II. — Urétrite blennorragique chronique

Aperçu anatoiiio-clinique. — Vurélrite blennorragique peut être dite chronique lorsque, l'écoulement urétral continuant, le malade n’en éprouve plus cependant aucune gène ni dans les mictions ni dans les érections.

L’urétrite chronique n’e.xiste jamais d’emblée ; elle fait toujours suite à l’urétrite aiguë, dont la prolongation peut reconnaître différentes causes importantes à connaître pour prévenir cette prolongation et, d’autre part, arriver à la guérison de l’urétrite chronique.

Ces causes sont: 1“ un mauvais état général, arthritisme, lymphatisme, surmenage, etc. ; 2“ un manque de traitement ou un traitement mal dirigé; à signaler comme ayant la plus grande importance à ce point de vue les écarts de régime, d’hygiène, qui sont assez volontiers commis à la période de déclin de la blennorragie, les injections de substances en solutions trop concentrées, d’antiseptiques employés alternativement sans règle, la mise en œuvre simultanée de traitements opposes ; 3® Vexistence de lésions urétrales ou péri-urétrales propres à entretenir l’inflammation du canal soit en le réinoculant de façon ])ermanente : prostatite chronique, cowpérite, folliculites; soit en empêchant l’évacuation convenable des sécrétions urétrales, phimosis, étroitesse du méat, rétrécissements larges ou serrés; soit en empêchant l’action des substances médicamenteuses : modifications de l’épithélium devenu pavimenteux, sclérose de la muqueuse.

Comme pour l’urétrite aiguë, l’examen microscopique de l’écoulement uréti’al fournit des indications j)récieuses pour la conduite à adopter. L’écoulement peut, en effet, contenir soit des gonocoques as.sociés le plus souvent à d’auti’es microbes variés, soit simplement des microbes quelconques, ou bien enfin il jieut être amicrobien. Du reste, avant de conclure à l’absence de gonocoques, il faudra avoir fait plusieurs e.xamens, aj)rès massage de la prostate, dilalation du canal destinée à évacuer les glandes, injection de nitiale d’argent à t |). !')0(), destinée à provo(iucr une recrudescence de l’écoulement, et c’est s<!ulement alors si on ne trouve aucun gonoco(iue (jne l’on concluia à leur absence.

INDICATIONS. — URÈTRE. — BLENNORRAGIE

liidU'aMoiis. — l5lant données ces notions suc les causes do l’iicétcite chronique, à tous les malades on conseillera en même temps un traitement général et un traitement local, le premiei’ d’importance aussi grande que le second.

Traitement général. — Ce traitement, indispensable dans tous les cas, comprendra des prescri|)tions de trois ordres : hygiéniques, alimentaires et médicamenteuses.

L’hygiène et l’alimentation des malades atteints d’urétrite chroniques sont en tout semblables à celles qui ont été conseillées pour les urétrites aiguës (Voy. p. 145).

De plus seront prescrits l’hydrothérapie, les massages ou frictions, l’exercice au grand air et, si possible, le séjour à la campagne, au bord de la mer, les saisons dans une station thei'male que l’on choisira en tenant compte du tempérament du malade: Luchon, Dagnères-de-Bigorre, Salies-de-Béarn, Salins, etc., chez les sujets scrofuleux; Vichy, Pougues, chez les arthritiques; La Bourboule, chez les tuberculeux, les herpétiques.

Le coït doit être formellement interdit tant que la goutte urétrale contient du gonocoque, malgré l’affirmation que le coït pratiqué d’une façon modérée puisse être utile.

Les médicaments seront prescrits surtout pour remonter l’état général: quinquina, fer, pour les anémiques; iodure, arsenic, huile de foie de morue pour les lymphatiques scrofuleux; alcalins pour les arthritiques.

On veillera, d’autre part, à ce que l’urine ne soit ni alcaline, ni trop acide, et, suivant les cas, on conseillera l’urotropine, l’acide benzoïque ou les alcalins. 11 pourra être avantageux de diluer une urine trop concentrée en prescrivant des eaux faiblement minél’alisées: Évian, Contre.véville, Vittel.

Les balsamiques peuvent avoir leui' avantage, mais on aura bien soin de n’en pas abuser, de laisser de longs intervalles entre leur administration, afin de ne pas surcharger l’estomac, surtout quand on lera absorber par cette voie déjà d’autres médicaments.

Lntin il conviendi'a de remonter le moral. Préocupés de leur écoulement, les malades ne pensent (ju’à lui et peu à peu arrivent à la neurasthénie; il faudra bien insister pour leur démontrer l’innocuité de cet écoulement lor.squ il ne contiendra plus de gonoco(pies, leur conseiller d’y penser le moins possible, do se distrali’e, et bien' souvenl, sous l’inlluence seule d’un traitement général, on verra disparaître un écoulement contre lequel toute médication locale avait échoué.

Traitement local. — Pour instituer ce traitement local, il faut

tenir compte: 1® de Vétat de l'urètre et des glandes qui y sont annexées ; 2® de l’examen bactériologique des sécrétions urétrales.

