III. - TÜMEURS VÉSICALES

Aperçu anatoino-cliuique. — Les tumeurs que l’on rencontre couramment dans la vessie sont des papillomes, des épithéliomes, des carcinomes, toutes tumeurs d’origine épithéliale, les premières bénignes, les autres malignes; plus rarement on observera des sarcomes; exceptionnellement des adénomes, des fibromes, des myomes, etc., des kystes dermoïdes, .le laisse de côté les kystes hydatiques, qui sont d’origine extravésicale.

Les papillomes sont toujours des tumeurs pédiculées ; les épithéliomes, les carcinomes, les sarcomes peuvent être également pédiculés; dans d’autres cas, ils sont sessiles; les épithéliomes et les carcinomes peuvent être infiltrés.

En somme, au point de vue de l’aspect de la tumeur, on peutavoir affaire à une tumeur pédiculéc, sessile ou inliUrée. Si, lorsque l’on a affaire à une tumeur sessile ou infiltrée, on peut affirrnci- que l’on se trouve en présence d’une tumeur maligne, sauf quelques très rares cas de tumeur .sessile, lorsque l’on constate une tumeurpédiculéc, il est impossible de dii’c si l’on se trouve en présence d’un papillomc, tumeur bénigne, ou d’une tumeur maligne.

Marion. — thrhapeutique uhinaihe.

Les luineurs malignes ont nalurellement (endance à récidiver; cela n’esL pas pour surprendre ; mais il faut bien savoir que les papillomes aussi peuvent reparaître, soit sous la forme de tumeur encore bénigne, soit comme tumeur maligne. D’autre part, fait extrêmement important, au point de vue des indications opératoires, larécidive, qu’ils’agisse de tumeurs bénignes ou de tumeurs malignes, ne se fait pas toujours au niveau de la cicatrice, mais à distance, comme s’il s’agissait de greffes, celles-ci étantdu reste bien prouvées par les ensemencements que l’on remaniue autour d’une tumeur primitive, celle-ci étant bien séparée des nouvelles par une zone de muqueuse absolument saine. Quelquefois la récidive a été observée au niveau de la cicatrice de l’incision de la taille.

Au point de vue clinique, la tumeur vésicale peut s’annoncer par des hématuries spontanées, prolongées et plus ou moins terminales; ou bien les malades accusent simplement quelque phénomène de cystite; ou encore ils viennent consulter pour de la pollakyurie. C’est la cystoscopie qui confirmera des présomptions, ou fera découvrir la lésion que rien ne faisait prévoir : beaucoup de prétendues cystites ne sont que des tumeurs au début.

Indications. — La conduite thérapeutique dépend de l’aspect sous lequel se présentent les tumeurs, en principe l’extirpation étant le but de la thérapeutique de ces tumeurs.

A. Tumeurs opérables. — Ce n’est pas tant l’étendue de la tumeur ou son volume (jue son e.xtension eu profondeur qui contre-indiquera l’opération radicale. Une fois que la tumeur a dépassé les parois de la vessie, il faut la considérer comme iuenlevable.

1® On se trouve en présence d’une ou plusieurs tumeurs pédiculées de petit volume. — Il peut s’agir de papillomes, comme il peut s’agir de tumeurs malignes; la question est impossible a trancher d’après le seul aspect; la chose importe peu, l’ablation ou la destruction doit se faire par voie endo vésicale et non par la taille. 11 est bien démontré aujourd’hui ([ue la récidive est [)lus fréquente après la taille qu’après les ablations cyslosco|)i(jucs, peut-être parce que les manœuvres intravésicales nécessitées par la taille favorisent les inoculations ; d’autre pai'l, il est possible de répéter ces ablations aussi fréquemment ([u’il est nécessaire, tandis f|ue l’on ne j)eut indéfiniment praticiuer des tailles. Au point de ^ue de la récidive et de la tendance de ces tumeurs à s’inoculer, on pourrait assez volontiers les comj)arer aux verrues, (jui, sans être des tumeurs malignes, sont parfois des lumeurs inoculables et récidivantes sur plac(î.

