I. - Urétrite blennorragique aiguë

Apcrt^iiaiialomo-cliniqiic. — Le gonocoque, mis en conlacLavec la muqueuse uréLralc, resle pendant les ])remiers jours localisé à la surface de celte muqueuse, tout en pénétrant de plus en j)lus dans l’intérieur du canal. Mais bientôt il s’infiltre entre les couches superlicielles de l’épithélium, arrive au fond des sinus et des glandes, IVanchit le sphincter membraneux et de l’urètre antérieur, passe dans l’urètre postérieur.

C’est dire que l’atteinte du microbe sera d’autant plus diflicile que la blennorragie sera moins récente.

Le traitement de l’urétrite blennorragique doit être fait, on peut le dire, le microscope à la main; celui-ci sera indispensable pour distinguer, au début, l’airection de certains écoulements qui pouiraient la simuler; au cours du traitement, pour juger de l’elfet du traitement et, à un moment donné, s’il y a ou non guérison, et ne pas risquer de prolonger indéfiniment des injections qui peuvent finir par devenir irritantes pour le canal (pour la façon de rechercher le gonocoque, voy. p. 122) (1).

Le plus souvent, l’urétrite non traitée ou traitée un peu tardivement, après être restée localisée à la portion antérieure, envahit l’urètre postérieur. On pourrait, à ce moment, croire qu’il existe de la cystite en raison delà fréquence des mictions que détermine cette urétrite postérieure. Le diagnostic a son importance, car l’existence d’une cystite doit faire modifier le traitement. On éliminera la cystite en raison : 1® des besoins d’uriner non impérieux; 2" de l’absence de douleurs véritables à la lin de la miction ; 3° de l’absence d’un suintement sanguin à la tin de la miction, suintement ordinaire dans la cystite aiguë.

L’évolution de la blennorragie est la suivante :

1“ Phase d’incubation de deux à cinq joui'S ;

2“ Période de début, caractérisée par du prurit au méat, l’apparition d’un peu de rougeur et d’un écoulement visqueux légèrement trouble, suivi bientôt d’un écoulement purulent;

3“ Période d’état dans laquelle l’écoulement atteint son maximum, provoqué par une inflammation intense de la muqueuse déterminant sa tuméfaction, celle du gland, du prépuce et même de la verge quel- (piefois, s’accompagnant de douleur cuisante au moment de la miction.

, (I) Voy. un rnjlru AuimY, Dumand, Nicoj.a.s, 'rraiUnncnl dus iimladics culnni'es el véiiériunnes in HihlintUpffUP du 7'hérftppuHf/uc de (îtuiKHT elCAUNor;

INDICATIONS. — URÈTRE. — BLENNORRAGIE. 143

Lorsque FurélrUe, spontanémcnL ou sous l’influence d’un écart de régime, d’une absence ou d’un défaut de traitement, devient postérieure, c’est en général du second au quatrième jour que se fait l’envahissement.

4» Au bout de cinq à six semaines, la blennorragie entre dans une période de décroissance, le plus souvent entrecoupée de rechutes s il y a des écarts de régime. Tous les symptômes diminuent alors d intensité, soit pour disparaître complètement, soit pour persister indéliniment, caractérisant l’urétrite chronique.

Au cours de l’évolution de la blennorragie, les complications ne sont pas rares, surtout si elle n’est pas soignée ou si elle est mal soignée. Ces complications sont : des folliculites, des cowpérites, des lymphangites de la verge avec adénites aboutissant quelquefois à la suppuration, des phlébites du corps spongieux ou des veines du pénis, la prostatite, la vésiculite, la déférentite, l’orchi-épididymite, la cystite, la pyélite et la pyélonéphrite. Pour le traitement de chacune de ces affections, voir le chapitre qui les concerne.

Le traitement, bien conduit, modifie notablement cette évolution et, suivant la période à laquelle il est commencé, suivant l’intensité de la blennorragie, l’état général du sujet, on peut voir l’urétrite se terminer du huitième au trentième jour. En tout cas, il évitera le plus souvent les complications et empêchera toujours le passage à l’état chronique.

Moyens préveiiUfs. — Le condom est .le seul moyen d’éviter certainement Turétrite blennorragique lorsqu’il y a coït avec une femme atteinte de blennorragie. D’autres moyens peuvent être employés qui, dans certainscas, réussiront parfois à prévenir l’urétrite : onctions à la vaseline, brièveté des rapports, savonnage de la verge et désinfection au sublimé à 1 p. 1000 immédiatement après le coït, miction pratiquée égalementimmédiatementaprès; injection urétrale antérieure d’une solution de permanganate de potasse à 1 p. 4 000.

