SI

yeux, c’est que la fente présente une étendue en longueur à peu de chose près égale à la hauteur. Toutefois on observe que, pour les enfants chinois et japonais, cet aspect rond des yeux est beaucoup moins accusé, et que de bonne heure la fente s’incline sensiblement du côté de la tempe.

Chez nous la direction de la fente n’est pas non plus horizontale, mais l’extrémité interne descend aussi de 4 à 5 millimètres plus bas que la commissure externe.

L’examen attentif de la peau environnante, sa plus ou moins grande flaccidité, surtout son degré de tension au-devant des ligaments des paupières, peuvent nous fournir des indications précieuses relativement à l’âge que certaines malades voudraient nous cacher. Mais ces données ne sauraient trouver leur place dans un traité de thérapeutique.

La fente palpébrale peut être anormalement élargie ou Élargissement de ia rétrécie. Notons qu’une symétrie parfaite n’existe pas sur les fente' deux yeux, sans que pour cela nous soyons le moins du monde choqués d’un faible écart dans la longueur ou la largeur de la fente, mais il en est autrement lorsqu’un excès dans ces dimensions s’accuse quelque peu, nous trouvons alors cet état fort disgracieux. Une exagération dans l’étendue de la fente se produit par le spasme des muscles lisses, connus sous le nom de palpébraux supérieur et inférieur, dont nous avons déjà parlé (voy. p. 40), mais elle apparaît principalement aussi lorsque le contenu de l’orbite a été repoussé en dehors, ou simplement à la suite d’une distension du globe oculaire par accroissement de l’axe antéro-postérieur, „

état qui se manifeste parfois uniquement d’un côté, et rend la modification de la fente plus choquante. Une circonstance dans laquelle on a fréquemment occasion de constater une disproportion dans l’étendue de la fente, c’est consécutivement à une opération de strabisme* exécutée sur un œil, lorsqu’on n’a pas ménagé la capsule de Tenon, et qu’on a dégagé très-fortement la conjonctive. Vous m’avez vu, messieurs, il y a peu de jours, pratiquer la tarsorraphie partielle

pour remédier à une asymétrie choquante, survenue précisément dans ces conditions.

Ma façonde procéder est des plus simples; j'insinue mon indicateur gauche dans le sac conjonctival en saisissant entre le pouce et l’index la commissure externe et comprenant dans ces deux doigts le tiers externe des deux paupières. Cette manœuvre est exécutée dans le double but de fixer le terrain sur J lequel on doit opérer, et surtout de s’opposer par la compression à l’écoulement du sang. A l’aide de ciseaux courbes, très-fins, j’enlève alors l’épiderme à partir de la rangée des cils jusque vers l’arête tranchante du bord palpébral, en ménageant autant que possible les orifices des glandes meibomiennes et ayant soin de bien aviver de la même manière le repli de la commissure. Deux fines sutures de fil d’argent, qui traversent tout le bord palpébral, réunissent ensuite exactement les parties avivées, et le bandeau compressif garantit la réunion. Vous avez constaté, chez notre jeune malade qui s’était présentée à la consultation, pour un écart de la fente palpébrale survenu à la suite d’une opération de strabisme trop largement exécutée, comment on peut exactement réunir les bords des paupières, de quelle façon, en conservant la rangée des cils, on masque cette réunion, combien enfin il est aisé de remédier à un excès de coaptation, qu’il faut d’ailleurs toujours s’efforcer d’obtenir au début, en détachant, à l'aide de ciseaux droits, les paupières, de manière à arriver à une égalité parfaite des fentes. Les grossiers procédés de tarsorraphie suivant lesquels l’avivement se faisait en enlevant toute une portion du bord palpébral avec les cils, et que cle Græfe a encore préconisés, doivent être à jamais abandonnés.

Dans des états pathologiques de la septième paire, on peut, si l’on ne veut pas pratiquer la tarsorraphie externe et interne de manière à permettre la fermeture des paupières, obtenir une coaptation temporaire en réunissant, non le bord des paupières, mais des plis cutanés au-dessus et au-dessous

de la fente, après les avoir légèrement avivés comme le veut de Arlt , ou qu’on laisse intacts en y passant simplement deux à trois sutures, ainsi que nous le pratiquons chez des enfants menacés de kératite neuro-paralytique.