INDICATIONS. — VESSIE. — TUMEURS VÉSICALES. 2l9

L’ablation ou la cautérisation cystoscopiquc se pratiquera soit au moyen du cystoscope à vision directe chez la l’cmme, soit au moyen de cystoscopes spéciaux munis de pièces à anse Iroide ou galvanique, ou de cautère.

2° La ou les tumeurs sont encore pédiculées, mais d’un volume trop considérable pour être enlevées par les voies naturelles. — 11 faut naturellement agir par la taille. Mais ou surveillera de très près de temps en temps par la cystoscopie la vessie ainsi traitée, et, à la moindre trace de récidive, on agira par un traitement cystoscopique, à moins que la récidive ne se fasse sous forme intiltrée, auquel cas on se conduira comme on le fait pour une tumeur infiltrée primitive.

3“ Les tumeurs pédiculées sont volumineuses et tellement nombreuses que l’ablation de chacune d’elles est impossible (dans un cas personnel, j’en ai compté plus de cinquante). — Seule l’ablation totale de la vessie peut donner un résultat que l’on peut espérer durable, puisque la paroi musculaire est en général absolument saine.

4° Les tumeurs sessiles limitées. — Elles seront enlevées par la taille avec toute l’épaisseur de la paroi vésicale.

5° Les tumeurs infiltrées. — On se montrera très circonspect dans leurablation ; la mortalité des cystectomies partielles ou totales qu’elles nécessitent est considérable; les résultats que fournissent ces ablations sont plus que médiocres, et la survie que l’on donne aux malades moindre quelquefois que celle qu’ils auraient eue sans opération. C’est dire qu’il ne faudra pas, malgré tout, vouloir enlever les tumeurs; il conviendra souvent de les respecter.

En somme, si la tumeur existe sur la paroi supérieure, ou les parois latérales, si elle ne paraît pas avoir dépassé les zones lacilement enlevables, on l’e.xtirpera avec toute la paroi vésicale et en dépassant largement les limites du mal; ce sont des cas rares.

Si, au contraire, la tumeur existe dans le bas-fond, comme c’est le cas le plus fréquent, il faudra s’abstenir, car l’opération devient dispropoi-tionnée avec le résultat que l’on ])eut espérer, d’autant plus que bon nombre de ces tumeurs infiltrées du bas-fond nesont- autres que des tumeurs |)rostatiqucs ayant envahi la vessie.

La cystectomie totale, dans ces cas, n’a plus la meme raison d’être que pour les tumeurs pédiculées multiples; car, dans les tumeurs infiltrées, la lésion a envahi toutes les couches; larécidive osteertaine et le résultat définitif nul pour un risque considéi'ablc.

11. Tumeurs inopérables. — Pour les tumeurs qui .sont inenio-

vables, il peut être encore indiqué d’agir lorsqu’une complication ou l’exagération d’un symptôme menace l’existence du malade.

Les hématuries seront traitées par les lavages de la vessie avec une solution d’antipyrine à 4 p. 100 ; s’il y a des caillots qui ne peuvent sortir spontanément, on les évacuera au moyen delà sonde évacuatrice de la lithotritie, en s’aidant au besoin de l’aspiration ; on ordonnera enmème tempsune potionavec4grammesde chlorure decalcium à prendre danslajouimée. Enfin si, l’hématurie persistant, la vie du malade était en danger, on en arriverait à la taille hypogastrique, que l’on pourrait faire suivre d’un curettage, opération palliative susceptible de donner des l'ésultats parfois très appréciables.

Contre les douteurs, on aura recours à tous les calmants de la vessie, lavements antipyrinés et laudanisés, suppositoires, injections demorjdiine, grands bains. Quelquefois les lavages antiseptiquesou les instillations donneront de bons résultats, les douleurs tenant surtout à la cystite. Lorsque leur intensité ne sera diminuée par aucune médication, on pratiquera une taille hypogastrique suivie du curettage de la tumeur et de l’abouchement de la vessie à la peau.

La cystostomie peut être enfin utile au cas d’infection lorsque la sonde à demeure aura été insuffisante pour faire tomber la fièvre.