TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

HÉMORRHAGIES DE LA RÉTINE. — RÉTINITE HÉMORRHAGIQUE OU APOPLEGTIFORME . — RÉTINITE NÉPHRÉTIQUE.

A la suite des divers états d’hypérémie et d’ischémie rétinienne, mais bien plus souvent encore consécutivement à des altérations vasculaires (athéromateuses, anévrysmales) qui se développent dans la rétine, nous voyons apparaître des hémorrhagies dans cette membrane. Passons en revue pour le moment celles qui apparaissent sans symptômes inflammatoires apparents sur une rétine intacte. Trois principaux groupes d’hémorrhagies peuvent se présenter ici. Citons d’abord les épanchements en flammèches de peu d’épaisseur qui s’étalent dans les couches internes de la rétine ; les corpuscules sanguins se répandent alors de préférence dans la couche des fibres, et l’image qui en résulte nous indique assez exactement le parcours de ces fibres.

En second lieu nous avons à signaler des hémorrhagies qui, tout en partant des vaisseaux rétiniens, ont été assez abondantes pour dépasser les couches internes et venir s’étaler, en désorganisant les couches externes, sur la membrane anhiste de la choroïde. Ces derniers épanchements,

Hémorrhagies de la rétine,

qui repoussent et compriment le tissu cellulaire de support de la rétine, sont délimités par des lignes arquées, parfois même tout à fait droites. A la suite de ce refoulement ou détachement des fibres de supportée sang peut se répandre en une mince nappe, et même se comporter comme s’il était compris dans un espace libre, c’est-à-dire laisser déposer ses parties colorées dans les endroits les plus déclives, tandis que la fibrine et les leucocytes occupent la portion supérieure, l’épanchement montrant ainsi dans sa coloration une dégradation déterminée par la pesanteur.

Une troisième variété, dont récemment j’ai eu occasion de vous montrer plusieurs exemples, résulte d’une irruption de sang émanant de la papille. Je vous ai montré un homme d’une soixantaine d’années, qui, peu de jours auparavant, avait été pris d’un éblouissement très-accusé, avec obscurcissement considérable de la vue au point de ne plus pouvoir compter les doigts. Que montrait l’ophthalmoscope? Un petit épanchement de sang qui longeait le côté externe de la papille, et une nappe arrondie qui semblait sortir du porus du nerf optique, sans pourtant atteindre les bords papillaires. Les artères et les veines n’avaient pas sensiblement diminué de volume. Il n’existait aucune hémorrhagie dans le restant du fond de l’œil. Vous avez pu revoir àj)lusieurs reprises ce malade et constater que peu à peu le bord papillaire se garnissait de sang, mais sans que celui-ci s’étalât au-delà d’un diamètre papillaire et demi sur la surface de la rétine ; ces épanchements, à contours arrondis, disparurent en peu de semaines sans laisser de traces. Ce dernier genre d’hémorrhagie, constamment révélé à son origine par des symptômes de compression accusés par le malade, peut donner lieu à des irruptions réitérées de sang dans le corps vitré, et finir par remplir en totalité l’espace occupé par l’humeur vitrée.

Ces trois formes d’hémorrhagies se comportent d’une façon bien différente. Les épanchements filiformes ou en

flammèches se résorbent parfois, surtout lorsqu’ils se rencontrent isolément et offrent peu d’étendue, avec une trèsgrande rapidité. Il arrive fréquemment que ce caractère passe inaperçu, parce qu’ils sont remplacés par de nouveaux épanchements, ou plutôt de nouvelles extravasations, car trèsprobablement cette forme d’hémorrhagie se rattache à la diapédèse. Rappelons ici les épanchements sanguins de la leucémie, de l’anémie pernicieuse, du scorbut et du typhus pétéchial.

La seconde espèce d'hémorrhagie, répandue dans les couches rétiniennes externes, et démontrant par la disposition de ses contours la compression du tissu cellulaire, se guérit avec beaucoup plus de lenteur. Tandis que la précédente variété pouvait disparaître sans laisser la moindre trace, celle-ci offre une tendance à être suivie d’une dégénérescence graisseuse des éléments comprimés, soit qu’il se produise à chaque emplacement occupé par une hémorrhagie une petite plaque blanchâtre éclatante, soit que le sang, s’étant étalé sous forme d’une mince couche, il ne laisse persister que de faibles traces indiquées par un dérangement de la couche pigmentaire de la rétine, ou par un léger résidu résultant du sang transformé en pigment.

