affection existe depuis un certain temps.

On a préconisé dans ces dernières années le traitement chirurgical des granulations : grattage à a curette, brossage, expression ou galvano-puncture ; mais ces procédés, renouvelés des anciens, ne semblent pas avoir donné tout ce qu'on attendait d'eux, et ils ne peuvent, en aucun cas, constituer un procédé unique applicable à tous les faits. Nous les décrirons plus loin après avoir indiqué les procédés médicaux qui, le plus souvent, permettent d'obtenir de bons résultats.

Ainsi que nous l'avons dit, les lésions nodulaires qui constituent les granulations ont une tendance spontanée à évoluer vers la cicatrisation, et on peut les comparer à l'évolution du lupus tuberculeux. Remarquons, en passant, la similitude des procédés chirurgicaux préconisés pour combattre ces deux affections. Le but que se proposent les procédés médicaux et chirurgicaux de traitement, c'est de créer un processus inflammatoire aigu, dont l'effet est analogue à celui qu'exerce l'injection de tuberculine dans les lésions lupiques.

En dehors des moyens chirurgicaux, de nombreuses substances ont été tour à tour employées pour déterminer cette réaction inflammatoire aiguë. Nous n'en indiquerons que deux qui sont le plus fréiquemment employées et les plus faciles à manier : ile sulfate de cuivre et le nitrate d'argent en solujtion.

I S'il existe déjà un certain degré de rétrécissement ;de la fente palpébrale ou d'entropion, s'il s'agit, par

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

exemple, d'une récidive ou d'un cas dont le début remonte à quelques mois, il sera utile, avant tout traitement médical, de faire la canthoplastie, c'est-àdire la section horizontale de la commissure palpéhrale externe suivie de la suture des lèvres muqueuses de la plaie ainsi produite aux lèvres cutanées. Cette opération provoque un agrandissement de la fente palpéfjrale, s'oppose au développement de l'entropion au début, permette renversement complet des paupières et facilite ainsi l'application des caustiques sur la muqueuse. C'est là une intervention chirurgicale bénigne et qui est parfaitement justifiée.

Dès le lendemain on peut commencer le traitement proprement dit :

Le sulfate de cuivre sera surtout employé dans les cas peu intenses qui ne s'accompagnent pas d'une sécrétion marquée.

Tous les six ou sept jours on fait un attouchement avec le sulfate de cuivre; on utilise, pour cela, un crayon ou un cristal de sulfate de cuivre dont on aura poli les aspérités en le frottant sur une pierre. La paupière supérieure étant retournée, le médecin passe le cristal à la surface de la conjonctive tarsienne et dans le cul-de-sac supérieur. Puis la paupière inférieure est cautérisée de la même manière. Cette cautérisation provoque une vive douleur qui persiste pendant un quart d'heure au moins et qu'on atténuera par des applications humides tièdes ou une instillation préalable de cocaïne.

Dans l'intervalle des cautérisations, le malade instillera une fois par jour un collyre au sulfate de cuivre.

Glycérine

Sulfate de cuivre.

]0 gr.

Ce traitement sera poursuivi régulièrement jusqu'à ce que la conjonctive ait repris son apparence normale.

Quelques confrères préfèrent le nitrate d'argent en solution et l'emploient dans tous les cas. Cette méthode est tout particulièrement indiquée lorsque la conjonctive est très hypertrophiée et qu'il existe une sécrétion marquée.

Voici, d'après les indications d'Everbusch, comment on peut appliquer ce traitement : on se sert d'une solution forte de nitrate d'argent à 5 0/0. Le malade étant couché dans la position horizontale en engageant le malade à regarder fortement en bas, on retourne la paupière supérieure aussi complètement que possible, on sèche la muqueuse tarsienne avec un tampon de coton hydrophile, et on applique à sa surface la solution de nitrate d'argent, soit avec le pinceau, soit avec le compte-gouttes, en évitant que le caustique atteigne la cornée ; pour cela on refoule avec le pouce la paupière inférieure en haut, de manière à garantir complètement la surface cornéenne. Sous rinfluence du caustique il se produit sur la muqueuse une tache blanche. On enlève alors l'excès du caustique avec un tampon de coton, et on lave l'œil avec une solution physiologique de chlorure de sodium. On procède de même pour la conjonctive du cul-de-sac et du tarse inférieur.

