EXTIRPATION

Cette opération se divise en extirpation du rectum cancéreux et en extirpation des tumeurs cancéreuses du rectum et de l’anus.

Extirpation du rectum cancéreux.

Faget, en 1739, enleva quarante millimètres de la partie inférieure du rectum entièrement dénudé par deux vastes abcès du tissu cellulaire des deux excavations ischio-rectales. Cette hardiesse chirurgicale inspira peut-être à Béclard l’idée de conseiller l’extirpation de la partie inférieure du rectum dans les cas de cancer, malgré l’opinion unanime de presque tous les chirurgiens; en 1822, ce professeur déclarait que cette extirpation était possible; mais personne n’avait encore osé la tenter, lorsque M. Lisfranc l’a mise en pratique, le 13 février 1826. (Thèse de M. Pinault, 10 août 1829; mémoire de M. Lisfranc, Gaz. médic.\ 1830.)

Les cancers de la partie inférieure du rectum sont seuls susceptibles d’être extirpés, et, parmi ces cancers, ceux de la portion anale offrent le plus de garantie de succès. A mesure que le cancer atteint un point plus élevé de l’intestin , les rapports intimes des organes voisins et leurs adhérences les exposent à participer à la dégénérés-

cence et mettent des bornes à l’opération , qui cesse d’étre praticable au-dessus du cul-de-sac antérieur du péritoine, d’où résulte l’importance de déterminer d’une manière précise l’élévation ordinaire de la ftiembrane séreuse.

M. Lisfranc a trouvé que la distance de l’anus au repli antérieur du péritoine était, terme moyen , de cent huit millimètres.

Sanson a pris , de son côté, des mesures qui s’accordent assez avec celles de M. Lisfranc.

JM. Blandin ne confirme pas ces chiffres; «dans l’état normal, dit ce professeur, le péritoine descend sur le rectum jusque vers un point qui varie suivant les sexes jusqu’à 81 millimètres (3 pouces) de la marge de l’anus, terme moyen, chez l’homme ; jusqu’à 40 millimètres (1 pouce Ù2), chez la femme.» Ailleurs, M. Blandin répète : «Chez le fœtus et chez l’enfant, les cloisons recto-vésicale et recto-vaginale n’existent pas; aussi, à cet âge le péritoine peut-il revêtir et revêt-il réellement une bien plus grande étendue de la face antérieure de cet intestin, et descend-il beaucoup plus près de l’anus. Cette disposition ne pourraitelle pas se maintenir beaucoup plus tard?

IM. Costallat cite une observation où cette mesure n’allait pas au delà de 34 millimètres (16 lignes).

IM. Vidal (de Cassis) a reconnu par l’examen sur le cadavre une très-grande variation dans l’étendue périnéo-péritonéale. Sur sept mensurations faites chez les deux sexes , et à des âges différents, il a trouvé pour la partie antérieure une distance moyenne d’environ 50 millimètres (moins de 2 pouces). I! ajoute ensuite que ces raésures n’ont pas été assez multipliées, et qu’elles ne pourront jamais l’être suffisamment pour établir avec précision les limites de l’ablation du rectum, puisqu’on est toujours exposé à rencontrer un cas exceptionnel , impossible à constater pendant la vie.

Voici les préceptes donnés par JM. Lisfranc pour l’extirpation du rectum:

« 1” H faut que le doigt indicateur puisse dépasser les limites supérieures du mal ;

« 2® S’assiirep, autant (|as possible, de l’épaisseur du cancer autour du- rectum : il se laissera abaisser, et on doit opérer lorsque le tissu cellulaire voisin est sain. » Si ce tissu est malade, dit M. Lisfranc , c’est à l’expérience à décider la question. D'un autre côté, M. Pîiiault avance «qu’avant d’entreprendre celte opération, il faut s’assurer, autant que faire se peulivde l’étendue en épaisseur qu’a la maladie; car il est certain qu’on éprouverait les. plus grandes difficultés dans son exécution, si le cancer avait envahi non-seulement toutes les tuniques de l’intestin, mais encore le tissu cellulaire situé dans les deux excavations ischio-rectales et les organes voisins , tels que la totalité de la cloison recto-vaginale chez la femme; ou la prostate et l’urèthre chez l’homme.»

