IX. — LITHIASE RÉNALE

Aperçu anatomo-patholoifiqne. — La lithiase rénale peut être primitive, due à un trouble de nutrition provoquant une élimination excessive de substances minérales dont la précipitation aboutit à la formation des calculs. Ceux-ci sont constitués le plus souvent d'acide urique, d’urales d’oxalates de cliaux, plus rarement de phosphates, de cystine ou de xanthine. La lithiase peut être secondaire, et les calculs produits par une précipitation de sels sous l’influence d’une modification chimique de l’urine due à l’inflammation du rein ou du bassinet ; ils sont alors constitués par des phosphates ou du carbonate de chaux.

Le ouïes calculs une fois formés peuvent, en raison de leur petit volume, tendre à s’éliminer, donnant lieu ou non au syndrome de \acolique néphrétique. Ce calcul mi^rateurpeut s’arrêter dans l’uretère et y évoluer comme calcul urétéral, ou provoquer une obstruction avec retentissement sur le rein du côté opposé aboutissant à Vanurie (V'oy. Calcul urétéral et anurie).

Le calcul trop volumineux pour entrer dans l’uretère va rester dans le ba«sinet et y évoluer suivant des modes différents, .Mais on peut dire que, de toutes fa(;o' s, à plu'^ ou moins brève échéance, le calcul amène la destruction de l’organe. Oblitérant complètement l’orifice urétéral supérieur, le calcul jieut encore provoquer Vanurie (Voy. Anurie], si le rein de l’autre côté est déjà annibilé ou s’il se trouve inbibé par le calcul de son congénère. Si l’oblitération est incomplète, la résistance que trouvera l’urine à s’écouler aboutira à la production d’une hydronéphrnse. D’autre part, rien que par le fait de la présence du calcul, le rein en état perjiétuel d’irritation amenant de la congestion subit des altérations de néphrite qui aboutissent à sa seléroi^e et à son atrophie. Ln outre, autour du rein, la capsule adipeuse se modifie, devient plus épaisse, ]dus consistante; il s’agit de lésions de fihra-liiiomatose qui se jiropagent à l’intérieur même du rein. Quelquefois la sclérose rénale amène l’oblitération partielle des tubes du rein, qui, se dilatant au-dessus, se Iransfoi'ment en de petits kystes donnant a 1 organe 1 aspect du rein pohilu/stique.

Lorsfpie l’infection existe, qu’elle .soit primitive comme dans le cas de lithiase secmidnirc, ou qu elle vienne compli(|UCi’ une lithiase primitive, les lésions sont encore plus séricu«es et, suivant les cas, consistent en piiélnnépln'itp,p!/on'‘phrose, périuéphrile suj'puréc.

Fait très important, la lithiase rénale est souvent bilatérale, et môme lorsqu’un seul rein est atteint, l'autre [)eut présenter des

lésions de néphrite due soit au retentissement de la diathèse urique sur ce rein, néphrite des goutteux, soit à une action spéciale du rein calculeux sur lui.

Indications (1). — t“ Traiter la diathèse lithiasique. — En présence d’une lithiase primitive, une première indication doit être réalisée : moditier le Irouhle de nutrilion qui aboutit à la formation des calculs. L’examen des urines et des sédiments urinaires montrera s’il s’agit de lithiase urique, oxalique ou phosphatique.

En cas de lithiase urique, on agira par l’alimentation, l’hygiène, les médicaments. L’alimentation sera aussi peu carnée que possible, et de préférence seront choisies les viandes blanches, peu de viandes rouges de boucherie, pas de viandes faisandées, de gibier, de charcuterie. Parmi les ])oissons, user en petite quantité des poissons d’eau douce. Pas de fromages fermentés. Par contre, le lait, les légumes, en dehors de la tomate, de l’oseille et des asperges, les fruits crus ou cuits sont particulièrement à recommander. Tous les bons vins, les alcools, le café, le thé seront supprimés; sont permis les vins blancs légers très additionnés d’eau, la bière légère, le cidre.

L'hygiène doit jouer un grand rôle dans le traitement du lithiasique, dont on doit chercher à favoriser l’élimination d’acide urique. L’exei’cice régulier, le massage, l’hydrothérapie, les frictions sèches seront de la plus grande utilité.