Indications. — X. Période de début. — Lorsque l’on voit une blennorragie à la période de début, quand quatre ou cinq jours au plus après un coït suspect le malade accuse des picotements et (pi’il se manifeste un écoulement séro-j)urulent en même temps qu’un peu de tuméfaction du méat, il faut immédiatement pi'atiquer un e.xamen bactériologique de l’écoulement, et, si l’on y constate du gonocoque, es.sayer du traitement abortif.

Lelui-ci sera institué de la façon suivante : les (piatre premiërs jours on pratiquei'a deux lavages de l’ni'ètie antéi-ieur avec une solution de permanganate de [)otasse dosée à l/üüOÜ. On fera passer un litre de liquide en lavant bien d’aboiïj leniéat, puis l’urèlre i)énieijj

puis lapni'Iion pml'onde de l’iirèti'e antérieur. On recommandera au malade de comprimer fortement le périnée antérieur pendant l'injection, afin d’éviter le passage du liquide dans l’urètre postérieur.

Dans l'intervalle de ces lavages, les malades feront toutes lesqualre heures une petite iridgation de l’urètre antérieur avec la même solution, en ayant bien soin de ne ne pas forcer le sphincter.

A partir du cinquième jour, on ne fait plus ([u’un lavage et deux petites irrigations par jour.

Les injections provoquent une réaction douloureuse assez vive que l’on calmera par des grands bains et des suppositoires à la morphine et à la belladone. La morphine en injection peut être indi- <iuée, surtout s’il se produit la nuit des érections.

Du côté du canal, on observera l’apparition d’un écoulement séreux très abondant, accompagné quelquefois de quelques gouttes de sang. Le méat est très tuméfié, la miction extrêmement douloureuse. Aussi le traitement pourra-t-il ne pas être supporté par tous les malades, et dans ces cas devra-t-on agir comme il sera dit pour les urétrites à la période d’état.

On aura soin de conseiller au malade de s’entourer le gland avec de l’ouate hydrophile aseptique, qui absorbera l’écoulement et sera renouvelée chaque fois qu’elle sera imbibée; en môme temps, s’il est possible, il sera pratiqué un lavage du gland, qui empêchera, dans la mesure du possible, la dissémination des gonocoques.

Au septième jour, on pratiquera un nouvel examen de l’écoulement; quelquefois déjà on n’y trouvera plus de gonocoques et, dans ce cas, on continuera le traitement encore pendant une semaine afin de confirmer la guérison.

Le traitement abortif mis en œuvre dans les vingt-quatre ou trentesix ])remières heures suffit souvent pour amener la guérison rapide.

Dans les cas ou l’urètre postérieur serait déjà envahi, il faudrait, après lavage de l’urètre antérieur, pratiquer celui de l’urètre postérieur au moment du grand lavage.

Lorsque la blennorragie date déjà de quarante-huit heures, il devient préférable de s’abstenir de toute tentative d’aborlion et traiter le malade comme lorsqu’on le voit seulement à la période d’état.

(lien entendu, pendant toute cette période de traitement, on conseillera un ti-aitement hygiéni([ue rigoureux (Voy. plus bas).

Au cas d’échec, on agira comme à la péi iodc d’état.

IL Période d'état. — Lorsijue le malade vient consulter ayant tous les signes d'une urétrile blennorragique en pleine évolution, l’examen ayant bien démontré la nature do l’urétrite, on conseillera d’une paî t un tnnlcme.nl lujijiénique, le même pour tous les cas, et

INDICATIONS. — tiRÈTIlE. — BLENNORRAGIE. 145

d’autre part un Irailcinenl local C[ui variera : 1“ suivant l acuité de la blennorragie; 2“ suivant qu’il est possible ou non pour le médecin d’apprujucr lui-mème le traitement; 3“ suivant 1 effet même du tiaitement; 4o suivant qu’il existe ou non des complications; 5° suivant que la blennorragie est localisée à l’urètre antérieur ou existe en môme temps dans l’urètre postérieur (1).