M. Lisfranc appuie ces pratiques sur les eousidérations anatomiques suivantes :

« 1" Che^z la femme; adulte , le diamètre antéro-postérieur du périnée est d’un pouce {^27 millimètres); il peut varier et n’ofirir que 2 ou 3 lignes (4 à 7 millimètres);

«2® Dans les deux sexes, la distance de l’anus » la partie inférieure du coccyx est d’un pouce: 6 lignes (40 milEmèlres); l’intervalle entre l’orifice inférieur du rectum et la base de- cet os- est de 2 pouces (54, millimètres);

« 3® Chez la femme, une incision, ovalaire étant pratiquéeà trois quarts de pouce (21 millimètres) environ de l’orifice inférieur du canal intestinal, et la dissection pontée jusqu’à l’intestiiiv sup lequel on exerce de légères tractions, il est possible., comme on peut s’en convaincre sur le cadavre , d’enlever , sans s’exposer à blesser le vagin , 2 ponces ( 54 millimètres ) des faces latérales et postérieures de cet organe; la saillie qu’il forme en, avant n’est que de 16 lignes (34 millimètres), à cause des adhérences intimes qu’il a en cet endroit avec le vagin: ces adhérences, formées par des fibres musculaires, par un tissu aponévrotique, et par un tissu cellulaire fort dense et très-serré, s’étendent du tissu adipeux sous-cutané à 3 lignes (7 millimètres) environ de

profondeur, et plus loin on pourra séparer avec le doigt le rectum du vagin , jusqu’à l’insertion du péritoine ;

«4* Dans les deux sexes, les tractions exercées sur le recturn, dont la saillie est déterminée par l’effacement de ses courbures , font à peine descendre le péritoine d’une ligne (un peu plus de 2 millimètres);

« 5° Chez l’homme, après avoir incisé autour du rectum et disséqué jusqu’à cet intestin, si on le soumet a de légères tractions, on peut enlever 1 pouce et demi (40 millimètres) de toute sa circonférence, sans courir le risque de blesser l’urèthre ;

«6" Au devant de Ia<prostate, l’urèthre n’est en rapport avec le rectum, auquel il est, d’ailleurs uni, ainsi que la vessie , par un tissu cellulaire fin et élastique, que dans l’étendue d’un quart de pouce (7 millimètres); quand l’urèthre arrive dans le périnée, il s’éloigne d’autant plus de Kintestiu, qu’il se>porte davantage en avant, et depuis ce point.,,où il abandonne l’intestin, jusqu’à la peau, il forme avec l’axe du canal intestinal , un angle à sinus inférieur d’environ 20 degrés; les tissus renfermés dans cet angle sont trop connus pour être indiqués; il faut seulement remarquer qu’il est impossible de disséquer avec le doigt.,; jusqu’à ce que le bistouri les ait dépassés.

«7® Les artères hémorrhoïdales inférieures, les branches superficielles de la honteuse interne , la transverse du périnée , lés hémorrhoïdales moyennes et les rameaux de terminaison de l’hémorrhoïdale supérieure , sont les seuls vaisseaux importants qu’on soit exposé à léser; la ligature ou la compression n’est pas impossible. »

Le procédé opératoire» varie un peu selon l’étendue du mal.

1” Le malade doit être couché sur le bord de son lit ou d’une table garnie de matelas , comme pour l’opération de la fistule à l’anus; les fesses étant écartées et la peau tendue, l’opérateur fait deux incisions semi-elliptiques dirigées d’arrière en avant; il circonscrit ainsi la tumeur , et dissèque ensuite en tournant le tranchant du bistouri vers le rectum; on l’isole de toutes parts. Ces incisions permettent d’abaisser le rectum en tirant sur lui à l’aide du doigt indicateur in-

trodnit dans son intérieur, et recourbé en crochet. Si le cancer est superficiel , borné à la tnuqueuse ou aux tuniques intestinales , on peut ainsi renverser l’intestin sur lui-même , et mettre toute la maladie à découvert ; on fendra alors toute la partie du rectum renversée et on l’excisera en la contournant avec de fort ciseaux courbés sur le plat. Quand la maladie se présente sous cette forme , l’opération est aussi simple que facile à exécuter. Les fibres du sphincter externe ne sont presque jamais enlevées en totalité, et, après la cicatrisation de la plaie, les malades ne sont nullement gênés dans l’acte de la défécation.

