VIII. — PHLEGMONS PÉRI-URÉTRAUX

Ai>er«;u aniuoiiio-cliniqiic. — Les plileginons |)éri-ui‘éLraii\pcuvenl être circonscrits ou diffus-, les premiers sont connus sous le nom iVahcès urincux, qui, suivanl leur évolution, sont aigus ou chroniques ; les seconds sont appelés infillralion d'urine.

Ces phlegmons reconnaissent toujours pour cause une lésion urétrale; le plus souvent, un rétrécissement, large ou serré, derrière lecfuel existent des modifications de la muqueuse, servant de porte d’entrée àrinleclion ; quelquefois ils succèdent à une inllammalion glandulaire, folliculite, cowpérite; quelquefois ils sont le résultat d'un traumatisme urélral ; parfois, enfin, ils viennent compliquer une tuberculose péri-urétrale ou un néoplasme du canal.

L’urine joue un rôle certain dans leur production et leur évolution, mais ce rôle a été notablement exagéré autrefois, et l’on ne peut plus considérer en particulier l’infiltration d’urine comme produite par la seule irruption de l’urine dans les tissus. En réalité, la pression de l’urine derrière un rétrécissement peut provoquer une éraillure ([ui servira de porte d’entrée aux microbes ; elle peut servir de véhicule à ces microbes en s’infiltrant dans la plaie ; elle leur servira de milieu de culture, et, d’autre part, en se mélangeant au pus contenu dans les abcès, elle lui donne un aspect spécial.

L’abcès urineux est constitué par une poche en communication avec l’urètre par un pertuis quelquefois des plus minimes ; elle se trouve située dans la loge inférieure du périnée; mais plus ou moins rapidement, peuvent ensuite se développer des prolongements du côté des fosses ischio-rectales, de la fesse, de la région périnéale superficielle, de la région inguino-crurale. Dans l'abcès urineux chronique, la cavité est petite et ses parois sont extrêmement épaisses, dures, formées de lissus scléreux. Au cours de leur évolution, les abcès peuvent être l’origine d’un phlegmon diffus, dune infillralion d’urine.

On reconnaîtra l’abcès urineux aigu à la tuméfaction médiane ou latéro-médiane (|u’il forme, tuméfaction tenant à l’urètre dans les parties profondes, mobilisable un peu transversalement, pas du tout d’avant en arrière. Cette tuméfaction peut siégera la région périnéale antérieure, en arrière du scrotum, au niveau diupiel elle se prolonge; elle ])ent exister au niveau même de la racine du scrotum, ou dans la région j)énienne. La rougeur de la ])cau, la Iluctuation n’apparais.sent guère que lors([ue l’abcès a déjà dillusé.

L’abcès urineux cbronique.se pré.senle sous forme d’une tumélaclion dont le caractère principal esl la dureté et la lenteur d évolution.

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si l)ien inic, lorsqu’on n'esl pas prévenu de ces parlicularilés, on pensera plutôt à une tumeur ([u'à un abcès.

Le phlegmon diffus, infiltration d’urine, le plus ordinairement se développe également dans la loge inférieure du périnée; mais il dillerc de l’abcès urineux par la rapidité de son évolution : en ([uelques heures parfois, le périnée, les bourses, les régions inguinales, abdominales inféi’ieures sont envahies, par l’intensité des phénomènes généraux et sa tendance au sphacèle. De temps en temjis, on observe une infiltration de la loge supérieure vésicale se manilestant par une tuméfaction intlammatoire de la partie sous-ombilicale de la région prépéritonéale. Faute d’intervention, l’infiltration d’urine conduit en généi'al à la mort par septicémie. Son pronostic, même après intervention, reste très sombre dans les formes graves. Du reste, entre l’abcès urineux el l’infiltration d’urine foudroyante, tous les intermédiaires peuvent exister.

Abcès urineux, infiltration d’urine après ouverture à la peau sont suivis constamment de fistules urétro-périnéales, si l’ouverture n’a pas été assez large, comme cela arrive dans les ouverlures spontanées et si les lésions urélrales ne sont pas traitées consécutivement.

Indications. — I. Abcès urineux. — Trois indications doivent être réalisées dans le traitement des abcès urineux : 1“ ouvrir l’abcès ; 2“ traiter sa paroi ; 3° traiter l’urètre.

1“ Ouvrir l’abcès. — A quel moment doit-on ouvrir un abcès urineux? Aussitôt que la tuméfaction d’un abcès urineux est constatée, celui-ci doit être incisé sans attendre l’apparilion de la fluctuation, toujours extrêmement tardive. 11 faut bien savoir que les abcès chroniques, en raison de leur consistance, ressemblent plus à des tumeurs qu’à des abcès et ne pas s’en laisser imposer par cette consistance. Pour l’inciser, on commencera par repérer l’urètre au moyen d’une sonde introduite dans le canal, ce qui évilera de sectionner le canal comme une simple bride. S’il existe un rétrécissement très serré, on se contentera de placer une sonde au contact du rétrécissement ou une filiforme.

