DES

ET ATLOÏDO-AXOÏDIENNE.

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Sous ce titre, je me propose de décrire une affection, en général peu connue, qui a cependant fait l’objet, depuis quelques années , de travaux importants , et qui a été désignée successivement sous les noms de luxation spontanée de l occipital sur l'atlas , et de l'atlas sur Taxis (Schupke, MM. Aug. Bérard et Ollivier (d’Angers), spondylarthrocace des premières vertèbres ( Rust , Lobstein), dégénérescence des articulations occipito et atloïdo-axoïdienne (M. Vidal de Cassis), arthrite et ostéite cervicales (M. Sanson aîné) , carie occipito-vertébrale (M. Gerdy), etc.

Si j’ai choisi le nom de tumeur blanche de préférence à aucun autre de ceux que je viens de citer , ce n’est pas que je le considère comme très-bon, et comme à l’abri de toute espèce de reproche. Je déclare hautement que, à l’exemple de beaucoup de chirurgiens modernes, et, entre autres, de M. Velpeau , je le regarde, au contraire, comme trop vague, parce qu’il embrasse une foule de maladies de nature et de siège divers , et comme devant être remplacé. Néanmoins , je m’en sers ici pour deux motifs. Le premier, c’est que cette dénomination m’est , pour ainsi dire, imposée par le texte de la question chirurgi-

cale que le sort m’a assignée, et que je me propose de fondre dans cette dissertation. Cette question est ainsi conçue : déterminer si la maladie qu’on a décrite sous le nom de luxation spontanée de l’occipital sur l’atlas, et de l’atlas sur l’axis, est autre chose qu'une tumeur blanche. Quels sont les symptômes de la tumeur blanche des articulations occipito atloïdienne et atloido-axoïdienne P Le second motif, c’est que toutes les autres dénominations qui ont été proposées me paraissent encore plus impropres. En effet, il n’est pas rationnel d’appeler luxation spontanée, ou carie , une maladie dans laquelle il peut n’y avoir ni déplacement , ni ulcération des vertèbres : il n’est pas rationnel non plus de l’appeler ostéite ou arthrite; car souvent l’affection qui nous occupe consiste , comme je le prouverai par des faits, dans la production de tubercules enkystés ou infiltrés, qui usent et détruisent les os et leurs liens articulaires, dont la formation s’accompagne quelquefois, sans doute, d’ostéite et d’inflammation des jointures vertébrales, mais aussi qui peuvent exister sans complication de phlegmasie. Et puisque l’on est convenu de donner aux altérations anatomiques qui la constituent le nom de tumeur blanche , quand elles existent dans le genou, dans la hanche , dans le pied, dans le coude, etc., il est assez convenable de leur conserver le même nom dans toutes Les autres articulations , par conséquent , dans celle des vertèbres.

La tumeur blanche des articulations occipito et atloido-axoïdienne, dont l’histoire est encore si obscure de nos jours, que beaucoup de médecins la méconnaissent, non-seulement dans sa période d’invasion , mais même quand elle se traduit par les caractères les plus évidents , n’est cependant pas une affection très-rare. Sans compter les faits consignés par Manchart, Colombo , J. -P. Franck, Duverney, Sandifort, on peut, en rassemblant ceux qu’on trouve dans les ouvrages modernes de Sehupke, Rust, OUivier (d’Angers), Astley Cooper, Abercrombie, dans les thèses de M. Aug. Bérard et Vuilleraaud, dans le mémoire de M. Nichet sur le mal de Pott , et dans les recueils périodiques les plus récents, on peut, dis-je, en réunir facilement au moins quarante.

A Paris, on a quelquefois l’occasion de l’observer, surtout à l’hospice des Enfants-Malades. A Lyon , où les maladies articulaires sont toujours en grand nombre, on la rencontre assez fréquemment, comme on peut s’en assurer en lisant les mémoires de M. Nichet , que j’ai cités, et celui de M. Girard, sur les fonctions de la moelle épinière. Pour mon compte, pendant que j’étais internes l’hôtel-Dieu de cette ville, je l’ai observée huit fois en moins de 'deux ans.

En réunissant tous ces matériaux, et en les examinant avec soin, je me suis aperçu que les écrits publiés sur cette maladie des premières vertèbres cervicales n’embrassaient pas tous les fait; que, sur plusieurs points, ils n’étaient pas très -exacts, et que la partie thérapeutique surtout avait été traitée d’une manière imparfaite. Alors je résolus d’appliquer toute mon attention à l’étude de ce sujet spécial, malgré son aridité , et j’essayai de tracer un tableau plus complet et plus fidèle que ceux déjà connus. C’est le résultat de ce travail que je viens aujourd’hui soumettre à l’examen de mes juges ; puisse-t-il * malgré ses imperfections, ne pas leur paraître tout à fait indigne d’approbation !

H est naturel, je crois, d’exposer d’abord l’état de la science sur le point de pathologie que nous cherchons à éclairer, et d’analyser rapidement les travaux anciens ou modernes dans lesquels on peut puiser quelques documents : de celte manière, les lacunes, s’il en existe , seront pins faciles à découvrir.

S 1er. Historique.

Dans le livre deuxième des Épidémies d’Hippocrate, on trouve la description d’une angine très-particulière, qui se rapporte parfaitement à la maladie dont je m’occupe ; en voici quelques extraits : « Les vertèbres du cou s’inclinaient en dedans; chez quelques-uns, beaucoup; chez quelques autres, elles se rapprochaient des creux qu’on voyait au cou , aù-dessous de l’atlas, qui était douloureux quand on y touchait... Les mouvements de la langue étaient difficiles, quoiqu’elle parût dans un état naturel , excepté qu’elle était plus grosse et plus

près de sortir... Les malades ne pouvaient boire que difficilement : ils parlaient du nez; leur respiration était profonde; ils sentaient parfois des ardeurs aux tempes, qui revenaient par redoublements... Quand les tumeurs poussaient en avant, et que les vertèbres ne se détournaient point sur les côtés , il ne survenait pas de paralysie, et les malades guérissaient... Lorsqueales vertèbres se tournaient par côté, il survenait des paralysies au côté vers lequel se faisait l’inclinaison, et des tiraillements au côté opposé. La paralysie ne s’étendait point dans tout le corps, comme les autres; mais elle descendait jusqu’à la main... Quoique certains ne mourussent pas vite, tous ceux que je connus périrent» (Trad. des OEuvres d'Hipp. , 1801 , d’après ledit, de Foës).

On voit, par ce passage, qu’Hippocrate avait certainement observé des cas assez nombreux de luxation spontanée des premières vertèbres du cou, mais qu’il classait cette maladie parmi les angines, quoiqu’il connût très-bien les phénomènes de paralysie qui l’accompagnent souvent : ce qui le frappait surtout, c’étaient les désordres qu’elle occasionne dans la respiration et dans la déglutition. On voit d’ailleurs qu’il ne propose aucun moyen de traitement pour la combattre.

Celse signale aussi une espèce d’angine qui s’accompagne de paralysie; mais il n’entre à cet égard dans aucun détail.