La troisième variété d’épanchement, celle qui sort de la papille du nerf optique, peut, lorsqu’elle est peu prononcée, se dissiper rapidement sans laisser de traces . Si la quantité de sang épanché a été considérable, nous voyons alors se produire des oblitérations vasculaires ; une atrophie par secteur de la rétine peut apparaître, ou même la dégénérescence atrophique est susceptible de gagner toute l’étendue de cette membrane.

La présence des épanchements sanguins ne se révèle aux malades que lorsqu’il y a compression des éléments rétiniens sur des points qui servent à la fixation centrale, et qu’il se produit alors un scotome central, ou que l’épanchement s’est étendu sur une large surface de façon à rétrécir

assez notablement un secteur du champ visuel. Effleure-t-il en pareil cas la macula, il peut alors provoquer, par suite du déplacement des éléments si délicats de cette région, la déviation et le tiraillement des images, connus sous le nom de métamorphopsie. Enfin tous les épanchements qui se sont fait jour par la papille s’accompagnent de symptômes de compression, et donnent lieu, s’ils sont considérables, à une déperdition sensible de la vision.

La raison de la production de ces hémorrhagies doit, le plus souvent, être rapportée à des altérations des parois vasculaires qui en ont diminué la force de résistance. Ainsi, lorsque la pression intra-oculaire qui pèse sur ces parois vient à diminuer, que la tension de l’œil subit des fluctuations, en passant tantôt par un accroissement, tantôt par une réduction, les parois, peu solides, atteintes de dégénérescence graisseuse, de dilatation anévrysmale, cèdent, comme nous en fournissent la démonstration les hémorrhagies du glaucome hémorrhagique et celles qui suivent l’iridectomie.

Lne seconde condition propre à favoriser l’apparition de ces hémorrhagies, mais qui se rattache aussi à un manque de résistance de la paroi, résulte de la poussée intempestive de l'ondée sanguine déterminée par l’hypertrophie du ventricule gauche ou par l’insuffisance aortique, entraînant la production de ruptures vasculaires.

Nous rencontrons surtout les hémorrhagies par diapédèse lorsque la masse du sang est altérée, comme il arrive dans la maladie de Bright, le diabète, les états anémiques de la grossesse, les chloro-anémies qui se développent à l’âge de la puberté (avec des épistaxis inquiétantes), et chez les femmes anémiées par l’allaitement.

L’importance que peut prendre le diagnostic de pareilles hémorrhagies, au point do vue des changements circulatoires produits par la grossesse, ressort d’une façon saisissante de l’observation suivante. Je fus prié par le docteur Hailay , il y a cinq ans. d’examiner une jeune dame améri-

came, âgée de vingt ans, qui était dans le septième mois de sa grossesse, et qui se plaignait de voir trouble depuis peu de jours. Le mari de la malade m’engagea à faire cet examen le soir même, bien que je dusse déranger cette dame au mdieu d’un grand repas, auquel l’état de sa vue et de ses forces ne l’empêchait nullement de prendre part . Je trouvai un très-léger trouble rétinien péripapillaire sur les deux yeux et remis mon appréciation au lendemain. A dix heures du matin, le jour suivant, un nouvel examen me fit découvrir sur l’œil gauche, près de la papille, un petit épanchement de sang qui, certes, n’avait pas pu échapper à mon investigation de la veille. Me rencontrant en consultation avec mon confrère le jour suivant, je lui fis part de l’apparition d une nouvelle petite hémorrhagie à gauche, en même temps que le trouble papillaire s’était davantage accentué, et que la lecture était maintenant rendue très-difficile, et l’engageai a faire ses efforts auprès de la malade pour la décider à un accouchement prématuré, ayant la conviction que des accidents cérébraux graves ne tarderaient pas à se déclarer, et qu’en tous cas cette primipare ne mènerait pas à bonne fin sa grossesse. Un accoucheur des plus répandus de Paris nous lut adjoint pour une nouvelle consultation, qui eut lieu le lendemain; mais on ne put convaincre ce confrère de I imminence d’un danger. Dans la nuit qui suivit cette consultation, c’est-à-dire quatre jours après le premier examen ophthalmoscopique, la jeune femme fut prise d’un accès éclamptique, rapidement suivi de nombreuses crises. On appela en toute hâte notre confrère. Campbell, qui se refusa a pratiquer sur la malade, privée de connaissance et dans un état des plus alarmants, l’accouchement forcé, et cette dame succomba dans la nuit suivante.

