INDICATIONS

DEINS. — HYDRONÉPHROSKS.

secondaire à la dilatation. Dans les pyonéphroses, l infection est primitive.

La thérapeutique de l’hydronéphrose et celle de l’hydropyonéphrose ont trop de points communs pour qu’on ne les étudie pas dans un même chapitre.

Aperçu étiologique. — Tout obstacle incomplet au cours de l’urine est susceptible de provoquer une hydronéphrose.

Cet obstacle peut être d’origine congénitale ou dépendre d’une lésion acquise.

Les obstacle d'origine congénitale peuvent consister dans des anomalies de l’urètre, du prépuce. Le plus souvent ils siègent sur Vuretère. Ce sont des rétrécissements, des valvules uniques ou multiples, existant le plus souvent à une des extrémités; quelquefois le rétrécissement se trouve à l’embouchure d’un uretère surnuméraire au cas de rein à double uretère, et dans ce cas une seule portion de l’organe se trouve atteinte d’hydronéphrose; des abouchements anormaux de l’uretère sur le bassinet, l’uretère abordant le bassinet à sa partie supérieure et en étant séparé par une sorte de valvule ou d’éperon ; il est vrai de dire que cet abouchement à la partie supérieure résulte souvent de l’hydronéphrose même, la paroi inférieure du bassinet se dilatant plus que les autres; des aèouchemenls anormaux de l'uretère à sa partie inférieure, abouchement dans le rectum, l’urètre prostatique, le canal déférent, le vagin, la vulve, etc. ; même lorsque l’uretère déhouche dans la vessie, il peut se faire qu’il l’aborde trop haut, ce qui l’oblige à suivre un trajet trop long dans la paroi vésicale, ou trop bas, ce qui l’oblige à un trajet coudé dans le petit bassin, d’où dans les deux cas gêne au cours de l’urine. La coudure de l’uretère passant devant un l'ein unique en fer à cheval peut encore être une cause d’hydronéphrose, de même que celle qui résulte de son abouchement dans une vessie en e.xstrophie. La compression de l’uretère par un vaisseau anormal peut être également l’origine de l’hydronéphrose.

Les hydrunéphroses acquises sont le fait décompressions de l'uretère, tumeur du petit bassin, rectum, prostate, vessie, utérus, ovaire, ou de l’abdomen ; à signaler do façon s|)écialc la grossesse ; de rétrécissement de l'uretère du fait d’épaississement des |)arois, uretérites, tubei’culose, lé.sions cicatricielles, lésions néo[)lasi(|ucs ; d'obstruction de l’areièrc, calculs, sable ; de cowlure de l’uretère, soit à son extrémité inférieure, du fait d'un prolapsus utérin, soit à sou extrémité supérieure, du fait d’un déplacement du rein. 11 est du reste certain que riiydronéphrose du rein mobile, qui n’est pas niable, f|uoi(|uc certains autcui'S aient voulu prétendre, ne lelève pas toujours de la même

cause ; unecoudure derucelèce lixé, sa compression par le pôle inférieur du rein, sa coudure sur un vaisseau anormal peuViCnt être incriminées suivant les cas. A lasuite de traumatismes de la réijion lombaire, on peut également obsei-ver des hydronéphroses. Pai-mi ce que l’on désigne sous le nom d hydronéphrose traumatique, il est des faits d’épanchements urineux extra-urétéraux qui ne sont que des pseudohydronéphroses. L’hydronéphrose vraie traumatique existe cependant et paraît le fait de rétrécissements cicatriciels, de compression par un épanchement sanguin péri-urétéral, ou peuL-êti'e d’ohstruction de l’uretère par un caillot.

Les obstacles siégeant sur les voies urinaires inférieures, rétrécissement de l’urètre, hypertrophie de la prostate, peuvent être enfin l’origine de l’hydronéphrose.

Aperçu anatomo-pathologique. — La lésion de l’hydronéphrose consiste essentiellement en une distension du bassinet et du rein, dont la substance s’atrophie peu à peu; l’uretère, si la lésion qui provoque l’hydronéphrose est bas située, se trouve également plus ou moins dilaté.

Une disposition spéciale importante à connaître, — car si elle peut être primitive et la cause de l'hydronéphrose, elle peut être également secondaire à celle-ci, — c’est celte qu’affecte l’uretère par rapport au bassinet dilaté. Le bassinet a tendance à se dilater surtout au niveau de sa paroi inférieure, si bien que l’orifice urétéral est reporté en haut et ne se trouve plus au point le plus déclive ; cette disposition ne peut que tendre à aggraver la lésion et à la rendre persistante au cas où une cause passagère d’hydionéphrose aurait existé puis disparu.

Du fait même de son augmentation de volume, riiydronéphrose |)eut être également l’origine d’une aggravation, en ce sens qu’arrivant à comprimer l’uretère elle ajoute une gène de plus à l’écoulement de l’urine.

Enfin, point capital dans l’histoire des hydronéphroses, le rein, si détruit paraisse-t-il être, est susceptible de recouvrer une valeur sécrétoire très grande aussitôt que la rétention cesse, d’où cette indication de ne le supprimer qu’à la dernière extrémité.

liulicatioiis. — En présence d’une hydronéphrose, il faut avant tout en chercher la cause.

On commencera par voir s’il n’existe pas une compression par un organe ou une tumeur, auquel cas on agirait en constVpicnce ; s’il n’y a pas une malformation ou une lésion des voies urinaires inférieures, à laquelle on remédierait suivant les règles.

