MALADIES DE L’IBIS

le protoplasma de ces cellules est enfeutré de pigment. Ces cellules sont entassées les unes contre les autres, ne laissant qu’une quantité presque imperceptible de ciment entre elles. La grande quantité de pigment que contiennent les cellules de cette couche, qui a reçu le nom d’uvée, rend l’étude de leur conformation et de leurs parois très-difficile.

La zone pupillaire de l’iris est occupée par le muscle sphincter dont les éléments lisses se répandent en cercles concentriques à la pupille, suivant une étendue à peu près égale à celle de cette portion pupillaire. A mesure qu’on se rapproche du bord de la pupille, la couche musculaire est plus mince, tandis que vers la jonction de la portion pupillaire avec celle désignée sous le nom de ciliaire, cette couche musculaire atteint une épaisseur d’un quart de millimètre et n’est séparée de l’uvée que par très-peu de tissu cellulaire.

La portion ciliaire de l’iris renferme le muscle dilatateur. Celui-ci naît soit dans le muscle sphincter, soit entre celui-ci et l’uvée, et forme une série de fibres rayonnantes contiguës dirigées vers l’insertion ciliaire de l’iris. La couche de fibres musculaires radiées est juxtaposée à la surface postérieure de l’iris. Arrivées vers l’insertion de l’iris, ces fibres rayonnantes se recourbent et forment un véritable plexus musculaire qui contourne comme un anneau l’insertion de l’iris ( Iwanoff ).

Le tissu cellulaire, qui entoure principalement les vaisseaux, accompagne les nerfs et recouvre les couches musculaires, est composé de cellules étoilées et anastomosées, renfermant plus ou moins de pigment suivant la coloration des yeux. Tandis que les éléments musculaires occupent de préférence la profondeur du tissu iridien, le tissu cellulaire et les vaisseaux se répandent davantage à sa surface.

On sait que les artères ciliaires longues, conjointement avec quelques branches des artères ciliaires antérieures, forment dans la partie la plus antérieure du muscle ciliaire le cercle artériel iridien majeur. Du bord antérieur de ce cercle naissent de nombreuses artérioles qui se rendent dans l’iris,

en pénétrant par chaque attache d’un procès ciliaire ( Leber ), et, prenant une direction radiée, arrivent vers le bord pupillaire. Près de la surface externe et voisine du bord pupillaire, un certain nombre de ces branches constitue un second cercle iridien, c’est le petit cercle iridien antérieur, qui lui seul court en réalité dans l’iris même. Le réseaii capillaire se trouve surtout sus jacent au sphincter iridien (Leber). Les veines, qui proviennent essentiellement de ce réseau capillaire ainsi que des anses terminales des artères du bord pupillaire, prennent aussi une direction radiée, se réunissent aux veines des procès ciliaires pour se jeter dans les vasa vorticosa; elles ne se déversent pas directement au dehors.

Les nerfs de l’iris, qui sont des branches des nerfs ciliaires de la choroïde, forment un triple réseau. L’un, à fibres trèspâles (appartenant probablement au sympathique), se répand vers la surface postérieure du diaphragme iridien dans le dilatateur. L’autre, présentant des fibres très-fines, s’étale dans le muscle sphincter (fibres motrices). Enfin un troisième, à fibres à myéline, constitue un étroit réseau à la surface de l’iris et renferme probablement les nerfs sensitifs (. Iwanoff ).

Hypérémie de l’iris. Au point de vue pratique, nous devons distinguer des véritables inflammations indiennes, un état morbide qu’il convient de désigner simplement sous la dénomination à' hyperémie de Viris , bien que dans nombre de cas une véritable inflammation lui succède, et qu’elle se révèle par de nombreux symptômes appartenant à celle-ci, sans jamais fournir toutefois un véritable produit inflammatoire.