2“ Quand le cancer a envahi la totalité des tuniques de l’intestin et le tissu cellulaire qui l’environne, quand il remonte à la hauteur de 2 ou 3 pouces ( 54 à 80 millimètres ), on ne peut plus se servir de ce procédé, et l’opération est plus compliquée. Après les incisions serais lunaires et l’isolement du rectum, il faut alors fendre cet intestin en arrière à l’aide de fort ciseaux droits, dirigés sur le doigt indicateur et dans une direction parallèle à sot» axe; l’incision doit être prolongée au-des.sus du mal; on lie les vaisseaux à mesure qu’ils sont ouverts, ou bien on suspend l’opération pendant deux ou trois minutes , et on place dans la partie inférieure du rectum, et sur la plaie, une éponge imbibée d’eau froide ; puis on attire la partie inférieure du rectum, à l’aide d’érignes ou de l^ls passés , au contraire, dans la partie saine au delà du cancer, ainsi que le fait M. Velpeau ; puis on porte l’extrémité des ciseaux courbes dans la fente postérieure , et on retranche d’arrière en avant, et successivement , les deux moitiés du cancer, en redoublant de précautions , à mesure qu’on se rapproche des organes génito-urinaires. Chez la femme, un aide, pour protéger le vagin , y porte un ou deux doigts, et abaisse la cloison recto- vaginale ; il doit avertir l’opérateur du plus ou moins de distance qui existe entre les doigts et le bistouri ; il serait préférable que le'chirurgien lui-même portât les doigts dans le vagin.

M. Roux est parvenu, par une dissection minutieuse, à séparer une tumeur cancéreuse étendue à la cloison recto-vaginale , sans intéresser la muqueuse vaginale.

chez l’horarae, une algalie portée dans l’urèthre peut diriger le chirurgien, qui la saisit de temps en temps, et lui fait exécuter quelques mouvements mais, dit M. Velpeau , cela ne serait que d’un faible secours, si le chirurgien n’avait présentes à l’esprit les notions d’anatomie chirurgicale indispensables à l’opération.

L’hémorrhagie est ordinairement faible et s’arrête spontanément, ou bien sous l’influence de quelques lotions froides. M. Pinault dit qu’il a vu souvent extirper le rectum, sans qu’on ait eu besoin de lier une seule artère. 11 recommande cependant de lier les vaisseaux à mesure qu’ils sont divisés, dans la crainte que le sang, en s’échappant, ne vienne masquer les tissus du rectum , et empêcher l’opérateur de distinguer les parties saines des parties malades. On peut également terminer l’opération sans faire de ligature; mais il faut y suppléer en faisant appliquer le doigt d’un aide sur les vaisseaux ouverts. Cette pratique a l’inconvénient de laisser remonter le rectum , qu’il devient souvent difficile de saisir et d’attirer au dehors , si le besoin s’en lait sentir ; les fils placés à travers les tissus sains pourraient faciliter beaucoup ce temps de l’opération , ainsi que la ligature ultérieure des vaisseaux.

L’hémorrhagie est parfois très-sérieuse et complique beaucoup l’opération : ainsi, M. Larrey, qui a eu la bonté de me communiquer le fait, a assisté à une extirpation du rectum, faite par M. Lisfranc^ en 1832, où chaque trait de bistouri donnait lieu à une nouvelle hémorrhagie et à une nouvelle ligature , ce qui fit durer l’opération cinquante-cinq minutes.

Quand l’extirpation est terminée, M. Velpeau prescrit de passer le doigt dans la plaie, afin de s’assurer si tous les tissus malades ont été enlevés. S’il reste quelques points altérés , il faut les retrancher sur-le-

Le même professeur recommande un procédé opératoire particulier, qui réunit les avantages suivants: rapprochement immédiat de l’intestin et des téguments , rareté de l’hémorrhagie , rapidité de la

guérison, réaction moindre, et absence de cicatrices inodulaires. Ce procédé varie selon la forme ou l’étendue du cancer.

« I® Lorsque le cancer est annulaire et n’a pas plus de 27 millimètres ( ,1 pouce) de hauteur, on le fend en arrière, on l’abaisse ensuite et on le fait saillir au dehors en le tirant au moyen du doigt ou avec de fortes érignes. Cela fait , on place, avec une aiguille courbe, une série de fils de haut en bas ou du .rectum vers la peau, dans les parties saines, situées au-dessus de la tumeur, qu’on retranche ensuite avec le bistouri ou les ciseaux, de dehors en dedans et vice versa, à 3 ou 4 lignes (7 ou 9 miilimèires ), en de deiçà de chaque point traversé par le fil. On rapproche et on noue immédiatement ces fils pour obtenir raffrontement des bords opposés de la plaie.