Galien, dans ses Commentaires , déclare n’avoir observé que trèsrarement l’espèce d’angine avec déplacement des vertèbres, décrite par Hippocrate. Toutefois il insiste sur la cause de cette affection, qu’il regarde comme engendrée par les humeurs froides , humorum frigidorum sobo/es , et il indique quelques remèdes pour la combattre; car il dit : « Propterra si quando magnus tibi appareat abcessus, quæ « per os immittuntur auxilia eorum usus nor^sufficit, sed et foris lini- « menta et cataplasmata admovenda sunt; levacris etiam,sednon nisi «in declinatione utendum est. »

Aetius (tetrabl. Il , serm. IV, cap. 47) s’étend beaucoup plus que tous ses prédécesseurs sur le traitement de l’angine causée par une lésion des vertèbres. 11 ne la considère pas comme incurable; il croit,

an contraire, que l’application souvent répétée des ventouses peut prévenir la luxation , et même ramener les vertèbres luxées dans leur position naturelle. 11 conseille aussi des liniments, des cataplasmes, des lotions, et des gargarismes avec l’eau de rose et l’hydromel; mais, du reste, il ne présente aucun fait à l’appui de ces préceptes.

11 nous faut maintenant arriver à Van Swieten pour entendre parler de nouveau de la luxation spontanée de l’atlas ou de l’axis. Cet auteur n’a pas mis en doute, comme on l’a prétendu, les observations d’Hippocrate à l’égard de cette maladie, car il s’exprime ainsi :«Raro « quamvis occurrat ille morbus, taroen negari nequit, ilium quando- «que observatum fuisse. Hippocratis modo allegati textus hoc docent... » Mais Van Swieten semble ne l’avoir observée qu’une seule foi.s, chez un enfant de dix mois, qui mourut après de fortes convulsions ; cependant il insiste sur le traitement qu’il faut lui opposer: il conseille d’essayer d’abord les ventouses d’Aetius , et il ajoute cette phrase très-remarquable, qu’on ne trouve citée dans aucun auteur: «Sivero lentius accreverit hoc maium, restitni sensim soient ver’ebræ, «si laqueo qui mentum alque occipitium sustinet , suspendantur quo- «tidie juniores tali morbo afflicti : sic enim pondéré corporis in rec- «tum deducitur spina, et féliciter sæpe curantur » (Van Swieten , Com. Boerh.,% 818, de Angina convulsivd). J’avoue que la lecture de ce passage m’a beaucoup étonné : j’ai recherché avec soin sur l’autorité de quels faits s’appuyait le commentateur de Boerhaave, pour affirmer que la suspension à l’aide d’un lien qui soutient le menton et l’occiput a souvent guéri des luxations spontanées des premières vertèbres du cou, mais je n’ai pu le découvrir.

En 1788, J. -P. Franck, dans un discours académique, de Rachite acuto et adaltorum , crut devoir attirer l’attention des médecins sur l’histoire d’une jeune fille affectée de tumeur blanche des premières vertèbres cervicales. Il a, suivant moi , le mérite d’avoir, le premier , fait connaître le véritable point de départ de cette affection , que les anciens regardaient comme la conséquence d’une angine ; mais sa dis-

184t. — Teissier.

sertation, quoique renfermant beaucoup de détails sur la marche de la maladie, ne contient aucun renseignement sur sa véritable nature, sur les causes qui lui donnent naissance, non plus que sur les moyens ihérapeutiques à l’aide desquels on peut espérer sa guérison.

On trouve dans la Chirurgie de Richter, publiée en 1801 , la description d’une espèce de torticolis accompagné d’engorgement du tissu cellulaire du cou, de douleurs vives, et qui est habituellement causé par le rhumatisme, les scrofules, ou l’infection syphilitique. Cette maladie, dit l’auteur que je cite, a beaucoup d’analogie avec la luxation spontanée de la hanche. Je ne doute pas que ce ne soit à la tumeur blanche occipito-vertébrale que Richter ait voulu faire allusion ; mais il ne fait que la signaler. 11 ne décrit ni sa marche, ni son diagnostic, ni ses caractères anatomiques : toutefois, il faut reconnaître qu’il est plus complet que tous ceux qui l’ont précédé, quand il s’agit de considérations thérapeutiques. Si l’affection provient d’une cause syphilitique, il conseille d’employer les mercuriaux à l’intérieur et à l’extérieur; si elle est de nature rhumatismale , il prescrit les liniments camphrés, les bains sulfureux , l’électricité, les moxas; enfin, si elle est scrofuleuse, il veut qu’on emploie la baryte, le verre d’antimoine, les cautères, etc.

Disons, en passant, qu’on trouve dans plusieurs ouvrages d’anatomie de la fin du dernier siècle et du commencement de celui-ci , des faits très-curieux d’ankylose de la tête avec la première et la seconde vertèbre cervicale: faits isolés, sans interprétations, mais qu’on doit regarder aujourd’hui comme constituant un mode particulier de terminaison de la tumeur blanche qui fait l’objet de cette thèse.

Kn consultant le Traité des maladies chirurgicales de Boyer, on est étonné que cet auteur, qui connaissait, comme il le dit lui-même, un assez grand nombre de faits de luxation de l’occipital sur l’atlas , et de l’atlas sur l’axis, par cause interne, et qui, du reste, avait eu l’occasion d’observer un fait de ce genre, n’ait pas ébauc.ié l’histoire de cette maladie. 11 décrit cependant les altérations organiques qui peuvent la

produire; mais il ne trace aucune description des symptômes, il ne pose aucune règle de traitement; il se borne à dire : «On n’a aucune notion sur les symptômes qui ont du accompagner ces altérations, sur les lésions mécaniques qu’elles ont entraînées ; et comme d’ailleurs on ignore la nature de cette affection , on ne connaît pas de traitement qui puisse lui être opposé. Peut-être tin jour l’observation fera découvrir quelque analogie entre cette maladie et les tumeurs blanches de; articulations, et peut-être alors aura-t-on l’occasion d’éprouver quelques heureux effets des vésicatoires, des cautères, etc. etc. Jusqu’à ce jour , tout est à faire à cet égard » (t. IV, p. 104).

Jusqu’ici nous n’avons encore rencontré que des matériaux isolés, épars çà et là , que personne n’a songé à rapprocher et à comparer. C’est à Schupke et à son maître Rust, qu’était réservée la tâche de faire cesser cet état de confusion, et d’éclairer, par de nombreuses recherches, l’histoire d’.une maladie avant eux si obscure. La dissertation de Schupke de Luxatione spontanea at/antïs et epistrophœi parut en 1816, et bientôt après, Rust publia sa monographie sur V arthrocaco logie,<\dLm laquelle on lit une description très-détaillée du spondvlarthrocace, ou tumeur blanche des premières vertèbres cervicales.

