INDICATIONS. — VESSIE. — PLAIES DE LA VESSIE

grave; l’intervention est seule capable d améliorer ce pronostic, comme en font foi les obserA^alions. Cette intervention doit tendre.

1“ A évacuer l'ni'ine épanchée;

i° A fermer si possible la vessie ;

3“ A donner à l'urine libre écoulement au dehors ;

-j-o A extraire le corps étranger, s’il y a lieu.

Si ces indications générales sont faciles à poser, il devientsouvent Irès délicat d’en faire l’application à chaque cas en raison des doutes (|ue l’on peut avoir sur l’existence de la lésion vésicale ou sur son siège.

En pratique, deux questions se posent :

1“ Faut-il intervenir?

2“ Comment doit-on intervenir?

La réponse à la première question sera donnée par l'affirmation (le l’existence de la plaie vésicale. La réponse à la seconde, par le diagnostic du siège de cette plaie.

1° Faut-il intervenir? — Toute plaie vésicale commande l’intervention. Comment en faire le diagnostic?

Quelquefois la lésion est évidente du fait de l’issue de l’urine par laplaie extérieure, urinequi ne peut venir de l’urètre ou de l’uretère en raison du siège de la plaie, de la possibilité du cathétérisme urétral et de l’absence d’urine en quantité notable dans la vessie, le cathétérisme ne ramenant que du sang ou quelques gouttes d’urine sanglante.

Dans d’autres cas, si la plaie n’est pas évidente, elle est facile à démontrer; le malade qui n’a pas uriné depuis un certain temps a du ténesme n’aboutissant qu’à l’expulsion de quelques gouttes d’urine sanglante, et cependant la vessie n’apparait pas distendue et le cathétérisme ne ramène pas ou presque pas d’urine. Quelquefois une tuméfaction irrégulière à l’hypogastre ou au périnée, la constatation d’un épanchement de liquide dans le bas-ventre aideront au diagnostic.

Lorsque, en raison de la plaie pariétale, on peut soupçonner une plaie vésicale sans que les symptômes fonctionnels permettent de trancher la question, il ne faut pas hésiter à faire une exploration (|ui assurera le diagnostic, mais à condition d’étre prêt à intervenir immédiatement au cas de plaie démontrée; au moyen d’une sonde introduite dans la vessie, on injecterade l’eau stérilisée. Si la vessie est intacte, le globe vésical ap])araîlra distendu et restera distendu. S il y a plaie, on ne pourra remplir la vessie, ou si on la remplit, ce ne .sera que momentanément ; elle se videra bientôt sans ([ue le liquide se soit ('ichappé par la sonde; (iuel([uefois on verra se former

MARION. — THÊKAPEUTIQUE UlUNAlIiE.

une lumél'action exlravésicale. Celte épreuve, l'epoussée par certains chirurgiens, n’a aucun inconvénient à condition d’intervenir imniédiatemenl après; d’autre part, assurant un diagnostic douteux, elle sera de la plus haute utilité quelquel'ois.

2“ Comment faut-il intervenir? — (^ela dépendra du siège intrapéritonéal ou extrapérilonéal de la plaie, siège qu’il ne sera pas toujours possible de préciser avant l’intervention.

En pratique, on se trouve en présence d’une plaie abdominale ou (l’une plaie périnéale.

S’il s’agit d’une p/aie abdominale, l’indication est d’inciser la paroi sur la ligne médiane à partir du pubis, le péritoine excepté.

1° Trouve-t-on un épanchement uro-bématique dans l’espace prévésical : on l’évacue et l’on peut le plus souvent voir la plaie, son siège et ses limites.

Apparaît-elle nettement extrapérilonéale; on la fermera si possible au moyen d’une suture, et l’on drainera l’espace prévésical. La fermeture de la vessie n’est pas indispensable, pourvu que le drainage soit bien fait (gros drain et mèche) et l’évacuation de l’urine assurée par une sonde à demeure. Si l’on voit que la plaie se prolonge sur la portion péritonéale, s’il y a doute ou s’il s’agit d’une plaie par projectile qui perfore en général de part en part la vessie, après nettoyage on incisera le péritoine pour faire le nécessaire comme au cas de plaie intrapéritonéale.

20 L’incision de la paroi faite, on n’a rien trouvé dans l'espace prévésical: on incise le péritoine et l’on trouve du liquide dans l’abdomen.

Après évacuation du liquide épanché, on met le malade en j)osition inversée.

Les anses intestinales étant bien refoulées, on relève la vessie et l’on cherche la plaie. La mise en place d’une valve abdominale facilitera cette recherche souvent délicate. Dans le cas de plaie intrapéritonéale, il est de toute nécessité de la fermer, et cela au moyen de deux plans de suture au catgut. L’un prendra toutes les parois de la vessie, l’autre seulement les couches séreuses et musculeuses. L’opération se terminera par le drainage de 1 abdomen.

En général, une plaie périnéale ne [H'ovoque ([u’une plaie extia- [téritonéale ; cependant il cstpossible que, dans un empalement, par e.xemple, le corps traumatisant perfore de |>art en part la vessie et fa.sse en même temps une lésion inti'apéritonéale.

L’existence de cette lésion pourra (|uelquefois être prévue en raison des commémoratifs du traumatisme ; dans d’autres cas, on le