On incisera largement l’abcès sur la ligne médiane, même s’il est situé un peu latéralement, en fendant au besoin le scrotum en deux, jusqu à ce que la cavité de l’abcès soit transformée en une surface jdane. l‘oui' peu que l’abcès soit un peu étendu, on commencera I incision à la racine de la verge et on la prolongera jusqu’à l’anus, le scrolum se trouvatit ainsi divisé en deux. On l’incisera d’aulre ])art complètement, sans oubliei- aucun des clai)iers qui ])cuvent exister.

2" Traiter la paroi. — Lorsque les parois de l’abcès ])rés(“nlent unecertame é|)ais.seur, etceci existe surloutdans les abcèscbroni(pies.

on les réséquera de façon que la plaie soit formée de tissus scléreux, susceptibles de vivre et de la combler rapidemeni

Fij{. U). — Incision d'un nlicés urincux. Une sonde n été mise dans le canal nlin de le repérer.

non

On

|tourra étrtî amené à disséquer rurètre repéré par la sonde sur une plus ou moins grande longueur. 11 sera même ulile de bien

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l’cclierclier l’orifice urélral, si on peut le trouver, afin de le séparer des tissus voisins ; ce sera le meilleur moyen d’éviter la fistule.

3“ Traiter l’urètre. — L’abcès urineux, dans la majorité des cas, est le fait d’un rétrécissement qu’il conviendra de traiter si l’on veut éviter la fistulisation de la plaie.

Dans les abcès chroniques, ce traitement de l’urè'.re peut être fait immédiatement; il vaut mieux en général, dans les abcès aigus, attendre (juelques jours que la plaie péi'inéale désinfectée soit en réparation. Si le rétrécissement est serré, on pratiquera une urétrotomie interne, autrement on pratiquera de la dilatation.

4® Soins consécutifs. — Après l’ouverture de l’abcès, la plaie sera tamponnée, et dans les jours suivants le tamponnement sera renouvelé avec soin de façon à empêcher que les tissus ne se l'approchent superficiellement, alors que le fond de la plaie n’est pas encoi'e comblé.

Après rurétrotomie interne, au cas où l’urine passerait par la plaie, on laissera une sonde à demeure ; mais, lorsque la plaie, ne présentera plus que des dimensions très minimes, il pourra y avoir intérêt à supprimer la sonde. La suppression du corps étranger qu’est la sonde à demeure favorise quelquefois beaucoup la fermeture d’une petite fistule longue à se terminer.

La dilatation de l’urètre constituera également un bon moyen pour provoquer la fermeture de la fistule urinaire.

Naturellement, dans les premiers jours, les lavages à l’eau oxygénée auront une grande utilité pour réaliser la désinfection; plus tard, les crayonnages au nitrate d’argent de bourgeons exubérants peu vivaces hâteront la cicatrisation.

11. Infiltration d’urine. — Le traitement du phlegmon ditTus urineux qu’est l’infiltration d’urine relève des mêmes principes que les phlegmons diffus en général. Aussitôt qu’il sera constaté, sans attendre la suppuration qui ne se produit pas, on ouvrira largement les tissus infectés.

On aura tout avantage à pratiquer cette ouverture au thermocautère. Une première incision, « en coup de sabre », sera faite périnéale médiane, fendant le scrotum et le périnée jusqu’à l’anus et donnant issue au liquide grisâtre, séreux, infect, qui infiltre le périnée.

Deux autres ouvertures seront faites de chaejue côté de la racine du scrotum, à la région inguinale, et si des fusées existent déjà au niveau de la paroi abdominale, de la verge, on les circonscrira par une série de pointes de feu, afin de limiter l’infection.

Deux drains .seront |)lacés allant des j)laies inguinales à la plaie

périnéale, » drains au plafond », par lesquels, deux fois par jour, au début, on |)rali(piera des lavages à l’eau oxygénée; pulvéï'isalions pliéniquées, pansements humides.

H convient de ne pas négliger l’état généi-al du malade, en général très fortement touché ; les injections de sérum, les potions alcoolisées, le quinquina seront à recommander.

Les dégâts produits par les incisions et la chute des escarres seront bien vite réparés lor.sque l’infection aura cédé.

(’/est au . moment où commence la réparation que l’on s’occupera de l’urètre, afin d’éviter la fistulisation de la plaie. On traitera la lésion urétrale comme il a été dit pour les abcès urineux.