URÉMIE. — INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

lin dehors de l’injection intraveineuse, qui est formellement à proscrire chez ces malades, l’injection sous-cutanée reconnaît des contre-indications précises, qui sont : l’hypertension, l’asystolie, l'œdème pulmonaire; il est également plus prudent de s’en abstenir lorsque les malades ont présenté des accidents d’angine de poitrine.

L’injection de sérum artificiel pourra rendre des services chez les malades débilités, cachectiques, oliguriques, en état de rétention chlorurique, encore à la condition qu’ils ne soient pas œdématiés, les injections salines risquant fort, dans ce cas, d’augmenter l’hydratation des tissus bien plus que la diurèse. 11 est d’ailleurs bon de remarquer que leur pouvoir diurétique nous semble avoir été fort exagéré, lorsque le rein est manifestement au-dessous de sa tâche. Expérimentalement, nous avons observé à maintes reprises que les injections massives pratiquées sur des animaux chez lesquels on avait déterminé une néphrite expérimentale pouvaient provoquer l’anurie. 11 y a donc lieu de ne les employer qu’avec beaucoup de prudence; les doses de 1 demi-litre à 1 litre par vingt-quatre heures, habituellement conseillées, nous paraissent exagérées et doivent être sensiblement réduites.

On aurait pu espérer tirer parti des propriétés diurétiques des solutions sucrées, si remarquables en expérimentation; mais les injections intraveineuses de faibles doses de solutions hypertoniques de glucose essayées par l’un de nous et par Lamy, ne semblent pas avoir donné de résultats bien encourageants, ni surtout bien constants.

En même temps que l’on pratique les émissions sanguines, il est nécessaire de stimuler les fonctions des organes éliminateurs. Or les reins étant précisément les organes dont l’atteinte a provoqué l’apparition des accidents, c’est de leur coté que l’on aura le moins de ressources à espérer; les diurétiques, quels qu’ils soient, rénaux ou cardiaques, sont non seulement peu actifs dans ces circonstances, mais souvent môme nuisibles, d’où la nécessité de s’adresser aux émonctoires vicariants.

C’est l’intestin qui, à cet égai'd, offre le plus de ressources, et les purgatifs sont d’usage classique chez les urémiques, en raison des éliminations supplémentaires d’eau et de corps toxiques qu’ils déterminent, en raison aussi de l’aclion décongestionnante qu’ils exercent sur les reins, en modifiant la circulation intestinale. Loin de combattre, par conséquent, la diairhée d(-s urémiques, on s’adressera, pour provoquer les évacuations, s’il en est besoin, aux purgatifs drastiques, à l’eau-de-vie allemande de j)référence; l’huile de croton, la coloquinte, la gomme-gutte sont généralement peu employées

03 ACHARÜ ET PAISSEAU. — THÉRAPEUTIQUE RÉNALE.

aujounl’luli. Fri cas de vomissements, il peut èlce préférable de s’adresser au.v lavements purgatifs, au séné, au sulfate de soude. Dieulafoy prescrit plusieurs fois par jour le lavement tiède suivant ;

Infusion d'nva-ursi 200 graniines.

Sirop (le sucre 30 —

Vin de Trousseau J/2 cuilleiée.

Il existe encore d’autres moyens, mais qui sont surtout de mise dans l’urémie gastro-intestinale.

Les éliminations cutanées pourraient être un adjuvant utile; parmi les diaphoréliques internes, poudre de Dower, acétate d’ammoniaque, boissons chaudes, il n’en est qu’un de véritablement actif, c’est le jaborandi, employé sous forme d’infusion (50 centigrammes à 1 gramme dans une tasse d’infusion) ou d’injections sous-cutanées de chlorhydrate de pilocarpine (1 à 2 centigrammes), avec lequel on obtient des sudations qui peuvent aller de GOO grammes à 2 litres de liquide, .^lalheureusement les inconvénients de cette substance, les troubles gastriques, l’œdème pulmonaire, le collapsus cardiaque qu’elle peut provoquer en restreignent l’usage à des cas tout à fait exceptionnels.