Ce fait si frappant vous engagera à porter toute votre attention sur des altérations, en apparence minimes, déterminées dans l’œil, soit par une résistance moins considérable facilitant la diapédèse, soit par des ruptures vasculaires, et

pouvant facilement s’accompagner de lésions analogues dans les centres nerveux dont la rétine représente un épanouissement partiel. Ces hémorrhagies devront vous fournir de précieuses indications sur le traitement général à suivre et surtout sur l’hygiène qu’il importera particulièrement de régulariser.

Pour toutes les hémorrhagies par diapédèse, dues à des altérations générales du sang, nous instituons un traitement roborant, l’usage de deux ou trois dragées de lactate de fer à chaque repas, des préparations de quinine, de petites quantités de rhubarbe (40 ou 60 centigrammes) au moment de se coucher pour éviter toute constipation. Des ablutions froides (d’eau de mer) pourront ici, en activant les fonctions cutanées, contribuer puissamment à fortifier les malades. S’agitil, au contraire, de ruptures vasculaires résultant d’une dégénérescence athéromateuse des vaisseaux? Alors on règle l’hygiène du malade de façon à lui faire éviter tout ce qui peut congestionner la tête. On prescrira tous les soirs une des pilules suivantes :

Poudre et extrait de jalap . . . . 1 aa 8ramme- Pour 20 pilules.

On conseillera des dérivations, soit par des bains de pieds sinapisés pris avant de se coucher, et suivis d’un enveloppement des pieds dans delà flanelle, soit par l’emploi de ventouses sèches à la nuque. L’application de la ventouse de Heurteloup ne peut être prescrite que chez des personnes vigoureuses, avec la précaution de recourir à cette petite opération le soir et de faire passer au malade la journée du lendemain dans l’obscurité, en l’obligeant à un repos absolu.

Qu’on ne se fasse pas trop d’illusions sur la réussite du traitement des hémorrhagies produites par athérome vasculaire, car une répétition incessante des épanchements fati-

guera bien vite la patience du malade, surtout si l’on n’a pas soin de le prévenir de la marche particulière de cette affection. Pendant la bonne saison, ces malades seront utilement dirigés sur des stations d'eaux minérales purgatives. Les mouvements brusques et les exercices violents (l’équitation) doivent soigneusement être interdits. L’emploi du bandeau compressif, peu utile pour hâter la résorption des épanchements, est susceptible, chez ces malades, d’offrir l’inconvénient de congestionner la tête.

Je ne saurais dire jusqu’à quel point le froid pourrait agir favorablement pour prévenir les hémorrhagies. D’ailleurs, l’indication de recourir à ce dernier moyen, ainsi qu’à la compression, ne serait établie que dans les cas rares d’hémorrhagies traumatiques. Si l’on veut faire usage du froid, il ne faudra pas oublier que pour obtenir une action sur les parties profondes de l’œil, l’application des réfrigérants doit être continuée au moins pendant une ou deux heures. Leur emploi passager a plutôt pour effet de congestionner violemment l’œil et de prédisposer à de nouvelles hémorrhagies.

Il est peu probable que les astringents donnés à l’intérieur puissent avoir une action sensible sur la circulation rétinienne ; cependant, pour remplir cette indication, on prescrirait le plus puissant de ces agents, le perchlorure de fer (8 à 10 gouttes dans un demi-verre d’eau sucrée, ou 1 gramme pour 150 grammes, en prenant deux cuillerées à café par jour), mais on éviterait surtout de troubler la digestion, et plus particulièrement encore de provoquer des efforts de vomissement.

