PARALYSIES DES MUSCLES PALPEBRAUX. ANOMALIES DE LA FENTE PALPÉBRALE

La paralysie de la septième paire, le plus souvent unilatérale, entraîne du côté de l’orbiculaire un défaut d’action qui ne permet plus à l’œil de se fermer. Get état, connu sous le nom de lagophthalmos , se révèle immédiatement lorsqu’on engage le malade à fermer les deux yeux ; mais cette paralysie se manifeste aussi par une attraction du sourcil en haut, un affaissement de la joue et de l’aile du nez, ainsi que par une déviation de la bouche vers le côté non paralysé. Le symptôme qui incommode plus particulièrement le malade consiste dans le larmoiement résultant de la mise hors d’action de l’appareil aspirateur des larmes que représente le sac lacrymal, ainsi que de la déviation du point lacrymal infé-

Lagoplithalmos.

rieur, dont le support, c’est-à-dire la paupière inférieure, a perdu ses rapports avec le globe oculaire. Dans le but de remédier à ce larmoiement, on ne doit pas tenter l’incision du conduit, comme dans les autres cas de déplacement du point lacrymal inférieur, car même si on rétablissait le contact entre les voies lacrymales et les larmes accumulées dans la rainure palpébrale, l’aspiration de ces dernières ne s’effectuerait pas.

On sait que les paralysies du facial sont le plus souvent, lorsqu’elles se présentent isolées, de cause périphérique, et que la compression exercée par des ganglions enflammés, l’os ou le périoste gonflé, joue ici" un rôle principal. Nous rappellerons encore qu’une paralysie partielle ne se complète jamais lorsque cette affection de l’orbiculaire constitue un des signes caractéristiques de la lèpre.

Le traitement doit, on le comprend, être surtout basé sur l’origine de la paralysie : s’agit-il d’une affection rhumatismale, on prescrira les transpirations obtenues soit au moyen d’injections de pilocarpine , soit par des bains turcs ou des bains de vapeur pris tous les deux ou trois jours. L’usage abondant de l’iodure de potassium doit d’autant plus être recommandé qu’on ne saurait éliminer avec assurance une cause spécifique. La cure sera complétée par des frictions mercurielles, si les antécédents permettent de supposer le développement d’une gomme ou d’une exostose spécifique.

Lorsque l’on constate qu’un degré de contractilité a réapparu dans le muscle paralysé, il est. possible alors de hâter la guérison par des injections de strychnine pratiquées dans le voisinage, vers la tempe. On se sert, pour ces injections, de la solution suivante dont on injecte de 12 à 15 gouttes :

Nitrate de strychnine. . 0,20 centigrammes.

Eau distillée. .... 20 grammes.

11 faut, dans l’emploi de ces injections, procéder avec les

plus grandes précautions, s’il s’agit d’enfants, et la dose ne doit guère dépasser 3 à 4 gouttes. Ce n’est, en effet, que chez eux que l’on rencontre des phénomènes d’intoxication.

Les courants continus peuvent aussi être employés dans le but d’accélérer la guérison, en apportant une stimulation à la nutrition dans les parties du muscle affaiblies par un défaut d’action.

Un traitement chirurgical doit être mis en œuvre dans les cas d’anciennes paralysies, ou lorsque l’affection se montre rebelle a tout traitement. Il s’agit ici de garantir le globe oculaire d’un contact permanent avec l’air ambiant. Dans ce but, on relève la paupière inférieure, aussi bien en dehors qu’en dedans, par une tarsorrhaphie qui ne doit laisser libre qu’une étendue un peu moindre que celle de la fente palpébrale saine. La tarsorrhaphie interne ne dépassera pas le point lacrymal, afin que plus tard, si on vient à dégager les paupières, on n’ait pas à déplorer une occlusion définitive du point lacrymal et un larmoiement irrémédiable. Ces opérations seront, bien entendu, remplacées par l’usage temporaire du bandeau compressif, toutes les fois que l’on aura le moindre espoir de voir disparaître la paralysie dans un laps de temps pas trop éloigné.

La paralysie que l’on rencontre le plus fréquemment est celle qui porte sur le releveur, et qui a pour effet de déterminer une chute de la paupière supérieure plus ou moins complète connue sous le nom de ptosis. Nous avons à distinguer trois variétés de ptosis. Signalons d’abord une forme congénitale qui repose très-probablement sur un développement incomplet du muscle, et, qui ne doit pas être confondue avec un ptosis qui ne serait que le résultat d’une paralysie de la troisième paire par traumatisme, survenant au moment d’un passage laborieux de l’enfant.

A part le ptosis congénital, la chute plus ou moins complète de la paupière peut être la conséquence d’une insuffisance relative, c’est-à-dire que le poids sur lequel le rele-

veur doit agir est disproportionné à sa puissance. Le ptosis par insuffisance musculaire relative , résulte de ce que le tégument de la paupière a acquis un poids ou un volume insolite, ou de ce que le muscle antagoniste du releveur, c’est-à-dire l’orbiculaire, a pris une prépondérance d’action, comme il arrive à la suite d’une irritation inflammatoire provenant, le plus souvent, de la conjonctive et ayant ce double effet de stimuler son action et d’accroître à la longue son développement. La résistance peut encore être disproportionnée à une puissance normale du releveur, lorsque celui-ci doit lutter contre un obstacle qui s’oppose à son action. Tel est le cas, si de fortes aspérités de la conjonctive (hérissée de granulations ou de papilles hypertrophiées) rendent difficile le glissement de la paupière sur le globe de l’œil, ou quand des bandes cicatricielles du cul-de-sac viennent s’opposer d’une façon constante à l’action du releveur.