Un signe capital de toute hypérémie indienne est le changement de couleur qu’elle fait subir à la portion antérieure du tractus uvéal. Ce caractère se dessine d’autant plus nettement ici qu’aucun trouble dans l’humeur aqueuse ne vient apporter un obstacle à la constatation de ce phénomène. Une teinte rouge, ou rouge jaunâtre, s’ajoute à la coloration normale de l’iris pour en modifier le ton : ainsi la couleur bielle I

devient verdâtre; le brun, roux; le gris bleuâtre, jaune verdâtre.

Ces changements si caractéristiques dans la coloration de l’iris ne s’observent qu’exceptionnellement, ainsi à la suite d’épanchements sanguins considérables qui se sont opérés au voisinage de l’iris, dans le corps vitré, par exemple, ou dans le tissu sous-conjonctival péricornéen, on voit apparaître ces modifications de couleur. Celles-ci sont alors dues à une imbibition par l’hématine du tissu iridien même, ou aussi à l’influence résultant de la dissolution du même produit colorant dans l’humeur aqueuse.

Des états d’hypérémie très-prolongés ont pour effet singulier d’atténuer la coloration de l’iris en la mélangeant d’un ton grisâtre, résultant d’une atrophie des cellules du stroma iridien. Par suite des progrès de l’âge, nous subissons aussi tous plus ou moins une altération analogue qui, jointe au développement de l’arc sénile, nous fait perdre le brillant et la vivacité du regard.

Un autre symptôme précieux de l’hypérémie est la paresse que montre l’iris dans sa contractilité; les mydriatiques et les myotiques n’exercent plus qu’une action incomplète sur le diaphragme iridien. Très-souvent, vous m’entendez faire cette remarque, que l’iris ne doit guère montrer d’irritation, si dans un cas de kératite suppurative le myosis obtenu par l’ésérine est complet, ou bien, si pour d’autres affections, nous obtenons par l’atropine une dilatation maximum. L’absence d’irritation de l’iris nous sera encore confirmée par ce fait que la durée physiologique d’action de ces agents n’aura subi aucune réduction, autrement dit qu’ils n’auront pas agi seulement d’une façon passagère.

Nous n’entrerons maintenant ni dans l’étude de l’étiologie ni dans celle des données thérapeutiques de l’hypérémie iridienne, ne voulant pas actuellement empiéter sur ce que nous aurons à dire des divers états inflammatoires de l’iris*

L’hypérémie devient inflammation lorsque la présence de

inflammation produits inflammatoires peut être constatée, qu’ils se montrent de riris* d’ailleurs sous forme d’exsudat, d’immigration ou de prolifération cellulaire. Si maintenant nous nous basons sur la diversité de ces produits, nous pourrons distinguer trois grandes variétés d'iritis, qui sont : 1° la forme simple ou plastique, 2Tiritis séreuse et 3° la formé purulente ou parenchymateuse. Quant à l’élément étiologique, il ne saurait nous permettre d’établir des distinctions nettes entre les divers genres d’iritis.

iritis simple ou pias- 1° L ' iritis simple o u p las tiq ue montre , suivant l’intensité de l’inflammation, une injection périkératique plus ou moins accusée, ainsi qu’une quantité variable de produits exsudatifs. Tandis que nous rencontrons des cas où l’injection périkératique est poussée à l’extrême et où l’iris montre un aspect tomenteux des plus marqués, nous voyons chez d’autres malades que l’œil est à peine rouge, et l’iritis serait passée inaperçue si une ou deux synéchies n’étaient là pour attester d’une façon indéniable l’existence de l’affection.

L’iris a perdu de son brillant, moins par l’effet d’une élimination de la couche épithéliale, qu’aucun examen histologique n’a encore confirmée, que par suite d’une exsudation à la surface de l’iris et le mélange d’une partie de cette exsudation à l’humeur aqueuse qui devient louche, ce qui pourrait faire croire à une altération de la couche épithéliale ; de la cornée, si le miroitement de cette membrane n’était là

pour nous permettre d’éviter cette méprise. Cet aspect terne joint à l’injection périkératique nous suffît déjà pour poser immédiatement notre diagnostic. Celui-ci sera définitivement confirmé lorsque nous aurons constaté le manque de motilité de l’iris, en cachant l’œil sain et couvrant et découvrant alternativement l’œil malade.

