TECHNIQUE. — PROSTATE. — ABCÈS PROSTATIQUES

B. Incision périnéale. — L’ouverture périnéale des abcès prostatiques comprend les temps suivants ;

io Incision de la peau et du tissu cellulaire, transversale, légèrement courbe, à concavité postérieure (concavité moindre que pour une prostatectomie), le milieu de l’incision passant à deux travers de doigt environ en avant de l’anus. En largeur, l’incision ira de l’une à l’autre branche ischio-pubienne.

2° Section du raphé musculaire superficiel constitué par

Fig. 102. — Prostatotomie. Incision du raphé musculaire superficiel.

l’enlre-croisement des fibres du sphincter externe et du bulbo-caverneux ; refoulement du bulbe en avant.

3» Section du muscle recto-urétral, refoulement du rectum en arrière, après décollement opéré dans l’espace décelable rétroprostatique.

40 Ouverture de l’abcès, que l’on sent bomber dans la profondeur ; destruction des brides, agrandissement des ouvertures secondaires!

Comme pansement, un drain entouré de mèclies. Dans les jours qui suivront, le drain sera supprimé aussitôt que la suppuration

104. — Prostatotomie. Mise h découvert de la face postérieure de la prostate.

Fig. 103. — Prostatotomie. Incision du raphé recto-urétral.

technique. — PROSTATE. — PROSTATECTOMIE.

aura cessé, et l’on continuera à tamponner légèrement surtout au niveau de l'ouverture, afin d’éviter sa fermeture trop rapide, bi 1 abcès s’est déjà ouvert dans l’urètre et qu’il passe de l’urme par la plaie, on placera une sonde à demeure lorsque l’inflammation prostatique sera en voie de décroissance.

II, prostatectomie hypogastrique.

Indications. — La prostatectomie hypogastrique est 1 opération de choix quand l’ablation de la prostate hypertrophiée est indiquée (Voy. p. 186).

Anesthésie. — L’anesthésie au chloroforme peut être employée sans inconvénient. Quelques chirurgiens lui préfèrent l’anestliésie par rachistovaïnisation.

Instruments. — Un bistouri, deux paires de ciseaux, une pince à disséquer à griffes ; six pinces de Rocher, une aiguille de Reverdin courbe ; une pince de Museux ; une seringue, une sonde béquille, un tube de Marion (fig. 105), unelampe à alcool.

Soins préliminaires. — Le malade aura été purgé la veille, rasé, savonné, antiseptisé.

Avant l’opération, on aura nettoyé de nouveau la région hypogastrique, la verge, les bourses, et pratiqué un lavage de la vessie.

Une fois l’anesthésie obtenue, l’aide introduit une sonde dans la vessie, et, après avoir évacué son contenu, l’avoir lavée jus- ([u’à ce que le li([uide ressorte clair, il la remplit d’air. Pour cela, il aspire de l’air à travers la flamme d'une lampe à alcool et l’injecte dans la vessie; pour en empêcher la sortie, la sonde est fermée avec un embout spécial à robinet ou avec une pince. On introduit de l’air jusqu’à ce que la ve.ssie bombe légèrement à l’hypogaslre.

L’opérateur peut se placer à droite ou à gauche de l’opéré, suivant qu’il possédera plus de force et j)lus d’adresse avec les doigts de la main gauche ou avec ceux de la main droite.

.Manuel opératoire. — 1<> Incision de la paroi abdominale.

Fig. 105. — Tube de Freyer modifié par Marion.

— Elle commence immédiatement au-dessus du pubis et a une longueur de 10 centimètres. Section de la peau, du tissu cellulaire, de la ligne blanche.

20 Refoulement en haut du cul-de-sac péritonéal. — lin coup de doigt donné de bas en haut devant la vessie refoule en haut la graisse prévésicale et le cul-de-sac péritonéal.

3° Incision de la vessie. — Un coup de bistouri est donné franchement vei ticalem en t sur la paroi antérieure de la vessie, et

Fig. 106. — Énucléation de la prostate. Les doigts, introduits dans la vessie, décollent la prostate pendant qu’un doigt ganté, introduit dans te rectum, la refoule en haut.

immédiatement l’inde.x introduit dans la plaie maintient les lèvres de l’incision vésicale. Aussitôt deux catguts sont passés dans chacune des lèvres, de façon à repérer l’incision, qui, le cas échéant, seraagrandie.

40 Ouverture delà loge prostatique. — L’index gauche va repérer le col vésical dans lequel existe encore la sonde que l’on va pouvoir retirer ; immédiatement en arrière de ce col, les ciseaux courbes fermés introduits devant l’index déchirent la paroi vésicale sur toute la demi-circonférence jtostérieure du col. dette déchirure de la paroi peut être faite avec les ongles.

