L.-P. SAVAETE
A Hd 'I
fii' ^ .
If ‘
tVi^Z
■^^■■''' ■ ' «■' ; j ■' r :<f-->:s. i • j: '=<rvTW'- ^V-"'-
aaHAM XUA
i}ïâîfi'’A#'"a4
vH,.-
. :-f",.' Af. J
tV.
\! zWlxihS^'
■.yi y ■’ '
-Vrï J,,
.ffr'l/ V* -v ^^' t ■' - f ' '- '^■
■' •■</ AltifA V ■■ ■ ;-v 4- k-vî. }4,-'^ . .X/. .•,(■•
;vV ^
i ti .
DU
‘fï : : . i : U-:î; :{' ,
Historique.
Les anciens auteurs ne se sont pas occupés de ce genre d’affection , ou ils en ont dit peu de chose. ’ '
Avicenne, Guy de Chauliac , semblent l’avoir connue, mais d’une manière obscure et sans avoir eu une juste idée de sa gravité.
On 'trouve dans quelques écrits postérieurs des renseignements plus .satisfaisants.
Au 17® siècle, Wiseraan , plus tard Valsalvà, dans ses Jdversaria , Ruysch , obs. 95, Morgagni, de A dstrictione ani , signalent la rétention des matières fecales comme effet du rétrécissement du rectum, mais ils ne distinguent pas la nature de la dégénérescence cancéreuse.
Dionis , dans son Cours de médecine opératoire, parle de fongus malins développés dans le rectum sous l’influence d’un commerce infâme , et traités dans un hôpital spécial à Rome.
Les dénominations vagues de ma! de^ saint -Fiacre , proctostenia , stenockoria inleslinorum , alvi obstructio , clausura , obstipatio, sont également appliquées, sans distinction de siège et de nature, aux accidents de l’obstruction intestinale. Enfin, sous le nom de squirrhe , squirrhosités du rectum, Desault, dans son Journal de chirurgie, a embrassé des affections différentes.
Cette confusion a fait naître les opinions les plus dissidentes sur le traitement et le pronostic du cancer du rectum.
C’est aux mémorables travaux de Bayle, dans son traité sur les ma-
ladies cancéreuses, qu’on doit la séparation du cancer du rectum des maladies de la même région qui peuvent le simuler.
Cullerier, Boyer, Richerand , Delpech, ont aussi répandu quelque jour sur cette affection. ; .
MM. Récamier et Andraî, dans leurs reclrercîies , en ont fait l’objet de judicieux développements, et ont élucidé les principaux points de son histoire.
M. Lisfranc est le premier qui ait tenté la cure radicale par l’extirpation de la partie inférieure, donné les considérations anatomiques qui légitiment cette tentative, et tracé le manuel opératoire. (Thèse de M. Pinault, août 1829.)
Depuis cette époque, le cancer du rectum a vivement occu^pé l’attention des chirurgiens et des médecins; il a .donné .à plusieurs articles, communications, imémoires , monographies, où MM. Velpeau, Malgaigne, Amussat, Cruveilhier, Bégin, et Vidal (i^e Ças^sis ) , ont éteindu le champ de frobservation et .mis dans tout son jour la pathologie du cancer rectal. ,
C’est à la source de ces documents que je puLserai les.^éri^ et les enseignements qui pourront ressortir de mon travail. y - . , <
Synonymie. : (
Cette maladie est encore désignée par les auteurs sous les noms suivants: squirrke , carcinome, cancer encéphaloïde , cancer gélati ru ~ forme ou colloïde, cancer hypertrophique, cancer atrophique j fungus, ulcère cancéreux du rectum. Ce sont autant d’expressions d’un état morbide identique dans sa nature, variable dans ses formes, ses périodes et ses conditions d’activité.
Définition.
Le cancer du rectum consiste dans le développement, en un point de icet intestin., d’un tissu accidentel, hétérogène, que les anatomo-
pâlhologistes d’abord, le»' trdcrogrdphes ensuite;, ont désiîg^nié comme type du cancer en général.
J’arâ considérer cette afféction sous le rapport des désordres inhérents à sa nature et sous Fe rapport du dérangement fonctionnel du rectum.
Au premier point de vue, c’’est une dégénérescence redoutable, qui dénature tous les tissus envahis, se les assimile par une activité sporrfanée, se régénère quand elle est détruite, et par la voie de la circulation , peut se reproduire dans toutes les parties de l’économie animale, qu’elle mine et épuise incessamment, et où elle ne tarde pas à tarir toutes les sources de la vie. *
Au second, elle amène une difficulté, un obstacle pFns ou moins complet à Fexcrélion des matières fécales, par le rétrécissement qü’elfe fait subir au calibre de l’infestin, ou donne lieu à un dévoiement abondant et continuel provoqué par les nleérations et les fongosités dont la membrane moqueuse devient le siège.
Pbur mettre 'de l’ordre daUs Féxposê du cancer du rectum et éviter les répétitions fréquentes , j’examrnerai successivement r
t® Les conditions favorables à son développement: Étiologie; ir Les modifibations, les changements de sa structure et de ses rajSports avec les autres organes du bassin : Anatomie pathologique ;
3" L’ordre et la succession des phénomènes de la maladie : Symptomatologie ; ■
4® Les signes qui la caractérisent : Diagnostic;
5® La terminaison probable de l’affection : Pronostic;
6® Lesf moyens propres à soulager ou à guérir la maladie : Traitement.
r Étiologie.
Avant d’entrer dans l’examen des causes qui favorisent le cancer du rectum, il conviendrait d’établir sa fréquence relative au cancer des antres organes; mais les documents sont insuffisants pour faire une
statistique, même approximative. Sans aucun doute, il est moins fré^ quent que celui des mamelles chez la femme, et celui du testicule chez l’homme; moins fréquent que celui du foie et de l’estomac, plus fréquent que celui du cerveau ou des poumons.
Cependant, le cancer du rectum n’est pas une maladie rare, quand on fait entrer en ligne de compte les cancers consécutifs du rectum venus par voie de propagation de la vessie, des grandes lèvres, du vagin et de l’utérus, et vraisemblablement aussi diverses altérations méconnues et signalées comme rétrécissements.
Sexe, — Le sexe n’a pas d’influence sensible sur la production du cancer. Desault , Copeland , M. Cayol et M. Vidal (de Cassis), le croient plu^ commun chez les femmes. Ce dernier auteur appelle l’attention sur la connexion plus intime des organes génito-urinaires chez la femme, sa constipation habituelle, le flux menstruel, la gestation, l’accouchement laborieux, qui déterminent la compression des veines hémorrhoïdales et un afflux sanguin plus considérable vers le rectum. Cullerier et Boyer le croient plus fréquent chez les hommes. Desault avait évalué qu’il y avait dix cas chez les femmes pour un chez l’homme; les relevés de la Pitié constatent chez les femmes^ qujnze cancers .du rectum sur dix-neuf. Selon la plupart des auteurs, la proportion est à peu près la même pour les deux sexes, et on a exagéré sa fréquence chez les femmes, parce qu’elles y sont particulièrement sujettes, à l’époque de l’aménorrhée critique, ,
— Le cancer du rectum apparaît ordinairement dans l’âge mûr; cependant il se montre quelquefois dans la jeunesse. Chez la femme, il se déclare dans les limites de trente à quarante-cinq ans; chez l’homme, de cinquante à soixante et dix.
Hérédité. — L’hérédité a été fréquemment invoquée comme cause prédisposante. Bayle, M. Tanchou, MM. A. Bérard et Maslieurat-Lagéraard, citent chacun un cas où des personnes de la même famille
étaient mortes d’une affection cancéreuse. En tenant compte de ces faits, il faudrait en réunir un grand nombre de nouveaux pour admettre une influence bien démontrée.
Parmi les prédispositions, on range encore l’abus des purgatifs, des astringents, les affections dartreuses, scrofuleuses , rhumatismales et la goutte. La suppression subite d’une dartre ancienne et très-étendue donna lieu à un cancer du rectum chez un seigneur allemand (Simon Schultz). Valsalva, Morgagni, Desault, rapportent aussi des exemples où la disparition d’une évacuation habituelle fut suivie de ce cancer.
La vie sédentaire, les occupations qui exigent une station assise habituelle , la constipation, qui en est souvent l’effet, n’ont pas paru étrangères à son développement.
