LEP

(1) En nous élevant contre l'opinion de M. Piorry, au sujet des granulations, nous n'avons nullement l’intention de nier la possibilité de l’absorption du pus en nature. Si mème cette question ne nous éloigaait pas trop de notre sujet, nous pourrions parler de faits récemment observés à la clinique de M. le professeur Velpeau, et dans lesquels il a été permis de constater la présence du pus dans le sang des ventricules du cœur, quoique ce dernier organe fût sain et que nulle part il n’existàt la moindre trace de phlébite.

Lars te

nous croyons donc suffisamment fondé à regarder l'apparence particulière de la couenne, dans ces circonstances, comme dépendant de la manière irrégulière dont la coagulation s’est effectuée, surtout quand , de l’aveu même de M. Piorry, nous voyons ces granulations ne se manifester que dans les cas de production couenneuse, et que celle-ci est alors molle, verdâtre et peu consistante.

Par conséquent, ces productions, que nous réunissons sousle nom de couenne imparfaite , doivent se rapporter, non pas à des conditions particulières du sang, mais à des circonstances extérieures qui influent sur sa coagulation. Nous ne doutons pas que la confusion qui a été faite généralement des deux espèces de couenne n'ait été la raison des discussions élevées sur la valeur à lui accorder en séméiotique.

B. Couenne parfaite. — La couenne parfaite sera cette production membraneuse, opaque, résistante, élastique, dont l'épaisseur varie entre { et 4, ou même 5 lignes, dont la couleur peut présenter toutes les nuances entre le blanc de lait et le jaune-chamois. Cette couenne recouvre toujours toute la surface du caillot. Si on vient à la séparer de la masse solide subjacente, on constate qu'elle offre une grande résistance, qu’elle revient à sa forme première quand la traction l’a allongée dans un sens ou dans un autre, et qu'elle peut facilement se décomposer en une foule de feuillets blancs, transparents, élastiques, fibreux, semblables aux fausses membranes des séreuses. Il est facile d'en conclure que cette production particulière est formée de fibrine coagulée à la surface du caillot et retenant dans ses mailles une grande quantité de sérosité qui s’en échappe par la simple pression. C’est surtout dans le sang des sujets atteints de phlegmasies aiguës qu’on a constaté l'existence de cette couenne parfaite. Pour nous faire une juste idée du mécanisme de sa formation et mettre hors de doute la nature des éléments qui entrent dans sa composition, nous allons. étudier les phénomènes de la coagulation du sang quand une phlegmasie intense a réclamé l'emploi des antiphlogistiques.

1841.— Wilbaux. | 7

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Coagulation du sang dans les phlegmasies aiguës. — Lorsqu'on a pratiqué une saignée à un malade atteint d'une inflammation, que l'écoulement s’est fait rapidement, que le vase ne présente pas une trop large surface, et que le sang recueilli est abandonné à lui-même, dans un repos complet, il est facile de constater les phénomènes suivants :

{° Quelques minutes après l'écoulement complet , la masse sanguine encore liquide se recouvre d'une légère couche d'un jaune verdâtre. Celle-ci acquiert peu à peu une plus grande épaisseur, et alors le sang recueilli est séparé en deux tranches bien distinctes. La tranche supérieure, liquide, transparente, jaunâtre ou verdâtre, est formée par de la sérosité. une très-forte proportion de fibrine non encore coagulée et quelques globules épars. La tranche inférieure est formée par de la sérosité, tenant en suspension la presque totalité des globules qui ont obéi à leur pesanteur spécifique, et une faible quantité de fibrine qui n’a pas encore pris la forme réticulaire.

2° Bientôt la couche supérieure s’épaissit, perd de sa transparence, acquiert la consistance et l'aspect de l'huile figée. Quelques flocons apparaissent dans son épaisseur, la fibrine passe à l’état solide, et la masse sanguine est recouverte d’une véritable couche couenneuse. Si on examine à cétie époque les parties sons-jacentes, on trouve que la fibrine s’est aussi coagulée dans leur épaisseur, qu’elle a emprisonné les globules , et que le tout forme un vaste caïllot retenant encore dans son sein la totalité de la sérosité.