I. Traitement hygiénique. — i° Éviter toutes fatigues : surmenage physique ou intellectuel, veillées, marches prolongées ;

2“ Alimentation : supprimer toutes les boissons alcooliques, vin, bière, cidre; toutes les boissons excitantes, thé, café; les remplacer par le lait ou de l’eau. Pas de mets excitants, mets épicés, viandes faisandées, crustacés, bu de mets pouvant agir défavorablement sur l’urine : asperges, oscille, truffes ;

3® Éviter la constipation. S’abstenir absolument de tous rapports sexuels, cela va de soi, jusqu’à ce que le médecin l’autorise;

4“ Veiller à la propreté la plus grande de la vei'ge. Entourer le gland d’un petit pansement ouaté aseptique, que le malade renouvellera à chaque miction ou chaque fois qu’il sera imbibé. En même temps, si possible, pratiquer un lavage avec de l’eau stérilisée ou de l’eau boriquée. Éviter de toucher le pus avec les mains, pour ne pas risquer une conjonctivite blennorragique ;

5“ Contre les érections : se lever du lit, marcher ou uriner. Bains de siège froids ou compresses froides sur la verge et le périnée.

En à 2 grammes de bromure de potassium le soir en se couchant.

Suppositoire à la morphine ou à la belladone.

Injection de morphine au périnée.

II. Traitement local. — 1“ Suivant l’acuité de la ulexxodragie. — a. Blennorragie d'une acuité moyenne. — Dans ce cas, on conseillera les lavages au permanganate de potasse. Ces lavages seront pratiqués une ou deux fois par jour; suivant la tolérance des malades, on emploiera des solutions variant de 1 p. 4000 et 1 p. 1 000.

Ces lavages seront continués jusqu’à disparition complète de gonocoques dans l’écoulement.

Chez les sujets très nerveux, ces lavages peuvent ne pas être supportés, môme lorsque la solution est d’une concentration très faible; alors on agira comme dans le cas de blennorragie suraiguë.

b. Blennorragie suraiguë. — Dans cette forme, les lavages sont en général mal suiiportés, et il vaut mieux commencer par laisser la

(I) I.'uréirite blennorragique n été Irailéc par le sérum de Wright ; jusqu’il présent les résullaLs sont médiocres et fi côté de quelques cas favorables on n'a obtenu le plus souvent que des échecs. Cependant il est iiossible que l’avenir du traitement de la blennorragie soit dans l’utilisiition de ce sérum. Il importerait surtout do pouvoir utiliser un sérum obtenu avec les microbes du sujet môme que I on veut traiter ; c’est une condition bien difRcile ii réaliser.

Maladies urinaires. in

hlennoiTagie se calmer d’elle-môme avant de les mettre en pratique.

On conseillera, pour favori.ser la décongestion et diminuer les douleurs, les grands bains, les applications do sangsues au périnée.

On modifiera les urines afin de les l’endre aussi peu irritantes que possible, en conseillant le régime lacté absolu, les boissons diurétiques (tisanes d’orge, de chiendent, de f[ueues de cerise, etc.), les eaux d’Évian, Vittel, Contrexéville, les boissons alcalines en particulier une limonade bicarbonatée ainsi composée :

Eau d'Évian 1 litre.

Lactose üO grammes.

Bicarbonate de soude 50 —

Citron N» I.

Puis, quand la phase la plus aiguë sera calmée, on repi’endra le traitement tel qu'il a été formulé pour les blennorragies d’une acuité moyenne.

2“ Suivant la localisation de la blennoiuiagie. — a. BJennorrarjie antérieure. — Au cas où, suivant les indications précédentes, on emploiera les lavages, si la blennorragie est localisée à l’urètre antérieur, on limitera les lavages à cet urètre en veillant à ne pas refouler le liquide dans l’urètre postérieur ; pour cela, on dira au maladed’appuyer sur le périnée antérieur, immédiatement en arrière du scrotum, et surtout on évitera de trop remplir l’urètre.

b. lUennorragie postérieure. — Le lavage sera pratiqué au delà du sphincter membraneux.

3® Suivant l’existence ou non de complications. — Toutes les complications à allures aiguës demandent la cessation des lavages tout au moins pendant la phase aiguë de l’alTection; aussitôt que celle-ci sera calmée, les lavages pourront être repris. Chacune de ces complications sera traitée suivant les règles.