Ancelin a fait remarquer que la courbure du rectum au niveau de l’angle sacro-vertébral rend cette partie de l’intestin plus sensible aux pressions et meurtrissures produites par le passage des matières fécales durcies, et a mis sur le compte de cette disposition anatomique la fréquence plus grande des lésions organiques de son extrémité supérieure.
Cette prédisposition de la partie supérieure semble conKrmée par un ordre d’idées bien différentes, je veux parler de l’existence du sphincter supérieur annoncé par M. O’Beirne, démontré parMM. Nélaton et Velpeau. Cet anneau musculaire, qui maintient les matières fécales dans l’S iliaque du colon par sa contraction normale, et en régularise la descente dans le rectum , cet anneau , dis-je, est le point sur lequel les matières durcies s’arrêtent et produisent à la longue une irritation de la muqueuse, qui se congestionne, s’hypertrophie et contracte une lésion organique, dont la dégénérescence cancéreuse peut s’emparer, surtout chez un sujet avancé en âge.
Un mémoire de M‘. Bégin, sur les maladies graves de l’anus et du rectum, met en relief, avec autant de précision que de vérité, toutes les conditions favorables de cet intestin au développement des maladies organiques : voici comment M. Bégifl s’exprime dans ses considérations préliminaires.
1847. — Savaete.
I «Il est; un fait à la fois curieux et important en physiologie pathologique, c’est que; (iestoules les parties du canal alimentaire, celles qui présentent des rétrécissements sont le siège le [jIus ordinaire des altérations les plus; graves, Sur ces points rétrécis, on observe des vaisseau» plus nombreux, une sensibilité plus vive, des follicules plus développés, une texture plus épaisse, une organisation plus compliquée; là existent des points d’arrêt nécessités par les élaborations qui doivent s’opérer immédiatement au-dessus; là s’exercent des frottements plus rudes, et quelquefois une sorte d’action élective organique qui accordéon refuse le passage aux substances étrangères , selon les qua- \ lités qu’elles possèdent ou qu’elles ont acquises. S’agit-il d’inflamma¬
tions aiguës ? les endroits que j’indique sont ceux où elles se développent avec une manifeste prédilection, et se présentent avec le plus d’intensité , ou accompagnées de symptômes spéciaux, ordinairement graves. Est-11 question de plilegmasies chroniques, ou de ces irritations qui, après avoir envahi de grandes surfaces, se limitent et se concentrent sûr certaines parties? soyez assurés que vous les trouverez encore presque toujours dans les régions que je signale, déterminant les altérations de structure, les désorganisations profondes, les créations- des produits morbides variés, qui sont si souvent le désespoir du médecin.
«Ces poitils culminants en pathologie , si l’on peut s’exprimer ainsi, sont l’isthme guttural, l’entrée de l’œsophage, le cardia, le pylore, les environs de la valvule iléo-cœcale, enfin la partie inférieure du rectum eî de l’anus. Étudiez les observateurs, ouvrez les cadavres, et vous trouverez que la très-grande majorité dés affections morbides, et surtout des maladies chroniques du canal alimentaire, ont sur ces points leur origine et leur siège principal ou ^clusif.
' «La terminaison inférieure du gros intestin et l’ouverture qui lui fait suite sont pourvues de toutes les conditions qui doivent rendre leurs lésions à la fois très- fréquentes et très-graves. Un double anneau musculeux entourant l’anus , 'ne s’entr’ouvrant que par le développe-
ment de puissances supérieures ; des follicules muqueux considérables destinés à favoriser le glissement des: matières à expulser; une sensibilité vive souvent mise à l’épreuve; des vaisseaux artériels multipliés, et des veines formant un plexus parfois énorme ; un réservoir où s’accumulent des substances irritantes |)ar leur volume , leur consistance ou leur composition; dans les deux sexes, le voisinage de la portion la plus active des organes génito-urinaires, dont les excitations, les congestions ou, les altérations pathologiques s’étendent foci lement aux organes contigus; enfin, les efforts de la toux, de la voix, des grands mouvements musculaires, qui retentissent sur la région anale , la pressent et y retiennent le sang veineux ;■ telles sont non pas toutes (leur énumération m’entraînerait trop loin), mais les principales circonstances de structure, de connexions et de fonctions, qui rendent Je rectum et l’anus si importants en pathologie.
«Ces considérations ne pouvaient manquer de frapper les esprits et d’exciter l’attention des observateurs. Aussi, plusieurs des maladies delà portion terminale du tube digestif, considérées autrefois comme assez rares, parce qu’elles ri’étaienl qu’imparfaitement connues, ontelles été plus, attentivement étudiées pendant les vingt dernières années, et sont-elles devenues depuis quelque temps l’objet d’un intérêt général.»
Je mentionnerai encore, d’après les auteurs, une influence plus prochaine et plus immédiate dans la formation du cancer du rectum: ce sont les diverses maladies chroniques , et en particulier les tubercules lymphatiques et syphilitiques, les polypes, les tumeurs héraorrhoïdales extirpées, les intumescences et les déchirures produites par la sodomie ou par rintroduclion fréquente d’un corps étranger.
Selon Desault et plusieurs observateurs, ces lésions, aggravées par le défaut de soins, par un mauvais traitement, deviennent le siège d’un ulcère sordide, dur et calleux, qui est le principe de la dégénérescence cancéreuse.
Cette transformation de l’ulcère chronique en ulcération cancéreuse est un point d’étiologie très-important, qui soulève des dissidences.
MM. Lisfranc, Pinault et plusieurs auteurs l’admeltent. M. Vidal (de Cassis) déclare ne l’avoir jamais rencontrée; M. Laugier est du même avis, et ne reconnaît aucune observation assez complète pour prouver cette métamorphose.
Enfin , toutes les causes citées dans ce chapitre sont tout au plus prédisposantes, indirectes , tandis que la cause déterminante reste inconnue dans le cancer du rectum , comme dans le cancer des autres organes. Connue seulement par ses effets, elle se décèle par l’évolution spontanée d’un tissu accidentel , qui a la fatale propriété de s’accroître aux dépens de tous les tissus, de les convertir en sa propre substance , et quand on est parvenu à le détruire, de se régénérer le plus souvent et de repulluler dans les organes les plus éloignés. C’est, en un mot, une cause spéciale, une influence latente, qu’on a appelée diathèse cancéreuse, et qui souvent seule paraît présider au développement de la maladie.
2” Anatomie pathologique.
Le cancer se montre au rectum sous trois états différents ; ce sont le squirrhe, le cancer encéphaloide , le cancer colloïde ou gélatiniforme. Une quatrième variété, qui n’est pas généralement adoptée, seiait l’ulcère cancéreux primitif, analogue à celui qu’on voit survenir aux lèvres et à la peau de la face. Cette forme doit être excessivement rare au rectum, si la transformation de l’ulcère chronique en ulcère cancéreux est impossible.
Il esta remarquer que l’isolement de ces variétés du cancer est rare sur le cadavre. Lorsque le malade succombe à la dernière période du mal, presque toujours ces formes sont combinées, leurs produits sont mélangés et confondus, de manière qu’à l’autopsie, le rectum offre la réunion de leurs éléments et de leurs caractères anatomiques divers.
Le cancer peut se déclarer sur tous les points du rectum indistinctement, et occuper soit la partie inférieure, soit la partie supérieure, ou bien la partie moyenne de cet intestin. C’est aux deux extrémités
qu’est sorj siège le plus fréquent. Dans ces trois portions, il peut occuper les couches antérieures , postérieures ou latérales du rectum. Mais s’il est ainsi limité au début, il ne reste presque jamais stationnaire, et ses progrès s’étendent dans tous les sens, envahissent l’intestin tout entier et se propagent même aux organes voisins.
Le squirrhe est tantôt unique, tantôt multiple. Unique, il se présente sous la forme d’une plaque indurée, arrondie ou irrégulière , sous celle d’un segment de cercle ou d’un anneau complet. Sa consistance est quelquefois très-grande , et on trouve des plaques dures comme le cartilage ou le bois , semblables à celles qui se montrent autour des mamelles cancéreuses de la femme. Les plaques s’accroissent insensiblement et envahissent une grande partie, quelquefois la total iîé de la circonférence de l’intestin ; leur épaisseur augmente également , de sorte qu’elles forment toujours une saillie dans l’intérieur du rectum et rétrécissent son calibre : lorsqu’un quart, la moitié, les trois quarts de la circonférence sont envahis par le squirrhe , le rétrécissement devient considérable; dans les cas où le bourrelet cancéreux est annulaire , les effets de la coarctation se prononcent de bonne heure. Le squirrhe est-il multiple, on rencontre plusieurs plaques, plusieurs points indurés disséminés dans la couche cellulaire sousmuqueuse, ou dans les différentes tuniques du rectum, qui semble être farci d’un semis cancéreux. Par les progrès de ces tumeurs, i! peut se former plusieurs rétrécissements successifs , de sorte que le rectum est converti en un canal tortueux, exigu, insuffisant à l’expulsion des matières fécales. La coupe d’une tumeur squirrheuse, à l’état de crudité, offre l’aspect d’un tissu homogène, ferme, résistant , semblable à la couenne du lard et criant sous le scalpel. Les progrès du squirrhe sont plutôt lents que rapides; dans quelques cas, il demeure longtemps stationnaire et occasionne peu de troubles : dans la disposition annulaire, néanmoins, l’expulsion des matières fécales durcies est presque toujours impossible ou incomplète.