3° Enfin le réseau fibrineux de la couenne, et celui des couches sous-jacentes, qui sont en parfaite continuité l’un avec l’autre, reviennent sur eux-mêmes. Alors a lieu la réduction du caillot à de plus petites dimensions, et l'expression d’une certaine quantité de la sérosité qui l’imbibe. Ce mouvement de retrait dure plusieurs heures, et quand il s'est achevé, on voit formée l’{le, et, nagrant au milieu de la sérosité, le caillot recouvert d’une couenne parfaite. Si ce mouvement de retrait s'exécute dans toute son énergie, la contraction est plus intense dans les parties supérieures, où il existe aussi plus de fibriné, les bords

de la surface hbre se relèvent, et on a la couenne retroussée en champignon. |

Est-il vrai, comme le dit M. Gendrin, dans l’Ærstoire anatomique des inflammations , que à la coagulation du sang inflammatoire commence plus tôt que dans l’état sain , et s'achève aussi plus vite? » Il a fallu que ce médecin fût puissamment dominé par une idée préconçue, pour avoir avancé une assertion aussi directement opposée à ce qu’apprend l'observation la plus superficielle. M. Piorry, lui-même, cet observateur habituellementsi exact, bien qu’averti pourtant, commet la même méprise, Nous lisons, en effet, dans le mémoire sur l’hémite : «On a dit que, dans le cas où le sang devient couenneux, la coagulation se faisait lentement. Je n’ai rien vu de semblable : il m'a paru , au contraire, qu'elle avait fréquemment lieu alors avec une très-grande : promptitude. » Pour nous, dans le service de M. Andral, nous avons très-souvent placé à dessein, à côté les unes des autres, des saignées d'individus atteints de phlegmasie , et des saignées d'individus qui ne présentaient aucune trace d’inflammation; et constamment, quand le sang avait été recueil en même temps, nous avons constaté que la coagulation de celles-ci était achevée quand la solidification de celles-là était à peine commencée. Du reste, nous en trouvons une raison suffisante dans la présence, au milieu du sang des phlegmasiques, d’une fibrine de nouvelle formation qui participe des caractères de celle des jeunes animaux : elle est plus molle, moins élastique, plus soluble dans l'acide acétique, moins rapidement coagulable que la fibrine d'ancienne formation.

Lorsque la couenne est bien formée, épaisse, et qu’on vient à examiner le caillot sous-jacent , on s'assure facilement qu'il est constitué par une masse noirâtre, sans aucune trace d'oxygénation, et (l’une consistance tout au plus égale à celle de la gelée de groseilles. Où a dit cependant généralement que, dans les phlepmasies, le caillot était plus dense que dans tout autre cas. C'est là une erreur manifeste. Sans doute , quand on saisit le caillot couenneux par un.de ses bards, on peut l'enlever tout entier sans le rompre, et 1l supporte son propre

as

poids; mais c’est à la résistance de la couenne seulement qu'est dû cet effet. Qu'on examine directement la consistance du caillot sous-jacent à la couenne, qu'on essaye de le diviser avec un instrument quelconque, ou simplement avec les doigts, et ôn reconnaîtra que, loin d’avoir acquis une plus grande consistance, le caillot, dans les phlegmasies, est mou et presque diffluent. Nous avons cependant établi en principe que plus la fibrine prédominait sur les globules, plus le caillot était dur et fortement contracté. D'où viennent cette contradiction apparente et cette exception pour la phlegmasie ? Examinons la manière dont sont alors répartis les éléments, et nous verrons que notre principe ne sera pas démenti. En lacérant le caillot recouvert de la couenne, il est facile de constater que, très mou dans ses couches les plus voisines du fond du vase, il acquiert d'autant plus’de consistance qu’on approche davantage des parties adhérentes à la couenne. Le réseau fibrineux, fort lâche et très-faible dans les couches profondes, acquiert d'autant plus de solidité que l’on arrive plus près de la couche pseudomembraneuse avec laquelle il se continue évidemment; en sorte qu’on pourrait dire que la couenne envoie dans le caïllot des prolongements réticulaires dans les mailles desquels sont retenus les globules. Quant à la couenne elle-même, blanche ou jaunâtre à la surface libre, elle présente , dans ses couches profondes, et surtout aux environs de la face adhérente. une coloration rouge de plus en plus foncée, qui annonce la présence des globules. On voit donc que, dans le caillot des phlegmasies, par suite du retard apporté dans la coagulation , la précipitation des globules, et l’accumulation de la fibrine à la surface , ont eu le temps de s'effectuer d’une manière plus complète. Dès lors les éléments essentiels du coagulum ont affecté un mode de distribution ‘qui, pour n'être que l’exagération de ce qui se passe normalement, n'en a pas moins rejeté la fibrine en presque totalité au dehors du caillot proprement dit. Il n’est resté dans la masse globulaire, pour la maintenir, qu'une proportion extrémement faible de l'élément coagulable. Voilà comment il se fait que le sang le plus fibrineux, celui qui semblerait devoir présenter le plus de consistance après sa solidifica-