Dans les travaux de ces deux hommes, on trouve des rensignements si exacts sur les causes, la marche, le diagnostic même de l’affection, qu’il faut avouer qu’ils ont laissé très-peu de chose à faire après eux, sous ce triple rapport. Ils tracent avec une précision on ne peut plus remarquable les caractères pathognomoniques qui la font reconnaître, peignentavec une fidélité presque sans égale l’expression particulière de la physionomieque présentent les malades, indiquent les moyens de ne pas confondre la tumeur blanche occipito-vertébrale avec le rhumatisme du pharynx et des muscles du cou, avec le torlicoiis, avec l’inclinaison de la tête, avec la luxation traumatique; signalent ses différents modes de terminaison, lescausesqui rendentson pronostic plus ou moinsgrave, montrent, par la dissection, son véritable point de départ, et cherchent à élablirex péri mentalement, ou par analogie, quelles sont les ressources que l’art possède pour arrêter ses progrès. Mais il faut reconnaître que ,

sur ces deux derniers points, à savoir, l’anatomie pathologique et le traitement, quoique plus avancés que leurs prédécesseurs, ils sont encore eux-mêmes imparfaits. En voici la preuve. Rust dit avoir trouvé chez tous les individus dont il a pu faire l’autopsie les mêmes résultats : abcès derrière le pharynx, ligaments des deux vertèbres détruits, carie des condyles de l’occipital , des apophyses articulaires de l’allas et de l’axis à gauche, et de l’apophyse odontoïde; et quand la mort a été subite, il existe, dit-il, ou bien un épanchement de sang dû à l’érosion de l’artère vertébrale, ou un épanchement de pus dans la poitrine, ou un rétrécissement du trou occipital. Evidemment cette description n’embrasse pas tous les faits connus aujourd’hui : l’anatomie pathologique des maladies articulaires a fait, depuis Rust, un pas immense : il y a donc là une lacune à remplir. Mais c’est principalement sous le rapport thérapeutique, que, suivant moi, les travaux de Schupke et de Rust laissent à désirer. Ils ont, il est vrai, tracé quelques règles utiles à suivre pour arrêter les progrès désorganisateurs de l’inflammation; mais ils ont, à mon avis, commis uneerreur préjudiciable aux malades, en conseillant de respecter les positions mauvaises que prend la tète , et de bien se garder de faire la moindre tentative pour la ramener à son état de rectitude: ils ont méconnu l’influence de ces positions sur les déplacements des vertèbres, et l’urgence de s’opposera leur production, qui est la cause la plus fréquente de mort. Voilà le reproche que je leur adresse. Je sais que, sur ce point, je me trouve en opposition avec les idées généralement reçues, et encore professées aujourd’hui; mais j’espère pouvoir démontrer plus loin, par le raisonnement et par des faits, que la vérité est de mon côté.

Ce n’est qu’en 1829 que parut en France la première monographie sur celte maladie , et c’est à M. Bérard jeune , qui la choisit pour sujet de sa dissertation inaugurale, que nous en sommes redevables. Cette thèse contient des observations très-intéressantes; mais, en général , elle s’éloigne peu des idées de Rust et de Schupke. A leur exemple, il s’élève contre toute espèce de moyens propres à redresser la tète

et à réduire les vertèbres luxées; toutefois, ajoutons qu’il conseille l’emploi des machines qui peuvent l’immobiliser et prévenir ses inclinaisons.

Depuis cette époque, d’autres faits ont encore été publiés, et M. Ollivier (d’Angers), qui en a observé plusieurs, a écrit, dans le Dictionnaire en 25 vol., un très-bon article sur cette maladie, plus riche encore en observations et en détails anatomiques que la thèse de M. Bérard, et dans lequel sont étudiés avec beaucoup de soin les moyens employés par la nature pour amener la guérison dans quelques circonstances ; mais, en définitive, il me semble mériter à peu près les mêmes éloges et les mêmes reproches.

Tels sont, avec quelques observations isolées publiées par MM. Velpeau, Bouillaud, Martin Solon, Delpech, J. Cloquet, Sédilîot, etc., les travaux dans lesquels on peut puiser quelques documents sur la tumeur blanche occipito-vertébralé.

En résumé, nous avons vu que, jusqu’à Schupke et Rust, l’obscurité la plus grande régnait sur la luxation spontanée de l’atlas et de l’axis; nous avons vu que ces auteurs avaient surtout jeté une vive lumière sur l’étiologie et sur le diagnostic de cette maladie; qu’ils avaient même ébauché son anatomie pathologique, et tracé quelques règles de traitement fort utiles ; mais nous avons dû reconnaître qu’ils étaient loin d’avoir résolu toutes les questions, qu’ils avaient négligé plusieurs points importants, et proclamé sur quelques autres des principes susceptibles de discussion et de critique.

S II. Anatomie pathologique.

Afin de mettre quelque ordre dans l’exposition des caractères anatomiques , je les diviserai en trois groupes. Dans le premier, je placerai les changements de texture présentés par les ligaments, les membranes synoviales, les cartilages, les os, les méninges, la moelle épinière, les muscles , le tissu cellulaire, la peau, etc. Dans le second, j’étu dierai les différents produits de sécrétion qu’on peut trouver dans

les parties malades : le pus, la matière tuberculeuse, les fongosités. Enfin, dans le troisième groupe, je rangerai les changements de rapports qui peuvent survenir entre l’occipital, l’atlas et l’axis, c’est-àdire les diverses espèces de luxations spontanées qui ont été observées.

Changements de texture des parties. — Ligaments. — Dans tous les cas de tumeur blanche oceipito-vertébrale suivis de mort., qui ont été publiés jusqu’à ce jour, on a pu constater, à l’autopsie, une altération des ligaments, et dans quelques cas, très rares à la vérité , ils étaient les seuls organes malades. Habituellement ils sont gonflés, ramollis au point de ne présenter aucune résistance, transformés en une substance gélatiniforme ou fongueuse, souvent ulcérés , quelquefois complètement détruits par les différents produits qui ont été sécrétés.

Je ne sais si Dupuytren avait eu occasion d’observer anatomiquement le gonflement, des liens aticulaires de l’atlas et de l’axis sans lésion des cartilages, des synoviales et des os; mais ce qu’il y a de sur , c’est que, dans ses leçons cliniques, il appelait quelquefois l’attention de ses. auditeurs sur l’engorgement rhumatismal des ligaments oecipito-vertéhraux , affection qui, suivant lui, peut s’accompagner de la paralysie et de l’atrophie de quelques-uns des organes situés audessous du mal, et dégénérer en luxation spontanée. Dans le t. XLII du Journ. compl. des scienc. mëd., on peut lire l’extrait d’une leçon faite parce professeur sur ce genre de maladie.

