VI. — LITHOTRITIE

ludications. — La lithotrilie est l’opération de choix dans les calculs vésicaux. Elle sera pratiquée chaque fois qu’il n’y aura pas une contre-indication àl’ahlation d’une pierre par ce procédé ou une indication autre à remplir simultanément (Voy. p. 221).

Préparation du malade. — A. Dans les jours qui précèdent l’opération. — 1® Urètre. — S’assurer du calibre de l’urètre : il faut qu’il puisse admettre au minimum un 24; au cas de rétrécissement, urétrotomiser ou dilater; une sonde à demeure placée quarante-huit heures avant l’opération suffit pour parfaire le calibre.

2“ Vessie. — S’il existe de la cystite, commencer par la calmer au moyen d’instillations de nitrate d’argent : XX gouttes de nitrate à 1 p. 200 ou à 1 p. 100. La vessie doit admettre au moins 50 grammes. Le repos, les grands bains, les suppositoires calmants compléteront le traitement.

3® Urine. — On atténuera l’infection des urines, lorsqu’elle existera, par le régime lacté, les boissons diurétiques, l’urotropine, le salol, et d’autre part au moyen des lavages ou des instillations de la vessie.

B. La veille de l'opération. — Purge, grand bain.

G. Le matin de l’opération. — Lavement évacuateur suivi d’un lavement de 100 grammes d’eau contenant 1 gramme d’antipyrine que le malade gardera, et, une heure avan tl’opération, une injection de 1 centigramme de morphine, tout au moins si l’on n’a rien à redouter du côté des reins.

D. Immédiatement avant l’opération. — La verge, les bourses, la région sus-pubienne seront savonnées, passées à l’alcool puis au sublimé.

Anesthésie. — Au chloroforme ou à la stovaïne lombaire.

Si l’on use du chloroforme, le donnera fond pendant le broiement, puis laisser réveiller le malade pendant le lavage et l’aspiration.

Fig. 130. — Manche du lilholrilciir.

Iiistriiineiils. — Deux litbotriteurs à mors fenètrés n® 1 et demi ou 2, l’un à mors courts, l’autre à mors longs. Chez l’enfant, on em[)loiera le n® 0. Pour les prostatiques, chez lesquels la prostate fait une saillie notable, on emploiera le n®3.

TECHNIQUE. — VESSIE. — LITHOTRITIE.

Un litholrileur n\l à mors plats.

Un marteau, une sonde évacuatrice de Guyon avec mandi'in articulé.

Un aspiraleur, deux seringues vésicales, deux sondes béquilles n“ 20 ou 22.

Le lithotriteur (lig. 130, 131) se compose de deux branches, l’une femelle, creuse, dans laquelle glisse l'autre branche, mâle. Le manche de la branche femelle porte d’une part un cylindre qui permet de tenir l’instrument en main de la main gauche et, d’autre part, un levier qui,) en s’abaissant, empêche la branche mâle de glisser dans la branche femelle.

Le manche de la branche mâle porte un pas de vis que le levier de la branche femelle peut pincer et un volant qui permettra de faire tourner le pas de vis. Lorsque le

levier delà branche femelle est levé, la branche mâle peut avancer ou reculer par glissement ; lorsqu’il est abaissé, elle ne peut plus avancer que par rotation.

Les deux branches se terminent à leur autre extrémité par une partie recourbée, les mors (lig. 131); suivant les lithotriteurs. Us sont

l'ig. 131. — Mors fenètrés du lUholrileur.

fenètrés ou pleins. Les lithotriteurs sont les uns à mors longs, les autres à mors courts.

Ils sont gradués de 0 à 3, le 0 correspondant au 18 de la filière, le 3 au 30.

La sonde évacuatrice (lig. 132) est une sonde métallique recourbée, munie de deux œillets latéraux. Dans son intérieur peut être introduit un mandrin ailiculé.

304 MARION. — THIÎKAPEUTIQUE URINAIRE.

J. aspirateur (fig. 133) se compose d’une poire en caoutchouc très ort sur laquelle s’adapte, en haut, un ajutage à robinet, par lequel on peut remplir l’appareil d’un liquide quelconque; en bas, un autre ajutage supportant un réservoir en verre dans lequel viendront tomber les débris de calcul aspirés, et latéralement un ajutage sur lequel s adapte la sonde évacuatrice. L’appareil étant rempli de li- (piide, lorsqu’on presse la poire, le liquide est projeté dans la vessie.

et, quand la poire se dilate, ce liquide étant aspiré entraîne avec lui les débris du calcul.

Position du malade. — Le malade est couché, le siège sur un coussin résistant, épais de 15 centimètres environ.

I^laiiiiel opératoire. — 1® Remplissage de la vessie. — Après que la vessie aura été lavée, on y injectera 120 à 150 centimètres cubes de liquide, eau boriquée ; si elle n’a pas une telle capacité, on injectera ce qu’elle peut contenir.

2® Introduction du lithotriteur . — Elle se fait comme pour un explorateui’ métallique ou un béni(iué.

3® Exploration de la vessie, recherche du calcul. — Au moyen du litbotribmr manié comme un e.xplorateur métallique, commencer par.se rendre comj)te des dimensions de la vessie, du bas-fond, du siège du calcul. On le trouvera généralement dans le bas-fond, le

TECHNIQUE. — VESSIE. — LITHOTRITIE.

La prise se fait généralement dans le bas-fond.

