CHAPITRE IV

Manuel opératoire.

Procédé de Malqaigne.— La suture assure le rapport exact des surfaces osseuses avivées. Pour la pratiquer on se sert d’un foret ou d’un poinçon, dont la pointe est munie de deux ailettes tranchantes, avec lequel on perfore les fragments, et l’on passe dans le trajet de l’instrument un fil, le plus souvent métallique. Mais si le placement du fil n’entraîne pas de grandes difficultés, on est quelquefois fort embarrassé quand il s’agit de l’enlever. L’anse est profondément cachée, avec l’os lui-même, recouverte des parties molles de la plaie et l’on ne peut pénétrer assez profondément et assez sûrement pour être certain de ne pas sectionner, au lieu de l’anse, la partie oùles deux fils tordus se trouvent réunis, ce qui a pour résultat de laisser le fil dans los où il a été placé.

Pour parer à cet inconvénient, Malgaigne engage les deux bouts du fil dans un tube percé à son extrémité libre

de deux trous latéraux, au travers desquels, passent les

1 ae deux extrémités du fil, qu’il faut tordre tout à fait en dehors de la plaie.

Procédé de Jordan (de Manchester).— Les fragments étant mis à nu comme à l’ordinaire, avant de procéder à la résection, on décolle sur le fragment supérieur, une certaine étendue du périoste, qui doit servir à envelopper comme d’une manchette le fragment inférieur, et la suture ne porte que sur le périoste.

Ce dernier point semble être la cause des échecs éprouvés par l’auteur, qui sur 3 cas, n’eut qu’un succès, avec une jeune fille de 14 ans. La suture périostique seule est insuffisante.

Procédé de Ollier (in Traité des résections). — Ce procédé se rapproche du précédent.

Après avoir ouvert largement le ES osseux, faire une rugination attentive et conservatrice d’une collerette périostique, dans le but de ménager tous les facteurs de Possification. Suture osseuse au fil métallique. Contention exacte, faire une suture à fil perdu qui permet de réunir complètement la plaie sans drainage et prévient les chances d’infection post-opératoire, et est aujourd’hui la plus recommandable.

Procédé de Roux de Brignolles. — Den une longue incision des téguments et des parties sous-jacentes, l’incision doit être suffisamment grande pour permettre les manœuvres ultérieures. La première indication est le nettoyage du foyer de fracture. Une longue incision permet de se rendre un compte exact des difficultés que pourra rencontrer la coaptation (interpositions, esquil-

les, etc) et de permettre de lutter contre elles, elle

facilite également l’ablation des caillots, la résection des esquilles, et l’asepsie rigoureuse du foyer.

Comme pour l’arthrotomie, il faut suivant les conseils de Wolkmann, Schede, Jouronsky, Kocher à l’étranger, de Labbé, Lucas-Championnière, Nicaise, Tachard en France, faire des lavages antiseptiques très abondants.. On ne craindra pas d’y revenir à plusieurs fois, surtout après le forage, afin d’être bien sûr de ne rien laisser qui puisse produire une infection. Le véritable ennemi à. redouter dans les cas de suture osseuse, est l’épanchement sanguin, On ne saurait trop minutieusemént le combattre, et l’on n’arrivera à une sécurité absolue que par d’abondants lavages plusieurs fois répétés.

Le choix du liquide à employer n’est pas indifférent. La solution phéniquée forte paraît présenter les plus grands dvantages, car outre sa puissance antiseptique considérable, elle a encore une action caustique des plus heureuses sur les tissus contus dont elle active la vitalité, seulement, pour ne pas dépasser le but par une cautéri= sation trop énergique, le lavage doit être particulièrement abondant, il convient de faire une première chasse avec un liquide plus anodin, l’eau salée par exemple donne d’excellents résultats, puis après assèchement, terminer la toilette à la solution phéniquée.

Le siège de la fracture étant parfaitement nettoyé, il faut faire un examen très rigoureux de l’état des fragments, avant d'arrêter la conduite à tenir. Reconnaître la forme du trait de fracture, et ses limites. Rechercher les esquilles dont il fautavant toutexaminer la vitalité. Mieux vaut, dans les cas douteux, en pratiquer l’ablation, que

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es

de s’exposer à une nécrose ultérieure. Il faut procéder à cet enlèvement avec beaucoup de douceur, en saisissant l'extrémité de l’esquille et décollant avec soin le périoste au moyen de la rugine, mordant au besoin le tissu osseux. La conservation de la couche périostée, que des sutures bien faites rejoindront au périoste du gros fragment assurera la restauration de l’os.

L'examen des fragments terminé, on devra procéder à la toilette des surfaces fracturées. Le premier point est de reconnaître les bords du périoste, de le détacher doucement, sans le blesser sur une étendue variable, mais suffisante néanmoins pour pouvoir pratiquerle forage sans attrition de cette membrane.

Les angles doivent en être soigneusement repérés, pour ne pas s’exposer à laisser à nu les surfaces osseuses, ce qui en compromettrait la vitahité.Le cécollement doit être aussi régulier et autant que possible aussi étendu en haut ‘qu’en bas.