L’altérat on peut siéger sur plusieurs ligaments à la fois, et c’est même ce qu’on observe le plus fréquemment : ainsi les ligaments antérieurs et postérieurs du corps des vertèbres, ceux qui portent le nom d’odontoïdiens . et qui assujettissent la dent de l’axis à l’occipital, le ligament transverse, qui complète en arrière l’anneau dans lequel roule cette apophyse, ceux qui maintiennent en contact les surfaces articulaires des masses latérales de l’allas et de l’axis, etc. etc. Tous ces liens fibreux peuvemt être ramollis, engorgés, détruits à la fois ;

mais aussi, dans quelques circonstances, l’affection en épargne plusieurs, et se borne à quelques-uns d’entre eux , soit ceux qui s’étendent de la première vertèbre à la seconde, soit même seulement ceux qui assujettissent l’odontoïde. A ce propos, je ne puis m’empêcher de citer un exemple extrait de l’ouvrage d’Abercrombie sur les affections de la moelle épinière.

Paralysie du côté gauche. — Mort. — A Itération des ligaments de t apophyse odontoïde. — H y a quelques années qu’on reçut à l’infirmerie d’Edimbourg un homme habitué à porter des fardeaux sur l’épaule gauche, la tête étant , par conséquent , inclinée sur le côté droit : il se plaignait d’une douleur au front et à l’occiput , qui s’étendait dans le cou ; il avait de la douleur à la gorge, et une grande difficulté à avaler. Les aliments qu’il portait dans l’œsophage étaient rejetés avec violence, après qu’ils avaient pénétré à une faible profondeur; il avait de la roideur dans le cou et dans les muscles du dos; l’articulation des mots était lente et difficile, et son pouls donnait 54 pulsations. Ces accidents avaient commencé six semaines auparavant, et avaient fait des progrès graduels. La difficulté d’avaler avait été l’un des premiers symptômes. Deux jours après son entrée à l’hôpital, cet homme devint paralytique du côté gauche. Le lendemain , le côté droit fut affecté de la même manière , et la respiration devint pénible. 11 mourut trois jours après, ayant perdu la faculté de mouvoir toutes les parties situées au-dessous du cou. On trouva, à l’ouverture , que les ligaments avaient cédé sur le côté gauche de l’apophyse odontoïde, de manière à permettre à cette partie d’aller comprimer la moelle épinière. On ne trouva aucune autre trace de maladie dans les autres organes.

Quelque incomplète que soit cette observation , je crois cependant qu’on peut l’interpréter ainsi : l’habitude de porte'r des fardeaux pesants a déterminé une irritation sourde dans les ligaments transverses et odontoïdiens , qui se sont engorgés, puis ramollis, et que le poids de la tête a fini par déchirer. Alors est survenu le déplacement de l’odontoïde et la compression de la moelle, qui a amené la mort. Peut-

être pourrait-on soutenir que ce fait offre plutôt les caractères d’une luxation traumatique, que ceux cFune luxation consécutive à une maladie des ligaments. Cependant il faut avouer qu’on comprend difficilement qu’une luxation traumatique mette sept semaines à s’accomplir, et qu’elle soit précédée par une série de symptômes à marche graduelle, tout à fait analogues, d’ailleurs, à ceux qui caractérisent les luxations symptomatiques.

Les altérations des ligaments jouent un très-grand rôle dans la tumeur blanche occipito-vertébrale, et la marche sera très-différente, suivant que la lésion siégera sur l’un ou sur l’autre de ces organes. C’est ainsi que la seule destruction des ligaments transverses ou odontoïdiens peut causer la mort d’une manière rapide, tandis que le malade peut vivre huit, dix, douze mois, et même davantage, avec des dégâts très-profonds , marcher même vers la guérison quand ces ligaments conservent leur intégrité.

Synoviales. — Les altérations des membranes synoviales dans la tumeur blanche occipito-atloïdo-axoïdienne ont à peine été signalées par les auteurs. Rust, MM. Bérard et Ollivier les passent sous silence; cependant elles méritent bien d’être décrites, car elles peuvent, sans contredit, aussi bien que dans les arthropathies des membres, être le point de départ de l’affection. Voici ce que m’a appris la dissection à ce sujet : Presque toujours elles sont rouges, injectées, boursouflées, principalement autour des cartilages articulaires. Quand elles ont été en contact avec un foyer purulent, elles sont épaissies, noirâtres, ramollies, et présentent les traces d’une inflammation chronique; enfin , elles sont quelquefois recouvertes de fausses membranes et de fongosités. #

Cartilages. — On lit, dans la thèse de M. Aug. Bérard : « Le cartilage diarthrodial des condyles de l’occipital et des masses latérales de l’atlas, si le mal a son siège dans l’articulation occipito-axoidienne , ceux de l’atlas et de l’axis ont disparu en partie ou en totalité. C'est le seul mode d’altération des cartilages que ion connaisse. » Je ne puis

m'empêcher de dire -que ce fait est contraire à l’observation. Les cartilages sont, au contraire, le siège de lésions très-variées, et dont je vais tracer un tableau succinct. Ils présentent des changements dans leur coloration, dans leur épaisseur, et dans leur consistance. Souvent ils ont perdu leur blancheur, et sont devenus un peu jaune; d’autres fois ils sont d’un gris sale, tirant un peu sur le noir. Sur un sujet, je les ai rencontrés rouges, du côté droit seulement, sans qu’il y eût le moindre épanchement sanguin ou séro-sanguinolent dans l’articuculation, pour expliquer, par imbibition, cette teinte anormale. Cette rougeur était uniforme, je l’avoue; elle n’éiait pas pointillée, mais, je le répète, elle ne pouvait s’expliquer par imbibition. Dans le dernier mémoire de M. Nichet, sur le mal de Pott, on trouve une observation dans laquelle les cartilages des condyles de l’occipital et de l’atlas étaient rouges comme du bois de Campêche , et piquetés de points d’un rouge plus foncé. On trouve aussi , dans les Archives générales de médec . , t. XXIV, p. 346, un fait de tumeur blanche occipito vertébrale, consigné par M. Martin Solon , à propos duquel ce médecin dit : « Les deux surfaces articulaires de l’odontoïde sont rouges. »

11 n’est pas rare de rencontrer les cartilages articulaires amincis, et c’est dans ce cas qu’ils sont souvent un peu grisâtres, parce que, au travers de leur épaisseur on aperçoit la surface de l’os qui peut être le siège d’une ostéite chronique. D’autres fois, au lieu d’un amincissement, on observe un gonflement des cartilages, et, dans ce cas, leur surface n’est pas lisse comme dans l’état normal: elle offre une multitude de petites papilles perpendiculaires, qui forment une agglomération de houppes. Le gonflement des cartilages est pour moi une chose incontestable. Je l’ai observé à plusieurs reprises, et, dans le cours de cette thèse, je rapporterai des observations qui peuvent servir à démontrer son existence.

Une autre particularité qu’on a signalée pour les tumeurs blanches des membres, et qui se retrouve encore, mais moins fréquemment

1841. — Teissier. 3

dans celles des vertèbres, c’est le décollement des cartilages: ils forment, dans ces cas, une espèce de coque, qu’on peut détacher avec la plus grande facilité.