«2" Le cancer s’élève-t-il à une plus grande bauleur? M. Velpeau commence d’abord . selon le procédé habituel , à le disséquer de bas en haut , jusqu’à ce qu’il ait dépassé la tumeur et soit arrivé aux tissus sains, Ensuite les fils sont passés d’espace en espace à travers la partie saine du rectum, puis par l’autre extrémité à travers la lèvre cutanée ou externe de la plaie. Quand le cancer est circonscrit de la sorte, on le retranche, et les fils ^nt réunis et noués comme dans le premier cas.

« 3® Lorsqu’il n’y a qu’u ne sim pie plaque cancéreuse, on la comprend entre deux incisions ovalaires, dont on réunit les bords par quelques points de suture. »

Quand l’extirpation est achevée, M, Lisfranc fait coucher le malade, et dès que le suintement sanguin est arrêté dans la plaie, il se borne à y appliquer un linge fenêtre, enduit de cérat, recouvert de charpie et ensuite de quelques compresses qu’on maintient par un bandage en T ; mais M. Velpeau préfère introduire immédiatement avec le doigt une mèche graissée, qu’il serait beaucoup plus difficile de placer plus tard, quand la plaie serait déjà rétrécie. L’application de cette mèche doit être entretenue plusieurs semaines, et même plusieurs mois, pour préveiiir la coarctation inodulaire du nouvel anus, Onisoumet le malade à une diète absolue, à l’usage des boissons émollienles , des

polioMs gommées et de potions calmantes. Si la réaction commence , cinq ou six heures après l’opération, et si le malade n’est pas trop aP- Paibli , il convient de Paire une saignée du bras d’une ou de deux palettes. Vers le troisième ou le quatrième jour, la suppuration s’établit, le pus est abondant, grisâtre, mêlé de matières Pécales; on est obligé de panser le malade plusieurs Pois par jour. Il se montre quelquefois dans le tissu cellulaire des excavations ischio-rectales des foyers piirulents, qu'on peut réussir à faire vider, en recommandant au malade de pousser comme pour aller à la selle.

Chez la femme, il est utile, pendant les quinze ou vingt premiers jours après l’opération , de placer une sonde dans la vessie pour empêcher les urines de coub r sur la plaie , et surtout pour prévenir les douleurs aiguës que peuvent occasionner la contraction du bas-fond de la vessie et des muscles de l’abdomen pour l’expulsion naturelle de Turine. Dans ce cas , celte précaution ne devrait pas être négligée chez l'homme.

Du vingtième au trentième jour la suppuration dinainue, la plaie devient moins douloureuse , se couvre de bourgeons charnus de bonne nature; la peau se rapproche de l’intestin; la cicatrisation est d’abord très-rapide et la plaie diminue quelquefois de plus de moitié dans l’espace de huit jours. Lorsque l’extensibilité des téguments est arrivée à son terme, la cicatrice marche lentement et s’achève par la réunion de deux pellicules, qui prennent naissance, l’une à la peau, l'autre à l’intestin, s’acheminent vers le centre où elles se rencontrent (,M. Vidal, de Cassis).

Les accidents de l’opération sont l’hémorrhagie , les troubles nerveux , l’inflammation et la suppuration du tissu cellulaire du bassin, la péritonite et la phlébite. *

1" \J hémorrhagie A été observée par MM. Velpeau et Pinault; la ligature , le tamponnement, la cautérisation par le fer chauffé à blanc, l’eau froide , dont on imbibe une éponge ( M. Lisfranc), ou l’eau froide en irrigation ( MM, Begin et Vidal , de Cassis ), sont les remèdes qu’on lui opposera.

1847. — Swaeie.

2® Les troubles nerveux, tels que coliques, borborygmes, éprelntes, hoquets, nausées, vomissements, dysurie, ténesme de la vessie, envies Fréquentes et inutiles d’aller à la selle, frisson général , se sont déclarés quelquefois immédiatement après l’opération; cette circonstance permet de les distinguer de la péritonite, qui ne se montre qu’après le développement de l’inflammation , et est en outre caractérisée par le ballonnement de l’abdomen et la vive douleur réveillée par la pression.