La fente peut être anormalement rapetissée pour donner Biépharophimosis. lieu à un état connu sous le nom de biépharophimosis . Le rétrécissement porte particulièrement sur la partie externe de la fente. Cette affection s’observe assez fréquemment chez des vieillards qui, à la suite de catarrhes prolongés de la conjonctive et de larmoiement, ont longtemps souffert de fissures de la commissure externe. Dans ces cas, il finit par se développer entre les extrémités externes des bords palpébraux une soudure rappelant la membrane clignotante. Si la réunion des bords palpébraux s’est effectuée, comme il arrive surtout après des traumatismes, des brûlures, sur une large étendue, le cul-de-sac conjonctival ayant participé ordinairement à cette réunion, on désigne cet état sous le nom d ' anhyloblèpharon .

C’est à la canthoplastie qu’il faut s’adresser pour remédier Ankyiobiépharon. à cette affection et obtenir un élargissement définitif de la Canthop askefente. Cette opération est aisément exécutée lorsque l’on dispose dune surface conjonctivale suffisante pour garnir les lèvres des plaies cutanées que l’on pratique dans le prolongement de la fente, avec des ciseaux droits. Si cette ressource fait défaut, l’opération échoue nécessairement, à moins que l’on n’arrive à couvrir les plaies par le glissement d’un lambeau conjonctival détaché du globe oculaire, exécutant ainsi de véritables opérations autoplastiques conjonctivales, ou bien que l’on n’ait recours à la greffe de conjonctive humaine ou animale. On peut, pour obvier à l’attraction cicatricielle des lèvres cutanées, s’aider d’un moyen agissant en sens opposé et que fournit l’emploi des sutures de Gaillard , qui doivent comprendre les fibres les plus centrales de l’orbiculaire en même temps que la peau, de manière a provoquer un ectropion transitoire des paupières.

Épi '•an ii ms. Je ne dirai que quelques mots d’un écart anormal

des angles internes des yeux qui se trouvent recouverts habituellement par des replis de la peau, trop abondante sur le dos du nez. Cette anomalie, désignée sous le nom d 'épicanthus , et donnant à la physionomie quelque chose du Mongol, s’observe fréquemment chez les nouveau-nés. Elle ne devient que très-rarement le sujet d’un traitement consistant dans l’excision d’un lambeau cutané ovalaire sur le dos du nez, suivie d’une coaptation qui doit être exécutée avec le plus grand soin. Ges méthodes rentrent absolument dans le domaine de la chirurgie, mais rappelons ici qu’on ne doit jamais se décider à opérer de jeunes enfants, attendu que la croissance corrige le plus souvent cet état disgracieux.

Triciiiiibis Parmi les anomalies de position que nous avons à signaler

u nîstichiasis. p0ur }es paupières, nous devons tout d’abord noter une altération qui ne porte que sur le revêtement cutané du bord ciliaire en intéressant les cils. Cette anomalie, caractérisée par une exagération d’irrégularité dans l’emplacement des cils, se trouvant alors disposés d’une manière tout à fait disparate et ayant le plus souvent leur pointe dirigée vers la fente, est désignée sous le nom de trichiasis ou de distichiasis . L’intégrité de la charpente palpébrale fait reconnaître que cette déviation, dans la direction des cils, est due à des altérations cutanées et non consécutive à des incurvations, que la déformation des tarses peut indirectement avoir fait subir au champ d’implantation des cils. Les diverses variétés d’eczéma chronique du bord palpébral amènent, surtout aisément chez les personnes d’un certain âge, ces rétractions cutanées s’exerçant au voisinage des follicules pileux des cils. Un semblable état peut se développer d’une façon extrêmement insidieuse, sans qu’il existe aucun état inflammatoire apparent, mais simplement une hypérémie du bord palpébral plus ou moins continue. Cette même anomalie dans l’emplacement des cils résulte parfois aussi d’un léger état catarrhal de la conjonctive, ayant attaqué plus particu-

lièrement le revêtement muqueux des bords palpébraux.