Tel est ordinairement l’aspect du squirrhe dans la première période, c’est-à-dire quand il n’est pas encore ramolli et ulcéré. Comme
son siège se Irouve à peu près constamment clans le tissu cellulaire sous-muqueux , il soulève et fait bomber la muqueuse à l’intérieur du rectum, la distend et l’use [>rogressivement. D’autres fois, la muqueuse résiste à l’accroissement de la tumeur, tant cpi’elle reste à l’état de crudité; mais dès qu’elle se ramollit et se fond , la membrane est rompue, et il en résulte une ou plusieurs ulcérations. Celles-ci présentent alors une surface grisâtre, sanieuse , couverte d’un ichor fétide, quelquefois parsemée d’excroissances dures ou molles , livides ou blafardes, saignant au moindre attouchement. Les bords de ces ulcères sont durs, calleux et fortement renversés en dedans. A l’autopsie d’un malade mort d’un cancer du rectum, probablement héréditaire, «Bayle divisa l’intestin dans toute sa longueur par une section longitudinale, et trouva qu’il avait près de l’anus une épaisseur de 8.0 millimètres, tandis qu’â sa partie supérieure il offrait à peine un surcroît d’épaisseur et d’induration. Partout on pouvait reconnaître trois couches bien distinctes.
« Une substance lardacée placée à l’extérieur;
«2“ Une substance d’un gris-blanc un peu azuré, plus ferme que le tissu lardacé et qui avait un peu l’apparence du tissu cartilagineux.
«3" Une substance plus blanche et presque d’un blanc de lait dans plusieurs endroits.
« La substance lardacée paraissait formée par une dégénération du tissu cellulaire; la substance cartilagiforme paraissait une transformation de la membrane musculaire, et la substance blanche paraissait être la membrane muqueuse dégénérée. Dans les endroits les plus épais, la substance lardacée avait près de deux travers de doigt , la substance cartilagiforme au moins 13 à 18 millimètres, et la substance blanche 9 à 13 millimètres. De celte dernière, on voyait dans la moitié supérieure du rectum s’élever des excroissances lenticulaires, pisiformes, molles, rougeâtres ou noirâtres à leur surface, blanches à l’intérieur, qui étaient parcourues par de nombreux vaisseaux capillaires sanguins , et rendaient ce tissu semblable à la substance cérébrale chezjes très-jeunes sujets. Dans les 80 millimètres ,
inFérieiirs du rectum, ii n’y avait pas d’excroissances ; itout le tissu paraissait unirormémcnt ulcéré; il y avait plusieurs fissuressulcéreuses bien marquées et des restes d’excroissances aplaties.
a Une matière purulente, sanieuse et fétide, tapissait toute la surface intérieure du rectum, qui était marbré de diverses couleurs , rouge, noire, blanche, brune, irrégulièrement distribuées.»
Le cancer encéphaloïde se présente sous forme d’une ou plusieurs végétations à base large ou pédiculée, développées à la surface de la membrane muqueuse. D’autres fois , ce sont des tumeursidu volume d’un pois, d’une noisette, d’un marron ou d’un œuf, situées dans la couche de tissu cellulaire sous-muqueux, entre les fibres de la tunique musculaire, ou bien dans le tissu cellulaire extérieur qui enveloppe le rectum. Les excroissances pédiculées et flottantes dans l’intestin diminuent beaucoup sa capacité, et sont difficiles à distinguer des polypes. Les tumeurs sont disséminées ou agglomérées dans les tissus du rectum. îîiles forment, dans le premier cas, des inégalités ou un relief facile à reconnaître par le toucher quand elles sont à la portée du doigt; dans le second , elles présentent une surface bosselée, divisée par des lobes saillants, séparée par des anfractuosités; le doigt leur trouve une résistance ferme et nn peu élastique. 'Ces tumeurs forment quelquefois des masses agrégées du volume du poing et même d’un œuf d’autruche. L’accroissement rapide des productions encéphaloïdes donne lien à un rétrécissement plus prompt, plus considérable du rectum , à une suspension ou une interruption plus grave de ses fonctions. D’un autre côté, la vascularité de ces tumeurs et leur tendance au ramollissement produisent de bonne heure des ulcérations étendues, fongueuses, crevassées par des fissures profondes, couvertes de bourgeons livides, friables, à bords durs, inégaux , 'renversés. La surface sécrète une matière ^sanieuse , ichoreuse, qui s’écoule incessamment par l’anus , et est le siège d’hémorrhagies fré-
quente.s ef abondantes.
Le cancer gélatiniforme ou colloïde est considéré par quelques auteurs comme une nuance du cancer cérébroïde ramolli , et ne forme
pas une espèce distincte. Sans me préoccuper de ce point litigieux, je ferai connaître les particularités curieuses de ce cancer, que M. Cruveilhier a trouvées à l’autopsie d’une vieille femme.
«Le rectum présentait, à une petite distance de l’orifice anal , une ulcération en forme de zone; elle était profonde, avait détruit toute l’épaisseur du rectum dans une partie de sa circonférence, et communiquait avec des clapiers qui pénétraient jusque dans l’épaisseur de la peau dégénérée qui avoisinait l’anus.
« La dégénérescence , qui avait donné au rectum une énorme épaisseur, s’arrêtait brusquement à 80 millimètres de l’anus. Immédiatement au-dessus, le rectum présentait une hypertrophie considérable dans sa membrane musculaire. Cette dégénération , qui avait tous les caractères du cancer gélatiniforme , m’a offert dans ses deux tiers supérieurs une disposition que je n avais point encore rencontrée. Qu’on imagine une multitude d’acéphalocystes d’inégal volume, dont quelques-unes avaient le développement d’un œuf de pigeon, fortement pressées les unes contre les autres et contenues dans une trame fibreuse, et on aura une idée assez exacte de cette altération; mais ce n’étaient point des acéphalocystes.
«L’enveloppe de chaque kyste était fibreuse, très-dense et trèsmince; la matière contenue tout à fait semblable à de la gelée de pommes, à la surface de laquelle se voyait une matière crétacée représentant exactement, pour l’aspect, la matière crétacée qui recouvre les excréments des oiseaux. Cette matière crétacée contenait des concrétions ou grains calcaires. Au centre de la matière gélatiniforme, se voyaient deux vaisseaux sanguins semblables à ceux qui se forment dans le germe du poulet, vaisseaux sans parois, terminés par un renflement à l’une de leurs extrémités. La trame fibreuse au milieu de laquelle étaient contenus ces kystes était évidemment constituée par les membranes du rectum. J’y ai reconnu les fibres longitudinales de cet intestin. On y voyait, en outre, du tissu adipeux, preuve évidente que ces kystes avaient acquis leur développement du côté du tissu adipeux du bassin.
« liC tiers inférieur du rectum ne présentait pas le moindre vestige de kystes, mais bien un tissu aréolaire à mailles fibreuses, rempli, comme une éponge, de matière gélatineuse , qu’on exprimait avec la plus grande facilité. Celte dégénération s’étendait dans l’épaisseur de la peau; une pellicule extrêmement mince, presque épidermique, avait résisté et recouvrait les bosselures de sa surface; au voisinage de l’uleération en zone du rectum, la matière gélatiniforme n’avait subi aucun changement, seulement elle était parcourue par un plus grand nombre de vaisseaux sanguins.
«En arrière du rectum était une masse aréolaire gélatiniforme dont toutes les aréoles pré.sentaient des vaisseaux sanguins. » (M. Cruveilhier. Anatomie pathologique.)