Enfin les cartilages présentent très-souvent des érosions à formes diverses, qui sont tantôt superficielles, et tantôt si profondes, qu’elles laissent à nu la substance osseuse. M. JNichef , dans le mémoire que j’ai cité, a, suivant moi, démontré d’une manière péremptoire que ces érosions étaient souvent de véritables ulcérations inflammatoires primitives, c’est-à-dire tout à fait indépendantes de l’altération des os, et qui pouvaient être le point de départ du mal vertébral.

Os. — li est excessivement rare que la tumeur blanche occipitovertébrale existe sans altération des os: aussi Rust place-t-il le point de départ du spondylarthrocace dans ces organes, ce qui est certainement une erreur. Pour lui, pour Schupke, son disciple, pour MM. Bérard et Oliivier, toutes les lésions que présentent les os dans cette affection sont des caries; dans toutes leurs observations on retrouve tèÜ même phrase: les condy/es de l'occipital, les masses apophysaires de l'atlas et de l’axis , l’apophyse odontoïde , sont envahies par la carie. Ils confondent sous ce nom, extrêmement vague, des maladies tout à fait diverses. En effet, tantôt les os sont altérés sans avoir éprouvé aucune perte de substance ; leur tissu est visiblement enflammé, rouge ou un peu noirâtre, ramolli, ou, au contraire, plus dense que dans son état naturel, présentant de nombreux canaux vasculaires ; en un mot, ils sont le siège d’une ostéite , mais non de carie. Tantôt un tubercule s’est développé dans l’apophyse odontoïde, ou dans quelque autre partie, a produit une cavité, mais sans autre altération du tissu osseux, et dans ce cas ce n’est pas encore une carie; d’autres fois la matière tuberculeuse s’est infiltrée à la surface des os, et à l’autopsie on trouve seulement qu’ils sont devenus durs et raboteux; enfin, dans quelques circonstances, il y a ostéite ulcéreuse, sans production de tubercules, et alors on a affaire à la véritable carie.

Quoi qu’il en soit de la nature intime de ces altérations , elles pro-

duisent des dégâts d’une gravité très-variable : tantôt on ne trouve que quelques érosions superficielles et très-limitées ; mais aussi souvent on n’aperçoit plus de traces des condyles de l’occipital, des masses latérales de l’atlas et de l’axis; ils ont été complètement détruits. M. 01livier a cité l’observation d’un sujet chez lequel l’apophyse odontoïde avait disparu tout entière, sans que les autres parties de l’axis et sans que l’atlas offrissent aucune autre marque d’altération. Dans quelques cas, on a trouvé cette même apophyse odontoïde détachée du corps de sa vertèbre, comme si elle avait été sciée à sa base, .l’ai rencontré un fait de ce genre, et je le citerai plus loin. D’autres fois les axes antérieur et postérieur de la première vertèbre sont brisés en un grand nombre de fragments. Enfin les ravages peuvent être beaucoup plus profonds: la destruction peut envahir une vertèbre tout entière, la faire disparaître, de telle sorte que, parexemple, l’axis vienne se mettre directement en rapport avec l’occipital.

Une particularité digne d’être notée, c’est que l’affection siège plus souvent sur la moitié antérieure des vertèbres que sur leur moitié postérieure, et que les lésions sont presque toujours plus avancées sur la surface externe que sur les parties profondes.

Ce serait peut-être ici le lieu de parler des ankylosés qui se forment assez fréquemment à la suite de la tumeur blanche occipito-vertébrale; mais je préfère réserver leur description pour le chapitre de ma thèse où je traiterai des différents modes de terminaison de la maladie. Toutefois, mentionnons dès à présent les végétations osseuses, irrégulières, qui se développent à la surface des vertèbres, et qui, quelquefois , forment des jetées allant de l’une à l’autre.

Avant d’aller plus loin, n’oublions pas non plus de dire que toutes les lésions que j’ai décrites jusque-là dans les ligaments, les synoviales, les cartilages et les os, se rencontrent beaucoup plus souvent à gauche qu’à droite. Quelle est la cause de ce fait singulier, déjà noté par Rust? Je l’ignore.

Méninges et moelle épinière. — A l’ouverture des sujets morts d’une

tumeur blanche occipito-vertébrale , il n’est pas rare d’observer des altérations des méninges. On conçoit, en effet, facilement, que si le mal gagne la face profonde des vertèbres, la dure-mère, baignée par du pus, ou seulement en contact avec des organes dégénérés, s’enflamme par propagation: aussi la trouve-t-on quelquefois épaissie, mollasse, fongueuse, noirâtre, et même ulcérée. L’arachnoïde peut participer à cette inflammation, et se couvrir de fausses membranes; la moelle elle-même, dans quelques circonstances, prend une teinte d’un rouge plus ou moins foncé, et présente un ramollissement qui, tantôt est superficiel, tantôt profond ; enfin, elle peut être entièrement désorganisée, et convertie en une matière diffluente. Dans un cas observé par M. Velpeau, elle était broyée par l’apophyse odontoïde, qui s’était enfoncée dans son épaisseur, et le bulbe rachidien avait été séparé du mésocéphale. Mais la moelle épinière n’est pas ramollie toutes les fois qu’elle est comprimée par une vertèbre déplacée, ou par une tumeur formée, soit par des fongosités, soit par une collection de pus. Il peut arriver , au contraire , que ce cordon nerveux conserve toute son intégrité de consistance , quoiqu’il soit soumis à une compression qui souvent n’a commencé que quelques instants avant la mort, ou qui s’est établie d’une manière si lente, que l’organe médullaire n’en a éprouvé aucune atteinte ; ou du moins, dans ce dernier cas , il peut présenter les traces d’une dépression , mais non celles d’une désorganisation.

Dans la thèse de M. Gros ( 1830), on trouve un cas de luxation spontanée de l’occipital sur l’atlas, avec ramollissement du centre delà moelle épinière, et épanchement de sang au centre du ramollissement. Ce cas est, que je sache, le seul qui ait été publié jusqu’à ce jour. J’ai eu l’occasion d’en observer un presque semblable , que je ferai connaître un peu plus tard.

Il nous reste maintenant à parler d’organes plus éloignés du centre de l’affeclio ), à savoir, les muscles, le tissu cellulaire et la peau.

Muscles. — Les muscles sont modifiés dans leur texture; habituel-

lement ils sont ramollis ; leur couleur est tantôt plus pâle, tantôt plus foncée que dans l’état normal. Quelquefois ils offrent des traces d’inflammation chronique, et alors leurs fibres sont d’un noir grisâtre ; souvent ils participent à l’état gélatiniforme et fongueux des ligaments. 11 peut arriver qu’ils soient ulcérés par la matière purulente; mais ordinairement celle-ci se contente de les disséquer, et fuse dans leurs intervalles celluleux. Les fibres aponévrotiques conservent presque toujours leur aspect blanc et brillant au milieu des tissus dégénérés. Les muscles qui tapissent la face antérieure des vertèbres sont plus fréquemment affectés que ceux de la face postérieure.