Le traitement n’est souvent, chez bien des vieillards, que palliatif ; le grand parent ainsi affecté a recours à l’un de ses petits enfants qui, grâce à son excellente vue, découvre les cils incolores déviés et les arrache avec une pince à cils. Ges séances doivent malheureusement être répétées toutes les deux ou trois semaines et deviennent à la longue fastidieuses. Aussi lorsque, par lassitude ou négligence, on a cessé l’épilation, que les cils déviés ont déterminé des états irritatifs graves de la cornée et sont devenus le point de départ d’un état qui engendre une nouvelle attraction morbide du bord ciliaire, alors on se résigne à une des méthodes de destruction du bord palpébral ou, ce qui est bien préférable, à un déplacement du support des cils.

Le moyen le plus simple pour obtenir ce dernier résultat consiste àplacer, lorsqu’il ne s’agit que d’une petite quantité de cils déviés, une suture de Gaillard. On pénètre avec une aiguille munie d’un fil de soie forte, près des cils déplacés et, faisant glisser l’aiguille sur le tarse, on comprend, dans une anse mesurant à peu près un demi-centimètre, la peau, le tissu sous-cutané et les fibres musculaires. Le fil est ensuite trèsfortement serré par un nœud, afin d’en obtenir l’élimination au bout d’une huitaine de jours. Une ou deux sutures, qui établissent des cicatrices ayant pour objet de dévier le bord ciliaire en dehors, suffisent lorsque le trichiasis est bien circonscrit, mais si la déviation porte sur une assez grande étendue delà rangée des cils, alors il vaut mieux se résoudre h une opération plus compliquée consistant dans une transplantation du support dermique des cils que l’on détache et transporte plus loin, après avoir préalablement excisé un lambeau ovalaire avoisinant la bandelette de peau sur laquelle sont les cils déviés. Ce mode de greffe par déviation, suivant le procédé de Jaesche-Arlt, est celui que l’on doit employer de préférence à tout autre, et cela pour les raisons suivantes : tout d’abord, parce que nos connaissances sur la

greffe cutanée nous ont maintenant appris que la mortification de bandelettes même très-étroites du derme n’est nullement à redouter, pourvu que leur coaptation, sur le terrain qui doit recevoir la greffe, soit bien assurée; en second lieu, parce qu’il suffît d’un peu d’initiative chirurgicale pour modifier soi-même la méthode de transplantation et la délimiter à une étendue plus ou moins grande de la rangée des cils qui ont pris une fausse direction.

Nous insistons sur ce point car il s’agit ici de revendiquer hautement les droits de la chirurgie conservatrice et il faut, une fois pour toutes, en finir avec ces méthodes de destruction qui ne font que défigurer davantage des malades, déjà suffisamment éprouvés du côté de l’aspect des yeux. En outre, toutes les méthodes barbares d’excision, de cautérisation avec le galvano ou le thermocautère, les acides, etc., laissent des cicatrices dures et irrégulières qui frottent sur le globe oculaire dès que la position des paupières n’est pas absolument exacte, comme il arrive dans la majorité des cas.

Faisons d’ailleurs observer que l’établissement d’une cicatrice, sur le bord palpébral même, est aussi dans la transplantation du support des cils un inconvénient assez sérieux, surtout si le bistouri, dans l’acte de la séparation de la partie à transplanter, n’a pas (chose difficile) suffisamment ménagé la rangée des cils, à ce point que la rétraction du tissu cicatriciel marginal peut parfois attirer la bandelette transplantée jusqu’à ce que les cils qu’elle supporte arrivent de nouveau au contact du globe de l’œil. Afin d’échapper à cet écueil, on peut, simultanément avec la transplantation par glissement, hâter la cicatrisation de la plaie qui longe le bord ciliaire mis à nu, en y greffant des parcelles d’épiderme ou en y pratiquant même la greffe dermique.

La déviation des cils, que l’on obtient par simple excision d’un lambeau cutané voisin, en laissant la plaie se cicatriser spontanément, est tout à fait insignifiante et passagère.