1® État de l’urètre et de ses glandes. — a. L’examen de Turètre (Voy. p. 119) n’a rien révélé d’anormal en dehors d’un peu de rougeur de la muqueuse sans tuméfaction notable, pas plus que l’examen de la prostate, des glandes de Cowper, des cavités lacunaires ou glandulaires de l’urètre ; dans ce cas, pour instituer le traitement, on tiendra compte uniquement des microbes que contiendra l’écoulement;

b. Des lésions existent dans le canal ou ses glandes; dans ce cas, au traitement antiseptique ou modificateur variant avec le contenu microbien de l’écoulement, on devra ajouter un traitement particulier des lésions que l’on trouvera. Ce traitement devra souvent précéder toute autre action sur le canal et l’accompagner.

Ces lésions peuvent être les suivantes :

Phimosis : débridement.

Étroitesse nu mé.\t: méatotomie:

Rétrécissement de l’urétre : dilatation ou urétrotomie suivant les cas ; il faut savoir que même les rétrécissements larges doivent être traités, si l’on veut obtenir la guérison de l’écoulement.

S’il s’agit d’un rétrécissement large coïncidant avec un écoulement à gonocoques, on commencera par désinfecter l’urètre le plus possible avant de commencer les dilatations, qui seront toujours très prudemment conduites et pratiquées tous les deux jours environ.

Si, au contraire, te rétrécissement est étroit, après avoir atténué par quelques lavages l’infection urétrale, on pratiquera une urétrotomie qui sera préférable à des séances de dilatation trop souvent répétées et de durée trop prolongée. Cependant, dans ce cas, la dilatation avec électrolyse circulaire sera d’un bon emploi.

Lorsque les écoulements sont amicrobiens ou ne contiennent que des microbes banaux, ils ne fournissent aucune indication particulière pour le traitement du rétrécissement ordinaire.

Inecammation des gi-andes du pénis (glandes de Tyson) : expression, désinfection par lavages au permanganate, isolement du gland et du jirépuce par un pansement ouaté fréquemment renouvelé ; si ces glandes sont particulièrement volumineuses, on aura avantage à les détruire au moyen du galvanocautère.

Initltration molle, caractérisée par une rougeur avec lumélaclion de la muqueuse urétrale, ijui saigne facilement. Celle infiltration molle jieut être diffuse ou localisée |)ar [ilace ; elle est en somme l’indice d’une iiillammation urétrale aiguë, encore mal éteinte. Dans ce cas, on fera, sous le contrôle de l’urétroscope, (niel<|ues alloucbe'

INDICATIONS. — URÈTRE. — BLENNORRAGIE. 153

ments de la muqueuse à la Leinliu’e d'iode, el cela tous les deux jours.

Polypes intra-uréthaux : ablalion au moyen de sécateurs spéciaux, ou de curettes et cautérisation galvanique du point d’implantation sous le contrôle de l’urétroscopie.

Kystes glandulaires faisant saillie dans le c.anal : ouverture au moyen du galvanocautère ou d’un bistouri spécial à travers le tube urétroscopique, évacuation du contenu par expression.

Trajets lacunaires infectés : débridement avec le galvanocautère;

Kystes glandulaires de petit volume et infection glandulaire rebelle : dilatation soit au Beniqué, soit mieux avec le dilatateur de Kollmann.

A la dilatation au Beniqué, on pourra joindre le massage externe de l’urètre, lorsque l’instrument sera dans le canal, et alors on aura avantage à se servir du Beniqué cannelé de Minet.

La dilatation de l’urètre est indispensable dansions les cas d’urétrite chronique, non pas à cause des rétrécissements qui peuvent manquer, mais en raison des infections glandulaires qui persistent, alors que tout le canal est désinfecté. L'expression de ces glandes par la dilatation est le meilleur moyen d’amener leur désinfection. Ün la pratiquera une fois par semaine environ, très doucement et très prudemment, pour ne pas produire des déchirures de la muqueuse. 11 est impossible de dire jusqu’à quel numéro la dilatation doit être portée : cela dépend du calibre de Furètre de chaque sujet et aussi du degré d’inflammation ; on sera d’autant plus réservé que l’inflammation sera moins éteinte.

Si, malgré la dilatation, on constatait par l’urétroscopie que cer taines glandes ne s’évacuaient pas ou ne se désinfectaient pas, on les cautériserait au galvanocautère, ou on tes électrolyserait avec l’aiguille électrolytique deKollmann.

Cowpérite, prostatite, vésiculite : massage. Dans les cas de covvpérite ou de prostatite rebelle, interminable, il pourra être indiqué d’ouvrir et de curetter la glande (Voy. Prostatile).

La recherche de ces différentes lésions doit être d’autant plus minutieuse ijue l’urétrite est plus tenace et que l’on s’explique moins Iden la cause de sa iiersistance.