Les médicaments auront pour but d’augmenter la quantité d’eau de l’urine, de diminuer son acidité, de favoriser la solubilité des sels qu’elle contient. Pour augmenter la quantité d’eau, on recommandera toutes les boissons diurétiques, tisanes de queue de cerises, de chiendent, d'uva-ursi, et surtout les eaux faiblement minéralisées d’Évian, Vittel, Contrexéville. L’acidité de l’ui ine sera diminuée par l’absorplion de ces mêmes eaux el par celle des eaux bicarbonatées sodiques de Vichy, Itoyat, Pougues, Vais, Carlshad, Marienbad. On presci ira également, dans le même but, le hicarhonale de soude, le benzoate, ou le carbonate de lithine à la dose de 1 à 2 grammes par vingl-(iuatre heures, en cachets de 50 centigrammes ou en dissolution dans de l’eau. L’urolropine pourra également être conseillée comme diurétique et anlise[)lique à la dose de t à 2 grammes pai’joui’en cachets de 50 centigrammes. Les médicaments susceptibles de favoriser la dissolution des sels dans l’urine sont la glycérine, que l’on donnera à la dose do 50 à 100 gratnmos ]>ar jour dans de l’eau; elle provoque souvent des douleur.s avec expulsion de calculs; et la pipérazine, qui sci'a prise à la dose de 1 à 3 grammes par jour

(i) Consulter également l’article de M.M. Aohahd et Paisseau, p. HO.

(lissoule dans un demi-litre d’une eau gazeuse quelconque. Toutes ces médications seront prolongées pendant trois semaines environ. Après un arrêt de quinze jours, on fera reprendre le traitement.

Le traitement de la lithiase oxalique sera le même que celui de la lithiase urique; mais, en outre, on s’attachera à combattre les troubles dyspeptiques qui coïncident fréquemment avec la diathèse oxalique et ([ui auraient la plus grande iniluence sur son développement.

La phosphatiirie indiquera naturellement la suppression de tout ce qui peut alcaliniser les uiines; la médication alcaline telle qu’elle a été indiquée à propos de la lithiase urique sera donc formellement contre-indi([uée. Par contre, on conseillera tout ce qui peut acidifier l'urine, urotropine, acide chlorhydrique, phosphorique, lactique sans grand espoir de succès du reste, car la question de la phosphaturie primitive est encore assez obscure et son traitement plutôt théorique que pratique. Les eaux très faiblement minéralisées, Évian, Vittel, Contrexéville, seront indiquées. De plus, il faudra s'attacher à combattre la dyspepsie et la neurasthénie, souvent associées à la phosphaturie.

2“ Traiter les accidents que provoquent les calculs migrateurs. — Ces accidents sont au nombre de deux : la colique néphrétique etl'anurie (Pour l'Anurie, voy. p. 284).

Contre la colv/ue néphrétique, deux indications sont à réaliser : calmer la douleur, favoriser le cheminement du calcul.

C’est souvent en réalisant la première, c’est-à-dire en diminuant le spasme urétéral, qu’on réalisera la seconde ; donc ne pas craindre d’employer tous les moyens pour supprimer la douleur; on y arrivera par les bains chauds prolongés, les grands lavements d’eau chaude, et surtout par les lavements de laudanum et d’antipyrine ;

Laudanum de Sydenliani XX {îoultes.

Antipyrine 2 grammes.

Eau 230 - ' •

les injections de morphine auxquelles il ne faut pas hésiter à avoir recours; les applications chaudes, les suppositoires morphinés et belladonés :

Extrait de Ijelladone ^ g eenligrammes.

Extrait d’opium. ^

beurre de cacao 0 grammes.

le.s inhalations de chloroforim!. En j)rincipe, on administrera le moins possible de médicaments j)ar l’estomac, celui-ci étant en général déjà intolérant.

( )n favorisera la progression du calcul, en augmentant la sécrétion rénale par des boissons diurétiques si l’estomac est complaisant.