Nous ne quittons pas l’étude des hémorrhagies de la rétine, en abordant immédiatement les inflammations de la membrane nerveuse, dans lesquelles l’apparition d’épanchements sanguins joue un rôle capital. Il pourrait, de prime abord, sembler étrange comment il apparaît si fréquemment, dans cette membrane, les signes d’une participation à des troubles

de la circulation générale, à des perturbations qui retentissent sur la nutrition de tout l’organisme. Cette singularité cessera de vous surprendre, si vous considérez qu’en explorant la rétine, vous avez, étalée devant vous, une artère terminale , avec ses plus fines ramifications, dont les derniers capillaires se distribuent dans un tissu des plus délicats et d’une transparence parfaite, conditions qui mettent en évidence les moindres perturbations nutritives déterminées par des altérations circulatoires. Les troubles qui nous occupent se manifesteraient encore avec beaucoup plus d’éclat, si la circulation intra-oculaire n’était placée sous le contrôle régulateur perpétuel de la pression interne de l’œil, et si, d’autre part, la perte de transparence qui suit presque instantanément l’apparition des altérations, ne venait si souvent soustraire à notre observation les fins détails de ces troubles circulatoires.

Rétinite hé- Nous parlons de rétinite hémorrhagique ou apoplectimorrhagique forme^ lorsque, conjointement avec le développement de apopiectiforme foyers hémorrhagiques, nous constatons la présence d’un trouble péripapillaire, qui s’étale d’une façon variable le long des gros troncs vasculaires, mais n’atteint guère les parties équatoriales de l’œil. Ce trouble œdémateux ou déterminé par une légère hypertrophie du tissu cellulaire (à support) de la rétine, n’est nullement en rapport avec le nombre des hémorrhagies, qui peut être extrêmement considérable, sans que la transparence de la membrane nerveuse ait sensiblement souffert, tandis qu’au contraire, on ne voit parfois que quelques rares hémorrhagies filiformes apparaître au voisinage d’une papille entourée d’une opacité grisâtre ou même laiteuse.

Ce n’est que dans les cas où l’abondance des épanchements est très-considérable qu’on constate des changements manifestes dans l’arbre circulatoire. La clinique nous montre à cet égard des variétés différentes. Dans quelques cas, la papille est le centre d’une innombrable quantité de petites

hémorrhagies en flammèches, qui sont disposées autour d’elle en rayonnant, et prennent, vers l’équateur, une configuration plus arrondie, en augmentant sensiblement de volume. Ici, on peut trouver les artères de la papille presque exsangues, et même les veines très-peu remplies de sang, de façon à ne se laisser poursuivre qu’à une petite distance.

Dans la seconde variété, on rencontre les plaques hémorrhagiques plutôt concentrées dans un secteur de la rétine, et de préférence groupées autour d’une des grosses branches veineuses qui contournent la macula. Dans un amas d’hémorrhagies effilées et arrondies, on voit déjà apparaître des plaques de dégénérescence graisseuse. Ici, on constate que, seuls, les vaisseaux qui aboutissent à ce foyer morbide paraissent, pour ce qui concerne l’artère, s’être sensiblement amincis ; et c’est surtout la veine qui quitte ce dédale d’hémorrhagies qui se montre parfois considérablement augmentée de volume. L’ensemble de l’image observée fait plutôt l’impression d’une thrombose avec infarctus hémorrhagique; à part le trouble œdémateux qui relie ce foyer avec la papille, celle-ci offre un aspect normal, pour ce qui concerne la disposition et la proportion réciproque de ses vaisseaux.

Dans la rétinite hémorrhagique, il peut, suivant les divers cas, se montrer encore une différence relativement à la transformation en plaques graisseuses des foyers épanchés, Evidemment cette tendance est ici bien plus accusée que dans les épanchements apparaissant sur une rétine parfaitement saine ; néanmoins on peut observer des cas où les apoplexies disparaissent aussi dans une rétine œdématiée, sans laisser trace de leur passage, et cela surtout lorsque le nombre des hémorrhagies a été relativement très-peu considérable ou le trouble rétinien minime.