2“ Examen bactériologique des mictions urétrales. — U. L’écoulement contient du gonocoque ; on pratiiiucra des injeclions journalièi'es avec une solution de permanganate de potasse variant de 1 p. 4000 à 1 p. 1 000, suivant la tolérance. L’injection sera pratiquée non seulement dans l’urèlre antérieur, mais encore dans l’urètre postérieur suivant la méthode de .lanet.

Les injections de proLargol peuvent être également conseillées (Voy. Urétrite aiguë).

Dans les cas où l’écoulenient contient encoi'c des gonocoques, on pratiquera d’abord une série d’injections, afin d’obtenir nn commencement de désinfection du canal avant de commencer aucune manœuvre sur ce canal, dilatation, cautérisation, etc. (Voy. plus haut). Loi'squ il n e.xiste pas de lésions profondes du canal (rétrécissement, polypes, kystes), il y aura souvent avantage à (irovoqucr une recrudescence de l’intlammalionurétrale et à transformer l’urétrite chronique en urétrite aiguë, au moyen d’injections de nitrate d’argent à 1 p. bOO.

Cette urétrite aiguë, convenablement traitée, guéi'ira plus facilement quelquefois que l’urétrite chronique.

h. L’écoulement contient des microiœs variés sans gonocoques : on utilisera dans ce cas des injections antiseptiques autres que celles de permanganate de potasse : sublimé à 1 p. 10000 ; oxycyanure de mercure à 1 p. 4 000 ; protargol à 1 p. 100.

c. L’écoulement ne contient plus de microbes ; on aura recours au.\ instillations de nitrate d’argent en solutions, variant de 1 p. 200 à 1 p. 50 ou 1 p. 25.

D’autres moyens peuvent être encore utilisés contre les urétrites chroniques, dont l’emploi trouvera son indication dans l’échec des méthodes conseillées plus haut. L’urétrite chronique est une atfeclion particulièrement rebelle dans certains cas, et l’on ne saurait avoir trop de traitements à sa disposition pour en avoir raison, d’autant que le moral des malades, souvent très atteint, trouve un réconfort particulièrement utile à la guérison dans le changement de traitement.

Ces moyens sont :

Les topiques solides portés dans l’urètre soit sous forme de ci'uyons à basede beurre de cacao, auquel on incorporera du nitrate d’argent (1 p. 100), du sulfate de zinc (1 p. 100), de riodofoi'me (1 p. 100), soit sous forme de pommades que l’on injectera avec une sonde, ou que l’on jiortera dans le canal au moyen d’une mèche glissée sous le contrôle de l’urétroscopo; on pourra utiliser la pommade suivante :

Nitrate d’argent ou sulfate do cuivre 1 grainme.

Lanoline ‘J5 graïuines.

Huile d'olive 5 —

On pourra en (in essayer l’ionLsatton, i]uicomi)te à son actif un cer-

tain nombre de succès dans des cas rebelles à toute autre méthode.

En résumé, si l’on tient comiite de l’association des dilférontes

INDICATIONS. — URÈTRE. — BLENNORRAGIE

lésions et des caractères de récoulemonl, on peut classer ainsi les urétrites chroniques :

Urétrites anciennes à gonocoques, sans lésions profondes de l’urètre. — Dans ce cas, réveiller l’infeclion par des injections de nitrate d’argent et la traiter comme s’il s’agissait d’une urétrite aiguë. Lorsque le gonocoque disparaît, traiter l’écoulcmcnl comme celui des urétrites chroniques sans gonocoques.

Urétrites à gonocoques avec lésions du canal. — Parmi ces lésions, quelques-unes demandent à être traitées immédiatement : ce sont celles du prépuce, du méat, des glandes halano-préputiales. Les autres, rétrécissements, prostatites, cowpérites, infections glandulaires, ne le seront qu’une fois qu’on aura déjà désinfecté le canal parles injections et toujours avec prudence, les progrès dans l’intensité du traitement devant suivre les progrès dans l’amélioration de l’affection ; ceci dit surtout pour la dilatation du canal, que celle-ci soit faite pour des rétrécissements ou pour l’évacuation des glandes.

Urétrites post-gonococciques sans lésions profondes du canal. — La dilatation pour aider à la désinfection des glandes, les injections antiseptiques variées si l’écoulement contient des microbes, les instillations si l’écoulement est amicrobien, constituent la hase du traitement.

Urétrites post-gonococciques avec lésions profondes du canal. — On devra conco mitammenl ti'aiter ces lésions profondes du canal et l’infection suivant les règles données plus haut.

11 faut savoir que, dans tous les cas, la guérison d’une urétrite chronique est œuvre de longue haleine, qui demande autant de patience de la part du malade que de celle du chirurgien; qu’il est nécessaire de surveiller, même après cessation de l’écoulement, l’urètre des malades et de re|)rendre le traitement à plusieurs reprises ; ([ue, d’autre part, il faut savoir s’arrêter et cesser le traitement en présence d’écoulements muqueux aseptiques rebelles, qui disparaissent .souvent d’eu.x-mémes (luand toute cause d’irritation urétrale cesse, ou par le traitement général seul.