Enfin la quatrième forme du cancer du rectum , dont l’existence est contestée, est désignée sous le nom à' ulcère cancéreux. 11 serait le plus souvent la suite ou la dégénérescence des excroissances syphilitiques-, des fissures ou des hémorrhoides irritées. Quelquefois il se montre, sous cette forme, à la suite d’un petit bouton ulcéré, comme ceux qu’on voit à la peau de la face, à la muqueuse des lèvres, connu sous le nom de noli me tangere. Ces ulcérations se présentent à la marge de l’anus, envahissent la peau et la membrane muqueuse dans une étendue variable. Leur forme est irrégulière, mal circonscrite; les bords en sont renversés en dehors, déchiquetés, livides ou blafards., consistants ou mollasses. Le tissu cellulaire, plus ou moins altéré, forme le fond de l’ulcère. Sa surface est couverte d’une couche putrilagineuse très-infecte, quelquefois parsemée de végétations fongueuses ou lisses, dures ou friables, rouges ou grisâtres, et saignant avec la -jilus grande facilité.
Lorsque le cancer forme un rétrécissement consldér.able , le rectum subit presque toujours de grands changements. La partie de l’intestin supérieure à l’obstacle se laisse peu à peu distendre, et acquiert, dans quelques cas, des proportions extraordinaires. Le fait le plus curieux de celle dilatation énorme est l’observation de la maladie du chirurgien de la marine Grabeuil {obturation membraneuse incomplète du rectum à
1817. — SavaeU. 3
3 centimètres au-dessus du sphincter anal), faite par Tiiffet. Le rectum, de la capacité d’un gros baril , renfermant 30 kilogrammes de matière» pultacées ^ remplissait presque entièrement la cavilé abdominale.
La partie inférieure au rétrécissement se rétracte d’une manière sensible, et dans l’exemple de Talma on voit cette portion du rectum réduite au volume de l’intestin grêle d’un enfant.
Cette diminution n’est pourtant pas constante, car dans le rectum du chirurgien de la marine, la partie inférieure était très-dilatée.
11 n’est pas rare de voir le cancer du rectum s’étendre aux organes voisins, à la vessie et aux vésicules séminales chez l’homme; à l’utérus, au vagin, aux ovaires chez la femme; quelquefois ses ravages ne se bornent pas là et se propagent jusqu’aux parties osseuses, il en résulte la communication des réservoirs par rulcéralion , la destruction complète des cloisons, et l’existence d’un vaste cloaque putrilagineux, ou bien une tumeur énorme, lardacée, parcourue par un canal étroit, irrégulier, d’où suintent continuellement des matières ichoreuses et infectes.
Le siège primitif du cancer du rectum existe sans doute dans le tissu cellulaire sous-muqueux, ou dans les lirjéaments celluleux, qui unissent les fibres de la tunique musculaire, ou dans la couche cellulaire externe qui double l’intestin; mais avec les progrès de la maladie , le cancer envahit tous les éléments organiques, tous les tissus du rectum et les transforme dans une espèce de gangue lardacée; le suc cancéreux pénètre dans les veines héraorrhoïdales et même dans l’obturatrice.
Les ganglions lymphatiques iléo-lombaires et inguinaux, les ganglions abdominaux et les vaisseaux lymphatiques contiennent également de la matière cancéreuse.
3® Symptomatologie.
Soit que le cancer du rectum s’établisse spontanément, ou soit qu’il succède à une autre affection , il ne tarde pas à produire de la pesan-
feui‘,,du malaise, des cuissons, des tiraillements, ou au moins un sentiment de gêne au fondement du malade: en allant à la selle il éprouve des douleurs, ou rend [)ar l’anus des matières glaireuses, sanguinolentes et quelquefois sanglantes.
Avec les progrès de la maladie le rectum se rétrécit , diminue de calibre sur un ou plusieurs points de ses parois et quelquefois dans une assez grande étendue ; la sortie des matières fécales devient plus difficile, le malade est tourmenté par des borborygmes, par des vents, il a des coliques, des envies continuelles d’aller à la selle, il est obligé de se livrer à des efforts extrêmes pour expulser les matières, et de recommencera plusieurs reprises sans pouvoir s’en débarrasser complètement. Le besoin de rendre les matières fécales est précédé de coliques : les selles sont toujours accompagnées d’une grande irruption de vents, principalement quand les matières sont liquides.
’l’ant que le cancer n’offre qu’une induration stationnaire il n’est le siège d’aucune douleur spontanée, et cet état peut se maintenir fort longtemps. A la fin cependant sa présence éveille des douleurs d’abord légères et fort éloignées, puis rapprochée.s et bien caractérisées; elles sont quelquefois sourdes, mais bien plus souvent lancinantes et presque intolérables ; quelquefois le rectum devient si étroit en un point de son calibre, que les selles ne peuvent plus passer : quand le rétrécissement acquiert ce degré, il est rare qu’il n’y ait pas d’ulcération.
Lorsqu’il survient de graves accidents avant l’ulcération , ils ne sont pas dus à la nature de la maladie, mais ils dépendent de ses complications et surtout de la rétention des matières fécales : leur séjour prolongé irrite l’intestin, distend l’abdomen, où elles forment des tumeurs, produisent des borborygmes , des coliques, des nausées, des vomissements, et conduisent le malade au marasme et à la mort, si on ne lève pas l’obstacle qui s’oppose à leur sortie. C’est par l’effet de la distension qu’on a vu survenir la rupture des parois intestinales (MM. Cruveilhier, Behier.)
Une terminaison aussi prompte a rarenàent lieu, parce que les ma-
tières accumulées déterminent une vive irritation sur les parois intestinales, et consécutivement une sécrétion abondante qui tes délaye, les liquéfie; elles peuvent alors se frayer un passage à travers un rétrécissement même considérable, mais de vives souffrances accompagnent toujours ce dévoiement.
Lorsque l’étroitesse du rectum n’est pas aussi cora[)lète,- les ma-^ tières molles et peu consistantes passent encore a travers l’obstacle comme à la filière , et se présentent au dehors sous la forme rubanéeou cylindrique selon la configuration du rétrécissement, qui leur a servi de moule. On voit alors des malades se priver volontairement de toute nourriture pour se soustraire au supplice de la défécation.
Le rétrécissement n’atteint pas toujours ce degré d’exiguïté, et ne cause plus tant d’angoisses au malade; mais les douleurs finissent toujours par devenir brûlantes , cuisantes , prurigitieuses , quelquefois lancinantes; l’anus laisse échapper une grande quantité de matières fétides, séreuses, glaireuses, sanieuses, puriformes ou purulentes, qui se mêlent quelquefois aux évacuations alvines, et tachent continuellement le linge dans leur intervalle. A cette époque, le malade éprouve la plus vive douleur quand on engage le doigt dans l’anus.
Quand on réussit à faire cesser la consti[)ation , la position du malade devient meilleure, mais ce calme n’est pas durable , et bientôt le mal étend ses progrès,. le diamètre du rectum se resserre encore davantage.
Lorsque le cancer s’esi ulcéré et qu’une grande surface du rectum est ainsi dénudée, il se déclare un dévoiement opiniâtre , douloureux, insurmontable, aussi nuisible que la constipation, quoique beaucoup moins douloureux; aucun soulagement ne peut plus ranimer le malade, qui est pâle, jaunâtre, émacié , languissant, et souvent en proie â des coliques cruelles: cet état est le caractère de la cachexie cancéreuse qui mine le malade à vue d’œil, et le fait périr dans un marasme effrayant au bout de quelques mois ou de quelques semaines. L’ulcère, qui fait des progrès incessants, finit quelquefois, chez les femmes, par ronger la cloison recto-vaginale et forme un cloaque immonde. On .
a des exemples d’extension plus grande où le cancer , ayant envahi tous les organes pulviens , s’est propagé aux os mêmes en causant des délabrements effroyables. Vers la fin de la vie, un œdème survient ordinairement aux membres abdominaux et aux parties génitales.
Plusieurs semaines ou plusieurs mois avant la mort, les parties voisines de l’anus présentent souvent des nodosités squirrheuses, des plaques circulaires pareilles à celles qui se montrent autour des mamelles cancéreuses ; les douleurs sont très-variables pendant la der-^ nière période de la cachexie: quelques malades souffrent cruellement, d’autres n’ont que des douleurs supportables. Leur mort paraît n’être que le dernier terme de l’épuisement et de la consomption qu’entraîne la nature de la maladie, et non le résultat des lésions fonctionnelles et des douleurs inséparables du rétrécissement rectal, qui n’est pas toujours excessif. Ces dernières victimes dépérissent graduellement, arrivent à l’état cachectique et au marasme, dans lequel ils meurent après quelques douleurs peu vives et une simple diarrhée, qui n’est pas toujours continuelle.