Les cZtap/torefiçues externes offrent moins d’inconvénients : les bains à 40® préconisés par Cartels, pendant une heure, sont souvent difficiles à faire supporter; il n’en serait pas de même des bains d’air chaud, dont Carrieu aurait obtenu les meilleurs l’ésultats; ceux-ci n’agiraient pas seulement par élimination sudorale des toxines, mais amélioreraient aussi l’état général en activant les échanges cellulaires par excitation vasculo-nerveuse de la peau. 11 est vrai ([ue, pour certains auteurs, cette médication ne serait pas non plus sans dangers. On doit encore ajouter (jue les résultats qu’on peut attendre des éliminations sudorales sont, somme toute, assez limités; Landouzy fait observer qu’il ne faudrait pas moins de 100 litres de sueur pour équivaloir à 1 500 grammes d’urines ; il est vrai que Castaigne a montré que ces liquides étaient doués d’une réelle toxicité chez les urémiques.

On peut encore ajouter aux moyens utilisables dans l'urémie les inhalations d'oxygène. Leur action stimulante n’est, (du moins, pas douteuse, si leur etfet sur les combustions interstitielles et la réduction des productions toxiques parait plus contestable, aujourd’hui ([u’on tend à faire surtout intervenir des processus d’hydratation et de dédoublement (A. Gautier).

L’emploi des divers [trocédés d'opothérapie réj)ond en partie à la théorie du défaut de .sécrétion interne du rein dans rurémic (Léon

Urémie. — traîI’emenT des différentes formés. 9î

nemard). On a vu, en ce qui concerne purement la thérapeutique, qu’il était encore prématuré d’en escompter des résultats suffisamment elfeclifs pour les utiliser au cours d’accidents d’une gravité immédiate tels que ceux de l’urémie.

il. — Traitement particulier des différentes formes de l’urémie.

Les indications générales qui viennent d’être passées en revue sont naturellement communes à toutes les manifestations de l’urémie. Les indications commandées parles difl’érentes formes de la maladie n’ont que la valeur d’un traitement purement symptomatique, qui ne fait que compléter, accessoirement, la médication générale plus efficace et indispensable.

11 en est du moins ainsi pour les accidents aigus; mais peut-être y a-t-il lieu d’établir une distinction entre les accidents aigus et les accidents chroniques de l’urémie lente. Le traitement de ces derniers se confond à peu près absolument avec celui de la néphrite ellemême. Les moyens héroïques tels que la saignée, par exemple, qui est la principale ressource contre les grands accidents de l’urémie, ne peuvent être employés dans le traitement de l’urémie lente : par cela même qu’elle est un moyen d’e.xception, la saignée ne saurait être utilisée d’une façon régulière et prendre place, par conséquent, dans la thérapeutique de l’urémie chronique.

Quoi qu’il en soit, les principaux symptômes de l’urémie commandent des indications particulières.

Dansl’urémie aiguë, ona très souvent à combattre des phénomènes convulsifs, dont l’intensité peut être extrême. La compression des carotides, préconisée par Trousseau, est un moyen d’application peu commode. Les inhalations chloroformiques font bien disparaître temporairement les convulsions, mais, en raison de l’action bien connue du chloroforme sur les reins, il ne nous semble pas qu’on soiten droit d’ajouter Tinloxication chloroformique auxautres intoxications au.xquelles rurémique résiste déjà si difficilement. L’emploi desbromures,depréférenceduhrornurc desodium, estun moyen plus anodin, mais dont beaucouj) d’auteurs contestent l’efficacité dans les cas de ce genre; aussi leur préfère-t-on généralement le chloral, (ju’on peut administrer aux doses de 1 à 2 grammes chez l’adulte, de 20 à 30 centigrammes chez l’enfant, par la bouche ou mieux encore en lavements :

Hydrate de cidoral t à 2 graiiuiios.

Jaune d’œuf N® t

(iO grammes.

Maladies urinaires. 7

98 ACllARD ET PAISSEAU. — THERAPEUTIQUE RÉNALE.

Les doses de 6 à 8 grammes de chloral qui ont éLé atteintes dans des urémies convulsives paraissent quelque peu exagérées.