Cette rétinite se rattache incontestablement à des altérations vasculaires, et est l’apanage de l’artério-sclérose plus ou moins généralisée. Elle s’associe de préférence à des hypertrophies du ventricule gauche, déterminées par des in-

suffisances ou rétrécissements valvulaires, ou bien résultant d’obstacles survenus dans la circulation rénale. 11 est remarquable qu’avec une artériosclérose très-étendue nous ne puissions guère constater d’altérations visibles dans les parois des vaisseaux rétiniens. Ainsi, comme assez souvent la rétinite reste très-longtemps localisée sur un seul œil, la comparaison des vaisseaux de l’œil malade avec ceux de l’œil sain ne nous révèle aucune différence.

On a fait ressortir ce fait singulier que la rétinitè hémorrhagique, incontestablement basée sur une dégénérescence généralisée des vaisseaux, et en connexion manifeste avec des troubles circulatoires, puisse apparaître isolément sur un œil. Vous avez actuellement ici plusieurs malades en observation qui vous fournissent la preuve que les deux yeux ne sont pas si rarement atteints ensemble qu’on voudrait le faire supposer, et que la maladie éclate encore assez souvent sur l’autre œil qui était resté longtemps indemne. Je ne suis donc pas de l’avis de M. Leber , pour qui cette apparition isolée de la maladie plaiderait en faveur de sa nature embolique, mais je crois que les conditions différentes de tension intra-oculaire et le développement plus ou moins marqué des altérations séniles sur l'un ou l’autre œil, peuvent faire que le mal se localise de préférence sur un côté, ou même se circonscrive exclusivement sur un seul des organes de la vision.

Le pronostic de cette affection, qui n’apparaît ordinairement qu’ après la cinquantaine, et qui peut exister depuis assez longtemps sans avoir attiré l’attention du malade, si un foyer hémorrhagique n’est pas apparu dans le voisinage de la macula, de façon à déterminer un scotome central, est fâcheux en ce sens qu’elle nous fournit des renseignements bien peu favorables sur la résistance des parois vasculaires des centres nerveux, et qu’elle nous met sur la voie pour découvrir la présence de graves lésions du cœur et des reins, dont on n’avait pas auparavant soupçonné l’existence.

Permettez-moi, Messieurs, de vous citer à cet égard le

fait suivant : Je fus prié, il y a deux ans, par une dame de la haute société de Paris à qui je donnais des soins, de vouloir bien, en passant, examiner les yeux de son fils, âgé de quarante-neuf ans, qui, fort souffrant depuis plusieurs mois, se plaignait d’un trouble de la vue, remontant à quelques semaines, et qui ne lui permettait de lire que très-difficilement. L’examen ophthalmoscopique me fit découvrir une rétinite apoplectiforme, caractérisée par de très-rares hémorrhagies filiformes, surtout localisées du côté droit. Aucune lésion n’avait été notée du côté du cœur, et rien d’anormal n’apparaissait dans le système vasculaire. Ce n’est que passagèrement qu’on avait constaté la présence d’une petite quantité d’albumine dans les urines. Le malade était traité par les sommités médicales de la capitale pour une affection du foie, cet organe paraissant avoir augmenté sensiblement de volume.

Je ne crus pas devoir me ranger à cet avis; je fis savoir à la mère du malade qu’il y avait à mon sens erreur de diagnostic, et qu’au besoin il fallait faire appel aux conseils d’autres personnes éclairées. Des considérations de convenances et d’égards pour les médecins traitants, firent que l’on ne donna pas suite à ce projet. Le malade mourut cinq mois après, et l’autopsie démontra l’existence d’un énorme kyste du rein droit, qui aurait peut-être été susceptible d’une ponction.

L’apparition d’une rétinite hémorrhagique doit donc toujours être pour vous un sérieux avertissement relativement à l’état général du malade, outre qu’au point de vue de la fonction visuelle elle constitue une maladie des plus graves. Car ordinairement les altérations vasculaires ainsi que les troubles circulatoires persistant, les poussées d’apoplexie se répétant sous les moindres influences nuisibles, la vision se trouve définitivement compromise. Car, si les épanchements ont été très-étendus, ils finissent par se résorber, mais en laissant persister, même s’ils ne sont pas remplacés par de

nouvelles extravasations, un degré plus ou moins marqué d’atrophie de la rétine et du nerf optique.