Chez certains sujets, l’on voit la reprise des lavages réveiller la complication ; dans ce cas, il faut attendre et laisser calmer complètement l’affection avant de reprendre très prudemment le traitement de l’urétrite. Le traitement de ces complications intercurrentes est de la plus haute importance, car ce sont leurs prolongations qui, bien souvent, entraîneront la prolongation de l’urétrite blennorragique.

Lorsqu’une cystite aiguë se déclarera, on supiirimera les lavages, tout au moins ceux de 1 urètre postérieur, et, après désinfection par lavage de l’urètre antérieur, on pratiquera des instillations argentiques de la vessie (V^oy. Cystite aigue). Ce n’est (pic lousque la cystite aura disparu <pie l’on reprendra le traitement de l’uréti ite.

4® Suivant que le malade peut i‘;the ou non tiiaité paii le médecin. — l.,a méthode des lavages telle (pi’elle esl formulée plus haut demande

INDICATIONS. — URÈTRE. — BLENNORRAGIE

une certaine surveillance et n’est vraiment efficace et inolfensive que si elle est apptiquéc par le médecin.

Lors([ue le malade ne peut, pour une raison quelconque, être soigné régulièrement, il sera préféi’ahle de lui conseiller seulement l’observation très stricte du traitement hygiénique. La plupart des complications au cours de la blennorragie sont en effet provoquées par l’inobservation des prescri])tions hygiéniques ou la mise en pratique d’une façon défectueuse, par les malades eu.v-mêmes, des lavages ou des injections.

Puis, lorsque la blennorragie sera manifestement a son déclin, on utilisera les balsamiques et des injections dont la technique sera bien indiquée aux malades.

5“ Suivant i.e nùsuLT.w du traitement. — La majorité des urétrites sont justiciables delà thérapeutique conseillée plus haut. Cependant il est des cas où les effets de cette thérapeutique sont absolument nuis et même quelquefois nuisibles. 11 ne faut pas alors vouloir continuer malgré tout le traitement qui paraît rationnel. On commencera par laisser s’atténuer les symptômes les plus aigus de la blennorragie, puis on essaiera d’autres médicaments. Parmi ceux qui paraissent donner les meilleurs résultats, à signaler :

Le protavgol, en solution à 0,25 p. 100, que l’on emploiera de la façon suivante : s’il s’agit d'une urétrite exclusivement antérieure, on fera prendre au malade trois injections par jour : le matin, à midi et le soir. 11 introduira dans l’urètre antérieur juste ce qu il faut pour le remplir, et le liquide sera maintenu en pinçant le méat avec les doigts. Les injections du matin seront gardées cinq bonnes minutes; celle du soir une demi-heure; on renouvellera le liquide de l’injection au cas où il s’échapperait.

Lorsque l'urétrite commence à diminuer, on restreindra le nombre des injections à deux, puis à une par jour, celle du soir. En même temps, on fera monter progressivement le titre de la .solution à 1 p. 100(Nois.ser).

Au cas d’urétrite postérieure concomitante, une fois par jour on injectera, après lavage de l’urètre antérieur, 200 grammes de la solution dans la vessie, soit avec une sonde, soit sans sonde, et le malade évacuera ensuite ce liquide.

L'argyrol, qui sera employé en soluüon à 1 p. 100 de la façon suivante : s il n’existe que de l’urétrite antérieure, on fera passer dans l’urètre antérieur 400 grammes de liquide ; si les deux urètres sont atteints, on fera une injection antérieure de 200 grammes, puis une injection urétro-cervicale de 200 grammes.

Lorsque récoulement est réduit à peu de chose, on pourra

employer une solution à 10 j>. 100, qui pourra cire gardée quelques minutes dans le canal (de Sard).

Le .nilrate d'argent associé au nitrate de zinc : on emploiera des solutions variant, suivant la susceptibililé des malades, de 1 p. 15 000 à 1 p. 10 000.

( .il 0k'-,50.

.. 100 grammes.

Mettre de 7 centimètres cubes à 10 centimètres cubes de cette solution dans 1 litre d’eau.

A employer suivant la méthode des grands lavages urétro-vésicaux, à moins que rurélrite soit seulement antérieure, auquel cas on bornerait les lavages à l’urètre antérieur (Balzer et Tansard).

Bien d’autres médicaments ont élé utilisés encore en lavages ou en injections : le nitrate d’argent à 1 p. 2000, la résorcine à 3 p. 100, l’ichtyol à 5 p. 100, la créosote à 2 p. 1 000, l’airol à 5 p. 100, l’oxycyanure de mercure à 1 p. 4 000. On aura bien rarement l’occasion d’y avoir recours.