Tous les moyens mécaniques, massage, mouvements variés plus ou moins brusques destinés à faire descendre le calcul, sont à rejeter formellemenl ; ils seraient dn reste très mal acceptés ])ar les patients.

3° Traiter le calcul rénal fixe et les lésions du rein qu’il peut avoir provoquées. — Tout calcul fixe diagnostiqué doit être enlevé en raison des dangers epCü fait courir à l'organe, et cela de la façon la plus précoce; car autant l’inLervenlion et ses suites sont simples et favorables lorsqu’il n’y a pas encore infection, autant le pronostic s’assombrit lorsque celle-ci s’est installée.

On n’abandonnera un calcul du rein à lui-inème que si l’état du malade contre-indique l’intervention. Encore est-il que, dans le cas d’accidents pressants, pyonéphroses fermées par exemple, il faut passer outre.

Toute intervention pour calcul rénal doit être précédée : 1° d’une radiographie. 11 est très peu de calculs que la radiographie faite par des opérateurs compétents n’arrive pas à déceler. Même les calculs d’acide urique peuvent être vus dans la majorité des cas; ceux d’oxalates et de phosphates le sont toujours; cette radiographie assurera le diagnostic, montrera le nombre des calculs, leur siège, tous détails imporlantspour l’opération ; — 2“ d’une division des urines par cathétérisme des uretères qui déterminera la valeur relative des deu.x reinset pourra quelquefois donner de précieux renseignements sur la |)erméabitilé de l’uretère.

11 est impossible, en général, de dire a joriori en quoi consistera l’opération, avant d’avoir constaté l’état du rein. Voici les divers cas en présence desquels on poui'ra se trouver et la conduite que Ton devra tenir dans chacun d’eux :

1“ Le rein est sain; après isolement, le ou les calculs sont bien sentis par le bassinet; la i-adiogi'a])hie a montré qu’il n’en exisie pas de dispersés dans l'intéi'ieur des calices ; on pratiquera une pyélotomie qui ]»ermettra l’extraction des calculs, l’exploration du ba.ssinet et res])cctera la substance rénale, tout en guérissant au moins aussi vite qu'une né])brotomie.

2» Si les calculs sont très nombreux, dispersés dans l’intérieur des calices ou s’il s’agit d’un calcul très volumineux, la né])bi'otomie devient préférable.

3“ Au cas de rein entouré d’une zone de périnépbrite, c’est encoi'e à la néphrotomie qu’on aura recours.

4° Le rein est aseptique mais dilaté : on extraira le calcul par

néphrotomie, et suivant les caractères de la poche et la façon dont l’uretère s'abouche sur elle, on ne fera rien de plus, ou bien on complétera l’intervention par une opération plastique.

Si la dilatation a réduit l’organe aune coque sans valeur, on terminera par une néphrectomie. 11 faut cependant savoir que des reins en apparence sans valeur en reprennent lorsque leur fonctionnement u’est plus entravé. Pour pratiquer la néphrectomie, il faudra donc que le rein ne j)uisse réellement plus servir à rien et que celui de l’autre côté soit sain.

S“ Lorsqu’il existe des lésions polykystiques du rein, on complétera la néphrotomie par une décortication.

G® En cas d’infection, si celle-ci est légère, le rein peu altéré en apparence, nullement entouré de périnéphrite, le calcul facilement senti par le bassinet, on peut encore l’extraire par pyélotomie.

7° Si le rein est nettement le siège de pyonéphrose, entouré de périnéphrite, on devra pratiquer la néphrostomie. La conduite à tenir est la même si la lithiase, au lieu d’être primitive, est .secondaire à une infection rénale.

8® Au cas de rein très altéré par la suppuration, si le rein de l’autre côté est sain, on aura recours d’emblée à la néphrectomie, à moins que le malade ne soit dans un état de cachexie avancée, auquel cas on se bornera à une néphrostomie, que l’on complétera plus tard par une néphrectomie .secondaire.

9® Lorsque la lithiase est double, il faudra commencer par traiter suivant les règles données plus haut le rein le moins atteint, et, lorsque celui-ci sera guéri, on s’attaquera à l’autre. On ne commencerait par le rein te plus malade que si des accidents de rétention forçaient la main.