I. — Cystoscopie à prisme

Indications». — La cystoscopie à prisme est la méthode d’exploration la plus parfaite de la vessie. Elle complétera, en les préci.sant, les données cliniques ou instrumentales obtenues sur une affection présumée ; et dans bien des cas elle fera découvrir une lésion

que Ton ne soupçonnait pas, ou modifiera un diagnosticélabli d’après les autres explorations vésicales.

C’est-à-dire ([u’il n’est pas d’affection vésicale dans laquelle on ne doive ernployei’ la cysfoscopie, sauf le cas oi’i il est contre-indiqué de ])ratiquer un cathétérisme du fait de l’état de l’urètre ou de celui de la vessie.

La cystoscopie à [)i'isme a l’avanlage, sur la cystosco|)ie directe, de permetti’e d’embrasser à la fois un champ tiès étendu. Les lésions vésicahis sont donc découvertes et appréciées beaucoup plus rapidement et plus sûrement.

TECHNIQUE. - VESSIE. — CYSTOSCOPIE. 37 5

Iti^iriiniciils. — Cystoscopc ù prisme (fig. 112).

Sonde béquille n“ 21. Seringue vésicale.

Une source d’électricité.

Les modèles de cystoscopes à prisme que bon peut employer sont nombreux; ils dérivent tous du modèle primitif de Nitze. Us sont constitués par un tube droit, à l’extrémité duquel s’adapte une lampe coudée par rapport au reste de l’instrument. Immédiatement en arrière de la lampe, sur la face correspondant à la concavité de la coudure, est placé un prisme qui réfléchit les images vésicales dans le tube, images vésicales transmises à un oculaire placé à l’autr extrémité de l’instrument.

A cette autre extrémité s’adapte une pince munie d’un interrupteu pour l’apport du courant.

Parmi tous les cystoscopes, celui qui, à l’heure actuelle, paraît présenter le plus de luminosité jointe au champ le plus grand est celui de Gentile. Il correspond comme calibre à un n“ 21 de la filière Charrière.

Le cystoscope renverse les images d’une certaine façon : tout ce qui est à droite de l’instrument reste à droite, tout ce qui est à gauche reste à gauche, mais ce qui est en avant apparaît en arrière, et inversement. Ce renversement des images n’a pas en réalité grande importance; car, ce qui est important, c’est la situation de l’objet par rapport à la vessie; or la connaissance de la situation du prisme permet de l’avoir facilement. En elfet, sur l’extrémité extérieure du cystoscope, existe un indice permetlant de savoir immédiatement si le prisme regarde en bas, en haut, adroite ou à gauche. Des appareils spéciaux ont été pourtant imaginés pour redresser l’image.

D’autres cystoscopes existent: pour les enfants, le calibre de l’instrument étant très réduit; cystoscope rétrograde de Schlagintweit, pour bien voir le col vésical et ses alentours, mal appréciés avec le cystoscope ordinaire.

Sont à recommander aussi les cystocopes à optique démontable qui permettent de retirer toute la partie optique pour la nettoyer ou faire un lavage de la vessie, alors que le reste de l’instrument est demeuré en place dans l’urètre et la vessie.

Pour la source d’électricité, voir ce qui a été dit à propos de l’urétroscopie; un courant de 8 volts suflil pour les lampes à lil de charbon, de 4 volts pour les lampes à Mis métalli(iues.

.Mnmiel opératoire. — L(ï malade est placé comme pour l’urétroscopie (fig. H.3), mais le tronc sera beaucoup plus élevé; le malade, au lieu d’ôtre couclié, sera prescpie assis. Ou a l'econnu le courant nécessaire à la bonne incandescence de la lampe avant d’introduire l’instrument.

Fig. H3. — Cystoscopic. Position du mnlndc.

principe, on doit y injecler IbO centimètres cubes. Mais il est beaucoup (le vessies qui, enflammées, nesuitporleront pas cette quantité; il faudra ne mettre que la quantité (lu’elle voudront bien accepter.

2» Introduction du cystoscope. - Le cystoscope s’introduit comme les instruments rigides coudés (Voy. p. 324). Une fois le bec de l’instrument engagé dans la nigion membraneuse, il fautabaisser loitemont l’insti ument, atin de lui taire Irancliir la région pio,"ta i(pu.

3» Mise en place de la pince. Allumage. — l’our 1 allumage, on met rinteri uptenr en situation convenable.

1° Lavage et remplissage de la vessie. — Une sonde est introduite dans la vessie, qui est lavée au moyen de la seringue et d’eau stérilisée tiède jusqu’à ce que le liipiide ressorte absolument clair. Pour apprécier cette claidé, on recueillera le liquide dans un veri e. Lorsqu’il existe une hématurie abondante de caractère vésical, on pi'atiquera un lavage de la vessie avec une solution d’antipyrine à 4 p. 100, et l’on se contentera forcément quelquefois d’une clarté relative. Lorsque le liquide ressort clair, on remplii'a la vessie d’eau; en

TECHNIQUE. — VESSIE. — CYSTOSCOPIE.

4» Examen de la vessie. — 11 faut commencer par s’orienter.