Un des plus précieux moyens de diagnostic, nous permettant de ne pas confondre l’immobilité de l’iris suite d’inflammation avec un simple cas de myosis, consiste dans l’emploi de quelques instillations d’atropine qui nous permettront

d’une façon certaine de nous rendre compte du degré de motilité et d’irritabilité de l’iris. Ces instillations offriront encore l’avantage de nous ré vêler les moindres produits inflammatoires qui se seraient déposés sous forme d’adhérences du bord pupillaire avec la capsule du cristallin, en provoquant une dilatation irrégulière de la pupille dont le bord se trouverait retenu sur les points correspondant à ces adhérences.

La quantité de produits inflammatoires peut sensiblement varier suivant l’intensité de l’iritis. Tout à fait transitoires dans certains cas, ces produits sont susceptibles, d’autres fois, de donner lieu à des adhérences larges et très-solides, quoique composées seulement d’une masse amorphe- entremêlée de grumeaux pigmentaires. Ordinairement les produits d’inflammation sont déposés dans l’iritis simple, à la surface de l’iris, et surtout près de son bord pupillaire, mais il peut exceptionnellement arriver qu’une couche exsudative entière se trouve soulevée par l’humeur aqueuse et forme alors dans la chambre antérieure un corps vésiculeux simulant un cristallin luxé (H. Schmidt). Ces vésicules d’aspect gélatineux disparaissent ordinairement dans l’espace de six à huit jours, en se rapetissant progressivement.

Quoique l’iritis plastique fournisse, en général, des produits aisément aptes à être absorbés, la durée, l’intensité de l’affection, et surtout ses fréquentes rechutes peuvent amener dans le champ pupillaire des changements permanents et fort préjudiciables pour la vision. D’une part, le bord de la pupille est susceptible de se souder progressivement à la capsule dans sa totalité et amener une synéchie postérieure totale ; d’autre part, conjointement avec cet état, une occlusion complète de la pupille peut se développer à mesure que la rétraction des synéchies rapproche de plus en plus les points opposés de la pupille.

2° U iritis séreuse siège non-seulement dans la membrane iridienne, mais se localise aussi essentiellement dans les es-

Iritis séreuse.

Iritis suppurative et parenchymateuse

paces lymphatiques que renferme le tissu trabéculaire péricornéen, autrement dit dans les espaces de Fontana et de Schlemm. Au point de vue du diagnostic différentiel à établir entre cette variété et la précédente, nous devons dire que les produits inflammatoires sont ici absolument séreux, et que s’ils laissent précipiter des éléments coagulables, ceux-ci se déposent, non comme dans l’iritis exsudative, à la partie postérieure de la chambre occupée par l’humeur aqueuse, mais à sa surface antérieure. Les dépôts de l’iritis séreuse, qui sont disposés en triangle et ont été autrefois désignés sous le nom de kératite ponctuée , ont à peine besoin d’étre rappelés à vos souvenirs. A la suite de ces dépôts, l’endothèle de la chambre et le tissu cornéen peuvent participer à l’inflammation, et à la longue il est possible de voir survenir des variétés de sclérose cornéenne avec infiltration de cellules pigmentées provenant de l’uvée indienne. Des plaques sclérosantes siégeant dans la partie inférieure de la cornée et entremêlées de points pigmentés peuvent nous révéler à une époque éloignée la nature de la maladie.

L’iritis séreuse montre, avec une augmentation de profondeur de la chambre antérieure, une variation dans la tension de l’œil qui nous révèle l’existence d’un trouble d’équilibre entre l’excrétion et la sécrétion des liquides intra-oculaires. Actuellement, il est encore difficile de dire si le rôle capital dans cette fluctuation de tension revient à une entrave apportée à l’excrétion ou à une exagération de sécrétion. Nous n’insisterons ici que sur ce point, que la maladie siège essentiellement dans le cercle excrétoire de l’œil et que le parenchyme iridien lui-même se montre beaucoup moins affecté que dans les autres variétés d’ iritis. Les anciennes idées d’après lesquelles on avait eu recours à la désignation d’aquacapsulite, en identifiant cette inflammation à celle des séreuses, semblent donc ainsi regagner du terrain.