TECHNIQUK. - PROSTATE. — PROSTATECTOMIE. 367

50 Énucléation de la prostate. — A ce moment, l'index de la main gauche, qui doit être gantée, est introduit dans le rectum et va soulever la prostate et la présenter au médius et à l’index delà main droite. Ces deux doigts travaillant dans la vessie vont pénétrer dans la déchirure de la paroi vésicale, chercher un plan de clivage de façon à faire le tour de la prostate, en arrière, sur les côtés, puis en avant (fig. 106). Bientôt elle ne tient plus que par en bas; il faut tirer et on la sort.

Cette énucléation ne peut être soumise - à aucune règle. Suivant l’état de la prostate, son volume, sa consistance, elle peut être extrêmement facile, comme elle peut nécessiter le déploiement d’une grande force ; mais, si l’on a trouvé le bon plan de clivage, on finira toujours par la sortir. Ne pas s’inquiéter de l’hémorragie, qui peut être assez abondante ; ne pas chercher à voir.

Tantôt on sortira toute la prostate, capsule et lobes, y compris la commissure antérieure (fig. 107) ; tantôt on sortira seulement les lobes adénomateux. L’urètre prostatique est toujours intéressé; mais il est possible de laisser les canaux éjaculateurs.

Lorsque la prostate est difficile queuse -vésicale; mu, muqueuse urétrale. àénucléer, il peut être utile, après

que l’on aura commencé à l’isoler, de la saisir avec une pince de .Museux.qui l’attirera en haut pendant que les doigts continueront à travailler. Quelquefois il sera nécessaire de couper l'urètre ; s’il opposai tune trop grande résistance, la prostate étant attirée avec une pince de Museux, il serait coupé avec des ciseaux glissés sous elle.

6° Drainage. Rétrécissement de la plaie abdominale. — Le drain est introduit dans la cavité vésicale, mais sans qu’il louche le fond, et il est fi.xé par un fil è, la vessie en bonne situation. La vessie elle-même n’est pas fixée à la paroi; mais son incision pourra être rétrécie par un calgul.

Fig. 107. — Type de prostate enlevée par prostatectomie.

LL, lobes latéraux ; L.M, lobe moyen formé par une dépendance d’un des lobes latéraux ; CP, capsule propre de la prostate avec la commissure postérieure ; MV, mu-

Les muscles de la paroi sont rapprochés dans la portion supérieure de l’incision, et la plaie cutanée est elle-même rétrécie.

70 Lavage de la vessie. Pansement. — Le tube est adapté au diain, et immédiatement par la petite sonde accolée à ce drain on fait passer plusieurs litres d’eau bouillie, qui entraîne, par le drain et le tube qui lui est adjoint, les caillots et le sang existant dans la vessie.

Puis le pansement est fait ; une mèche est placée dans la partie inférieure delà plaie ; le drain est entouré de compresses et d’ouate, maintenues par un bandage dé corps. Au-dessous du bandage sort le tube qui part du drain ; à travers le bandage sort la petite sonde par laquelle va se faire le lavage.

Soins coiisécutirs. — Les soins consécutifs sont de la plus haute importance. Voici comment, après avoir essayé différentes méthodes, j’en suis arrivé à procéder, cette manière de faire ayant transformé du tout au tout l’état de mes opérés et les résultats de l’opération.

Je puis diviser la période qui s’étend de l’opération à la guérison en trois phases :

Dans la première, les soins ont pour but d'empêcher Cinfeetion de la plaie vésicale résultant de l'ablation de la prostate par l'urine infectée et, d'autre part, d'arrêter l' hémorragie, tout en évitant la formation de caillots destinés plus tard à s'éliminer, par suppuration le plus souvent. Dans la seconde, il s'agit d'éviter aux malades les horreurs de l'inondation, tout en permettant à la plaie de se fermer peu à peu. Dans la troisième, onrecherche la fermeture définitive et aussi rapide que possible de la vessie et de la plaie hypogastrique, en supprimant le drainage à ce niveau, tout en évitant l'écoulement de l'urine.

La mise en place d’une sonde à demeure immédiatementaprès l’opération, solution qui paraît la plus simple et la plus naturelle, constitue une faute : d’une part, parce que cette sonde s’oblitère par des caillots ; d’autre part, parce que le contact de cette sonde avec la surface cruentée résultant de l’ablation de la prostate ne peut avoir que des inconvénients au point de vue de l’infection et de la cicatrisation : donc, sonde inutile et dangereuse.

Le malade a donc été reporté dans son lit; je fais immédiatement commencer l’irrigation continue à l’eau bouillie tiède. Le liquide destiné au lavage est placé dans un bock fixé à côté (lu lit à une faible hauteur (lig. 108); suivant les nécessités, abondance de l’hémorragie, intensité de l’infection, on fait ainsi passer de .30 à 40 litres de liquide par jour. L’écoulement doit se faire de telle manière (pie le pansement sous lc(piel est enfoui le tube ne

TECHNIQUE. — PIIOSTATE. — PROSTATECTOMIE.

soit pas mouillé. On peut ainsi parfois laisser trois ou quatre jours le même pansement sans y toucher. Si l’écoulement est défectueux, c’est qu’il s’est formé des caillots dans le drain, caillots que l'on va enlever avec des pinces, après avoir retiré le tube de veri-e coudé. Cette formation ne se produit guère que pendant les premières heures, lorsque l’irrigation s’arrête ou n’est pas suffisamment intense.