Nos ressources thérapeutiques sont des plus stériles pour ce qui concerne le traitement des altérations des parois vasculaires ; nous devons nous borner ici à des conseils hygiéniques, s’adressant à la santé générale, et plus particulièrement encore aux yeux. Il faut corriger avec soin l’amétropie, s’opposer aux efforts d’accommodation et interdire surtout la lecture à un éclairage défectueux artificiel. Le malade se garantira en outre de tout excès de lumière au moyen de verres fumés, et ne s’exposera pas à une chaleur rayonnante intense. Les exercices violents, les bains à une température plus ou moins élevée, les boissons et les aliments très-chauds seront rigoureusement défendus.

Que l’on veuille s’abstenir d’affaiblir les malades par des déplétions sanguines abondantes et un traitement antiphlogistique, qui retentiraient toujours d’une manière trèsfâcheuse sur la circulation. L’emploi de purgations salines, répétées une ou deux fois par semaine, peut ici avoir une influence salutaire ; nous en dirons autant de l’usage des acides à faibles doses (élixir de Haller , 1 à 2 grammes par jour). Chez les personnes qui montrent une tendance à l’obésité, avec dégénérescence athéromateuse généralisée, nous conseillerons les cures de Marienbad ; dans les cas où des troubles rénaux mal définis se rencontreront conjointement avec la rétinite, les cures de Vichy et de Carlsbad seront à recommander. Dans le but d’agir localement, on a tenté de hâter la résorption par l’emploi de ventouses sèches à la nuque, ou par des applications de la sangsue artificielle. L’effet de ces moyens doit être attentivement surveillé, afin de ne pas provoquer ainsi des congestions nuisibles, ou, si l’on constate leur inefficacité, pour ne pas les prescrire inutilement. Ce qu’il y aurait de plus précieux serait d’obtenir un repos corporel et moral.

Nous ne quitterons pas encore le terrain des rétinites

hémorrhagiques, en nous occupant des affections de la rétine appelées néphrétiques . Certaines rétinites brightiques ne se présentent pas autrement que comme de simples rétinites apoplectiformes, telles que nous venons de les décrire ; mais, pour la majorité des cas, ce qui caractérise la véritable rétinite néphrétique, c’est l’apparition de plaques de dégénérescence graisseuse, liées à d’anciens foyers apoplectiques ou même indépendantes de ceux-ci. En outre, tandis que l’on pouvait, dans de simples rétinites apoplectiformes, rencontrer des cas encore assez fréquents où le mal restait limité à un seul œil, ou bien n’atteignait le second qu’ après un long espace de temps succédant au début de la maladie, la forme de rétinite qui nous occupe débute généralement à la fois ou à court intervalle sur les deux yeux.

Pour la simple rétinite hémorrhagique, nous avons trouvé un œdème rétinien, et des foyers apoplectiformes pouvant se résorber ou se transformer en plaques graisseuses ; dans la véritable rétinite néphrétique, nous rencontrons en outre la sclérose et la dégénérescence graisseuse des fibres à support ; d’un autre côté, nous devons encore signaler des plaques occasionnées par l’infiltration de cellules grumeuses dans les couches moléculaires et des grains, enfin l’hypertrophie avec dilatation gangliforme des fibres nerveuses. Dans certains cas l’infiltration séreuse va même jusqu’à déterminer des décollements circonscrits de la rétine.

Le groupement de ces diverses altérations, qui, à la vérité, ne se laissent pas strictement différencier dans l’image ophthalmoscopique, offre aussi quelque chose de caractéristique. Ainsi le gonflement et la dégénérescence des fibres nerveuses s’opèrent sous forme d’une zone péripapillaire, qui détermine souvent un soulèvement de la papille avec étranglement des artères et dilatation veineuse, à ce point que l’on pourrait croire à une véritable papillite ou papillo-rétinite de cause cérébrale . Simultanément avec cette altération des fibres nerveuses, peuvent se développer sui-

Rétinite

néphrétique

vant une zone péripapillairecles dégénérescences graisseuses donnant des reflets tellement éclatants, que ces fibres prennent le même aspect que si elles avaient conservé leur game de myéline (fibres à double contour). A l’entour de la macula apparaît d’autre part, consécutivement à la sclérose et à la dégénérescence des fibres de Millier, un dessin de points disposés suivant une étoile. Entre ces deux centres principaux de localisation, on peut voir répandues çà et là des plaques arrondies de dégénérescence graisseuse par infiltration de la couche des grains, ou qui sont dues à des hémorrhagies dont le centre est déjà le siège d’une semblable dégénérescence.