Opérer le râclage à la curette de la surface de section osseuse, faisant même sauter au moyen de la gouge les parties saillantes. Cette manière d’agir est en contradiction complète avec celle de Lesler. « Dans les cas récents, dit le chirurgien anglais, il n’y a pas à rogner les fragments, nous n’avons qu'à enlever les caillots et les surfaces sont prêtes pour la coaptation ». Malgré l’autorité du maître, on ne peut adopter cette rèyle en principe. Il s’estproduit, en effet, par suite de la violence du traumatisme, dans les parties de l’os voisines dutrait de fracture, une attrition telle qu'il y a lieu de craindre une

mortification du tissu osseux ayant pour conséquence de

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la nécrose moléculaire, empêchant toute réunion osseuse par première intention, et rendant possible des accidents ‘secondaires d'infection.

Les échecs ou demi-échecs des premiers essais étaient dus à ce qu'on a négligé de déblayer le foyer de la fracture, par suite, on mettait mal en contact les surfaces fracturées, on rapprochait des parties osseuses frappées de sphacèle. l’autre part, l’extravasation sanguine a pénétré dans les canalicules, et le räcla:je est ici un aide précieux du lavage au point de vue de l’asepsie de la région.

Par conséquent, meilleure adaptation et asepsie plus sûre, tels sont les deux avantages du manuel opératoire conseillé.

Le forage ne nous occupera pas longtemps; quand on s’est assuré que la coaptation sera exacte, on perforera les fragments en employant une mèche de dimension moyenne et proportionnée au fragment, pour ne pas le faire éclater. Placer un ou deux fils d'argent suivant la nécessité.

« Je n’ai aucune expérience personnelle de l'emploi de la soie, du catqut, des chevilles d'ivoire, quientre les mains de Tuffier, ont donné des résultats excellents : je leur préfère toutefois le fil métallique, si facile à placer, et qui dans aucun segment osseux ne m'a fait défaut ; c’est aussi l'opinion de Caselli » (Ueber Knochennat mid Versenk-

ten metallnahden, Berlin Klin. Woch.,n° 14, avril 1894). La pose du fil ne peut pas être tracée d’une façon uni-

forme. C’est le cas particulier auquel il a à faire qu doit

guider le chirurgien.

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Le fil étant placé, s’enkyste et ne provoque aucune réaction, et justice est depuis longtemps faite des procédés qui en conseillaient l’ablation. À ceux qui seraient tentés d’incriminer sa présence comme celle d’un corps étranger favorisant la suppuration, on peut répondre avec Fauvel (Société de chirurgie, 1888) : « Le peu d’inflammation du foyer de la fracture prouve surabondamment qu'une contention parfaite des fragments est le plus puissant antiphlogistique, et que la présence du fil métallique est une épine irritative, infiniment moindre que celle que représente l’extrémité des fragments mal contenus ».

La suture terminée, le point le plus délicat est la restauration du périoste dont l'importance est primordiale. Par elle seule on peut avoir la certitude d’obtenir un cal osseux, et la reconstitution parfaite d’un os qui va devenir aussi régulier et aussi solide qu'avant l’accident ; en outre le travail périosté réparera les pertes causées par l’ablation des esquilles, assurant ainsi la solidité de l’insertion des fibres musculaires, et l'intégrité du levier osseux.

La restauration du périoste ne se produit pas seulement chez les sujets jeunes, mais le périoste peut très bien reproduire de l’os, chez l’adulte, si on le soumet à une excitation aseptique suffisante (Ollier).

Toutefois la restauration du périoste est assez délicate, il faut avoir soin de le répérer très exactement au moment du décollement; pour cela on a soin de fixer les angles au moment du décollement, et de faire la suture de la membrane très doucement, sans tirailler avec une

aiguille et un fil fin (catqut ou soie sublimée).

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Si le drainage est inutile dans la plupart des cas, il devient indispensable, si les tissus fortement contusionnés font craindre le sphacèle des parties molles, et si la quantité de sang épanché est considérable. Dans les cas de fractures ouvertes on craint que la plaie ne soit déjà septique, on s’arrête après la suture osseuse, et on laisse ouverts les téquments, qui seront réunis au premier pan- sement quand on ne craint plus la suppuration.

L’époque à laquelle on doit commencer à mobiliser le membre varie, et n’est indiqué que par l’état du cal, et

son état de solidité.

Procédé de Delorme. — M. Delorme emploie le procédé de Roux auquel il apporte quelques modifications, Il recommande de faire de grandes incisions en double T, sur la face interne du tibia. Cette incision permet un

jour plus grand.

Dans les cas de fracture des deux os de la jambe, l’auteur recommande un procédé qu'il a appliqué plusieurs fois, pour la suture du péroné. C’est ce procédé qui fut employé par M. Delorme dans le cas de notre observa-

tion I.

Cette suture comprend deux temps :

1° Entourer les fragments supérieur et inférieur d’un anneau de fil métallique que l’on ne serre qu’après avoir engagé en dehors et verticalement un fil longitudinal entre les anneaux et l'os.

Pour éviter que les anneaux ne glissent pendant la stric-

tion ultérieure du fil vertical, on a soin de pratiquer d’un

coup de scie de Larrey une petite encoche antéro-interne

et postéro-externe sur le même plan, au niveau des points où l’on désire les voir se fixer.

2° Les anneaux fixés, on serre l’anse du fil vertical.

On a donc une suture médiate indirecte, aussi solide encore une fois que la suture directe et plus facile à enlever si l’ablation des fils était nécessaire; moins irritante aussi, puisque les fils ne sont pas en rapport avec los.

Les extrémités du fil doivent être bien repliées. Suture de la peau au crin. Placer le membre dans un appareil contentif en zinc.

Commencer la mobilisation du membre dès que le cal

présentera une solidité suffisante.