3° Les iritis suppurative et parenchymateuse se différencient des deux autres variétés par Je fait que les produits

inflammatoires sont de préférence déversés dans la trame indienne même, en déterminant un gonflement avec épaississement de l’iris. Le changement de coloration est ici poussé à son plus haut degré, et la teinte jaune prédomine tout particulièrement. En outre, les formes parenchymateuses d’iritis s’accompagnent presque toujours d’un développement de vaisseaux.

Les produits inflammatoires déposés dans la tram« indienne même consistent en de simples leucocytes, ou en des amas considérables de noyaux, ou enfin en un développement de masses cellulaires de nouvelle formation. S’agit-il de l’infiltration purulente? Ordinairement alors la diapédèse qui a donné lieu à cette infiltration a déversé aussi une certaine quantité de globules blancs dans la chambre antérieure ; autrement dit un hypopion accompagne l’iritis purulente.

L’accumulation de grandes masses de noyaux amène la formation de véritables boutons que nous désignons sous le nom de gommes de l’iris. Enfin la prolifération cellulaire entraîne l’établissement de fausses membranes qui, traversées par des vaisseaux de nouvelle formation, obstruent le champ pupillaire. De ces trois variétés d’iritis, celle qui ne fournit que des produits purulents est encore la forme la plus susceptible de disparaître sans laisser de traces, par contre les iritis gommeuse et parenchymateuse ne déterminent que trop souvent des changements indélébiles, avec atrophie indienne et soudure très-intime à la capsule du cristallin.

Avant d’aborder le traitement de ces diverses formes d’iritis, il nous faudra encore envisager l’inflammation de l’iris au point de vue étiologique, et sous ce rapport nous aurons maintenant à étudier a) l’iritis syphilitique, b) l’iritis rhumatismale et c) l’iritis blennorrhagique.

a) L 'iritis syphilitique ne révèle pas son caractère de spécificité lorsqu’elle apparaît conjointement avec des symptômes secondaires, mais quand elle éclate à la période de transition qui mène aux symptômes tertiaires, elle s’accompagne des

Iritis syphilitique.

Iritis rhumatismale.

boutons propres à F iritis gommeuse. Ces boutons siègent de préférence vers les bords pupillaire ou ciliaire dans le quart inféro-interne de l’iris. Il n’arrive presque jamais qu’une gomme apparaisse dans l’étendue même du plan iridien, et bien rarement le nombre de ces boutons est tel que tout l’espace de la chambre antérieure en soit rempli et que la cornée subisse une destruction ulcérative.

Ces gommes offrent une teinte jaunâtre très-accusée, et sont contournées par un tissu brun-rougeâtre ; à cause de leur ressemblance avec une collection de pus, on a pu leur donner la fausse dénomination de pustules de l’iris. Comme toutes les gommes, elles sont composées essentiellement de noyaux et ne présentent que très-peu de tissu cellulaire et des rares vaisseaux. Les gommes peuvent subir la transformation caséeuse et se résorber, en laissant constamment une cicatrice qui se révèle, pour l’iris, par une atrophie partielle, ou totale si cette membrane a été le siège de nombreux boutons. De même que pour les gommes de toutes les autres régions du corps, celles de l’iris nous fournissent la preuve indéniable de l’infection spécifique du malade, et cela en dépit de l’absence d’autres symptômes, qui ordinairement, il est vrai, ne font pas défaut.