Le ptosis le plus commun est incontestablement celui qui dépend d’une insuffisance réelle , c’est-à-dire d’une paralysie totale ou partielle des branches de la troisième paire.

Il est absolument nécessaire d’analyser au point de vue étiologique chaque cas particulier avant d’instituer un traitement dont le but, évidemment, doit être d’harmoniser le rapport entre la force motrice et la résistance à vaincre. Nous n’insisterons pas sur le traitement du ptosis paralytique, attendu que nous nous en occuperons en parlant de la paralysie de la troisième paire. Afin de pallier l’effet fâcheux d’une chute complète de la paupière, suite de paralysie, on peut faire porter une petite pince à ptosis (fig. 3), dont la

Fig. 3.

construction se rapproche des serres-fines, ou encore réunir les plis de la paupière dans une anse de fil d’argent, qu’on

passe à travers la peau et qu’on dissimule autant que possible dans le creux sus-orbitaire, chez les personnes dont les yeux sont enfoncés. Souvent on est obligé de renoncer à ce relèvement temporaire de la paupière, parce qu’en découvrant le globe oculaire, on expose le malade à une diplopie fort gênante.

Dans tous les cas de ptosis par insuffisance relative, c’est-àdire lorsque la paupière a acquis un volume trop considérable et le muscle orbiculaire une force disproportionnée relativement à son antagonisme, on peut s’attaquer à l’un ou à l’autre de ces obstacles, ou même aux deux en même temps. Les moyens chirurgicaux qu’on emploie ici ne seront, bien entendu, mis en œuvre qu’autant qu’on demeurera convaincu qu’il s’agit d’un défaut d’équilibre définitif, que le poids que doit soulever le releveur n’est pas temporairement rendu excessif par un gonflement inflammatoire transitoire de la peau, ou une irritation passagère de l’orbicuiaire, etc. Les principaux moyens auxquels on a recours, dans ces cas, consistent à rapetisser le voile membraneux sur lequel le releveur faible est appelé à agir, en excisant sur la peau un pli ovalaire ou en feuille d’olivier. Cette excision ne doit pas être pratiquée sur une étendue trop considérable, ni surtout se rapprocher trop du bord ciliaire, de crainte qu’il ne subsiste, même après une réunion par première intention, une déviation disgracieuse de la paupière.

On échappe complètement à cet inconvénient, si on ne cherche pas à donner un surcroît d’effet à l’action du releveur, en diminuant le poids de la paupière, mais bien en affaiblissant le muscle antagoniste. Dans ce but, on incise la peau, comme de Grœfe l’a indiqué, à 5 millimètres de distance du bord palpébral supérieur, et parallèlement à celui-ci. On écarte soigneusement le tégument, que l’on détache pour mettre à nu les fibres de Forbiculaire, puis on excise sur le muscle une portion ovalaire ou plutôt en feuille d’olivier. Un soin tout particulier doit être apporté à la façon dont on

Anomalies de la fente palpébrale.

réunit la plaie ; il faut en effet comprendre dans les sutures, de chaque côté de l’incision, non -seulement la peau, mais encore le bord de la plaie pratiquée au muscle, afin qu’il ne puisse pas arriver que, sous la peau réunie, le muscle reste avec un écart correspondant à la perte de substance qu’on lui a fait subir et que, par suite, il ne se montre par trop affaibli. Veut-on obtenir une action très-puissante? Mieux vaut alors combiner cette excision musculaire avec une excision semblable de la peau, comme nous le faisons habituellement, mais aussi, dans ce cas, il importe de procéder avec soin à une réunion simultanée des plaies musculaires et cutanées. L’effet de l’opération n’apparaît qu’après que le gonflement traumatique a disparu; car la tuméfaction est d’autant plus considérable, les premiers jours, qu’on est forcé, pour rendre ces opérations faciles et en assurer F exécution précise, de faire usage de pinces hémostatiques de Desmarres , de Snellen , de Warlomont , etc.

Il serait beaucoup plus rationnel, au lieu de diminuer la force du muscle antagoniste, de chercher à augmenter la puissance du muscle trop faible, et de faire, à l’instar de ce que nous enseigne l’opération du strabisme, un avancement du muscle affaibli; mais les dispositions anatomiques particulières du releveur, et surtout la crainte de voir échouer la coaptation, ont fait renoncer aux tentatives d’avancement du releveur.

Avant d’aborder les anomalies concernant la fente palpébrale, il sera nécessaire d’en bien connaître les proportions et la position normales. Chez l’adulte, l’étendue de cette ouverture est de 14 à 15 millimètres pour les sujets à grands yeux ; lorsqu’il s’agit de personnes dont les yeux sont peu fendus, les Mongols en particulier, l’écart n’est plus que de 10 à 12 millimètres. Chose de prime abord surprenante, l’homme offre, comparativement à la femme, une étendue plus considérable dans l’écartement des bords palpébraux. Ce qui, chez l’enfant, caractérise l’aspect des