INDICATIONS. — VESSIE. — FISTUI.ES
vésico-intesünale. La cysloscopie, la rectoscopio, le toucher rectal, (|ui feront connaître la situation des orifices, ou l'absence d’orilicc du côté du rectum, les commémoratifs permettront en général de diagnostiquer si la fistule siège sur le rectum ou l’intestin grêle, et, si elle siège sur le rectum, de savoir son niveau.
Rien rarement, en même temps qu’une communication vésicoinlcstinale, il existera une fistule cutanée, de sorte que l’on se trouvera en présence d'une fistule à trois branches.
Indications. — Contre les fistules néoplasiques et tuberculeuses, il n'y a qu’à s’abstenir. Tout au plus, suivant les circonstances, pourra-l-on penser à établir un anus contre nature. D’autre part, la vessie sera drainée au moyen de la sonde à demeure.
Pour la cure des autres fistules, trois rotes peuvent être employées : voie périnéale, voie abdominale, voie vésicale.
Par la voie périnéale, on ira, passant entre le rectum et la vessie, décoller les deux organes, mobiliser surtout le premier, et, suivant ce que l’on pourra faire dans la profondeur, fermer ou non les orifices séparés ; dans tous les cas, on termineraparun tamponnement de la plaie péi'inéale laissée largement ouverte et la mise en place d'une sonde à demeure.
Par la voie abdominale, on s'efforcera, de même, d’aller séparer la vessie de l’intestin ou du rectum et de fermer les orifices des deux viscères. 11 s’agit ici d’une opération absolument atypique, dans la(|uelle ta plus grande expérience de la chirurgie abdominale est nécessaire, d'une part, afin de ne pas aggraver les lésions en ouvrant d'autres anses intestinales, d'autre part, afin de ne pas infecter la cavité péritonéale, que bien souvent on ouvrira en détruisant des adhérences.
On pourra quelquefois se trouver dans la nécessité de faire une résection intestinale, plutôt que de séparer une anse accolée à la vessie, la libération étant impossible sans avoir une brèche intestinale impossible à réparer.
Pour la fermeture de l’intestin ou du rectum, on pourra utiliser avec grand avantage l’épiploon, (|ue l’on attirera et que Ton glissera entre le l•ectum et la vessie. Il y aura tout intérêt à ne pas trop rétrécii- la plaie de la paini abdominale et à laisser un bon tamponnement entre les deux organes, afin d’assurer leur séparation; sonde à demeure naturellement.
La voie vésicale sera em|)Ioyéo dans le but de fermer du côté de la vessie l’orifice de communication. Il faudra poui' cela bien mettre en vue cet oi’ifice, décollei' la mu(|ueuse de la musculeuse etsulurer séparément la musculeuse et la miupu’usc.
(ies trois voies auront leurs indications :
On prendra la voie périnéale lorsque l’orilice recto-vésical sera bas situé, ou lors(iu’il e.xistera au niveau du périnée une fistule, mettant le rectum et la vessie en communication avec la peau.
La voie abdominale aura les préférences lorsque l’oritice sera haut situé et lorsqu’il existera une fistule cutanée hypogastrique.
Lors([ue l’orilice sera situé haut et que la paroi adbominale sera intacte, on prendrala voie vésicale s’il existe une communication directe de la vessie avec l’intestin ou le rectum; on prendra au contraire la voie abdominale si la communication se fait parl’intei médiaire d’une cavité purulente qu’il s’agit de traiter sous peine de voir échouer certainement la fermeture de la listule, cavité purulente origine de la lésion ou formée consécutivement.
III, — Fistules vèsico-vaginales.
Les fistules vésico-vaginales se caractérisent par l’écoulement de Turine par le vagin. Elles peuvent être facilement distinguées des fistules urétéro-vaginalesqui provoquent également cet écoulement, en raison de ce fait que, dans ces dernières, la vessie retient encore de l’urine et qu’un liquide injecté dans sa cavité ne ressort pas par le vagin. L’examen de la fistule au spéculum permettra d’en reconnaître les caractères, la situation.
Sauf pour les fistules d’origine cancéreuse ou tuberculeuse, la cure de cette infirmité pénible doit être entreprise. Pour celles-ci, on se contentera de faire porter aux malades un urinai spécial.
La cure d’une fistule vésico-vaginale ne peut être entrepi'ise avec quelques chances de succès que six semaines au moins après la cicatrisation de la plaie qui lui a donné naissance, afin que les tissus ne soient plus enflammés et aient recouvré une certaine souplesse.
L’état des urines est également à considérer; si elles étaient particulièrement infectées, il faudrait agir auparavant par des instillations de niti'ate d’argent ou des lavages.
La voie vaginale est la voie la plus ordinairement adoj)lée pour la cure de ces fistules. Quand le vagin est étroit, peu souple, on doit lui faire subir une dilatation préalable soit au moyen de tamponnements successifs, soit au moyen des boules de Bozernan. Si la voie vaginale ne parai.ssait pas cependant suffisante en raison de l étroitesse du vagin ou de lasituation de la fistule, on pourrait se donner bcaucou|) de jour |)ai‘ un débridement ischio-vaginal uni ou bilatéral. Dans tous les cas, la listule étant abordée, on agira sur elle non pas seulement en im avivant les bords, mais en les dédoublant.
IXniCATIONS. — VESSIE. — TEOÜBLES NERVEVX.
Au cas trécliocs successifs à la suite (rinlcrvcnlioiis vaginales, on pourra essayerde fermer la lislule parla voie vésicale hypogastrique.
Certaines listules, en raison de leurs dimensions, peuvent être considérées comme incurables. On aura comme seules ressources ou bien de faire porter h la malade un urinai spécial, ou d’oblitérer le vagin (colpocléisis).
Si la malade se résignait à subir cette dernière opération, il faudrait auparavani pratiquer l’ablation de l’utérus, afin d’éviter le passage des sécrétions utérines dans la nouvelle cavité vagino-vésicale (I).
