DES QUALITÉS PHYSIQUES DU CAILLOT DANS LES MALADIES

Les auteurs qui se sont livrés à l'étude des qualités physiques du sang dans les maladies ont surtout fixé leur attention sur le volume du:caillot, sur sa densité, et sur l'aspect de sa surface libre. Pour bien nous rendre compte des modifications de. ces qualités physiques, et du parti que peuvent en tirer la séméiologie et la thérapeutique, nous devons faire intervenir les principes que nous avons exposés dans le premier chapitre sur la coagulation du sans, et les altérations de composition que subit ce liquide dans les divers états morbides , et dont nous avons donné un aperçu dans notre second chapitre. A l'aide de ces notions, nous espérons fournir la véritable interprétation des phénomènes sur la valeur desquels les pathologistes sont loin d’être d'accord.

Volume et densité des caïllots. — La partie fondamentale du caillot, avons-nous dit, consiste dans un réseau fibrineux , dans les mailles duquel sont emprisonnés et retenus les globules ; mais il ne faut pas oublier qu’une grande quantité de sérosité se trouve interposée, et lui donne un volume beaucoup plus considérable que celui qu'il aurait réellement, s’il était réduit à ses proportions essentielles. C’est la fibrine qui, par son mouvement de contraction sur elle-même, détermine en réalité le volume définitif du caillot. Mais, comme nous l’avons établi, plus les globules seront nombreux par rapport à la fibrine, plus les mailles du réseau éprouveront de difficulté à revenir sur elles-mêmes. Cette diminution d'énergie dans le retrait de la fibrine fera encore que le caïllot se laissera plus aisément pénétrer par la sérosité; et, par

conséquent, son volume sera encore augmenté, et la quantité de sérorité libre diminuée.

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Si la fibrine était toujours également élastique , si sa répartition à l'intérieur du caillot se faisait toujours de la même manière, rien re serait plus facile que de poser des règles pour rendre compte des modifications de volume et de densité du caillot suivant les maladies. On pourrait dire alors : si la fibrine devient prédominante par rapport aux globules, soit à cause d’une augmentation réelle de la première, soit à cause d'une diminution des secondes, le réseau sera énergiquement serré, les globules fortement tassés, le liquide séreux expulsé en grande partie, et alors le caillot affectera un petit volume, présentera une grande consistance, et nagera au milieu d’une sérosité libre abondante : si au contraire le rapport précédent est renversé, soit par la diminution de la fibrine, soit par augmentation des globules, la contraction sera peu marquée, les mailles du réseau distendues et peu résistantes, une grande quantité de sérosité restera interposée, et alors le caillot conservera un volumeiconsidérable, sera peu dense, et la sérosité libre recouvrira à peine le gâteau sanguin adhérant de toutes parts aux bords du vase. |

Mais les choses sont loin de se passer avec cette régularité. C’est que, en effet, la fibrine n’est pas toujours également rétractile dans tous les sangs. De plus, ce n’est pas toujours avec la même facilité qu’elle suivra l'effet de sa moins grande densité pour se rassembler dans les couches supérieures; car, sans parler des dispositions particulières qui peuvent lui être propres; le mode d'écoulement, le repos plus ou moins parfait, les dimensions du vase, pourront intervenir comme autant de causes perturbatrices. |

Il ne faudrait cependant pas conclure de là que le praticien ne peut tirer aucune lumière de la considération du volume et de la cossistance du caillot, ainsi que de la quantité de sérosité libre. Nous avons voulu seulement le prémunir contre certaines modifications qui sont plutôt accidentelles qu’essentielles , contre certaines différences: plus apparentes que réelles. Voyons ce que l’étude rigoureuse des faits nous apprendra à ce sujet.

Le vase contient un caillot large. de consistance médiocre, entouré

d’une faible quantité de sérosité libre. Ce même aspect de la saignée peut se retrouver dans des circonstances bien différentes, sous le rap: port de la nature et de la gravité du mal, comme des applications thérapeutiques qu'il peut réclamer. Dans un premier groupe de cas nous rangeons la pléthore, le début des fièvres continues et éruptives. Dans toutes ces conditions morbides, les qualités physiques du caillot que nous venons de décrire sont liées à la présence dans le sang d’une plus grande quantité de globules, pendant que la fibrine est restée à son chiffre normal. Nous ne nous dissimulons pas qu’en disant que,