Dans le coma urémique, on tentera de faire sortir les malades de leur torpeur par les injections de caféine, d’éther, larévulsion cutanée, les inhalations d’oxygène, le meilleur de tous ces moyens étant encore la saignée.

Depuis Quincke, Leyden, la pratique de la ponctio7i lombaire a été introduite dans le traitement de l’urémie nerveuse; cette question a été bien étudiée, en particulier par Carrière à Lille.

Un certain nombre d’arguments théori([ues militent en faveur de ce procédé.

11 y a d’abord le syndrome d’hypertension, ébauché dans l’urémie, où il est aussi souvent représenté par la céphalalgie et l’amaurose ; l’existence de cette hypertension céphalo-rachidienne est d’ailleurs souvent vérifiée par l’issue en jet du liquide au moment de la ponction.

11 est vraisemblable, en outre, que le liquide renferme des substances toxiques qui agissent directement sur la substance nerveuse : Castaigne a vérifié expérimentalement cette toxicité, d’ailleurs inconstante; Carrière a observé que le liquide des urémiques déterminait des lésions histologiques de l’écorce cérébrale; enfin l’augmentation du taux de l’urée semble bien traduire faugmentation de celui d’autres produits to.xiques.

Quoi qu’il en soit, la ponction lombaire est susceptible de déterminer parfois des améliorations notables; on peut la tenter dans le coma, chez les urémiques éclamptiques, bien que P. Marie admette que les phénomènes convulsifs n’en sont pas justiciables; mais c’est surtout la céphalalgie qu’elle améliore parfois dans des proportions tout à fait remarquables. Toujours est-il que ce moyen est anodin, d’un emploi facile, et mérite par conséquent d’être employé à titre d'adjuvant. On peut retirer sans inconvénient 10 à Ui centimètres cubes de liquide chez les urémitiues.

La dyspnée est le symptôme le plus fréquent et le plus pénible de l’urémie respiratoire ; elle reconnaît des modalités et une pathogénie des plus variables qui commandent une Ihérapeutique particulière.

11 peut s’agir de la dyspnée toxi-alimentaire de Iluchard, (lui ne sera influencée que par une modification du régime alimentaire : la suppression des albumines animales suffira le [)lus souvent pour faire disparaître le sym[)tôme.

L’œdème pulmonaire n’est guère inlluencé que )»ar la saignée. Les révulsifs ; ventouses, sinapisation, etc., n’auront d’ulililé qu a titre d’adjuvants.

URÉMIE. — TRAITEMENT DES DIFFf RENTES FORMES. .99

En cas de hronchUe albuminurique, dans laquelle la congestion œdémateuse joue surtout un rôle, ces moyens de révulsion externe pourront être suffisants, mais on obtiendra des résultats plus appréciables en scarifiant un certain nombre de ventouses.

Si la dyspnée est liée à des accidents asystoliques, on emploiera, pouraméliorerles troubles circulatoires, soitla digitale, soitlacaCéine, si l’on veut obtenir des effets rapides.

Les urémiques qui présentent des accidents paroxystiques à forme de pseudo-astbme urémique ou de dyspnée à rythme de Cheyne- Stokes sont des hypertendus dont il faut surtout s’efforcer d’abaisser la tension artérielle, ce qu’on pourra momentanément obtenir par des inhalations de nitrite d’amyle. Ces variétés de dyspnée sont d’ailleurs en rapports étroits avec l’état général. La dyspnée de Cheyne-Stokes, dont les malades n’ont pas conscience, n’exige aucun traitement symptomatique et s’amende dès que l’état devient moins précaire.

Dans les autres états dyspnéiques, au contraire, il est souvent nécessaire de chercher à soulager les patients en même temps qu’on s’efforce d'agir sur la cause des accidents.