LR UE tion , ne fournit cependant qu’un caillot mou, noirâtre, et presque diffluent. Et c’est si bien au mode particulier qu’affecte la répartition de la fibrine que les caillots couenneux doivent leur peu de consistance, que si, par un moyen quelconque, on vient à s'opposer à la formation de la couenne, et à retenir la fibrine au milieu des globules, les qualités physiques du caillot deviennent celles des eaillots où il y a prédominance de l'élément coagulable. Alors, en effet, le réseau fibrineux est uniformément répandu dans toute l'épaisseur de la masse, il revient fortement sur lui-même, exprime une grande proportion de sérosité, et le caillot roupe à la surface libre est petit, dense et élastique, comme on devait s’y attendre. On doit à M, Piorry une remarque d’un grand intérêt à ce sujet: cet observateur si exact a constaté que, dans ce cas, il existe dans l'épaisseur du caillot des lamelles et des stries fort prononcées de fibrine coagulée.

Maintenant que nous avons étudié le mécanisme de la formation de la couenne, nous avons à nous occuper des conditions de sa production, savoir: si la manifestation de cette concrétion dépend uniquement des circonstances extérieures qui environnent la coagulation, ou bien si, déterminée par une composition spéciale du sang, elle est seulement favorisée ou contrariée par ces circonstances. Un grand nombre d’observateurs distingués ont institué dans cette direction des expériences nombreuses dont les résultats sont depuis longtemps connus dans la science. On peut dire que, sous le point de vue des circonstances extérieures qui favorisent sa formation, l'étude de la couenne est très-avancée, et que les pathologistes sont généralement d’accord. Ainsi, ilest incontestable que la manière dont le sang s'échappe de la veine, influe manifestement sur la facilité de production de la couenne:; mais à notre avis, c’est seulement en-modifiant la vitesse d'écoulement que cette circonstance intervient. Toutes les fois, en effet, que le sang est recueilli avec une grande promptitude, soit qu'il coule par un beau jet, soit qu'il coule seulement en nappe . la coagulation ne commence pas avant que le liquide soit entièrement recueilli; tout se passe régulièrement et la couenne se produit facilement. Si, au contraire, le sang

met un certain temps à sortir de la veine, que ce retard tienne à l’étroitesse du jet ou que le liquide s'écoule en bavant, et tombe soutte à goutte, les premièrés parties du liquide se coagulent avant que les dernières soit recueillies , la régularité du phénomène est troublée , et la couenne n'apparaît pas à la surface du caillot.

C'est aussi à la vitesse de l'émission que nous eroyons devoir rapporter les modifications qui résultent d'accidents morbides survenus pendant l'opération de la saignée. M. Gendrin dit que ; lorsqu'une saignée est interrompue par une syncope, il ne se forme jamais de couenne. Culien rapporte que le sang d’un épileptique, couenneux avant et après l'accès , avait cessé de l'être pendant le paroxysme. On a dit, pour expliquer cela, que , « lorsque toute la contractilité musculaire est anéantie dans une syncope , ou lorsqu'elle se concentre sur an certain ordre de muscles dans l’épilepsie, il est facile de concevoir l’anéantissement de la contractilité dans la chair coulante, et l'impossibilité dans laquelle se trouve alors le caillot de se rétracter suffisamment pour en exprimer des éléments de couenne.» Pour nous, nous ne trouvéns rien de plus difficile à concevoir que cette explication, tandis qu'il est bien simple d'admiettre qu’une syncope retarde assez l'écoulement du sang, et que les convulsions épileptiques doivent réndre son émission assez difficile à régulariser, pour qu'il n’y ait pas d'autre cause à invoquer.

Quand le sang a été recueilli, 1l est de la plus grande importance que le repos le plus parfait entoure le vase qui le contient. L’agitation bouleverserait les rapports des éléments ; leur séparation ne se ferait pas, et le caillot ainsi obtenu ne présenterait pas de couenne. Nous dirons plus : sion vient à agiter fortement le vase à l’époque où existent les deux couches liquides bien tranchées dont nous avons parlé, tout se mêle, la coagulation s'effectue rapidement, et la couenne n'apparait pas e'icore.