3” Inflammation et suppuration du tissu cellulaire du bassin. — Deux femmes opérées par M. Lisfranc ont été victimes de cet accident. A l’autopsie de l’une d’entre elles, on trouva que l’aponévrose moyenne du périnée avait été divisée à son insertion au coccyx, et que l’inflammation du tissu cellulaire s’était étendue le long de la colonne vertébrale jusqu’au-dessous des reins ( M. Vidal , de Cassis).

4” Péritonite. — L’inflammation du péritoine est d’autant plus à redouter, qu’on est obligé de retrancher une plus grande portion du rectum; elle peut dépendre de la lésion directe du péritoine par l’instriiment tranchant , et alors elle est promptement mortelle, ou de l’inflammation qui lui est transmise par la contiguïté des tissus divisés. M. Vidal (de Cassis) cite deux cas où les opérés succombèrent promptement à cet accident.

5° Phlébite. — Cette affection s’est montrée quelquefois à la suite de l’extirpation du rectum. Un opéré de M. Velpeau en mourut; et dans une observation de M. Pinault, on voit que la plupart des veines du bassin contenaient du pus , et que leur membrane interne était tapissée d’une couche albumineuse facile à détacher; M. Velpeau a perdu un malade mort d’épuisement; et dans un autre cas il se forma une fistule recto-vaginale.

Incontinence des matières. — L’opération de Faget eut les meilleurs

résullais. Presque tout le sphincter avait été enlevé, et cependant la défécation conserva sa régularité. Le malade avait la faculté de retenir à volonté les matières solides et liquides, et mêmelesgaz. Il n’en est pas toujours de même : deux opérés, l’un de M. Laisné, l’autre de M. Velpeau, ont été affectés d’incontinence; M. Cruvellhier a trouvé la même infirmité chez une femme opérée par M. Lisfranc; M. Malgaigneaeu un malade dont les selles était volontaires et pouvaient être retardées quelques instants. La constipation a été la suite de l’opération chez un malade de M. Jobert , mais cela tenait à la formation du tissu inodulaire. M. Lisfranc croit que l’extirpation change rarement l’excrétion naturelle des matières , et il l’explique 1° parla disposition en forme de Z, représentant le canal qui des téguments conduirait à l’intestin excisé ; 2” par la contraction physiologique de l’extrémité supérieure du rectum, mentionnée par M. O’Beirne; 3° par la découverte d’un sphincter supérieur faite par M. Nélaton et décrit par M. Velpeau.

La statistique de l’extirpation du rectum n’offre pas un résultat favorable. JDes six sujets opérés par M. Velj)eau, l’un est mort de phlébite, un autre d’épuisement le septième jour, un troisième d’hémorrhagie interne, le quatrième et le cinquième ont été guéris, le sixième est tombé dans le marasme avec une incontinence des matières fécales.

Au mois d’août 1829, selon la thèse de M. Pinault, sur neuf opérations,

M. Lisfranc comptait cinq succès , un demi-succès et trois morts; M. Vidal (de Cassis) rapporte que, depuis, deux de ces opérés sont morts d’accidents consécutifs , l’un .à la Salpêtrière, l’autre à Bicêtre. M. Rlcord a perdu un malade à la suite de l’opération. M. Malgaigne en a guéri un à qui il avait enlevé la demi-circonférence postérieure du rectum à la hauteur de 82 rolHimètres ; quelques-uns ont aussi été sauvés par M. M.-V. Mott , selon M. Laugier. En résumé , l’appréciation des conséquences de cette opération, d’après les faits connus, démontre qu’elle est très-grave : en effet, un tiers des malades a sucombé à des accidents primitifs; plusieurs à des affections consécutives; elle doit toutefois être conservée dans la pratique, dans les

cas où la région anale seule est atteinte, où le cancer est encore borné aux parois intestinales; mais il faudrait s’en abstenir si la maladie avait gagné le tissu cellulaire extérieur, et avait produit des adhérences intimes avec les organes voisins, ou si elle s’étendait trop haut dans l’épaisseur des parois du rectum, parce qu’il y a danger de blesser le péritoine (M. Laugier). M. Pinauk assure qu’il est très difficile de séparer le rectum de la prostate (lotit la couleur et la consistance sont semblables à ceux du squirrhe. Quelles que soient du reste ces dilficultés, l’opération n’est pas contre-indiquée chez l’homme quand le (tancer ne s’élève pas à plus de 2 pouces (54 millimètres), et qu’il ne s’étend pas trop profondément en épaisseur (M. Vidal, de Cassis).