4“ Diagnostic.
Les moyens de reconnaître le cancer du rectum sont un peu différents selon la hauteur de son siège, surtout dans sa première période, ce qui me porte à présenter séparément l’étude de celui de la partie inférieure et de celui de la partie supérieure. Quant à celui de la partie moyenne , lors.qu’il est borné, lorsque ses limites , sa consistance, ses formes, peuvent être reconnues par le toucher, au moyen du doigt introduit par le rectum , il entrera naturellement dans la première catégorie. Lorsqu’il sera étendu , lorsque ses limites seront inaccessibles au doigt, il fera partie des cancers de la partie supérieure , avec lesquels il a beaucoup de rapports.
Le cancer inférieur peut être confondu avec les affections suivantes, • qui ont le même siège : les hémorrhoïdes , les polypes, les rétrécissements fibreux, les végétations syphilitiques, les abcès , les fissure^,-
les affections nerveuses, les induralions chroniques, les corps étrangers, le prolapsus de la muqueuse.
J’examinerai ces différentes maladies en tâchant de mettre en reliel tout ce qui sera propre à les distinguer du cancer, et leurs caractères positifs et leurs caractères négatifs.
1° Hémorrhoïdes. — Les hémorrhoïdes ont une turgescence intermittente, un état inflammatoire, une consistance élastique, qu’on ne saurait confondre avec la tumeur stationnaire ou progressive, dure et lohulée du cancer. Les hémorrhoïdes forment un bourrelet circulaire, qui se laisse déprimer, flétrir et réduire par le toucher ; jamais le cancer ne cède sous le doigt et ne s’efface par la pression ; à l’état de marisques, les hémorrhoïdes sont indolentes, pédiculées, situées à l’intérieur. Quelquefois les tumeurs hémorrhoïdales sont indurées, ulcérées, comparables aux fongosités cancéreuses ; elles sont le siège habituel de douleurs, d’écoulements abondants et de dégénérescences malignes. L’erreur du diagnostic sera alors peu grave , car elles présentent la même indication et exigent la même conduite. L’investigation microscopique sera nécessaire dans ces cas douteux, et pourra lever l’incertitude des praticiens par la présence ou l’absence de la cellule cancéreuse dans les produits de l’écoulement.
Eu résumé, tuméfaction momentanée suivie d’affaissement; indo^ lence habituelle, à moins d’inflammation, pour les hémorrhoïdes; volume et consistance permanents ; douleurs aiguës, subites, en dehors des selles produites par la défécation : tels .sont les caractères propres à différencier ces deux affections dans la plupart des cas.
2° Polypes. — Rares’au rectum, h s polypes sont des tumeurs pédiculées, à surface lisse, mobiles, et chassées au dehors pendant la défécation, réductibles et indolentes, ne produisant pas l’induration des parois du rectum, donnant lieu à un écoulement de sang pur ou de sérosité sanguinolente, susceptibles d’étre enlevées sans récidive. Le cancer détermine toujours l’induration partielle et souvent complète des parois du
ri^cltirn, ne présente d’hémorrhagie qu’après son ulcération, excepté lorsqu’il est compliqué d’hémorrhoides toujours faciles à reconnaître. Les végétations fongueuses encéphaloïdes pourraient être prises pour des polypes; mais les premières ont souvent une surface inégale , tandi.s que celle du polype est unie et lisse; le pédicule du polype est aussi mieux détaché et plus sensible que celui dont les végétations sont quelquefois pourvues. Les polypes à large base insérés sur un épai.ssissement de la muqueuse, comme le cite M. Gerdy, seront difficilement distingués. Le même professeur a trouvé un polype creusé et rempli de matière fécale, exemple qui offre la plus grande analogie avec la tumeur cancéreuse saillante et trouée que mentionne JM. Amussat. Dans l’observation de Broussais, une végétation cancéreuse était repoussée hors de l’anus par les efforts de la défécation et se laissait réduire avec facilité, circonstance qui pouvait induire en erreur.
3o Rétrécissements fibreux. — Les rétrécissements fibreux suite de la cicatrisation vicieuse d’un ulcère, de la formation de fausses membranes, donnent lieu à la rétention des matières fécales comme le cancer ; mais la tumeur ou les végétations encéphaloïdes ont une forme bien différente. Pour les plaques, l’anneau squirrheux, qui ont la plus grande ressemblance avec le rétrécissement valvulaire , on pourra encore arriver au diagnostic par les antécédents de la maladie. Il faudra'tenir compte de l’existence d’une inflammation antérieure du rectum, de la suppuration d’un ulcère, dont la coarctation modulaire peut expliquer les accidents actuels. Il est vrai que souvent le défaut de renseignements, l’exploration par le toucher, ne pourront lever les doutes sur sa nature, surtout au début, quand il s’agira d’un squirrhe, puisque Texamen après la mort ne peut pas toujours dissiper l’incertitude, comme l’affirme M. Cruveilhitr. A la dernière période du cancer, les douleurs instantanées , l’écoulement ichoreux , la fréquence des hémorrhagies, la teinte cachectique, suffiront sans doute pour éclairer le médecin dans le plus grand nombre de cas ; mais l’hésitation peut encore se justifier quand on songe à l’ineon-
slance de ce cortège symptomatique du cancer et à l’apparition fréquente de l’amaigrissement, de la pâleur et de la souffrance causés par la privation de la digestion chez un malheureux depuis longtemps affecté d’une dégénérescence fibreuse étendue. L’intervention du microscope, si utile entre les mains de MM. Küss et Sédillot pour le diagnostic des tumeurs suspectes, dtvra encore ici juger en dernier ressort la nature de l’affection.
4® Excroissances syphilitiques. — Les excroissances vénériennes bordent ordinairement l’orifice de l’anus; elles sont dures, rugueuses, indolentes, communiquent une forte induration aux parois du rectum, ne tendent pas à l’ulcération, et cèdent facilement à un traitement spécifique convenable, aidé de la dilatation, lorsqu’il y a rétention des matières fécales. Cette infection locale a été considérée comme voisine du cancer et facile à confondre avec lui. Cependant son siège, toujours rapproché de l’anus, l’absence des douleurs lancinantes , du suintement sui ^eneris, l’existence antérieure ou actuelle d’un écoulement, d’un chancre, et l’efficacité d’un traitement mercuriel, pourront lever toutes les incertitudes.
5® Abcès. — Les abcès du tissu cellulaire qui entourent le rectum -exercent quelquefois une compression sur les parois de l’intestin , en déterminent l’épaississement et l’induration, de sorte que le rétrécissement de la cavité et l’obstacle à la sortie des matières peuvent être attribués au cancer. Deux exemples de Duchados, cités par M. Costallat (ob8.2et 3), et un autre recueillidansle service de M. Roux par le même auteur (obs. 23), sontdes preuves de la possibilité d’une méprises! l’on se contentait d’un examen superficiel. En effet, ladureté de la tumeur dans Je principe, sa fluctuation plus tard, ont de l’analogie avec les symptômes du cancer; mais les commémoratifs, les caractères prononcés de l’inflammation des tumeurs chaudes, leur marche aiguë et rapide, enfin les qualités du pus, serviront toujours à les distinguer de la lenteur
progressive des deux périodes du cancer et de la sanie de son ulcération.
6° Fissures. — Les fissures causent du prurit, des douleurs vives pendant et surtout après l’évacuation des selles, qui se teignent de sang ; naais l’ulcère existe toujours entre les replis de l’anus; il a une forme allongée , étroite; c’est une crevasse qui n’est le siège d’aucune douleur spontanée, subite, irradiée.
Affections nerveuses. — Certaines névralgies de l’anus présentent des douleurs lancinantes qui ont un type intermittent ou rémittent. L’anus se contracte avec énergie , puis il se relâche et semble s’entr’ouvrir sans la participation de la volonté, ce qui peut donner lieu à la constipation ou à un libre écoulement des matières. Mais, en dehors des accès, les selles sont régulières, bien moulées; le doigt peut constater l’absence de tout obstacle dans les parois du rectum; en outre, des névralgies partielles existent dans d’autres parties du corps ou dans le voisinage de l’urèthre, et aident au diagnostic (M. Vidal, de Cassis).