L’indice fixé sur l’extrémité de l’instrument est placé en haut, le prisme regarde donc en haut; la lumière vésicale étant constatée, on attire l’instrument jusqu’à ce que l’on voie le col, seul point de repère certain, facile à reconnaître.

Pour e.xplorer la vessie convenablement et totalement, on devra procéder méthodiquement : l’instrument est poussé à fond jusqu’au contact de la paroi postérieure, le prisme en haut, sa tige étant élevée; puis on retirera peu à peu le cystoscope, en même temps qu’on abaissera la tige, et cela jusqu’à ce qu’on aperçoive le col ; ainsi sera e.xplorée toute la partie médiane du dôme vésical; puis l’instrument étant enfoncé de nouveau, le prisme sera tourné de 45° à droite ou à gauche, et, dans cette position, il sera ramené en avant. En procédant

Kig. U4. - Col de la vessie vu au cystoscope. Fig. H.=i. Vue d’un orifice urétéral.

ainsi pour tous les côtés de la vessie, on sera certain d’avoir vu tou la surface vésicale.

vesicale est brillante, orangée, avec des vaisseaux rouges se détachant nettement. Lorsque le prisme est tourné en haut et se trouve à peu près au milieu do la cavité, on peut voir une petite sphère réfringente qui n est autre qu une bulle d’air introduite o-é.néi'.olpmont m-.

Dans une vessie normale, voici ce que l’on constate :1a muqueuse vcsic£i1g est illcintc, oPcins'tîe.fivop. rlAcvniccûmix' A/.t i <

muqueuse

nettement. Lorsque le prisme est tourné en haut et

temps que l’eau.

autre qu une bulle d’air introduite généralement on môme

on môme

i.wiiuavii.u irganiaiiLen Haut.

situés au sommet il’une saillie plus ou moins prononcée et qu’ils donnent issue de temps en temps à un jet d’urine qui se manifeste parle remous qu’il provoque dans le liquide vésical.

Pour trouver à coup sûr les orilices urétéraux .sans trop de tâtonnements, on peut employer les méthodes suivantes : a. attirer le cystoscope, le prisme regardant directement en bas, jusqu’à ce que l’on aperçoive le col; à ce moment, enfoncer de nouveau l’instrument de l‘=“,5 environ ; puis tourner l’index à vingt ou moins vingt des heures d’une montre, on doit apercevoir les uretères; 6. ou bien, enfoncer l’instrument à fond, le prisme regardant en bas, puis l’attirer jusqu’à ce qu’on aperçoive le champ clair de la crête interurétérale; à ce moment, tourner à droite ou à gauche le cystoscope, en suivant cette crête, jusqu’à ce qu’on arrive à voir son extrémité.

Lorsque la vessie est enflammée, ulcérée, déformée par un prolapsus, la recherche des orifices peut être beaucoup plus délicate ; on

Fig. H7. — Vue d'une tumeur painllairo frangée.

essaiera de saisir une éjaculation urétérale, et, si l’on n’y parvient pas, on pourra user du moyen suivant : on injectera au malade, en plein muscle, un quart d’heure avant la cystoscopie, 5 centimètres cubes delà solution suivante :

Indigo carmin ÛBr,40

Sérum physiologi(iue 10 grammes.

.L’élimination se faisant sous forme de liquide teinté permettra de mieux voir le point où se fait l’éjaculation.

I)ans une vessie pathologique, on jioui'ra voir :

De la routeur dilfuseou localisée à C(‘rtains points : cystite ;

Une myiiueuse boursoupée, li'anslucide à la partie supéi'ieure, des élevui'es arrondies ; œdème ;

TECHNIQUE. — VESSIE. — CYSTOSCOPIE.

Un aspect dépoli, mamelonné, gv&mlmx, rouge: cystite granuleuse ;

Des granulations tuberculeuses, petites élevnres blanches, mieux limitées que les bulles d’œdème;

Des ulcérations de caractères très variés, et d’origine variée également, dont l’interprétation ne peut guère être donnée que par la connaissance de l’évolution de l’alTection, et la concomitance d’autres lésions vésicales ;

Des orifices urétéraux boursouflés, ulcérés, inversés ;

Des tumeurs soit pédiculées, soit sessiles, soit infiltrées, faciles à reconnaître ;

Des calculs, des corps étrangers également faciles à reconnaître;

Fig. 118. — Vue d’un calcul vésical. Fig. 119. — Vue d’un col vésical déformé par

une hypertrophie prostatique.

Des lobes prostatiques hypertrophiés déformant le col vésical de manière variée ;

Des colonnes vésicales, se présentant sous l’aspect d’un réseau de parties claires limitant des espaces plus sombres;

Des cellules vésicales dont l’ouverture seule visible apparaît sous l’aspect d’une tache noire bien limitée ;

Des fistules se présentant avec le même aspect qu’une cellule ;

De la leucoplusie caractérisée par un aspect blanc nacré de la muqueuse.

En outre, on pourra constater l’issue de pus ou de sang par les orifices urétéraux, voire la muqueuse recouverte de pus, elc.

;)“ Retrait du cystoscope. — Après avoir éteint la lumière.