Ces cautérisations sont répétées tous les cinq à huit jours suivant l'intensité de la réaction. Dans l'intervalle des cautérisations on peut faire des applications de pommade à l'oxyde jaune de mercure suivie d'un léger massage au travers des paupières.

Ce traitement sera poursuivi jusqu'à disparition

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

des granulations, ce qui exige de deux à trois mois. Mais, même alors, il faudra continuer les instillations de sulfate de cuivre au 1/10 ou au 1/20 pendant un mois ou deux et surveiller régulièrement le malade en l'avertissant de la possibilité d'une récidive.

Les lésions cornéennes, le pannus granuleux disparaissent en général assez rapidement sous l'influence des traitements que nous venons d'indiquer. Dans les cas rebelles on peut faire en outre des attouchements à la teinture d'iode de la conjonctive bulbaire (|ui avoisine la région cornéenne atteinte ; on peut encore faire des cautérisations ignées superficielles ou une incision superficielle de la conjonctive perpendiculaire à la direction des vaisseaux avec le scarificateur.

Quant aux procédés chirurgicaux préconisés contre la conjonctivite granuleuse proprement dite, nous nous contenterons d'indiquer ceux auxquels on peut, dans certains cas, avoir recours.

La cautérisation ignée au galvano-cautère est utile dans les cas où les granulations sont isolées et lorsqu'elles forment des végétations saillantes. Il n'est jamais nécessaire de faire une cautérisation très profonde, et on se contentera, en général, d'un attouchement superficiel avec une fine pointe.

Les scarifications se font avec le scarificateur de Desmares, et après anesthésie à la cocaïne. La muqueuse tarsienne seule doit être incisée parallèlement au bord palpébral.On fera une série d'incisions parallèles assez rapprochées. Il vaut mieux éviter de pénétrer jusque dans le tarse. Ces scarifications seront suivies d'une application d'une solution de sublimé au millième.

L'expression des granulations au moyen de la pince de Knapp est peu employé.

Le Z'ross(^^é', préconisé par Abadie etDarier,est une opération fort douloureuse qui nécessite l'anesthésie générale chloroformique. Les paupières sont retournées et scarifiées, puis frottées énergiquement avec une brosse à poils durs trempés dans une solution de sublimé au ] /500. Ce brossage détermine une réaction violente. On calmera les douleurs par des applications de compresses froides etpar des lavages quotidiens. Un seul brossage est en général suffisant. Dans quelques cas cependant il faut avoir recours à une seconde intervention quelques semaines après la première.

A ces procédés chirurgicaux proprement dits, ajoutons encore le massage de la conjonctive avec de l'acide borique pulvérisé. Les paupières sont retournées après anesthésie à la cocaïne. Avec le pouce on prend un peu de poudre d'acide borique qu'on étale sur laconjonctive tarsienne, puis on fait un massage direct sur laconjonctive. Ce massage amène un léger suintement sanguin, mais les phénomènes réactionnels sont peu intenses.

On peut encore recourir à Vèledrolyse des granulations avec -une aiguille en platine reliée au pôle négatif, tandis que le pôle positif est placé sur la nuque.