8° Indurations chroniques — Cesindurations doivent leur originelantôt à un vice scrofuleux, tantôt à un vice vénérien, à une affection herpétique ou hémorrhoïdale', enfin à toutes les causes de l’inflammation chronique du rectum. Tel est l’engorgement lymphatique, que Bayle compare à l’éléphantiasis, et qui dépend évidemment d’une affection strumeuse. Ces indurations ont beaucoup de ressemblance avecle cancer, mais elles occupent toujours ta région anale ; le rétrécissement qu’elles produisent est sujet à des alternatives d’augmentation ou de diminution, d’exaspération ou de calme , selon que le travail de la congestion ou de la résorption s’opère dans les tissus malades. Le rétrécissement cancéreux n’est pas susceptible d’éprouver ces oscillations, ces réactions physiologiques. Au toucher, le tissu squirrheux est plus dur, plus résistant; il
1847. — Savaele. 4
est aussi plus indo'iept que le tissu induré par 1 inflaiumaiioii chroiuque. Dans les moments d’exaspération, au contraire , quand il y a éréthisme produit par les dartres ou des hémorrhoïdes aiguës, le tissu induré est plus sensible et plus douloureux. Les indurations vénériennes ont peu de tendance à l’ulcération; mais lajnembrane muqueuse offre des fongosités et un écoulement très-persistant, qui les rapprochent encore de la ressemblance cancéreuse; il y a cependant absence de douleurs lancinantes, qui existent dans le cancer indépendamment des douleurs de garde-robes; le suitement vénérien n’a pas les caractères de l’ichor g'ewmis par la couleur et l’odeur; enfin, dans l’infection vénérienne, l’écoulement est primitif; c’est une espèce de blennorrhagie qui a précédé l induration , tandis que clans le cancer l’écoulement ne se montre qu’après l’induration. On peut encore ajouter qu’un traitement spécial dirigé contre les vices syphilitique , herpétique et strumeux, en même temps qu’on emploie un traitement local pour la résolution des indurations du rectum , peut ramener les tissus à leur état normal , tandis qu’il n’en sera pas de même dans le cas de cancer.
9" Corps étrangers. — Les corps étrangers introduits dans le rectum par l’orifice anal ne sauraient occasionner d’erreur que lorsque le malade est privé de ses facultés intellectuelles , mais alors le toucher .suffira pour les l econnaître. Quant aux corps étrangers arrêtés dans le rectum après avoir suivi les voies digestives, ils peuvent produire les accidents de la rétention plus ou moins grande des matières et tromper le médecin qui n’explorerait pas le rectum. Dans le mémoire de M. Costallat, trois observations ont trait à ce sujet.
Ancelin (6® obs. de M. Costallat) rapporte les accidents causés par la racine d’une dent arrêtée dans le rectum.
Copeland (17® obs., de M. Costallat) raconte le cas. d’un rétrécissement dû à un noyau de prune.
M. Costallat (obs. 32) parle d’un individu porteur d’un rétrécissement déjà incisé à la Charité, dans l’ouverture duquel un noyau de prune engagé causa à plusieurs reprises des accidents qui disparuretit
après son expulsion. Le loucher et rintrocluction d’une sonde suffiront pour prévenir toute erreur.
10° Prolapsus. — Le relâchement de la muqueuse du rectum ou le prolapsus de cet intestin, qui accompagne plusieurs maladies du rectùm, forme une tumeur souple, élastique, réductible eu’partie ou en totalité,' conditions que le Cancer ne revêt dans aucun ’cas.
Plusieurs autres affections sont susceptibles de présenter quelques symptômes du cancer, relatifs à la défécation ou à l’excrétion urinaire, que Ton sait être fréquemment troublée par la' présence d’iine tumeur cancéreuse. Ces maladies, faciles à reconnaître avec un*peu d’attention, sont : les tumeurs de l’urèthre, delà prostate , de la vessie, les calculs vésicaux, les tumeurs des vésicules séminales chez l’homme, les tumeurs de la cloison recto-vaginale, celles du vagin , des ovaires, de la matrice chez la femme ; dans les deux sexes , la nécrose du coccyx et du sacrum, et les fistules du rectum.
Le toucher joue un rôle très-important dans le diagnostic du cancer inférieur du rectum. Chez la femme , on peut encore recourir au toucher par le vagin pour lever les doutes sur la situation, les caractères physiques des tumeurs de la partie antérieure du rectum. Dans les cas difficiles chez l’homme, il 'peut également être avantageux d’introduire une sonde métallique dans la vessie , et de lui faire exécuter quelques mouvements pendant qu’on explore le rectum avec le doigt.
Les cancers de la portion anale du rectum sont exposés à la vue et faciles à distinguer. Ceux qui occupent la partie’fimmédiatement située au-dessus du sphincter, et même tous ceux de la première catégorie, que j’ai limités à la hauteur deTatteinte du doigt, pourraient recevoir une plus grande précision diagnostique par l’application du s[)eculum ani. Mais l’introductioii de cet instrument est ordinairement très-douloureuse, ‘irrite tonjour.s et déchire quelquefois des tissus déjà altérés , outre que dans le cas de rétrécissement étendu ou de végétation cancéretise libre et pendante dans le rectum , il est impossible
d’infliger au patient le supplice de cette investigation sans graves dangers.
Le cancer de la partie supérieure du rectum rentre tout à fait dans l’histoire des coarctations, dont il présente tous les symptômes. Mais il est non-seulement grave par ses désordres fonctionnels (la rétention plus ou moins complète des matières), mais encore, par sa nature presque toujours implacable, si je puis m’exprimer ainsi , il exige une extrême réserve dans l’emploi de la dernière ressource capable de prévenir les accidents mortels de l’obstruction intestinale permanente et complète. J’examinerai successivement les maladies avec lesquelles on peut le confondre; mais avant j’indiquerai les moyens d’investigation propres à éclairer sa présence, si ce n’est toujours, au moins dans quelques cas.
Une partie des cancers fixés dans la partie moyenne pourra se reconnaître encore par le toucher digital ; d’aulres peu éloignés pourront encore être mis en rapport avec le doigt, quand l’accumulation des matières aura fait descendre un peu la tumeur, ou qu’on obtiendra cet effet en prescrivant au malade des efforts de défécation, pendant que le médecin lui-même comprimera l’abdomen de l’autre main , et tâchera de refouler les intestins dans le petit bassin. Enfin, quand ces manœuvres ne réussissent pas , il reste les moyens suivants :
1" Les bougies et sondes exploratrices;
2® Les injections intestinales ;
3° La percussion et la palpation.
Les sondes et bougies à empreintes introduites dans le rétrécissement du rectum sont infidèles pour l’image qu’elles en rapportent au dehors. On ne peut ainsi apprécier leur étendue en hauteur, ni leurs différents degrés d’exiguïté variable sur tous les points. J’en dirai autant de tous les ajoutages faits au doigt, tels qu’un dé à coudre, un bout de bougie , des phalanges artificielles mobilisées par des lanières de ruban ; la sonde de M. Laugier, graduée et surmontée d’un petit sac de baudruche, qu’on insuffle au-dessus du rétrécissement, pourra servir à mesurer la hauteur de ce dernier. Dans les cas d’ulcération
fie l’obstacle, on conçoit que le détritus, la sanie qu’ils ramèneront avec eux, pourront donner des indices sur sa nature.
Les injections ne servent aussi souvent qu’à constater la hauteur où commence le rétrécissement par l’évaluation de la quantité de 1 iquide absorbé. Mais que de sources d’erreur! en outre, ce moyen est inutile avant l’ulcération du cancer: ce n’est en effet qu’à cette période que le liquide pourra se charger d’un produit caractéristique; mais il sera ordinairement superflu, puisqu’on pourra le reconnaître sur le linge du malade à mesure que le suintement se fait par l’anus.
Il est facile de prévoir que la percussion et la palpation permettront de mieux apprécier la forme, la situation de la tumeur; mais les symptômes énumérés plus haut, joints à ceux de la cachexie commençante ou avancée, éclaireront bien davantage sur la nature du mal. Voyons cependant quelles sont les maladies avec lesquelles le cancer supérieur du rectum a de l’analogie : on peut indiquer les abcès, le volvulus , les invaginations , l’étranglement herniaire.
1" Les abcès doivent être rares aux parties antérieure et latérales du rectum qui sont tapissées par le péritoine; à sa paroi postérieure, entre les lames du méso-rectum , le tissu cellulaire enflammé peut aboutir à la suppuration, ou une nécrose, une carie du sacrum, peuvent donner lieu à une collection purulente susceptible de comprimer le rectum et d’empêcher les fonctions exonéralrices. Mais la marche ' •aiguë du phlegmon ou les symptômes antérieurs de l’ostéite serviront à diagnostiquer la véritable maladie.