MARION

TECînsriQUE. — VESSIE. — LITHOTRITIB.

|)Ius souvent àdroile; mais il peulso trouver immédiatement derrière le col ou contre la j)aroi postérieure; si le bas-fond est très profond, c’est là qu’il se trouvera.il peut être encore maintenu dans une position quelconque, dans une cellule vésicale. Le choc obtenu au contact du calcul permettra en général de le trouver immédiatement ; lorsqu'il est très léger, il faudra faire sa recherche dans ces différents points, en ouvrant et en fermant les mors du litholriteur jusqu’à ce que l’on soit parvenu à le saisir.

4" Prise du calcul. — La situation du calcul étant reconnue, on le saisira en ouvrant les mors du litholriteur ; on saura qu’il est saisi à ce que les deux mors ne pourront plus se refermer, et on saura qu’il est saisi seul, sans que la vessie soit pincée en même temps, à ce que l’on n’aura pas la sensation d’avoir entre les mors quelque chose d’élastique et, d’autre part, surtout à ce que l’on pourra imprimer au litholriteur un mouvement de rotation (fig. 134).

5" Broiement. — Une fois que le calcul est saisi, par un mouvement de rotation, on amène les mors du lithotriteur en haut, et à ce moment seulement on abaisse le levier; c’est la position de broiement (fig. 135). Puis on imprime des mouvements de rotation au volant de façon à rap^procher les mors qui vont écraser le câlcul. Si l’on éprouve une résistance insurmontable dans ce mouvement de rotation, on donnera quelques coups de marteau secs sur la branche mâle, le lithotriteur étant bien maintenu, et le levier ouvert ; ensuite on essaiera de nouveau le broiement.

On continuera à réduire le calcul en fragments de plus en plus petits, en faisant des prises successives et en broyant ces fragments toujours après avoir amené le lithotriteur dans la position de broiement. On ne s’arrêteraque lorsque l’on ne trouvera plus à prendre de fragments, mais seulement du sable. Le broiement n’est jamais fait avec trop de soin.

0“ Retrait du lithotriteur. — Les mors sont rapprochés et lelithofriteur retiré. Si les mors ne peuvent se rapprocher complètement

à cause de l’inter|)Osition d’un peu de poussière du calcul, la faire tomber en donnant quelques coups de marteau.

Ne ])as faire l’extraction si la vessie se contracte, car une contraction pourrait envoyer des calculs dans l’urètru; attendre un moment de calmç.

1° Évacuation des débris. — Introduire la sonde évacuatrice munie de son mandrin; retirer le mandi'in ; laisser écouler leli(|uide contenu dans la vessie, puis injecter au moyen de la sei-ingue du liquide avec brusquerie et le lai.ssci' échapper de même. Pendant ces lavages, incliner le bec de lasonde dans tous les sens.

Lorsque le liquide ressort à peu près clair, remplir légèrement la vessie d’une solution de nitrate d’argent à 1 p. 1 000 ; adapter rasjtirateur rempli de la môme .solution, et presser vivement sur la poire, puis la laisser se dilater; recommencer Jusqu’à ce que l’on ne constate plus l’issue de Iragments. Si la poire ne pouvait pas se dilater à un moment donné, mobiliser la sonde, dont les yeu.x sont bouchés par la vessie.

lletirer la sonde évacuatrice après avoir remis dans son intérieur le mandrin.

8“ Vérification.— Au moyen du lithotriteur à mors plats ou mieux au moyen du cystoscope. Si un fragment encore volumineux existe, le broyer immédiatement.

Soins consecutifs. — Mise en place d’une sonde à demeure de gros calibre 20 à 22.

Deux fois par jour pratiquer des lavages au nitrate d’argent.

Sauf incidents, enlever la sonde au deuxième jour.

Si la vérification cystoscopique n’a pas été faite immédiatement après l’opération, la pratiquer au quatrième jour.

Le malade peut alors se lever.

Inci(Icnts opératoires. — Contractions vésicales, d’origine inflammatoire. — Si elles sont trop violentes, pratiquer la taille, ou attendre et traiter de nouveau la cystite.

Pincement de la vessie. — La vessie peut être pincée au moment de la prise du calcul; cela n’aura aucun inconvénient si l’on s’en aperçoit et si l’on ne broie pas avant d’avoir amené les mors du lithotriteur en position de broiement; elle peut encore se trouver prise lorsqu’elle se contracte ; alors elle enserre en même temps les mors de l'instrument. Dans ce cas, pour la dégager, attirer le lithotriteur contre le col vésical en laissant libre la branche mâle.

Pénétration d’un fragment de calcul dans l’urètre. — Essayer de le refouler par une injection urétrale, ou le refouler au moyen d’un explorateur à boule.

Rupture de la vessie. — Elle se produit sous l’influence d’une injection trop violente; le liquide ne ressort jias : laparotomie.

Complications post-opératoires. — Douleurs. — Applications de com|)resses laudanisées sur le ventre, moriibine.

Hémorragie. — Évacuation des caillots; lavages vésicaux antipyrinés; ergotine en injection sous-cutanée; glace sur le ventre. Si rien ne l’ariôte, cystostomie.

Phlegmon périvésical. — ü est annoncé par la fièvre, la douleui-, la tuméfaction; ouverture précoce et large.

Prostatite. — Ouverture.

TECHNIQUE. — VESSIE. — TDMEÜKS.

Infection urinease. — Se manifestant par des accidents fébriles .sans localisation : diuréliques, sulfate de quinine, sonde à demeure, cystostomie.