Ce que nous avons dit des dimensions du vase, en traitant de la coagulation normale, nous dispense d'entrer dans de nouveaux détails. Il est évident que, dans un vase étroit, toutes choses égales :d’atlleurs. la

dis. f8e Lot coucnne $era bien plus marquée, bien plus épaisse. que dans un vase large.

Nous négligeons de parler de l'influence de la nature du v vase, et de la température; ce que nous en avons. dit à propos de la coagulation normale s'applique complétement au cas actuel.

Telles sont les circonstances extérieures qui influent sur la Mer tion de la couenne, qui est favorisée par les unes, et contrariée par les autres. On peut donc à volonté s'opposer à l'apparition de cette production, quelque tendance que, du reste, le sang ait à la présenter. Mais peut-on, à l’aide de ces circonstances, faire apparaître la couenne dans le sang d'un individu quelconque ? Non, assurément. On aura beau augmenter la grosseur et,la rapidité du jet, et multiplier les précautions pour ne pas troubler la régularité de la coagulation, jamais on ne parviendra à faire que lesang d'un individu en état de santé, et bien constitué, se recouvre d'une véritable couenne. Sans doute on pourra quelquefois parvenir à décolorer légèrement la surface du. caillot, à faire apparaître quelques irisations; mais cela ne constitue pas une couenne parfaite, la seule. qui mérite quelque attention. |

Il faut donc bien en convenir, le phénomène de la production de la couenne est lié à un état particulier du sang qui en est la cause essentielle, cause dont on peut arrêter les effets, mais que ne peuvent remplacer les circonstances extérieures au milieu desquelles s'effectue la coagulation spontanée. C'est à la recherche de cette cause que nous devons nous appliquer maintenant.

Conformément à l'opinion généralement reçue, et depuis longtemps accréditée dans la science, c'est surtout, avons-nous dit, dans le sang des individusatteints de phlegmasie aiguë que, la couenne se présente avec ses caractères distinctifs. Se nous rapprochons ce fait de Ja mo: dification bien connue qui,se produit,.dans le sang en pareille circonstance, nous verrons que le phénomène de la production couenneuse se trouve en rapport avec la présence d’une forte proportion de fibrine dans le sang. Dès, lors, continuant, à interpréter les. faits de l'ordre

2 fre pathologique d’après la méthode que nous avons suivie jusqu'ici, nous serons conduit à établir le principe suivant :

La cause essentielle de la production de la couenne consiste dans une forte prédominance de la proportion de la fibrine par rapport à celle des globules.

Cette loi, qui rattache à une seule et même cause un phénomène que nous allons voir se manifester dans des maladies très-différentes , ne saurait être justifiée avec trop de soin. Voyons donc comment elle pourra nous rendre compte de toutes les variations, de toutes les anomalies apparentes que présente la couenne dans l’état morbide.

Et d’abord, c’est dans les phlegmasies, avons-nous dit, que la couenne se présente avec tous ses caractères distinctifs : eh bien! les conditions extérieures étant favorablement remplies, se montre t-elle d'une manière constante et uniforme dans toutes les circonstances de ces affections ? Non. Depuis longtemps on l’a établi, et ceci est important , il arrive quelquefois qu'à une première saignée, le sang ne présente aucune trace de couenne, tandis qu’à une seconde et à plus forte raison à une troisième, la couche pseudomembianeuse se montre épaisse , opaque, résistante, en un mot très-bien formée. Dans le cours de leurs recherches expérimentales, MM. Andral et Gavarret ont rencontré ces faits en apparence exceptionnels. Ils ont remarqué que, dans ces cas, on avait affaire à des individus sanguins, pléthoriques, et dont la phlegmasie datait de vingt-quatre heures à peine, lors de la première saignée. Or, en pareil cas, le sang est trop riche en globules par le fait de la constitution individuelle, pour que la fibrine, qui n’a pu encore atteindre que le chiffre 4 au plus, soit réellement prédominante. Mais aux saignées suivantes, les globules sont descendus , au lieu que la fibrine s’est élevée aux chiffres 6,7, 8, et le phénomène se produit dans toûte son intensité. L’exception n'était dont vraiment qu’apparente. |

Il résulté nécessairement de là que, si la phlegmasié vient à sévir chez un individu faible , anémique , la couenne doit sé montrer avec des £aractères plus tranchés que dans les cas ordinaires. C’est effective-