Je dirai quelques mots seulement de la peau et du tissu cellulaire : comme dans toutes les autres tumeurs blanches, la peau est tendue, amincie, blanchâtre, et présentant des ouvertures fistuleuses ; autour de ces ulcérations, elle est presque toujours violacée et décollée. Rust, qui a observé treize fois la luxation spontanée oecipito-atloïdienne ou atloïdo-axoïdienne , dit n’avoir vu qu’une fois les abcès s’ouvrir à la nuque ; cependant, ce fait n’est pas très-rare. .

Le tissu cellulaire est couenneux , lardacé, gélatiniforme, et d’un jaune plus foncé que dans l’état normal.

Enfin, pour terminer ce tableau des altérations de tissus, je dois mentionner l’érosion de l’artère vertébrale, qui a été signalée dans quelques cas très-rares.

Produits de sécrétion. — Je passe à l’examen des produits de sécrétion. Les auteurs contiennent très-peu de détails à ce sujet ; ils confondent en général deux choses bien différentes, le pus et la matière tuberculeuse. Le pus est séreux , bien lié , grumeleux : voilà tout ce qu’ils disent, et ils ne vont pas plus loin ; mais aujourd’hui , grâce surtout aux travaux de MM. Nichet et Nélaton , l’affection tuberculeuse des vertèbres a pris dans la science le rang qu’elle méritait, et il n’est plus permis de la confondre avec la carie ou avec la simple suppuration de ces os.

Mati re tuberculeuse. — Dans ia tumeur blanche occipito-vertébrale , on trouve souvent l’atlas et l’axis immédiatement tapissés par une couche d’une matière blanchâtre ou jaunâtre . caséeuse ou semblable à du plâtre délayé, qui sépare les vertèbres des muscles qui recouvrent la face postérieure du pharynx : cette matière est une production tuberculeuse; d’autres fois cette substance est concentrée en masses dans l’épaisseur meme de l’occipital, d’une des. masses apophysaires de la première ou de la seconde vertèbre , de l’apophyse odontoïde, etc. Le mémoire de M. INichet contient plusieurs exemples de cette nature.

Dans la Gazette médicale (année 1833), M. Sédiilot a rapporté un fait très-curieux de luxation atloïdo-axoïdienne, qui offre cette circonstance, que les vertèbres n’étaient altérées, ni dans leur forme, ni dans leurs surfaces articulaires, ni dans leur consistance. La cause de cette luxation fut la destruction des liens articulaires par l’affection tuberculeuse. Cette observation présente encore quelques particularités remarquables sur lesquelles ce n’est pas le moment d’insister, mais qui trouveront leur place dans une autre partie de cette dissertation.

Pus. — Il est peu commun de trouver du véritable pus dans l’épaisseur des os qui forment les articulations occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne ; cependant on ne peut nier qu’il en existe quelquefois : le pus qu’on rencontre naît habituellement dans les parties molles qui entourent ces articulations; il forme des collections ( abcès circonvoisins de M. Gerdy) plus ou moins volumineuses, qui assez souvent viennent faire saillie au fond de la gorge, compriment l’os hyoïde et la base de la langue. Ces abcès peuvent s’étendre aussi derrière le corps des vertèbres, jusqu’à la dure-mère, qu’ils décollent ou ulcèrent; enfin le pus quelquefois vient former une tumeur fluctuante au-dessous de l’occiput. Dans quelques cas, très-rares, à la vérité, l’abcès peut exister tout autour de la moelle épinière, baigner l’origine des nerfs, et aller s’ouvrir à la partie postérieure du cou.

Fongosités. — H y a une variété de tumeur blanche oeci pi to -vertébrale, qui est tout à fait analogue, par ses caractères anatomiques, à la maladie appelée, par Raïmar , fongus articulorum , et par M. Velpeau, arthropathie fongueuse. Celte variété consiste dans le développement de fongosités qui envahissent le tissu cellulaire, les muscles , les ligaments, les synoviales et les os, qui ramollissent, désorganisent et détruisent même complètement tous ces organes, sans qu’à l’autopsie on trouve la moindre trace de suppuration ou de matière tuberculeuse : un fait de ce genre s’est offert à mon observation. Ces fongosités forment quelquefois des masses volumineuses qui renversent la tête du côté opposé à celui de leur siège. Mais souvent aussi , sur le même sujet, on rencontre à la fois les vertèbres tapissées par une couche de matière tuberculeuse, des collections purulentes et des noyaux de substance fongueuse. La trente-neuvième observation du t. 1 des Maladies de la moelle , par M. Ollivier, est un bel exemple qui vient à l’appui de cette assertion.

Changements de rapports. — Sous ce nom, je comprends tous les déplacements opérés par l’atlas ou par l’axis, déplacements qui constituent un des modes de terminaison les plus fréquents de la tumeur blanche occipito-vertébrale , et qui ont été pris pour la maladie tout entière, par MM. Rérard et Ollivier , qui l’ont appelée , pour cela . luxation spontanée atloïdo-axoïdienne et occipito-atloïdienrie.

Ces changements de rapport doivent être étudiés anatomiquement avec beaucoup de soin, parce qu’à leur connaissance se rattachent des considérations pratiques de la plus haute importance. Etudions d’abord les déplacements de l’atlas sur l’occipital.

Les ouvertures de cadavres ont appris que l’atlas pouvait glisser directement en avant , en arrière, ou sur les côtés de l’occipital, mais que rarement il se luxait par rotation , ce qui se conçoit tris bien , puisque les mouvements de rotation se passent presque exclusivement entre la première et la seconde vertèbre. Lin fait qui résulte de la lecture attentive de toutes les observations publiées sur ce sujet.

c'est que ces luxations de l’atlas ne sont presque jamais accompagnées d’un rétrécissement du canal vertébral assez considérable pour comprimer la moelle et anéantir ses fonctions. Je ne connais que l’exemple cité par Berlin, dans lequel l’atlas était luxé en avant, de telle sorte que l’arc postérieur de la vertèbre correspondait à la partie moyenne du trou occipital. Les chevauchements latéraux de l’atlas sur le crâne, ne sont pas très-rares : le docteur Wigan, M. Ollivier, et d’autres encore, ont rencontré des pièces anatomiques qui établissent ce fait.

Les chevauchements de l’axis sur l'allas sont beaucoup plus fréquents que ceux de la première vertèbre sur l’occipital; ils offrent, du reste, quelques particularités qui doivent être notées avec soin. Disons tout d’abord qu’on ne connaît pas un seul exemple de luxation spontanée de l’axis en avant : la barrière qu’oppose l’arc antérieur de l’atlas à l’apophyse odontoïde explique suffisamment, dans le plus grand nombre des cas, pourquoi la seconde vertèbre ne se luxe pas dans ce sens ; mais nous avons vu que, dans quelques circonstances, cet arc osseux était détruit, ou bien que l’apophyse odontoïde était détachée du corps de l’axis, qu’elle pouvait même avoir complètement disparu. Pour ces cas, il faut chercher un autre motif que l’obstacle mécanique formé par l’anneau qui retient habituellement cette apophyse, et nous le trouvons dans le siège même du mal, qui, ayant détruit la partie antérieure des vertèbres, force la tète à se pencher en avant. Or, nous verrons que, dans cette position, l’axis tend toujours à se luxer en arrière.