Chez la femme, on doit s’abstenir rigoureusement de toute opération, quand, avec le doigt introduit dans le vagin , on reconnaît que la cloison est envahie par le cancer, ou quand il n’est pas possible de reconnaître son épaisseur, puis dans tous les cas où la cachexie se montre (M. Vidal, de Cassis).

Extirpation des tumeurs cancéreuses du rectum et de l‘anus.

Parmi les différentes opérations qui servent à combattre la rétention des matières fécales, et que j’ai examinées sous le nom de moyens palliatifs, j’ai dit que l’excision consistait à émonder les bourgeons d’une surface cancéreuse, et n’avait qu’un effet éphémère sur la dilatation du rectum ou de l’anus; mais on peut rendre cet effet durable, obtenir une cure définitive en enlevant la tumeur entière par une dissection habile, qui épargne les tuniques du rectum, ou au moins n’intéresse que quelques points de ses parois. Cette ablation exige une grande dextérité et des précautions minutieuses pour enlever toute la tumeur sans com[)rendre les tissus du rectum ou de l’anus. Le procédé opératoire pour ces sortes d’extirpations n’a pas de règles fixes, et reçoit des modifications dans chaque cas particulier. M. Bégin a fait connaître deux faits relatifs à l’extirpation de ces tumeurs: un vieillard de soixante cinq ans présentait un cancer occu-'

pant environ la moitié gauche de la circonférence anale et s’élevant à 8 ou 9 centimètres de hauteur. M. Bégin lit construire un gorgeret en tôle d’acier, dont le sommet présentait six dents aiguës destinées H être enfoncées dans les tissus au-dessus de la tumeur. La concavité du gorgeret était occupée par un mandrin en bois recouvrant les ex-* trémités des dents pour que l’instrument pût s’introduire sans blesser les parties .«aines de l intestin. La tumeur fut cernée par une incision semi-lunaire partant de la partie postérieure du rebord de l’anus à quelque distance des tissus altérés et venant rejoindre en avant l’ouverture anale. Dans un autre cas, M. Bégin employa la pince de Museux pour attirer la tumeur, qu’il détacha également pas* une incision ovalaire. M. \J\&ïvslx\c [Gaz. méd., 1836, p. 28), n’ayant pu enlever toutes les portions altérées d’une tumeur cancéreuse , du volume d’une noix, située très-haut dans le rectum, implanta une érigne dans les tissus sains, et par des tractions graduelles aidées par les efforts du • malade, il parvint à amener la tumeur à l’orifice du rectum où elle fut complètement déracinée.

Si la tumeur occupait la partie antérieure du rectum au niveau de la prostate, il ne faudrait pas opérer, parce qu’il est impossible de constater que l’altération se borne à la muqueuse.

Àniis artificiel.

De tous les accidents du cancer du rectum , fè plus grave et le plus dangereux, sans contredit, est la suspension plus ou moins durable, plus ou moins complète, du cours'des matières fécales. Le rétrécissement cancéreux de l’intestin demeure rarement stationnaire; il est presque toujours rapidement progressif, et, malgré tous les efforts du médecin, il devient quelquefois assez intense pour fermer foute issue aux fèces et même aux vents. Les matières s’accumulent alors au-dessus de l’obstacle, fermentent , donnent lieu à des produits gazeux qui distendent le tube intestinal, et lui donnent un développement énorme qui peut produire sa rupture dans les points affaiblis; en outre, les borborygmes, les coliques,