#50" ment ce qui a lieu. Dernièrement encore, dans le service de M. Andral, nous avons été frappé de l'énorme épaisseur de la couenne qui recouvrait une saignée pratiquée chez un individu anémique { 50 en globules), entré à l'hôpital pour une pneumonie aiguë fort intense. Aussi nous avons peine à concevoir comment M. Gendrin a pu dire (loc. cit.) : «Si quelquefois la couennue ne se présente pas , quoique la phlegmasie existe, c’est que les sujets sont faibles , lymphatiques, peu irritables , et qu’il ne s'allume pas de fièvre symptomatique un peu prononcée. » [ci encore, cet auteur nous semble avoir subi l'influence de quelque idée préconçue, car la plus simple observation lui aurait prouvé le contraire. En effet, n'avons - nous pas vu que, dans les phlegmasies aiguës, ce n’est pas avec l'intensité des phénomènes généraux, mais avec l'étendue et la gravité de l’état local que marche l'élévation du chiffre de la fibrine. Si nous insistons sur ces faits, c'est que , généralement , on pense que la couenne est d'autant plus prononcée que l'individu est doué d'une plus vigoureuse constitution. M. Ratier dit, dans sa thèse : «La couenne sera d'autant plus dense et plus épaisse que l'individu sera d’un tempérament sanguin et d'une constitution plus robuste.» La méme opinion est reproduite dans le Traité clinique de M. Rostan, et dans la Pathologie générale de M. Dubois (d'Amiens). Cette erreur est évidemment la conséquence de celle qui rattachait le tempérament sanguin à une prédominance de fibrine dans lesang, et qui rapportait la pléthore à la même altération humorale : « Nous avons constaté, dit encore M. Gendrin, la présence de cette altération ( couenne ) sur le sang d'individus pléthoriques, et sur celui des sujets qui se font saigner par précaution. » Mais cet auteur a pu tout au plus voir apparaître cette production molle, transparente, verdâtre , que nous avons désignée sous le nom de couenneimparfaite, et à laquelle nous avons refusé toute espèce de valeur significative. En effet , chez les pléthoriques, la couenne parfaite ne se montre pas plus que dans les congestions et les hémorrhagies cérébrales. Et ces faits viennent à l'appui de notre principe, puisque, dans ces états mor- 1841. — Wilbaux. Léÿ 8

ANT bidés, ce sont les globules qui prédominent dans le.sang par rapport à la fibrine. | |

C’est une opinion généralement admise , que la couenne se montre dans le sang d'individus atteints de fièvres continues, surtout quand ces maladies présentent la forme dite inflammatoire. Cela tient sans doute: à ce: que: les observateurs n’ont pas:su distinguer les: deux espèces de couenne dont nous avons. parlé. Si, par exemple, nous analysons les observations rapportées dans le travail de M. Ratier, à l'appui de cette opinion de la production de la couenne dans les fièvres inflammatoires, nous voyons que sur quatorze saignées, pratiquées dans huit cas de pyrexie, la couenne ne s’est montrée. que deux fois; etencore, d’après la description qui en est donnée, on voit que, dans les deux cas, ce n’était qu’une couenne imparfaite. Mais. si une phlegmasie aiguë vient ; à titre de complication, se joindre à une pyrexie déjà existante; la couenne apparaît à la surface du caillot. Ce n’est pas là une exception à notre principe, car nous l'avons dit dans le deuxième chapitre, en pareil cas, le chiffre de la fibrine s'élève rapidement, et devient prédominant relativement aux globules. Il est une autre circonstance, dans laquelle la couenne peut recouvrir le sang d’un sujet atteint de fièvre continue, c'est lorsqu'on pratique la saignée au début de la convalescence. Or, à cette époque, de nombreuses analyses directes l'ont démontré, la fibrine est déjà remontée à un chiffre normal, tandis que les globules sont abaissés au-dessous de cent, et même de quatre-vingts. C’est donc'encore ici une grande prédominance de l'élément coagulable , sur la masse globulaire qui existe dans le sang et modifie ses propriétés physiques. :