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dans la pléthore, le caillot se distingue par sa mollesse, nous nous mettons en opposition avec une opinion accréditée dans la science ; à savoir que, chez les pléthoriques, le sang est remarquable par sa consistance. Mais des faits plus rigoureusement observés sont venus faire justice de l'erreur qui, attribuant une grande part à la fibrine dans les phénomènes de cet état morbide, avait trompé les auteurs sur les qualités physiques qui devaient en résulter. A côté de ce premier groupe nous placerons les congestions et les hémorrhagies cérébrales. Nous avons vu, en effet, que dans ces maladies la masse globuleuse

augmentait en même temps que la fibrine diminuait. Comment, sous l'influence de cette double cause, le phénomène de la rétraction du sang coagulé ne serait-il pas enrayé, et le caillot ne se présenterait-il pas avec des dimensions et une mollesse considérables ? Nous devons enfin parler des cas où les globules , étant à l’état normal, ou même ayant déjà subi une certaine diminution, le chiffre de la fibrine s’est très-fortement abaissé, comme dans la période grave des fièvres et le scorbut. Nous avons été si souvent à même d'observer ces phénomènes -dans le service de M. Andral, qu'il nous serait difficile de conserver à cet égard le moindre doute.

. Si, au contraire, le caillot se présente avec des dimensions très-petites, une densité considérable, et entouré d’une grande quantité de sérosilé libre, nous pourrons encore rapporter cette modification de ses qualités physiques à une condition bien nette dans sa composition. Mais quelle variété ne rencontre-t-on pas dans la nature des divers

états morbides qui présentent cet aspect du coagulum sanguin? La condition de composition du sang consiste alors dans une forte proportion de fibrine par rapport aux globules. Dès lors, nous concevons pourquoi,chez les chlorotiques et les sujets anémiés, le caillot est petit, dur, résistant, et la masse séreuse très-abondante. Nous comprendrons aussi comment, dans les diverses cachexies et les maladies chroniques qui n’ont pas encore atteint cette période de marasme où tous les éléments solides du sang diminuent à la fois, le caillot se présente avec ces mêmes qualités : car, nous l’avons dit dans notre deuxième chapitre, dans tous ces cas, la lésion a porté sur les globules, dont la masse a subi une considérable diminution, pendant que la fibrine a conservé sa proportion normale.

… À propos de la prédominance de la fibrine, il devrait paraître tout naturel de parler des phlegmasies aiguës ; mais les phénomènes de la coagulation, dans ces maladies, se présentent sous un aspect tellement remarquable que nous avons dû nous décider à leur consacrer un article particulier.

Si nous considérons dans leur ensemble les résultats que nous venons d'exposer , il sera facile de voir qu'ils sont susceptibles d’être ramenés à une condition unique , essentielle de composition du sang: c'est du rapport qui existe entre la fibrine et les globules que dépendent le volume et la consistance du eaillot. Si les globules prédominent, ou par le fait de leur augmentation, ou par la diminution de la fibrine, le caillot est mou, volumineux, la sérosité libre, peu abondante. Si au contraire la fibrine prédomine ( nous ne parlons pas encore des phlegmasies), le caillot est dense, petit, et la sérosité libre très-abondante.

Et pour se rendre compte des faits qui ne rentrent pas régulièrement dans les principes que nous venons de formuler , et qui semblent créer des exceptions, il faut se rappeler la perturbation que les circonstances extérieures peuvent apporter dans le phénomène de la coagulation et dans le mode de répartition des éléments. Toutefois, il en résulte toujours assez d'incertitude pour que la considération du vo-

lume et de la consistance du caillot ne puisse fournir aux praticiens une base sûre pour asseoir la diagnostie et instituer la médication. Sans doute, la maladie une fois bien déterminée, la circonstance de la pré- , Sence dans le vase d’un caillot voiumineux , de consistance médiocre, avec une quantité de sérosité libre, ne sera pas à négliger pour la conduite à tenir ; mais il serait fatal de lui accorder une trop grande importance. Nous reconnaissons une valeur plus grande à la signification du caillot petit. dur et fortement rétracté au milieu d’une grande quantité de sérosité libre; parce que jamais les circonstances physiques ne suffiront à lui donner cette apparence en l’absence des conditions de composition du liquide auxquelles elle est liée.

Aspect de la surface libre. — Ge sont surtout les phénomènes qui se passent à la surface libre du caillot qui ont de tout temps attiré fortement l'attention des observateurs. Des recherches très-nombreuses ont été entreprises, dans le but d'arriver à leur interprétation, et d’en faire dériver des préceptes généraux pour le diagnostic et la thérapeutique. Malgré 1ons les efforts, la seience était loin d'être fixée à ce sujet, et il était réservé aux belles recherches de MM. Andral et Gavarret, de venir mettre un terme à toutes les discussions, en permettant de rapporter à leur véritable cause des effets en apparence contradictoires. Car, ainsi que nous l'avons annoncé, c’est de la conpaissance des varialions de composition du sang que nous allons déduire la signification des phénomènes de sa coagulation dans l’état morbide, et tirer des conclusions conformes aux principes établis par M. Andral, dans son Cours de pathologie générale. |