b) L’ iritis rhumatismale tire son caractère essentiel de ce que, conjointement avec l’inflammation plastique de l’iris, se présente un état inflammatoire très-accusé du tissu épiscléral. Parfois même les symptômes du côté de ce tissu, joints à une légère sclérose du bord cornéen, prédominent, tandis que l’iritis proprement dite ne s’accuse que par une parésie très-marquée dans la motilité de l’iris et par de légères exsudations à sa surface qui lui font perdre son brillant. La marche traînante de l’affection, le peu de tendance que montrent les symptômes inflammatoires péricornéens à s’apaiser, la fréquence des rechutes qui donnent lieu à la formation de synéchies postérieures complètes, au développement d’irido ou scléro-choroïdites avec sclérose cornéenne, nous permet-

tent de reconnaître assez facilement la nature diathésique propre à cette forme d’iritis.

c ) L ’iritis blennorrhagiqae présente cette particularité d’être constituée par un mélange d’iritis plastique et d’iritis séreuse. Elle est incontestablement en corrélation avec la forme d’iritis rhumatismale, car nous ne voyons jamais qu’une inflammation de l’urèthre soit suivie d’une iritis, sans que préalablement une articulation ait été le siège de rhumatisme. Si nous la différencions de l’iritis rhumatismale, c’est qu’elle n’en offre pas le véritable caractère anatomique, qu’il s’agit d’une forme mixte qui guérit aisément par un traitement convenable sans laisser de traces, mais qui réapparaît aussi avec une extrême facilité dès que le sujet présente la moindre tendance à l’uréthrite.

Si nous passons rapidement en revue les symptômes qui sont propres à toute variété d’iritis, nous avons à signaler avant tout la douleur. Celle-ci résulte de la compression des | filets nerveux par les produits inflammatoires ; elle est d’autant plus accusée que ces produits se sont accumulés en plus grande quantité sur l’iris et dans sa trame, sans avoir déterminé par compression l’atrophie des fibres nerveuses. Ainsi les iritis plastiques sont les plus douloureuses ; les formes séreuses, elles, ne déterminent de douleurs que si la tension de l’œil augmente sensiblement ; enfin les variétés purulentes et parenchymateuses peuvent aussi montrer un assez haut degré d’indolence de l’œil, en sorte que l’intensité des douleurs n’est nullement en rapport direct avec la gravité de l’inflammation. Ces douleurs affectent souvent une périodicité très-marquée ; elles apparaissent facilement dans la soirée et sont augmentées sous l’influence de là chaleur du lit.

Un autre symptôme qui appartient à toute iritis, c’est le trouble de la vision. Il est d’autant plus marqué que l’hu- I meur aqueuse a davantage perdu de sa transparence. Des iritis gommeuses et parenchymateuses circonscrites peuvent parfois n’entraîner que peu de trouble visuel, tandis que

• Iritis blennorrhagique.

dans les formes séreuses la diminution de la vision est constamment portée à un haut degré.

D’autres symptômes, comme la photophobie, le larmoiement, l’éblouissement font ordinairement défaut et, même l’absence de phénomènes résultant de troubles du côté des annexes de l’œil et des paupières doit engager le praticien à diriger son attention sur l’iris.

Au point de vue étiologique, il est intéressant de noter que l’iritis n’apparaît idiopathiquement que chez l’adulte. L’observe-t-on chez un jeune sujet âgé de moins de dix ans, l’iritis n’est alors qu’un état consécutif à un traumatisme, à une inflammation de la cornée, ou bien elle est la manifestation d’une diathèse syphilitique ou arthritique héréditaire. Chez les jeunes fil J es, elle peut déjà apparaître dès l’âge de la puberté et se joindre à des troubles menstruels. Des formes pures d’iritis, sans symptômes glaucomateux, deviennent rares après soixante-dix ans. Les hommes sont plus sujets à l’iritis que les femmes, et l’œil gauche y est davantage exposé que le droit. Par un fait inexplicable, ce même œil reste souvent seul affecté, malgré l’existence incontestable d’une cause diathésique.

La syphilis est dans 60 à 700/0 des cas la cause de l’iritis, quoique la forme gommeuse n’entre que pour une faible part dans ce chiffre. Dans les 30 à 40 0/0 de cas restants, la diathèse rhumatismale et arthritique occupe bien la moitié de ce nombre. Rappelons encore ici les iritis post-varioliques, traumatiques et consécutives à des maladies cornéennes.