le hoqijef,les nausées et les vomissements slercoraux, plongent le malade dans un état d’épuisement et d’anxiéfé inexprimable, et il ne tarde pas à succomber, victime des tourments les plus atroces , si, par une opération extrême on ne parvient pas à pratiquer au-dessus du point rétréci une voie anormale pour débarrasser complètement la masse intestinale de la rétention des matières accumulées. Cette opération n’a aucune prise sur le cancer, et n€ peut préserver le malheureux malade de ses progrès ultérieurs nécessairement mortels. L’espoir de faire fléchir les accidents du cancer en le mettant à l’abri des irritations qu’il subit par le passage des matières, serait chimérique et illusoire, puisque les cancers extérieurs, naturellement préservés d’un pareil contact, poursuivent invariablement leur marche fatale, et aboutissent à une terminaison funeste. Placé entre la triste nécessité de demeurer spectateur impuissant de l’agonie du malade, ou de l’arracher à des souffrances cruelles avec la certitude de le voir périr plus tard parles progrès d’un mal incurable, le chirurgien devra se prémunir de l’avis de ses confrères, et mettre sa responsabilité à couvert avant de rien entreprendre. Si la constitution n’est pas altérée par la souffrance et la débilité, si elle est exempte de l’anémie et de l’émaciation qui caractérisent un cancer très-avancé, si le malade paraît devoir vivre encore quelque temps sans trop de tourment, l’opération le soulagera sur-le-champ, et ce bénéfice temporaire sera suffisant pour en justifier l'exécution; mais, lorsque la cachexie cancéreuse est arrivée à un haut degré, lorsque les forces du malade sont minées par les douleurs et par le dévoiement, lorsque l’opération peut compromettre immédiatement son existence ou prolonger tout au plus son état languissant pendant quelques heures ou quelques jours , il faut s’abstenir rigoureusement de créer un anus artificiel d’une utilité si équivoque et si contestable.

Il existe deux méthodes différentes pour ouvrir un passage accL dentel aux matières retenues dans l’intestin :

Dans l’une, on pénètre dans la cavité abdominale par la section

du péritoine et on crée l’anus sur le plan antérieur du corps, cest ht méthode de Littré.

2® Dans l’autre, on arrive sur l’intestin par la région lombaire et on l’ouvre sur un point qui se trouve en dehors du péritoine; l’anus est établi sur le plan postérieur du corps, cest ta méthode de Callisen.

L’opération selon la méthode de Littré a été pratiquée dans plusieurs cas de rétention des matières fécales, due soit à une imperforation congénitale du rectum, soit à un rétrécissement acquis de cet intestin, et dans ces exemples les trois portions du colon ont servi à l’établissement de l’anus artificiel. Quand on pourra prendre un lieu d’élection , il sera préférable d’ouvrir l’S iliaque du colon. Je ferai remarquer que les chances de succès doivent être bien rares dans une opération aussi grave, et personne, je pense, ne sera tenté d’en faire un moyen curatif en imitant l’exemple de M. Reybard, de Lyon, qui, le 2 mai 1833, enleva 80 millimètres du cylindre du colon sigmoïde et du mésocolon correspondant; puis, par un procédé particulier de suture à surjet, réunit les deux bouts de l’intestin, et le replaça ainsi dans l’abdomen, dont la plaie extérieure fut réunie par quelques points de suture. La guérison eut lieu cependant; mais, six mois après, une nouvelle tumeur s’était formée au même point, et deux mois plus tard le malade succomba.

L’opération selon la méthode de Callisen a été également mise en pratique par plusieurs chirurgiens; mais elle était complètement abandonnée quand M. Amussat est venu la réhabiliter dans ces derniers temps.

. Il serait utile de savoir quelle est la méthode, celle de Littré ou celle de Callisen, la plus avantageuse pour la formation de l’anus artificiel. Avant la publication des travaux de M. Amussat, la méthode de Littré était généralement préférée à celle de Callisen , à peu près regardée comme impraticable. Réhabilitée par des succès incontestables et par l’espoir séduisant d’éviter la péritonite, l’opération de Callisen fut mise eu parallèle avec celle de Littré, et déclarée infiniment plus favorable par son habile promoteur. Sans aucun doute, il