Nous avons à parler d’uné dernière classe de maladies dans laquelle la couenne apparaît très-fréquemment sans :qu'il:existe aucune! complication; nous voulons dire les: anémies, soit spontanées, soit acquises. La présence de la couenne dans ce genre d’affections est un fait depuis longtemps connu dans la science ; il a embarrassé tous les médecins qui. voulaient attacher. une signification trop exclusive à cette manifestation, et a fourni les arguments les plus redoutables à

leurs adversaires. Tommasini , qui souvent avait vu dans la chlorose le sang recouvert d'une très-belle couenne:en champignon, n’en persiste pas,moins à rattacher la présence de ce signe à l’existence d'un

travail: phlegmasique, et n'hésite pas à en conclure que la chlorose était due à uneirritation du système vasculaire. Singulière préoccupation d’un homme de génie! Pour nous , qui sommes loin de prétendre que la couenne traduise toujours l'existence d’une phlegmasie, mais qui cherchons, à l’aide d’une rigoureuse observation , à déterminer les conditions de production de. cette couche pseudomembraneuse pour nous élever de là à une juste appréciation de sa valeur séméiologique, nous ne trouvons pas là une objection au principe que nous avons formulé'; bien plus, nous disons que la présence de la couenne , dans le sang des chlorotiques , est une conséquence nécessaire de ce prineipe, et constitue la plus belle confirmation de sa justesse et de sa généralité. En quor , en effet , le sang d’une chlorotique diffère-t-il de celui d’un invidu bien constitué ? Nous l'avons dit , et nous avorss fortement insisté sur ce point : chez les chlorotiques, la fibrime: a conservé son chiffre normal ; mais les globules oscillent entre soixante-dix et vingtsept. C’est donc encore iei une grande , et une très-grande prédominance de la fibrine, par rapport aux globules, qui caractérise la modification du sang : la couenne devait donc apparaître, et l’observation exacte et répétée des faits le démontre effectivement.

Ainsi donc, partout où nous avons rencontré la couenne parfaile , opaque , résistante, épaisse, nous avons constaté dans le sang une grande prédominance de la fibrine par rapport aux globules ; seulement , et cette remarqueest importante, dans les phlegmasies, c'est à la suite d’une augmentation réelle de la fibrine, et, dans les anémies, c'est par le fait d’une diminution considérable des globules. Ce sont donc deux causes bien différentes l’une de l’autre qui ont amené dans le sang cette rupture d'équilibre entre les éléments fibrineux et globulaire , rupture d'équilibre dont la production de la couenne est la conséquence nécessaire. |

Nous devons faire remarquer cependant , entre le sang de la chlo-

rose et celui des phlegmasies, une différence capitale, et qui influe considérablement sur le phénomène de la coagulation et de la produetion de la couenne. Chez les sujets atteints de phlegmasie aiguë, il existe une grande quantité de fibrine de nouvelle formation , que nous avons dite se distinguer par la lenteur de sa coagulation : de là résulte une plus grande facilité pour la séparation de la fibrine et des globules. Dans la chlorose , au contraire, la fibrine, très-élastique , trèspromptement coagulable, tend sans cesse: à passer. de l’état solide à l’état liquide; aussi le départ des deux éléments se fait-il! moins complétement que dans les phlegmasies aiguës. Ceci nous explique comment, quoique la prédominance de la fibrine puisse être la même dans ces deux espèces de maladies, cependant la couenne fournie par le sang d’un sujet atteint de phlegmasie aiguë sera toujours plus épaisse, plus marquée, et surtout plus complétement séparable du caillot sous-jacent que celle que l’on peut obtenir en saignant une chlorotique. On pourrait ajouter que le caillot des chlorotiques se distingue du coagulum fourni par le sang d'un individu normalement constitué et atteint d’une phlegmasie aiguë, par cette circonstance : que la présence d’une bien moindre quantité de globules lui donnera, dans le premier cas, des dimensions beaucoup plus petites.

Après ce que nous avons dit sur la cause réelle de Ja formation de la couenne, nous n’aurons pas besoin d'entrer dans de bien longs détaiis pour faire concevoir combien était erronée l'opinion des auteurs qui, voulant considérer la couenne comme toujours liée à un état phlegmasique, lui ont imposé le nom de couenne inflammatoire. Nous croyons que personne aujourd’hui n'oserait diagnostiquer une inflammation par le seul fait de la présence de la couenne. Mais il doit aussi ressortir des considérations précédentes qu’on a été trop loin en lui refusant toute signification pathologique. Ainsi, dans certains cas de diagnostie douteux , si le sang venait à se recouvrir d'une couenne bien formée, et que l’état général du sujet n’accusât pas une débilitation antérieure prononcée, 1l est indubitable qu'on serait en droit de soupçonner et même d'affirmer l'existence d’un travail phlegmasique local.