Ce qui contribue encore à accroître la variété des images, c’est que l’affection peut être observée à divers degrés de son évolution. A une première période tout paraît se borner à une hypérémie passive avec trouble péripapillaire, apparition de points très-petits en étoile autour de la macula, et dissémination en quelques endroits, surtout au voisinage des gros troncs vasculaires, de petites plaques de dégénérescence graisseuse. A une seconde phase, l’hypertrophie du tissu de support et le gonflement variqueux des fibres nerveuses se concentrent particulièrement à l’entour de la papille, pour nous fournir des images qui, par l’étranglement des vaisseaux, simulent parfois à s’y méprendre la neuro-ré tinite. Enfin, à un troisième degré, la régression étant survenue, tous les signes de l’atrophie papillaire se développent, et Ton observe en outre des dégénérescences vasculaires (périvasculites), ainsi que la persistance autour de la macula de l’étoile formée par des points fins qui acquièrent parfois, par le dépôt de cristaux de cholestérine, un brillant éclatant.

Un trait particulier à cette affection est que l’image ophthalmoscopique ne concorde nullement avec le trouble fonctionnel qu’accuse le malade. Je puis vous présenter des malades affectés d’une rétinite néphrétique simulant à s’y

méprendre la neuro-rétinite, chez lesquels l’acuïté visuelle n’a que très-peu baissé, et, par contre, vous verrez des brightiques qui, avec un simple œdème rétinien et de rares hémorrhagies, accusent une telle déperdition de la vision, que l’on est à se demander jusqu’à quel point intervient ici la question de l’intoxication urémique. Un notable trouble visuel est naturellement accusé, si par exception la macula devient le siège d’un foyer hémorrhagique, ou se trouve occupée par un décollement partiel, comme j’en ai pu montrer un exemple récemment. Abstraction faite de ces cas, la persistance d’une vision relativement bonne et de l’exacte perception des couleurs constitue un caractère des rétinites néphrétiques. Celles-ci apparaissent ordinairement, dans le cours de l’affection rénale, à une époque où il s’est développé une atrophie du tissu du rein, et où le retentissement sur la circulation générale a déterminé l’hypertrophie du ventricule gauche.

Une fois engendrée, la rétinite présente, relativement à la maladie causale, une certaine indépendance dans sa marche; elle peut s’aggraver ou s’améliorer, alors que l’affection rénale éprouve une modification inverse. Ce qui n’est encore nullement établi, c’est le lien qui rattache à la néphrite le développement de la rétinite; car en s’appuyant sur les statistiques émanant des sources les plus autorisées, la fréquence des troubles nutritifs de la rétine flotte entre 9 et 20 pour 100, et même si l’on ajoute foi aux statistiques les moins vraisemblables, qui sur cent cinquante cas accusent cinquante fois la présence d’une rétinite, on voit que sur trois malades deux échappent aux manifestations oculaires .

Incontestablement, ce sont les formes de néphrites conduisant à l’atrophie avec rétraction du tissu rénal, qui prédisposent plus particulièrement, par leur retentissement sur la circulation générale, à la rétinite ; mais ce ne sont pas encore celles qui, consécutivement aux troubles circulatoires,

déterminent des désordres graves du côté de la santé générale qui fournissent le plus grand contingent de rétinites. Car si l’on admet que nombre de brightiques ne sont pas compris dans les statistiques parmi les cas de rétinite, parce que, absorbés par leur triste état de santé, les malades se soucient bien peu de légers troubles visuels, il est, d’un autre côté, indéniable que très-souvent, c’est le médecinoculiste qui fait connaître le danger que court le malade, et révèle l’existence d’une affection grave.