A cette période, les balsamiques, les antiseptiques urinaires absorbés par la voie stomacale sont laissés de coté. Ils n’agissent pas sur la blennorragie, ou mal, et ils exposent à l’intolérance stomacale.

D’autre part si l’on a recours aux injections ou aux lavages, il ne faudra pas conseiller en même temps le traitement délayant tel qu’on le formulera dans la blennorragie suraiguë ; le résultat serait plutôt mauvais.

G. Période de déclin. — Par déclin, on peut entendre deux conditions différentes d’évolution de la blennorragie : ou bien il s’agit d’une blennorragie aiguë dont les douleurs et l’écoulement sont diminués, de telle façon que l’affection ne détermine plus de symptômes pénibles pour le malade, mais dans l’écoulement de laquelle on retrouve encore le gonocoque; ou bien l’amélioration des symptômes est la même que précédemment, et de plus le gonocoque n’existe plus dans l’écoulement.

1“ L’écoulement contient encore des gonocoques. — Dans ce cas, les lavages au permanganate doivent encore être continués comme précédemment, et l’on devra même augmenter le litre de la solution en le portant à 1 p. 1 000.

il est très utile également de pratiquer, après un premier lavage, la dilatation du canal, afin de favoriser l’évacuation des glandes, dans lesquelles peuvent exister des gonocoques. .\près la dilatation.

Nitrate d’argent Nitrate de zinc..

Eau

INDICATIONS. — URÈTRE. — BLENNORRAGIE

un second lavage sera fai t pour entraîner tout ce qu’elle aura fait sortir.

De plus, il faudra s’assurer qu’il n’existe pas une complication latente susceptible d’entraîner la chronicité de l’écoulement, prostatite, cowpérite, folliculite, auquel cas il faudrait les traiter simultanément et ceci jusqu’à disparition complète du gonocoque.

2“ L’écoulement ne contient plus de gonocoques. — Cet écoulement, du reste, ne consiste plus qu’en un suintement à peu près clair, ou en filaments constatés dans l’urine. 11 s’agit alors d’assécher le canal. Pour cela, on pourra employer d’une part les balsamiques et, d’autre part, certaines injeclions astringcnles ou modificatrices de la muqueuse urétrale.

Comme balsamique, on pourra donner le copahu (3 à 6 grammes par jour, en capsules), le santal (3 à 6 grammes, encapsules), la térébenthine (1 à 3 grammes, en capsules), etc. (Voy. p. 487).

Comme injections, on pourra employer les suivantes :

Sulfate de zinc ) „

Acétate de plomb ' ““ 1 gramme.

Eau 20 grammes.

ou bien :

Vin rouge du midi 130 grammes.

Tanin pur 1 gramme (Ricord).

Ai roi

Eau distillée

Glycérine . . .

Protargol .j, grammes.

Eau distillée -JOO

3 grammes, j lüi 30 —

Ce nitrate d argent en inslillations dans l’urètre antérieur pourra donner également de bons résultats à cette période ; on l’emploiera en solutions variant de 1 p. 300 à 1 p. 100.

D autre part, à cette période, le traitement général aura la plus glande importance pour avoir raison d’un écoulement persistant qui résiste à tous les moyens précédents. 11 sera le môme que celui que l’on conseille dans l’urétrite chronique (Voy. p. 150). 11 faudra aussi mettre les malades en garde contre les écarts de régime ; en raison de amélioration obtenue, ils peuvent se laisser entraînera en commettre de très préjudiciables.

I). Vérification de la guérison. — Lorsque l’écoulement paraît tan et que dans les sécrétions des jours précédents, le microscope n a plus décele de gonocoques, il est utile de s’a.ssurer de la valeur de a guenson par une épreuve d’écart de régime. On conseillera au malade de se remettr e à son alimentation ordinaire, d’ab.sorber deux

OU Lfois jours do suile une grande quantité de bière, de préféi-cnre assez forte en alcool, de reprendre le coït avec un condom ; on fera une inslillalion de nitrate d’argent à 1 p. 100 dans l’urètre. Hien souvent cet essai sera suivi d’une reprise dans récovdeinent, mais 1 e.xamen n’y décèlei’a pas de gonocoques, et l’on pourra considérei’ la guérison comme obtenue;'si au contraire on constate que l’écoulement en contient encore, il faudra continuer le traitement.