Mais si l’axis ne se déplace pas en avant, en revanche, il se porte très souvent en arrière; c’est même là le genre de luxation spontanée qu’on observe le plus fréquemment à la suite de la tumeur blanche occipito -vertébrale. Il faut distinguer deux espèces de chevauchements de l’axis en arrière : en effet, tantôt l’apophyse odontoïde seule se luxe après avoir rompu les ligaments odontoïdiens et transverse dégénérés, et vient faire saillie dans le canal vertébral, sans que les apophyses articulaires se soient abandonnées. Dans ce

cas, le déplacement est très-léger et le canal rachidien ne peut être rétréci d’une manière notable. Mais bien plus souvent la vertèbre tout entière glisse sur l’atlas , et, dans ces cas, il n’est pas rare de trouver la moelle épinière comprimée par l’apophyse odontoïde qui correspond au milieu du trou occipital. On pourrait, je crois, soutenir que neuf fois sur dix, quand le canal rachidien a éprouvé un rétrécissement suffisant pour amener des désordres dans le mouvement et la sensibilité, on a affaire à un chevauchement de l’axis en arrière.

Après ce genre de déplacement vient, par ordre de fréquence, celui qui consiste dans un mouvement exagéré de rotation de l’axis sur l’atlas. Cette variété, quand elle ne se combine, ni avec la luxation en arrière, ni avec un déplacement latéral, ne diminue que d’une manière à peine sensible le canal rachidien. Quant aux déplacements latéraux, je n’en connais qu’un exemple digne d’ëtre cité : c’est celui rapporté par M. Lawrence. Dans ce fait, l’apophyse odontoïde, ^tai^ venue se placer tout près du trou condyloïdien antérieur droit. / Pour terminer ce chapitre d’anatomie pathologique , je vais înamtenant présenter deux observations que j’ai recueillies moi-même à l’Hôtel-Dieu de Lyon , dans lesquelles on retrouvera les principales altérations que j ai%ignalées.

Ire OBSERVATION.

Mademoiselle... âgée de vingt-deux ans , d’un tempérament lymphatique, habituellement mal réglée, entre à l’Hôtel-Diéu , service de M. Gubian , au commencement de juillet 1840, pour se faire traiter d’une douleur avec engorgement de la partie supérieure et portérieure du coq. Cette douleur, qui date seulement d’une semaine, paraît avoir pour cause l’impression du froid humide. La malade se plaint d’une roideur qui l’empêche d’exécuter les mouvements de rotation de la tête. Elle éprouve par moments des lancées qui 1841. — Teissier. 4

partent de la seconde vertèbre, et qui se dirigent, tantôf vers les tempes, tantôt vers Lépaule droite; la tète est légèrement inclinée à droite, la face tournée à gauche, et le menton abaissé; la nuque est empâtée, mais on sent avec assez de facilité les apophyses épineuses des premières vertèbres cervicales : tels sont, avec un léger embarras gastrique , les symptômes qu’elle présente à son entrée. Malgré le traitement qu’on lui fît subir, et qui consista en applications de sangsues et de vésicatoires sur la région douloureuse , la maladie n’en continua pas moins sa marche. La tête s’inclina de plus en plus, les parties molles de la nuque s’engorgèrent, au point qu’on ne pui bientôt plus sentir l’apophyse épineuse de l’axis. La déglutition devint difficile ; les yeux seuls tournaient quand la malade voulait regarder un objet placé de côté; quand elle voulait se soulever, elle glissait avec précaution sa main gauche derrière la nuque, et quand elle était assise, sa main abandonnait l’occiput et se plaçait sous le menton pour le soutenir. On n’observa jamais chez elle l’aphonie et la difficulté de prononciation, et l’on n’aperçut jamais de tumeur fluctuante, ni à la nuque, ni au fond de la gorge. - — 'Un mois environ après son entrée à l’hôpital, elle commenta à ressentir quelques fourmillements dans lés bras/ et dans les jambes; huit jours plus tard, sans avoir présenté aucun autre symptôme, elle mourut subitement, en faisant un effort brusque pour s’asseoir dans son lit.

Autopsie. — La peau de la région cervicale postérieure , les muscles trapèze, splenius et complexus, n’offrent rien de particulier. Au-dessous des muscles droits, et obliques portérieurs de la tête , on trouve une quantité peu considérable d’une matière crémeuse, jaunâtre, offrant des grumeaux solides, mais de la même couleur. Derrière le pharynx, -"à la partie antérieure et gauche de la colonne vertébrale, existe un vaste foyfcr purulent, s’étendant depuis l’occipital jusqu’à la troisième vertèbre cervicale, et, en dehors, jusqu’à la parotide, qui cependant n’est pas atteinte.

Le condyle gauche de l’occipital est entièrement détruit ; le droit existe encore, recouvert de son cartilage, qui est rouge, ramolli et gonflé. Les ligaments qui Unissent ces condyles avec les facettes articulaires de l’atlas n’existent plus à gauche, mais ils sont encore conservés en partie à droite.

L’arc antérieur de l’atlas est malade, surtout du côté gauche; son tubercule a disparu : il est usé, corrodé; l’apophyse transverse gauche est presque entièrement détruite. Cet os n’est plus dans ses rapports naturels avec i’axi's.

La seconde vertèbre est luxée en arrière sur la première; son apophyse odontoïde, qui appuie sur la moelle épinière, est rugueuse et légèrement cariée à sa pointe. La face postérieure de son corps est aussi raboteuse ; les ligaments transverse et odontoïdiens n’offrent plus que quelques lambeaux sans résistance. Iæs lésions sont moins avancées dans les articulations arthrodiales qui facilitent les glissements de l’atlas sur l’axis; leurs liens fibreux existent encore, et leurs cartilages sont conservés, seulement ils sont plus épais, plus mous et plus rouges que dans l’état normal.

IIe OBSERVATION,

Luxation spontanée axoïdo-atloïdienne. — Usure de l’apophyse odontoïde à sa base. — Fongosités. , — Foyer apoplectique dans la moelle.

Un maçon de vingt-huit ans, d’une excellente constitution, contracta, dans la prison Saint-Joseph, où il avait été renfermé pour avoir battu un de ses camarades , contracta , dis-je, une douleur à la nuque qui, d’abord très-légère et obscure, devint bientôt très-violente, et rendit difficile les mouvements du cou. Comme la nuque ne présentait rien d’anormal dans sa conformation, on prit cette douleur pour une affection rhumatismale, et on y ajouta assez peu d’importance. Mais, au bout d’un mois, le gonflement commença à se manifester, le cou devint plus large en arrière, les apophyses épineuses ne se dessinèrent plus aussi bien à travers la peau, et le ma-

lade ne put soulever sa tête sans le secours de ses mains. — Les symptômes marchaient avec lenteur; néanmoins ils allaient toujours en s’aggravant : à la fin du second mois, la roideur du cou était extrême; les mouvements de rotation, surtout, étaient impossibles; les douleurs étaient très-aiguës , et s’exaspéraient par la moindre pression ; la tête était fléchie à gauche, et le malade ne pouvait regarder de côté sans mouvoir tout le tronc. Cependant il ne se formait point de tumeur, point d’abcès ; il n’y avait aucun signe de paralysie.