11 est encore certain que l’apparition de cette rétinite chez dès personnes d’une santé, en apparence bonne, est d’un fort mauvais augure, et doit être considérée comme le prélude d’une manifestation de symptômes les plus sérieux. On a donc été porté à penser {de Græfe , Leber ) que les troubles circulatoires n’étaient pas l’unique cause du retentissement sur l’œil de l’affection rénale, mais qu’il fallait aussi voir là le signe d’une élimination défectueuse d’éléments toxiques du sang, et qu’une urémie chronique en particulier devait être accusée. Telle est aussi la raison pour laquelle l’apparition de la rétinite, si elle ne se rattache pas à une cause ayant agi d’une façon transitoire sur les fonctions rénales, comme la grossesse, les éruptions exanthématiques, la malaria et l’infection syphilitique, doit être regardée comme des plus fâcheuses pour le caractère de la néphrite, car, en l’absence de lésions circulatoires apparentes (hypertrophie cardiaque), elle fera naître le soupçon que l’élimination de produits toxiques du sang est entravée par l’affection rénale.

Dans le traitement de cette affection, il faut avoir toujours présent à l’esprit que la rétine malade exige qu’on la garantisse autant que possible de toute action irritante, et que l’on fasse tous ses efforts pour suppléer à l’excrétion rénale par des incitations excrétoires supplémentaires. Ainsi un repos le plus complet de la vision, le séjour prolongé dans des pièces assombries, l’emploi de verres fumés

pour remédiera l’excès de lumière, sont indispensables. La sécrétion cutanée doit être l’objet d’une attention particulière, et l’usage de la flanelle est de rigueur. On garantira soigneusement les malades des transitions brusques de température, et on leur recommandera un séjour prolongé au lit. Aux personnes chez lesquelles l’exploration du coeur n’indique pas l’existence d’une hypertrophie quelque peu accusée, nous ordonnons des injections très-prudentes de pilocarpine (deux à trois gouttes delà solution au dixième), de façon à déterminer surtout une très-abondante salivation, sans beaucoup congestionner la tête.

Suivant les divers cas de néphrite, et d’après la période de la maladie, nous indiquons les diurétiques. S’agit-il d’une forme déjà chronique, dans laquelle l’état congestif a disparu, on peut activer la sécrétion rénale par des cures de lait et l’emploi des acides, principalement de l’acide nitrique en limonade :

Eau . 1 litre.

Sirop de sucre 50 grammes.

Acide nitrique x à xv gouttes.

ou en potion, en y adjoignant l’éther nitrique :

Eau distillée 125 grammes.

Sirop de sucre 30 —

Ether nitrique 3 —

Acide nitrique. . . xv gouttes.

Beaucoup de prudence est nécessaire dans l’usage des diurétiques quelque peu actifs. Il faut surtout ne pas oublier qu’il s’agit de soutenir les forces des malades par une diète roborante, à laquelle on joint l’emploi des ferrugineux et des préparations de quinine, mais en bannissant absolument toute potion alcoolisée forte.

Une régularisation très- attentive des fonctions alvines est indispensable, mais en évitant d’amener une irritation de la

Rétinite

diabétique.

muqueuse intestinale par des purgations salines très-actives ou drastiques. On peut ici avec avantage prescrire de petites quantités d’eau de Friedrichshall, de Pullna, que le malade prend régulièrement au moment de se coucher (un verre à bordeaux). Qu’on évite avec soin toutes les poussées congestives vers la tête, et, sous ce rapport, nous devons bannir les bains chauds, susceptibles de provoquer, en pareil cas, le développement d’un décollement de la rétine.

Le traitement antiphlogistique peut être regardé comme actuellement abandonné; il serait surtout contre-indiqué dans les cas de rétinite accompagnée d’une abondante dégénérescence graisseuse, qui se serait développée sous l’influence d’une néphrite chronique. A la rigueur, on pourrait discuter l’opportunité d’émissions sanguines, prudemment employées avec la ventouse de Heurteloup, dans un cas d’albuminurie temporaire; mais qu’on se souvienne qu’ici également la conservation des forces du malade est instamment réclamée, et que le repos et l’usage des roborants se montreront bien plus efficaces.