2** Le volvulus est reconnaissable par des phénomènes brusques d’étranglement, et quelquefois par une tumeur qu’on peut sentir à travers les parois abdominales. Il est peu probable qu’on le confonde avec le cancer,
3“ Le» invaginations ou , en d’autres termes , le déplacement d’une partie du tube digestif entraîné dans la cavité d’une portion inférieure ou d’une portion supérieure, présentent une tumeur qu’on pourra reconnaître par la palpation; dans quelques cas la percussion médiate ou immédiate sera utile pour déterminer quelles sont les parties en-
traînées, quels sont les organes nouveaux qui les ont remplacées dans leur situation habituelle, quel est le volume de la tumeur, la quantité des matières fécales. Enfin /;un lavement administré pourra faire reconnaître, -si l’invagination porte sur le gros intestin, à quelle hauteur il cesse d’être jVerméable.
4° L’étranglement herniaire se manifeste souvent brusquement au niveau d’une ouverture naturelle de la cavité abdominale , ou sur un point de ses parois affaiblies , et c’est'ordinairement une chute ou un effort qui y donne lieu. La tumeur est rénitente, et présente de l’engouement qui consiste dans un gargouillement caractéristique. Je ne pense pas qu’on puisse commettre une erreur aussi grossière dans les circonstances données. Mais si la tumeur contractait un commencement d’étranglement , qu’elle sé réduisît 'ensuite spontanément avec persistance de ce symptôme, et qu’il fût impossible d’obtenir des renseignements satisfaisants , l’idée d’un étranglement interne devrait toujours faire recourir à une exploration à travers les parois abdominales, comme pour le volvulus et les invaginations, et dans bien des cas, on pourrait encore arriver à la solution du problème.
5® Pronostic.
Rien n’est plus variable que l’opinion des pathologistes sur la curabilité du cancer du rectum. Les uns le régardent ' comme rebelle à toutes les ressources de l’art : ainsi Bayle prétend que le ‘cancer du rectum est une maladie absolument incurable; la forme squirrheuse détermine la mort au bout’ de six mois,‘un an, deux ans après l’invasion des douleurs' caractéristiques.' 11 est extrêmement rare que la mort soit retardée jusqu’à quatre ou cinq ans. Les autres, plus consolants, rns^oqueht des succès et un 'certain nombre de faits bien constatés pour prouver qu’il'ne faut pas ^toujours désespérer de la guérison. Ce conflit ^dépend évidemment de la nature diverse des maladies qui ont été traitées sons le nom générique de cancer, et du résultat thérapeutique cl if férent 'obtenu par leurs auteurs. Je pense
que le cancer du rectum bien confirmé^ est incurable dans la très- }{rande naajorilé des cas. Quelques exemples, malheureusement trèsrares, prouvent que ce cancer reste stationnaire pendant longtemps: il est donc permis d’admettre que cet état, peut se prolonger toute la vie. Si la diathèse , ordinairement remarquable par sa fatale activité , vient à s’assoupir sous l’influence de quelque modification organique, ne peut-on pas en conclure qu elle s’éteindra par la persistance de ces effets ? Des observations authentiques, constatent que quelques cancers du sein ou d’autres organes, après avoir récidivé plusieurs fois, ont cessé de reparaîtrciaprès une dernière opération. L’extirpation du rectum dans les conditions les plus favorables peut aussi produire une guérison définitive; mais il ne faut pas se dissimuler que ce succès est très-rare, ^incomplet et suivi dans plusieurs cas d’une incontinence extrêmement fâcheuse.
6° Traitement.
Dans une maladie qui, débute ordinairement d’une manière latente, et sur la nature de laquelle aucun agent, thérapeutique n’a de pri.se directe , il est difficile de donner, des préceptes prophylactiques de quelque valeur; cependant,] un certain nombre de causes prédisposantes n’ayant pas paru étrangères à son développement., on devra s’attacher à les éloigner ou à neutraliser leurs effets. Ainsi, l’époque de la suppression menstruelle ayant une fâcheuse corrélation avec le développement du cancer chez la femme, on pourra la soumettre à quelques précautions. hygiéniques particulières, suppléer au flux périodique par quelques évacuations sanguines locales, empêcher les effets de la constipation par les minoratifsiou les lavements émollients, huileux. Chez les hémorrhoïdaires, ces mêmes moyens pourront rappeler des évacuations supprimées ou en tenir lieu. La disparition d’une dartre étendue, d’un érysipèle, ou le tarissement d’un exutoire habituel , la guérison brusque d’une goutte chronique , en quelque sorte constitutionnelle, ou toute autre cause perturbatrice déjà signalée,
venant à avoir quelque releritisseraent fonctionnel sur le rectum, if faudra de suite recourir aux révulsifs externes les plus puissants , tâcher de rappeler les affections cutanées par des excitants directs, et combattre les accidents du rectum par les modificateurs généraux et locaux les plus efficaces. Le traitement rationnel de toutes les affections suspectées de favoriser la dégénérescence cancéreuse, ne réussira que dans des cas fort rares sans doute, et même dans ces cas son influence préservatrice pourra être contestée; mais , dans un point de de doctrine si obscur, aucune indication ne peut être superflue.
Quand, après cet état transitoire, le cancer du rectum se confirme et manifeste sa présence par des symptômes caractéristiques, quels sont les moyens curatifs à lui opposer ? Ces moyens varient selon le siège du cancer : dans celui de la partie supérieure, le traitement est uniquement dirigé contre les accidents du cancer, la rétention des matières fécales ou le dévoiement, les douleurs et la cachexie : c’est un traitement purement palliatif.
Le cancer de la partie inférieure, quand il est très-étendu, déjà ulcéré et accompagné de cachexie , ou compliqué d’une autre affection grave, ne comporte aussi que le traitement palliatif.
Mais lorsqu’il est borné, lorsqu’il n’existe ni cachexie, ni complication cancéreuse d’un autre organe , on peut chercher à obtenir sa guérison radicale par l’extirpation de toute la partie inférieure du rectum.
Dans tous les cancers qu’on ne peut extirper, les secours de l’art ne diminuent que les accidents et prolongent quelque temps la lutte entre la vie et la mort. Ces secours , entièrement palliatifs, sont du domaine de la médecine et de la chirurgie.
Les soins médicaux consistent à donner au malade des aliments faciles à digérer et qui laissent peu de résidu, à prévenir la constipation en entretenant la liberté du ventre par des lavements ou des minoralifs donnés de temps en temps, à faire prendre un exercice modéré quand les forces le permettent, à prescrire la ciguë et les narcotiques j)0)ir diminuer les douleurs vives et lancinantes, à combattre
le dévoiement par la diète ou un régime sévère, par l’usage de la tisane de riz ou la décoction blanche de Sydenham et par l’administration de lavements opiacés, quand l’intestin peut supporter l’introduction de la canule; dans les cas de rétrécissement très-prononcé du rectum, avec rétention complète des matières et des gaz, on doit recourir à l’usage des douches ascendantes pour obtenir un amendement passager. Ce traitement peutmême sauver le malade d’une crise imminente, et lui rendre le calme et le repos pendant quelques jours; mais bientôt le mal s’exaspère, les symptômes de la rétention reviennent plus terribles et plus menaçants, et, si l’on n’y remédie promptement, il emporte le malade au milieu des angoisses les plus Y>oigcantes et les plus cruelles; cependant le traitement chirurgical peut quelquefois suspendre encore les effets d’un rétrécissement trop complet et ménager une voie si,non suffisante, au moins perméable à l’issue des matières gazeuses et liquides : il a sur le cancer du rectum une action plus directe, mais encore palliative; il consiste dans la dilatation, l’incision, la cautérisation, l’écrasement, l’arrachement, la ligature et l’excision.