Nous avons vu dans le premier chapitre, en nous occupant de la coagulation normale du sang, que la surface libre du caillot était ruti- Jaute jusqu'à une certaine profondeur , et pour le dire en passant, nous savons que penser de la signification pathologique qu’on a voulu attribuer à cette circonstance. Mais, tel n’est pas toujours l'aspect de la surface libre du caillot, Dans un grand nombre de cas, on voit celui-ci recouvert d'une couche dense, blanche ou jaunâtre, opaque,

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étalée sous forme de membrane, et qu’on a désignée sous le nom de couenne. |] est, de plus, des états intermédiaires, caractérisés par la présence, à la surface du caillot, de productions molles, gélatiniformes, transparentes, verdâtres, et devant cette couleur aux globules sousjacents qu’elles laissent apercevoir à travers leur tissu lâche, productions que nous rassemblerons sous le nom de couenne imparfaite, pour bien les distinguer de cette produetion membraneuse bien formée que nous venons de mentionner, et à laquelle nous donnerons le nom de couerne parfaite. C'est à cette dernière seulement que nous consentirons à accorder une signification réelle.

À. Couenne imparfaite. — Ainsi, pour nous, la couenne imparfaite n'a aucune valeur comme signe. Il n’est pas d'affection, pas de période grave ou lépère des maladies, dans lesquelles on ne puisse reneontrer une pareille production. Elle est due à la solidification, à la surface du caillot, d’une petite quantité de fibrine complétement séparée des globules. Il suffira que, par le fait d’un écoulement très-rapide, d’un repos parfait du vase, il se passe un peu plus de temps jusqu'au moment où commence la coagulation, pour qu’une petite quantité de fibrine se sépare complétement, et, arrivant à la surface, produise la couenne imparfaite, Celle-ci se présente quelquefois sous forme de plaques, et d’autres fois aussi elle est seulement répandue en stries, qui donuent à la surface du caillot une apparence srisée.

C'est à ce genre de productions fibrineuses incomplètes que nous croyons devoir rapporter les concrétions désignées par M. Piorry sous le nom de granulations. Pour les décrire, nous allons emprunter au mémoire de cet auteur sur la pyohémie les phrases suivantes : « Le caillot, dont l’aspeet et la consistance ne présentaient rien d'anormal, était recouvert d’une couche plastique d’une couleur verdâtre, dernitransparente, et assez sembiable à du blanc d'œuf. Lorsqu'on la regardait avec attention, on y trouvait une infinité de granulations grisâtres, et qui, situées dans l'épaisseur de la couenne, ne faisaient aucune saillie à sa surface. Leur aspect était celui qu’offriraient de petits grumeaux de colle de pâte délayée, et qui seraient suspendus dans dé

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l'albumine. Leur volume variait de la grosseur d’une tête de camion à celle d’un grain de millet. Ils n'étaient pas nettement circonscrits dans l'épaisseur de la couche plastique ; mais ils semblaient se confondre par leurs bords avec la substance dans laquelle ils se trouvaient contenus. Très-voisins les uns des autres sur certains points, séparés ailleurs par un intervalle assez grand, ils étaient placés très-profondément dans la couenne dont il vient d’être question. La couche couenneuse diffère très-peu de ce qu’on observe dans l'hémite (couenne parfaite); seulement elle est, en général, plus molle, d’une apparence plus muqueuse et d’une coloration plus verdâtre.. S'il n'y avait pas de couenne, ces corpuscules (granulations) auraient été retenus dans le eaillot , et on n'aurait pas pu les y découvrir, à cause de la coloration foncée de celui-ci et de la teinture qu’ils y auraient contractée. » M. Piorry, rapprochant l'existence de ces granulations de cet autre fait, qu'il les avait rencontrées dans des inflammations graves du poumon, en a conclu qu’il devait y avoir eu résorption purulente , et que ces granulations n'étaient que des agglomérations de globules de pus. Mais d'abord, dans les observations rapportées par le savant professeur, nous ne voyons pas l'infection purulente clairement démontrée. De plus, dans une multitude de cas bien avérés d'infection purulente, on ne trouve pas de couenne granuleuse; et M. Magendie, qui a expérimenté directement, en injectant du pus dans les veines d'animaux vivants, n’a pu trouver le signe indiqué. Enfin le microscope , loin de découvrir dans les granulations les globules caractéristiques du pus, y a, au contraire, démontré cette organisation fibreuse que nous avons signalée dans les concrétions fibrineuses (f). Nous