Ainsi que nous l'avons déjà dit, aucun de ces procédés n'a par lui-même une valeur curative absolue. Ils agissent, dans certains cas, un peu plus rapidement en apparence que les procédés médicaux; mais le malade, comme le médecin, aurait tort de se fier à cette guérison rapide, et on ne peut compter sur une guérison définitive que lorsque plusieurs mois se

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

sont écoulés sans réapparition de lésions conjonctivales ou cornéennes. Aussi sera-t-il prudent d'engager les malades à continuer leur traitement d'une manière régulière pendant de nombreux mois, et de faire surveiller fréquemment l'état de leurs conjonctives.

Nous avons dit que la conjonctivite granuleuse laissait souvent après elle des lésions cicatricielles entraînant une déviation des cils, du bord palpébral ou des points lacrymaux. Nous indiquerons, à propos de la pathologie palpébralCjles procédés opératoires destinés à remédier à ces déformations.

Tuberculose de la conjonctive.

La tuberculose primitive de la conjonctive est une affection relativement rare, qui peut se présenter sous des aspects cliniques très différents et aussi variés que ceux que l'on observe du côté de la peau. On peut grouper les faits dans trois types distincts :

L'ulcération tuberculeuse avec granulations miliaires ;

La végétation papillaire.

Les granulations miliaires disséminées sans ulcérations.

L'ulcération tuberculeuse avec granulations miliaires est la forme la moins rare. L'ulcération siège habituellement dans le cul-de-sac inférieur ou sur la conjonctive tarsienne inférieure. En renversantlapaupière habituellement épaissie on voit sur la surface conjonctivale un ulcère dont le fond a un aspect lardacé et dont les bords présentent des granulations rouges, grisâtres ou jaunâtres. Cet ulcère montre peu de tendance à se cicatriser. Le ganglion préauricu-

CONJONCTIVITE VACCINALE

laire s'hypertrophie peu de jours après le début de l'ulcération conjonctivale. Le ganglion peut subir la fonte caséeuse.

La forme papillaire de la tuberculose conjonctivale est moins fréquente. Il se forme en général sur la conjonctive tarsienne une petite végétation sessile ou pédiculée qui n'est accompagnée que de peu de phénomènes réactionnels, mais qui est bientôt suivie du développement d'un adénopathie préauriculaire. L'existence de l'adénite permet alors le diagnostic.

La tuberculose conjonctivale à forme de granulations miliaires disséminées est la plus rare, on n'en connaît que quelques faits isolés où l'affection a été tout d'abord confondue avec des lésions trachomateuses.

Le traitement s'adressera surtout à l'état général et sera celui de la tuberculose en général. La forme papillaire paraît moins grave que la forme ulcéreuse. La thérapeutique locale dans le cas du papillome consiste dans son ablation avec les ciseaux ou la €urette et dans la cautérisation de la base d'implantation. Contre les ulcérations on prescrira des applications de poudre d'iodoforme, les attouchements avec le galvano-cautère ou le chlorure de zinc.

Les granulations tuberculeuses seront détruites par l'ignipuncture.

Conjonctivite vaccinale.

Nous ne ferons que signaler cette forme exceptionnelle d'infection conjonctivale qui a été observée quelquefois et qui résulte du transport sur la con-

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

jonctive de la sérosité vaccinale chez un sujet en éruption de vaccine ou chez un sujet non vacciné.

Conjonctivite impétigineuse.

Tous les médecins connaissent ces éruptions impétigineuses atteignant principalement la face, le cuir chevelu ou la région rétro-auriculaire chez les enfants ; on sait aussi que, fréquemment, ces éruptions s'accompagnent de manifestations analogues du côté de la muqueuse nasale ou oculaire. Sur cette dernière elle donne lieu à de petites éruptions phlycténulaires ou pustuleuses qui se localisent à la conjonctive ou atteignent simultanément la cornée.

Ces manifestations sont bien connues au point de vue clinique ; mais il faut bien reconnaître que nous n'avons que des connaissances très vagues sur l'étiologie et la nature de l'impétigo. S'agit-il d'une maladie spéciale et unique? Cette affection est-elle transmissible ? Il est impossible pour le moment de donner une solution précise à ces questions. La transmissibilité parait exister au moins pour certains cas; mais, je le répète, on ne peut en aucune façon conclure des recherches qui ont été entreprises jusqu'à présent. Il en est de même des résultats fournis par l'examen bactériologique des manifestations oculaires impétigineuses.