X cet égard, les inhalations d’o.xygène sont toujours à employer. Certains auteurs ont préconisé la teinture de quebracho à la dose de 1 à 2 grammes dans une potion de 120 grammes. Mais deux médicaments sont d’usage courant : la morphine et l’éther. La morphine ne présente pas, pour ces malades, les dangers qu’on s’est plu à lui attribuer, et il ne semble pas qu’on soit en droit d’en refuser le bénéfice a des sujets en état d’asphyxie continue, à la condition de l’employer avec prudence, à la dose de un demi-centigramme par injection. Quel(|ues auteurs lui préfèrent l’héroïne, à la dose de 2 milligrammes. Cependant, en raison de la diminution de la sécrétion urinaire qui ré.sulte incontestablement de femploi des opiacés, il semble préférable d’utiliser l’éther. Depuis Lemoine et Gallois, on manie l’éther à hautes doses dans le traitement des dyspnées urémi((ues. Ces auteurs conseillent d’administrer l’éther toutes les heures, en alternant les injections sous-cutanées et l’ingestion. Les doses injectées sont de 2 centimètres cubes toutes les deux heures, alternées avec une cuillerée à café de sirop d’éther, pur ou en potion, dans l’intervalle. L’emploi de l’éther, à ces doses élevées, soulage efficacement les malades sans pré.senter les inconvénients de la morphine.

f.’urémie gastro-intestinale nécessite un traitement souvent assez particulier. Il s’agit alors, on effet, d’accidents àévolution chronique, et, comme tous ceux de furémie lente, ils ne sont plus justiciables de mesures d’exception telle que la saignée, dont on ne saurait faire

100 ACllARÙ et PAISSEAV. — THÉRAPEUTIQUE RÉNALE.

un usage répété; mais ils réclament un traitement qu’on puisse prolonger aussi longtemps <jue l’exige la situation du malade.

On ne doit pas perdre de vue, en matière d’urémie gastro-intestinale, que les principaux de ses sympWmes, les vomis.sements et surtout la diarrhée, ont une signification particulière : chez ces malades ils représentent un processus de défense, de suppléance vicariante, dont l’efficacité n’est pas douteuse. On savait depuis longtemps que la suppression intempestive du flux diarrhéique d’un urémique pouvait faire apparaître les accidents les plus graves ; Dieulafoy et Widal ont montré qu’il en était de même, bien qu’à un moindre degré, pour les vomissements.

Le traitement se proposera donc d’atténuer les inconvénients de ces phénomènes morbides et non pas de les supprimer.

Tout d’abord la bouche de ces malades, milieu éminemment propice aux infections .secondaires, muguet ou stomatite urémique, devra être l’objet de soins de propreté minutieux : nettoyage des dents, lavages antiseptiques répétés, surtout après les repas, après les prises de lait notamment (eau de Vdchy, eau chloralée, etc.). L’alimentation doit être particulièrement surveillée : c’est surtout dans ces cas où le lait donne lieu à des fermentations, où l’anorexie est si fréquente, que la diète hydrique prolongée pendant trois à quatre jours peut rendre des services.

On a proposé l’ingestion de boissons chaudes abondantes pour faciliter les évacuations gastriques; mais, outre que les vomissements n’ont assurément pas la même valeur que la diarrhée comme éliminations supplémentaires, ils prennent souvent un caractère de fréquence qui épuise les malades, les déshydrate; le meilleur moyen d’atténuer leurs Inconvénients est alors de pratiquer des lavages gastriques à l’eau salicylée (1 p. 1000), comme le conseille fluchard.

C’est seulement en cas de vomissements répétés, incoercibles, qu’on emploiera des moyens plus actifs ; potion de Rivière, eau chloroformée, menthol, teinture d’iode (Rartels).

De même, dans la diarrhée urémique, on devra se borner à prati<(uer deux fois par jour de grands lavages intestinaux; l’emploi de l’acide lactique (Lecorché et 'l'alamon) est également à conseiller, parce (pi’il vise à réduire les fermentations bien plus qu’à réduire le flux intestinal. Les diarrhées incessantes, épuisantes, seront seules justiciables de l’emploi du bismutb, à doses modérées, alin d’éviter les inconvénients sérieux (|u’il y aurait à constiper brus(|uement des malades de ce geme.

Iluchard a préconisé, sous le nom de méthode dos trois lavages, l’emploi simultané des lavages gastricpies, inteslinaux, et des injec-