1" La dilatation a été pratiquée avec des instruments très-variés par leur forme et par leur composition : un petit nombre d’entre eux méritent d’être conservés dans la pratique. M. Co'stallat , dans l’examen qu’il en a fait, rejette l’emploi de tous les instruments métalliques, comme celui d’Ancelin , qui avait plusieurs branches susceptibles d’acquérir un écartement gradué, au moyen d’un ressort ou d’un coing; l’anneau creusé en gorge à sa surface externe, et restant à demeure comme un pessaire; le spéculum ani, malgré tous les perfectionnements qu’on lui a donnés; il rejette également l’usage des tubes souples formés par des lanières desoie réunies par leurs bords, ainsi que les membranes ou les boyaux de chat introduits vides dans le rétrécissement , et gonflés sur place par l’injection d’une colonne d’eau ou d’un fluide élastique, afin d’obtenir par leur compression constante une dilatation graduelle; il est impossible de se servir des bougies cylindriques ou à ventre, à cause de l’inflexibilité et de la rigidité que leur volume offrirait; les sondes en gomme élastique n’ont que l’avan- 1847. — Savaete. 5-
tage d’être utiles à porter des liquides délayants au-dessus de l’obstacle, leur compression est faible et inefficace, ou elle irrite les tissus saints qui né peuvent les supporter. Reste donc à examiner la dilatation d’après le procédé de Desaultyet celle faite avec l’appareil de M. Bermond , de Bordeaux , ou avec ^appareil dé M. Gostallat. "
DesauU employait des mèches ou tentes' proportionnées au degré du rétrécissement , et il augmentait successivement leur volume poui’" obtenir une dilatation suffisante; il prévenait la distension douloureuse du sphincter en donnant à ces mèches, enduites d’unlcorps gras, une forme-conique, dont la plus petite dimension se trouvait au niveau de l’anus; le centre des mèches doit être embrassé par un fil solide , qui réunit les filaments épars de charpie, et permet leur extraction en totalité. . ,
L’appareil de M. Bermond, de Bordeaux, est décrit dans Méder cin.e opératoire Aq M. le professeur Velpeau : «il consiste en deux canules engainées, dont l’interne est lisse et terminée en cul-de-sac supérieurement; l’externe, ouverte à ses deux extrémités, est creusée en dehors de plusieurs rainures circulaires servant à fiixer une chemise; la canule, revêtue de la chemise , est engagée dans le rétrécissement, puis on introduit, par la partie inférieure, entre la chemise et iâ canule, de la charpie, qu’on pelotonne à la partie supérieure ou sur tout autre point de la circonférence du rectum , de manière à former un bourrelet compressif circulaire. Cet appareil est ensuite fixé soli- dement à l’extérieur; il peut rester en place et donner issue aux gaz et aux selles, si on retire la canule interne; la partie supérieure de la chemise présente un cul-de-lampe, dont le centre est occupé par la canule, et les matières se dirigent naturellement vers ce point. Si leur consistance les empêche de sortir, on peut les ramollir par un lavement; quand elles» sont expulsées, on replace la canule interne, qui s’engrène , au moyen d’un éperon latéral, avec une échancrure de la canule externe, près de son extrémité libre.» >
L’appareil de M. Coslallat se compose d’un très-grand nombre de pièces, dont la description m’entraînerait trop loin, mais dônt je
4âoher^i (ie le'Mfkéca'msme d’uae roanièr*^ abrégé^;'; e’^st une
,cheiiiiè?; Coniquo de batîst&, (^ue l’on conduit dans le- rétrécissement au'jmoyen, di’une canüle,de gomnae élasti-què, flexible et graduée; on engagé ensuite ûii mandrin boulonné à travers la canule,, qu’on retire pour la remplacer pan une ganniture de mèches fixée» autour d’une spirale', en fil de^ Fer ; pour li’irilroduire, on adapte la spirale à un porte-mèche creux, parcouru dans toute sa longeur pan un- stylet, qui^traverse aussi la spirale, dontiil.forme Taxe, et réunit solidement cesidéuxi pièces ^ cetiaxe^esl canaliculé à son. extrémité tsupénieure , pour recevoir le bout Inférieur du mandrin , qu'on aicu soin'deiinaintenir en place après dfextraclio:Mi de la canulr; l’axe réuni au mandrin rionme un conducteur! sur lequel-'ilfest Facileide faine glisser la méché, d’hélice et le porte-mèche dans l’intéiîieuri'de la chemise , jusque dans le rélnécissement ; on reliref-ensuitejle. mandrin, et lei porte-mèche^; la chemise V rembourrée fjafi la mèche, l’esteten place eti exerce iine dilalatioïn.surdesdiss.usimalades:, ■ .) ;■ v ! j. j " . , ) »;i
oL’ihtrodaction desimèèhes , selon* le procédé. d,etDesault, 8.’fixécu le au moyen d’un stylet bifurqué, qui lesiplacesdans leîf'étréeissera.enti: cette tiige riésistanlel a. l’inconvénient de ne 'pouvoir se prêterjiaux inflexions! pathplogiquesi qu’offre souvetaic le réctum, cancéreux ; elle peut contondre et blesser les tissus déjà endoloris, et quand l^ cqârOtation- est* très-éievée , il est impossible de s’en servir; de i plus»,,; on estiobligéfde la. retirer quand ié'i malade va* à la selle^ ‘ ij,; j -j L’appareil de M. Bermond permet cette évacuation quand orireniève la canule interne , et exerce une compression permanente sur le rétrécissement ; mais la muqueuse ayant une grande tendance à< s’inviaginer dans L’ouverture supérieure des instr«ments«creux., selon la remarque de Desault, il en résulte que cette voie artificielle perd tout! son avantage et manque au but que s’était proposé l’auteur; de plus ^ si le rectum a éprouvé qùelquecharigement de idirection , ou s’il est néces- . saire d’introduire! l’appareif irèsdoHVy J»! rigidité de»! canules. métalliques sera un obstacle insurmontable ou un snreroîtide douleur pour lé’ malade^ vi . v r. ; i j . ‘ ,i* '
L’appareil de M. Costallat, ayant un conducteur flexible, irrite moins les parties, s’accommode aux courbures variées des tissus dégénérés , et pénètre dans les rétrécissements les plus élevés, puisque, au dire de son auteur, on peut l’introduire à plus de 1 pied de profondeur. M. Costallat en a retiré de notables avantages dans les observations qu’il rapporte, et a pu , dans quelques cas, prévenir les funestes effets de la rétention des matières fécales.
Quel que soit le procédé de dilatation qu’on juge à propos de mettre en usage pour maintenir une voie perméable aux évacuations dans le cancer du rectum, il est positif que, dans quelques cas, ce moyen , seul ou associé à l’emploi des minoratifs ou des lavements , pourra dissiper des dangers imminents et prolonger les jours du malade. Mais on ne doit pas se faire illusion sur son impo)rtance en général. La présence des mèches, ou d’un appareil compliqué, irrite toujours le rectum, provoque des douleurs et des efforts d’expulsion qui empêchent le malade de les garder au delà de quelques heures dans le principe. Peu à peu cette vive sensibilité s’émousse, l’intestin s’accoutume à leur séjour; mais bientôt cette tolérance a un terme, et on est obligé de renoncer à l’emploi de la dilatation. Lorsque le cancer est ulcéré, ce moyen est impraticable; mais, dans ce cas , il est rarement indiqué. >
Lorsqu’on a épuisé sans succès toutes les ressources précédentes et quelques autres moins efficaces qu’il me reste à examiner, que le malade est sur le point de succomber à l’intensité de la souffrance et que les intestins sont prêts à se rompre sous l’effort de la distension des matières, est-il rationnel, est-il légitime, dans une extrémité aussi terrible, de créer une voie artificielle à leur sortie, c’est-à-dire de pratiquer un anus anormal ?
J’examinerai l’opportunité de cette opération à la fin du traitement du cancer, et je mé bornerai, pour le moment, à faire remarquer qu’elle est toujours grave par ses accidents immédiats, plus grave en-, core par ses accidents consécutifs.
2* Vincision a été pratiquée assez souvent dans les cas de rétrécis-
sements du rectum; mais iliest peu probable-que ces rétrécissements étaient de nature cancéreuse. Wiseman fit, trois ou quatre Pois, sur le même individu, l’incision d’un rétrécissement consécutif à une grave opération de fistule. Ford, Calvert, Richerand , Copeland , ont obtenu des succès par ce procédé. M. Gostallat n’est pas partisan de l’incision, qu’il regarde comme précaire et inutile dans les coarctations fibreuses, et presque toujours nuisible dans le cancer, dont la plaie se convertit en ulcère. 11 cite néanmoins comme exemple remarquable de la nécessité de l’incision, dans quelques cas de rétrécissement du rectum, l’observation si curieuse d’un chirurgien de marine , qui succomba par le fait d’un rétrécissement valvulaire, sans que ni lui-même, ni aucun de ses collègues , eussent songé à le reconnaître par l’exploration. M. Vidal (de Cassis) rejette également l’incision du cancer du rectum, et en blâme énergiquement l’emploi dans le cancer fixé à la