Ce qui paraît ressortir nettement de l'observation clinique, c'est la non-transmissibilité de l'affection oculaire. Un malade atteint de conjonctivite phlycténulaire ne transmettra jamais sa manifestation oculaire à son entourage. D'autre part, si les lésions conjonctivales ou cornéennes se produisent parfois sans autres lésions impétigineuses, le plus souvent

CONJONCTIVITE IMPÉTIGINEUSE 137

elles se développent en même temps que des lésions cutanées des paupières, de la face ou des narines. Elles atteignent très rapidement leur acmé. En deux ou trois jours les altérations sont constituées, et, s'il ne se produit pas de nouvellespoussées,s'il ne se développe pas une infection secondaire, le reste de la maladie consiste uniquement dans la réparation des lésions. C'est pour toutes ces raisons que nous rangeons la conjonctivite impétigineuse dans les conjonctivites éruptives.

Passons rapidement en revue les principales modalités cliniques de cette maladie si fréquente dans le jeune âge.

La forme typique que l'on observe le plus habituellement est caractérisée par la présence, sur la conjonctive et notamment au voisinage du limbe, de petites saillies papuleuses au niveau et autour desquelles la conjonctive est le siège d'une injection intense. Parfois l'injection reste limitée et la sécrétion est minime. Les troubles subjectifs consistent uniquement en un certain degré, de photophobie et de larmoiement. Mais, dans d'autres cas, toute la conjonctive est injectée et il se produit un peu de sécrétion et d'agglutinement des paupières au réveil. Il arrive même que cette injection généralisée précède l'apparition des lésions circonscrites et soit confondue avec une conjonctivite aiguë contagieuse. L'absence de microbes spéciaux dans la sécrétion, constatée par l'examen microscopique, permet d'éviter cette erreur.

On peut voir aussi la conjonctive tarsienne se recouvrir de fausses membranes, et cet aspect peut faire croire à une diphtérie oculaire. L'erreur est d'autant plus facile que la diphtérie complique souvent des lésions oculaires impétigineuses.

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

Ici encore l'examen microscopique lèvera tous les doutes. Cette conjonctivite impétigineuse, à lésions pseudo-membraneuses, s'amende, en général, en quelques jours. Les fausses membranes disparaissent ou restent circonscrites à de petits points correspondant aux éléments éruptifs conjonctivaux. Cette forme s'observe plus spécialement dans les conjonctivites impétigineuses qui succèdent à la rougeole, à la scarlatine ou à la coqueluche.

Traitement de la conjonctivite impétiginense*

La conjonctivite impétigineuse est, en général, très mal soignée : la plupart des médecins prescrivent encore le vésicatoire et Jes dépuratifs dont les effets illusoires satisfont les préjugés absurdes des parents.

Lorsque l'affection est limitée à la conjonctive, il n'en résulte que peu d'inconvénients; mais il n'en est plus de même lorsqu'il existe simultanément des lésions cornéennes.

On attachera la plus grande importance au traitement local; mais on évitera avec soin l'emploi du bandeau occlusif qui, en retenant les sécrétions, détermine des lésions intenses au niveau des paupières. Le petit bandeau flottant, ou mieux des lunettes fumées, seront indiqués si la photophobie est très marquée.

Lorsque les phlyctènes sont isolées sur la conjonctive et qu'elles ne s'accompagnent pas d'une réaction conjonctivale très marquée, on prescrira des instillations d'atropine.

Eau distillée 10 gr.

Sulfate d'atropine 0,03 centigr.