On pensera ensuite au rein mobile, et, s’il était démontré que

INDICATIONS. — REINS. — HYDRONÉPHROSES.

celui-ci existai, il faudrait aller le fixer en recherchant en outre si, une fois en bonne place, l’abouchement de l’uretère au bassinet est bien au point déclive, sinon il faudrait agir en outre par une urétéropyéloplastie. Ce n’est qu’aux cas de destruction totale du rein, suiiout s’il existait en même temps de l’infection, qu’on pratiquerait une néphrectomie.

L' hydronéphrose ou l'hydro pyonéphrose de la grossesse sera traitée par le cathétérisme urétéral; il suffira toujours à éviter l’avortement ■ou l’ouverture du rein.

Si l’on soupçonnait une origine traumatique, on ferait soit le cathétérisme de l’uretère, en laissant au besoin la sonde à demeure pendant plusieurs jours, soit la ponction de la poche par la région lombaire. Ces moyens ont suffi quelquefois pour faire disparaître l’hydronéphrose. S’ils étaient insuffisants, on agirait comme il suit.

Rien n'indique la cause exacte de l'hydronéphrose, c’est le cas le j)lus fréquent. Il faut alors commencer par cathétériser l'uretère; cela indiquera le siège de l’obstacle, quelquefois sa cause, calcul ; et parfois le cathétérisme, en évacuant l’hydronéphrose, la fera disparaître ; dans ce cas, il s’agissait simplement d’une hydronéphrose <le cause passagère étant devenue permanente du fait de la compression qu'elle exerçait sur l’uretère.

On fera ensuiteradiographier lemalade, afindeconstaters’iln’existe M ]»as un calcul.

I Au cas de calcul, l'indication est nette, il faut l’enlever.

I Reste toute une classe d’hydronéphroses dans lesquelles le cathé-

I téi'isme a bien indiqué le siège de la lésion le plus souvent, mais

’l ii'a pas monti'é la cause, et celle-ci ne peut être démontrée. Chez

e les enfants, il sera môme impossible de connaître le siège parimpos-

li sibilité de praliquei' le cathétérisme; il faut alors intervenir, et c’est

;/ au moment de l'intervention que l’on saura comment agir. Mais,

f avant de prali([uer celte intervention, on aura dû s’assui-er de la

fc valeur du rein opposé [iai‘ une division d'urine obtenue de préfé-

'î rence au moyen du cathélérisme urétéral.

I Du reste toute opération sci'a précédée, si possible, de la mise en s j)lace d'une sonde urétérale qui sera de la |)lus grande utilité pour la

>' <lécouvertc de l’uretère ou de son orifice de communicalion avec le O ba.ssinet.

* On intervient donc, et I ont met à découvert, |)ar l’incision classi(|ue,

I le rein hydronéphro.sé. On peut alors se trouver en i)résence de cas ■fi dilTérenls :

i Le lein est manilestement Iranslormé en uiuî pot'lio de nulle .Maladies urinaiics. iil

MARION. — THÉHAPEUTIQUE URINAIRE.

valeur, suppurée ou non, le rein de l’aulre côté étant sain ; .sans hésiter et sans rechercher plus loin la cause de riiydronéphrose,on pratiquera une né[)hrectomie.

2° Le rein est encore hon ou susceptible de le devenir; il l'aut rechercher le siège et la cause de la lésion. L’uretère est-il dilaté, on proion- ; géra l'incision en bas et en dedans suivant la règle, et l’on découvrira l’uretère dans toute sa longueur jusqu’à ce (|u’on arrive au point où | siège l’obstacle. Celui-ci sera traité suivant les circonstances. S’il < s’agit d’un calcul, on l’enlèvera ; s’il s’agit d’un rétréci-ssement très' ' bas situé, ou d’un abouchement vicieux dans la vessie, le mieux sera, par la même incision ou par une incision abdominale, de faire une urétéro-cysto-néostomie. Si le rétrécissement est situé haut, on le traitera par une urétéroplastie. Si l’on trouve des brides enserrant l’uretère, on les rompra. Môme dans ces cas, il peut être indiqué d’agir sur l’embouchure supérieure de l’uretère dans le bassinet, lorsque, du fait de 1a dilatation dè celui-ci, on trouvera l’orilice urétéral situé de façon défectueuse.

3®L’uretère n'est pasdilaté, maison trouveson orificesupérieurmanifestement mal placé. On verra si le rein, tout en n’étantpas mobile, ne serait pas déplacé et si son pôle inférieui’ ne comprimerait pas l’uretère, auquel cas on le fixerait en meilleure position.

Celte cause ne peut être invoquée, et l'on ne trouve qu’un abouchement trop haut situé de l’uretère; on recourra alors à la section de l’éperon, si la paroi de l'uretère est soudée à celle du bassinet, à une urétéro-pyélo-néostomie ou à une urétéi'o-nepbro-néoslomie. Quelquefois le rein, malgré la section d’un éperon, ou une anastomose uré(éi’o-])yéli(pie aura tout avantage à être réséqué [)artiellement, car son pôle inférieur forme une cavité déclive non évacuée ; : on fera alors une néphrectomie partielle.

Telle est la conduite à tenir dans la majorité descas, et ce n'est (|u exceptionnellement qu’on jn’atiquera la néphrectomie ou la néphrostomie.

La néphrectomie, sera indicpiée si la poche rénale n’a plus de vahmr et si l’autr'e rein est sain ; on la ])i’ati(piera d autant i>his '

volontiers (|u’il y aura infection de la jioche. On se rappellera seule- : ment (|ue tel rein dont la paroi parait de valeur à peu près nulle est » ca[)able, apirs suppiaïssioii de la rélenlion, de donner (“iicorc une (piantilé il’urine très satisfaisante.

La néphi'oslomie est une ( raison d’èlio si, l'autre rein éla le cours de l’urine, de ce côté <lans le cas m'i le malade lu; s