Fig. 108. — Façon dont l'irrigation continue est installée. Un pansement complet recouvre l’abdomen.

lille s’annonce sonvcntpai' des douleurs de distension vésicale et surtout par l’apparition du li(|uidc dans le pansement, ou bien parce (|uc le tnlie vésical s’est déjdacé, ce que l’on vérifiera.

Cette irrigation couliniie csl prolongée, suivant les cas, (lendant trois, quatre, cinq ou six jours : cela dépend de l’hémorragie et de la température. Il n’est pas utile d’insister de nouveau sur l’utilité de cette irrigation qui ; 1° déharra.sse la vessie de tous les caillots. Maladies uiinaires. 24

370 MARION. — THÉHAPEUTIQUE UllINAIUE. ,

tout en uiTèlant riiémorragie ; 2° empêche l’infection césullant de la stagnation de 1 urine infectée, mélangée au caillot sur une plaie cavitaiie, comme lest celle résultant de l’ablation de la prostate.

Au sixième jour en général commence la seconde phase ; c’est à ce moment que je retii’e le gros tube. Si l’on a jugé bon de cesser

1 irrigation continue au bout de quarantehuit heures, on n en laisse pas moins le gros tube en place, destiné à l’écoulement de 1 urine; malgré qu’il ait été fixé à la vessie, il suffit de tirer légèrement sur lui pour l’enti'aîner. Il est alors remplacé par un drain coudé (fig. 109), de calibre beaucoup moindre que le gros drain du début, destiné à l’écoulement de l’urine, tout en permettant à la plaie de se resserrer.

Progressivement, je remplace ce drain par un autre de même forme, mais de calibre plus petit, un 24 de la filière Charrié re environ. Pendant toute cette phase, suivant la nécessité, on changera le pansement tous les jours ou tous les deux jours.

D’autre part, tous les matins, je pratique un lavage rétrograde de la vessie par l’urètre, soit sans sonde suivant la méthode de Janet si c’est possible, soit avec une sonde si la contracture du sphincter membraneux s’oppose au passage du liquide. Ce lavage débarrasse la cavité prostatique de ce qui a pu s’y accumuler.

Au douzième jour, la plaie, dans sa partie profonde, s’est rétrécie de telle façon que le tube mis en dernier s’y trouve à l’étroit.

C’est à ce moment-là qu’il faut le retirer et le remplacer par une sonde à demeure ; dans le cas où le bourgeonnement aurait été plus rapide, on le supprimerait un peu plus tôt.

Pour cathétériser une prostatectomie, il faut en général se servir d’un mandrin, du moins au début, ou employer la sonde de Nélalon. A l’union de la cavité vésicale et de la cavité prostatique, il existe, en effet, un éperon contre lequel vient buter la sonde si elle n’est pas guidée par le mandrin.

Accidents de la prostatectomie. — Hémorragie. — L’hémorragie immédiate est quelquefois ti-ès abondante; elle s’arrête bientôt pour être réduite à un suintement .sanguin qui persiste de quatre à six joui-s.

Si elle persistait, il faudrait, sans hésiter, introduire une sonde nrétralc, l’attirer dans la |)laie abdominale, li.xer à son extrémité un fil lié sur le milieu d’une compre.sse, ([ui ainsi pourra faire entonnoir. La sonde retirée attirera le til et la compresse jusqu’à ce ipfelle

Fig. 109. — Drain coudé. J’en emploie de li'ois grosseurs différentes.

TECHNIQUE. - PTvOSTATE. - PEOSTATECTOMIE. 3;l

arrive au contact de la loge prostatique ; dans l’entonnoir formé par la compresse, on empilera des mèches afin de fairede la compression. Derrière la compresse, un tube sera mis pour donner issue à l’urine.

Naturellement on n’oubliera pas le sérum gélatine, le sérum animal, afin de favoriser la coagulabilité du sang.

Infection. — Lavages continus.

Fistuleshypogastriq'aes. — Elles proviennent soit d’un fil oublié, soit d’une éversion de la muqueuse, soit d’un ralentissement dans la cicatrisation, quelquefois d’une infiltration calcaire des parois de la fistule. Lorsque au trente-cinquième jour, la plaie n’a plus l’air de faire de progrès, il est indiqué d’aller anesthésier à la cocaïne le pourtour de la fistule, de la disséquer, de séparer la vessie de la paroi et de la suturer. On rapprochera les muscles et l’on terminera par un drainage prévésical.