TRAITEMENT DE LA CONJONCTIVITE IMPÉTIGINEUSE 159

trois OU quatre fois par jour; l'application avec un pinceau d'un peu de poudre de calomelet deslotions boriquées tièdes matin et soir.

Si la lésion atteint la cornée ou le limbe, la pommade à l'oxyde jaune de mercure est préférable :

Lanoline i

Vaseline ! ^ S'-

Oxyde jaune d'hydrargyre fraîchement précipité 0,30 centigr.

On en introduit matin et soir une petite quantité dans le cul-de-sac avec un pinceau ou une baguette de verre, et on fait au travers des paupières un léger massage, de manière à la répandre sur toute la conjonctive.

Si la sécrétion conjonctivale est abondante, on pourra faire, pendant un jour ou deux, une instillation quotidienne de nitrate d'argent au cinquantième.

En général, l'atropine et la pommade à l'oxyde jaune de mercure réussissent d'une manière parfaite ; mais, si le traitement est appliqué par les parents, il faudra avoir soin de surveiller le malade pour s'assurer que sa pupille est dilatée et que la pommade est bien appliquée.

Les récidives sont fréquentes. C'est dans le but de les prévenir que l'on cherche à agir sur l'état général. Cette thérapeutique générale consiste dans le séjour au bord de la mer, dans les bains salés, l'usage de l'huile de foie morue.

Le traitement de lésions nasales coexistantes nous parait d'une importance plus grande. Il faudra agir sur les végétations adénoïdes lorsqu'elles existent, ce qui est fréquent.

160 MALADIES DE LA CONJONCTIVE

Oonjonctîvite eczémateuse.

Il ne faut pas confondre la conjonctivite eczémateuse avec la conjonctivite phlyciénulaire ou impétigineuse.C'estune affection essentiellement différente, qu'on observe surtout chez l'adulte et qui ne se rencontre guère que chez les personnes sujettes aux poussées eczémateuses.

Le diagnostic en est assez délicat, au début surtout, lorsque la poussée est limitée à la conjonctive et que l'envahissement des paupières n'est pas encore venu témoigner de la nature de l'inflammation.

Les troubles subjectifs sont, en général, plus accusés que les lésions objectives. Les malades accusent des sensations variées : de chaleur, de sécheresse, des picotements ou une sensation de corps étrangers. La conjonctive est faiblement injectée, et il y a un peu de sécrétion catarrhale. L'examen microscopique y montre l'absence de tout micro-organisme pathogène. C'est là un caractère négatif qui peut mettre sur la voie de la nature de l'affection.

Souvent, ainsi que nous l'avons dit, les paupières se prennent après la conjonctive, mais l'affection peut rester limitée. Elle est presque toujours bilatérale d'emblée. La durée de la poussée est variable.

Le traitement consistera, au début, dans de simples lotions avec une infusion de camomille; les solutions boriquées sont souvent, dans ces cas-là, irritantes et mal supportées. On recommandera au malade d'éviter toutes les causes d'irritation externe de la conjonctive : poussières, fumées, vent. On

HERPÈS CONJONCTIVAL

instituera un régime alimentaire où le lait tiendra la plus grande place, et on conseillera l'emploi d'une eau laxative (Carlsbad, Fougues, Royat). Si les paupières sont atteintes simultanément, le malade se trouvera bien de l'application prolongée de cataplasme de fécule de pomme de terre sur la région orbitaire.

D'une manière générale, on évitera l'emploi local de tout collyre irritant. Si la poussée se prolongeait, on devrait cependant avoir recours aux instillations quotidiennes d'un collyre de nitrate d'argent à ^ % . Le changement de climat est parfois très efficace dans certains cas tenaces, et l'air sec de la montagne peut, mieux que toute médication, mettre fm à une poussée conjonctivale ou palpébrale.

Herpès conjonctîval.

Certaines personnes sujettes aux poussées d'herpès labial ou nasal ont parfois des poussées analogues du coté des membranes oculaires.