faudrait la mettre en première ligne s’il était bien prouvé que le coion lombaire est toujours dépourvu de mésocolon, et qu'on peut ouvrir facilement sa face postérieure entre les replis péritonéaux; mais cette disposition anatomique est loin d'étre constante: dans l’enfance, le péritoine forme quelquefois une gaine complète au colon , et ses deux lames s’adossent pour faire un repli libre et flottant, qui [leut se maintenir jusque dans l’âge adulte. Sabatier, Boyer et M. Cruveiihier ont constaté l’existence de ce mésocolon. Duret, avant de pratiquer un anus artificiel à un enfant incperforé, fil un essai opératoire .sur le cadavre d’un enfant mort à quinze jours, devant une assemblée de médecins convoqués en consultation. L’incision du colon sigmoïde fut faite à la partie latérale gauche, et à l’ouverture de l’abdomen on trouva cette partie de l’intestin enveloppée par la séreuse, qui lui formait un mésentère parfaitement lâche et flottant, ce qui fit rejeter l’opération proposée sur ce point. M. Amussat a toujours rencontré un intervalle celluleux libre entre les lames mésentériques du colon lombaire ; il est vrai que cet espace est quelquefois très-étroit. Dans une plaie aussi profonde que celle qu’exige la méthode de Callisen , M. Vidal (de Cassis) se demande comment on pourra reconnaître un interstice quelquefois si peu apparent, et se mettre à l’abri de la lésion du péritoine. Il ajoute que la péritonite consécutive sera encore le résultat nécessaire du tiraillement et du décollement de la séreuse, par suite des manœuvres opérées pour fixer l’intestin dans la plaie. Toutefois, il me semble juste d’admettre qu’il y a avantage réel d’éviter la péritonite primitive, c’est-à-dire inévitable à la suite de la section du péritoine dans la méthode de Littré. Si, dans quelques cas, on est exposé à blesser la séreuse dans la méihode de Callisen, il est indubitable qu’on peut éviter cet accident chaque fois que l’espace celluleux est bien ouvert; d’un autre côté , si le raésocolon manque le plus fréquemment , disposition ordinaire ,.ien effet, dans l’âge mûr, qui est particulièrement sujet au cancer du rectum, il y aura un bénéfice positif à pénétrer dans l’intestin par une voie exempte du danger d’une péritonite immédiate. n '

(Jii autre inconvénient çl« la pratique de Callisen consiste dans la difficulté de bien reconnaître le colon : la couleur de ce dernier intestin est verdâtre, tandis que l’intestin grêle est jaune; les vaisseaux de l’Intestin grêle sont disposés , entre les lames du mésentère, en une série d’arcades anastomotiques, dont le volume diminue graduellement jusqu’au bord adhérent de l’intestin. Dans le colon, au contraire, on rencontre une arcade unique , qui rampe sur la lame interne du péritoine; ensuite le colon offre encore trois bandelettes muscidaires longitudinales caractéristiques du gros intestin , et c’est toujours entre lejç bapcjclettes interne et externe que se trouve l’espace celluleux Ijbre du péritoine , indiqué par M. Amussat dans le colon lombaire. 0,n pourrait donc se fier à l’existence de ces signes anatomiques avec sécurité. Mais , au fond d’une plaie si longue et si étroite, où tous les tissus sont masqués {)ar le sang, ce caractère portant sera rarement visible ; et comment alors se décider à ouvrir l’intestin sans une notion aussi essentielle? On peut encore s’éclairer par la percussion de l’intestin et l’injection d’une certaine quaniité de liquide par l’anus. Quand l’intestin est complètement fermé et ne livre aucun passage aux lavements, l’opérateur est réduit aux seules lumières de la percussion. Ce moyen isolé doit toujours laisser de grands doutes. Lorsqu’on pourra triompher de tous ces obstacles et préserver le malade d’une péritonite toujours si dangereuse , il restera à indiquer les résultats consécutifs. Dans la méthode de Callisen, l’anus artificiel, situé sur le plan postérieur du corps, est sujet à une incommodité beaucoup plus grande dans l’entretien de la propreté , tandis que celui de Littré, placé au devant du corps, à laportée des mains du malade, se prête plus facilement aux fréquents besoins de l’exonération, aux soins hygiéniques et aux différents mouvements du corps. Les avantages du résultat opératoire sont à peu près balancés dans les deux méthodes ; en retranchant les insuccès dus de chaque côté à des complications étrangères â l’opération , M. Vidal (de Cassis) trouve quatre succès sur cinq cas dans la méthode

1847. — Savaete, ^

de Calllsen , et trois succès sur quatre cas dans celle de Littré. Ce même auteur s’exprime ainsi à la fin du parallèle des deux naéthodes :

«Somme toute, rien ne démontre encore que la méthode de Callisen doive être préférée à celle de Littré. Les faits sincères, complets, n’ont pas encore assez parlé pour résoudre définitivement la question. Le raisonnement serait plutôt en faveur de la méthode de Littré, et les autorités sont contre celle de Callisen. »

-le terminerai ma question par une seule remarque : quelle que soit la valeur relative des deux méthodes dans la création de l’anus artificiel , cette opération ne peut jamais guérir le cancer du rectum ni sauver le malade; elle suspend les graves accidents de la rétention des matières fécales, et, quand elle est heureuse, elle prrrlnngr hrtfmrBrf l’existence pendant quelque temps.