Ces poussées peuvent être limitées à l'œil ; et comme l'injection conjonctivale est souvent vive, que les phénomènes subjectifs sont assez marqués, on est parfois très embarrassé. Il faudra rechercher attentivement les petite^s lésions élémentaires ou étudier les commémoratifs qui permettront le diagnostic. On trouve soit sur la cornée soit, sur la conjonctive, un groupe de petites vésicules ou plus ordinairement, car la période de vésiculisation est de très courte durée, de petites érosions dont les contours circinés éveilleront tout de suite l'idée d'une éruption herpétique. L'affection est toujours unilatérale.

Si la lésion est purement conjonctivale, on se

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

contentera de prescrire des lotions boriquéesjointes à des instillations de collyre de cocaïne pour atténuer les phénomènes douloureux:

Lorsque les éléments éruptifs siègent sur le limbe ou sur la cornée, on ajoutera à ce collyre 3 centigrammes de sulfate d'atropine. Dans ce cas, la guérison est un peu moins rapide que dans le cas où la lésion est limitée à la conjonctive, et il peut persister, pendant un temps plus ou moins long, une petite taie cornéenne.

Pempliigus de la conjonctive.

On groupe sous la désignation de pemphigus conjonctival des faits relativement assez rares où l'on a observé sur la conjonctive des lésions bulleuses étendues se terminant par des cicatrices très marquées. Ces lésions accompagnent, en général, des éruptions cutanées analogues. Il est rare cependant d'observer la période bulleuse de la lésion oculaire et on ne constate le plus souvent qu'une ou plusieurs ulcérations tapissés par un exsudât fibrineux d'aspect pseudo membraneux. Le traitement consistera en lotions fréquentes avec de l'eau salée ou une solution boriquée. Si la lésion siège dans le cul-de-sac, on aura soin de renverser fréquemment la paupière, surtout pendant la période de cicatrisation de manière à éviter la soudure de la paupière au globe oculaire. On pourra aussi saupoudrer l'ulcération avec de la poudre d'orthoforme.

Lorsque la cornée devient le siège de lésions bul-

Eau distillée

Chlorhydrate de cocaïne

10 gr.

0,15 centigr.

CONJONCTIVITE PRINTAmÊîlE

leuses, le pronostic est d'autant plus grave que l'opacification de cette membrane en est la conséquence, et que jusqu'à présent aucun traitement n'a permis d'enrayer l'évolution de cette singulière affection.

Conjonctivite printanière.

Cette forme de conjonctivite, dont la nature nous est complètement inconnue, est caractérisée anatomiquement par une hypertrophie spéciale de la conjonctive bulbaire ou tarsienne, s'accompagnant de troubles subjectifs très peu marqués et réapparaissant annuellement au printemps pour disparaître à la fin de l'automne.

Elle s'observe spécialement dans la jeunesse et l'adolescence.

L'affection peut intéresser à la fois la conjonctive bulbaire et tarsienne ou être localisée : elle n'atteint généralement que la région de la conjonctive bulbaire voisine du limbe ou la conjonctive tarsienne supérieure : elle y forme souvent des végétations papillaires aplaties rappelant l'aspect des papilles linguales. Au niveau du limbe, l'épaississement conjonctival affecte un aspect gélatineux. La sécrétion est toujours minime. Les troubles subjectifs consistent dans une sensation de prurit et un léger degré de photophobie. L'envahissement delà cornée est exceptionnel.

L'affection guérit le plus souvent spontanément après un certain nombre de récidives annuelles.

Traitement. — Les traitements les plus variés n'ont jamais provoqué la guérison de l'affection. Lorsque les végétations conjonctivales sont volumineuses, on obtient parfois une amélioration légère

164 MALADIES DE LA CONJONCTIVE

en les abrasant ou en les cautérisant superficiellement.

Contre le prurit, on peut conseiller les instillations de cocaïne ou un collyre à l'acide acétique (Fuchs) dont on instillera deux gouttes deux fois par jour.

Glycérine 10 gr.

Acide acétique 0,25 centigr.

On pourra encore essayer le protargol au i /5 dont Despagnet a obtenu de bons effets dans le catarrhe printanier.

m — NÉOFORMATIONS CONJONGTIVALES

Les néoformations conjonctivales sont relativement assez rares.

Les tumeurs bénignes comprennent des polypes, des kysles et deux affections spéciales à la conjonctive bulbaire, la pinguécula et leptérygion.

Les tumeurs malignes, épithélioma ou sarcome, sont très rares et se développent spécialement au niveau du limbe; nous les décrirons plus loin avec les affections cornéennes.

I*olypes,

Les polypes conjonctivaux s'observent soit sur la conjonctive tarsienne et peuvent correspondre à un chalazion, soit au voisinage du point lacrymal. Ce sont en général de petits papillomes que l'on enlève d'un coup de ciseaux et dont on aura soin de cautériser la base avec le galvanocautère ou avec la pointe amincie d'un crayon de nitrate d'argent.

PTÉRYGION

Kystes.

On peut observer des cysticerques développés sous la conjonctive.

Les kystes dermoïdes sont exceptionnels. Moins rares sont les petits kystes du cul-de-sac s'accompagnant d'une réaction conjonctivale légère et qui paraissent résulter soit d'une dégénérescence kystique d'une glande de Krause, soit d'une production kystique inflammatoire.

Toutes ces productions kystiques seront traitées chirurgicalement et extirpées dans leur totalité.

Pin^uécula.

La pinguécula est une petite saillie jaunâtre située entre la cornée et la caroncule sur la conjonctive bulbaire et dans l'espace correspondant à la fente palpébrale. Il faut savoir que cette petite altération qui habituellement devient plus manifeste avec l'âge, ne détermine aucun trouble et est dépourvue de toute signification pathologique.

La découverte de cette petite tache provoque souvent chez les névropathes de vives inquiétudes.

I»térygîon.

On donne le nom de ptérygion à une lésion particulière de la conjonctive bulbaire qui se replie, s'épaissit, se vascularise dans un espace triangulaire dont la base correspond à la commissure palpébrale interne ou externe et dont le sommet atteint le limbe ou la cornée. Le sommet ou tête du ptéry-

THALADTES DE LA CONJONCTIVE

gion est entouré pendant la période progressive d'un liséré grisâtre d'apparence gélatineux et simulant une dépression du tissu cornéen.

Le ptérygion a une tendance extensive et avec les années il atteint souvent le centre delacornée, mais il le dépasse rarement. Le ptérygion peut, par conséquent, entraîner un trouble grave de la vision dès que sa tête empiète sur le champ pupillaire de la cornée. Il s'accompagne parfois de quelques phénomènes d'irritation conjonctivale.

Dans quelques cas exceptionnels, on a pu voir une tumeur maligne avoir pour point de départ le sommet du ptérygion.

. Traitement,

Le traitement du ptérygion est purement chirurgical. Lorsqu'il y a des phénomènes d'irritation conjonctivale, on les combattra par des instillations de collyre au sulfate de zinc au cinquantième une fois par jour et des lotions boriquées.

De nombreux procédés opératoires ont été préconisés contre le ptérygion, mais la plupart des procédés sont suivis de récidive et nous ne croyons pas devoir les énumérer. Nous décrirons seulement le procédé de Hotz qui paraît avoir donné les meilleurs résultats.

A l'aide d'une pince à dents de souris, on saisit le col du ptérygion, on introduitsous le pli ainsi formé un couteau deDeGraefe et on dissèque la partie cornéenne du ptérygion parallèlement à la surface de la cornée jusqu'à son extrémité; puis, par de petits coups de couteau, on sectionne les adhérences du ptérygion avec la sclérotique. La conjonctive s'écarte