Le 12 septembre 1840, neuf mois environ après l’invasion de la maladie, cet homme fut transporté à l’hôpital, et placé dans la salle Saint-Charles. 11 paraît que, chemin faisant, il a exécuté quelque mouvement brusque, car, jusque-là, il avait conservé le libre exercice de ses membres, et quand on le coucha, on s’aperçut qu’il était un peu paralysé du côté droit ; de plus il poussait des gémissements presque continuels, ne répondait qu’avec peine aux questions qu’on lui adressait. Les remèdes qu’on lui administra furent tous inutiles; l’intelligence s’embarrassa de plus en plus, la paralysie envahit tout le côté droit, et le malade mourut après avoir fait entendre pendant trenle-six heures de légers cris plaintifs.

Autopsie. — Les poumons, le cœur, les intestins, le foie, n’ont présenté rien de pathologique.

L’arc antérieur de l’atlas n’est pas malade; l’arc postérieur est usé dans une grande partie de sa face méningienne ; les masses latérales sont intactes.

L’apophyse odontoïde est détachée par sa base; elle est suspendue par les ligaments odontoïdiens qui sont conservés. Le ligament transverse lui-même existe en partie: la base de cette apophyse est trèsrugueuse, et présente une infiltration de matière fongueuse, molle, s’écrasant facilement sous le doigt. La partie de la vertèbre sur laquelle reposait cette apophyse est aussi érodée et infiltrée de la même substance. L’axis est luxé en arrière, et en même temps il a subi un

mouvement de rotation par suite duquel son apophyse épineuse est tournée à droite»

Les ligaments qui assujettissent l’atlas à l’occipital, et ceux qui vont de l’axis à la première vertèbre , sont tous transformés en substance fongueuse.

Les cartilages des condyles de l’occipital sont conservés, mais ils sont un peu noirâtres et amincis; ceux de l’atlas qui leur correspondent présentent le même aspect. Dans l’articulation artlirodiale, atloïdoaxoïdienne gauche, les cartilages sont érodés profondément, et dans quelques points le tissu osseux est à nu, et visiblement rugueux.

Je n’ai pu trouver nulle part de foy^r purulent. En dehors des apophyses latérales gauches de l’atlas et de l’axis existait une masse, grosse à peu près comme une noix, de matière fongueuse molle et jaunâtre, placée entre les os et les muscles.

Les membranes delà moelle, depuis le trou occipital jusqu’au niveau de la cinquième vertèbre cervicale, sont épaissies d’une manière très-remarquable ; en outre, elles sont ramollies, fongueuses, et d’un rouge très-foncé.

La moelle est convertie, pour ainsi dire, en matière pullacée. Au niveau de I axis elle présente à son centre un noyau apoplectique de la grosseur d’une noisette. La protubérance cérébrale et la moelle allongée offrent des traces manifestes d’inflammation. Quand au cerveau proprement dit, et au cervelet, ils n’ont rien de pathologique.

Les muscles droits antérieurs et longs du cou sont noirs et ramollis.

Peut-être trouvera-t-on que je me suis beaucoup trop étendu sur les lésions anatomiques, et que j’en ai fait une description qui s’applique à toutes les tumeurs blanches. Je reconnais que les caractères indiqués à propos des ligaments, des synoviales, des os, des cartilages, et des produits de sécrétion, trouveraient peut-être aussi bien leur place dans l’histoire du coxarthroeace , de la tumeur blanche du genou, etc.; mais je ferai remarquer que les détails dans

lesquels je suis entré étaient nécessaires pour la solution du problème qui m’a été posé : Le maladie appelée luxation spontanée de l'atlas sur l'occipital , et de C axis sur l'atlas , est-elle autre chose qu'une tumeur blanche P Le meilleur rooyeh, suivant moi, de trancher la question, était d’exposer avec soin les lésions qu’on trouve à l’autopsie des individus porteurs de cette affection : c’est ce que j’ai essayé défaire. Aussi, je crois pouvoir répondre hardiment par l’affirmative à la question ci-dessus formulée. Cette conclusion me paraît être rigoureusement déduite de% faits anatomiques que nous avons fait connaître.

Toutefois, il est une variété de luxation spontanée de l’atlas sur l’occipital, dont nous n’avons pas encore parlé, qui est excessivement rare, et qui échappe à la loi que je viens d’établir. Cette variété n’est connue dans la science que par un mémoire de Tesmer, publié à Berlin en 1812. Elle consiste dans un déplacement de l’atlas consécutif à une exostose de la surface basilaire de l’apophyse jugulaire de l’occipital. Mais cette maladie est tellement exceptionnelle, qu’elle ne saurait infirmer notre règle générale.

S HL Causes.

Je les distinguerai en celles qui viennent du monde extérieur, et en celles qui prennent naissance dans le sujet lui- même.

Parmi les causes qui sont extérieures, on a rangé, d’après Mauchard, l’influence du froid sur la nuque. Quelques auteurs, et M. Bérard, entre autres, regardent cette cause comme très-hypothétique: pour moi, elle est incontestable ; et je citerai à la fin de cette thèse l’observation d’un jeune homme sur lequel l’action d’un courant d’air froid a certainement été l’agent occasionnel de la maladie. Le froid humide, comme dans toutes les autres arthropathies , d’ailleurs, est bien plus redoutable que le froid sec, quelle que soit son intensité. Les coups et les chutes sur la nuque peuvent déterminer une inflammation des articulations occipito et atloïdo-axoïdiennes , qui passe à

l'état chronjque , ramollit les ligaments, produit la suppuration des vertèbres ou des parties molles environnantes, et amène la luxation spontanée. L’habitude de porter des fardeaux sur l’épaule, et principalement sur la nuque, est une des causes les plus faciles à apprécier : aussi existe-t-il un assez grand nombre de faits qui démontrent son influence.

Toutes ces causes, le froid, les coups, les chutes, les fardeaux, n’agissent en général que lorsqu’elles rencontrent des individus déjà prédisposés par l’état de leur organisme.

Causes internes. — La tumeur blanche occipito-vertébrale s’observe surtout chez les enfants et les adultes. Je ne sache pas qu’il existe un seul fait qui prouve qu’un vieillard en ait été affecté; ce qui ne veut pas dire que la vieillesse en soit nécessairement exempte. — Le sexe est il une cause prédisposante à cette maladie ? On a prétendu que le. femmes étaient plus exposées que les hommes, parce qu elles ont habituellement la nuque découverte. Tout en reconnaissant I influence du froid , je dois dire que les observations connues jusqu'à ce jour, rassemblées et comparées, ne démontrent pas qu’un sexe ait été plus souvent frappé que l’autre. Sur huit cas que .j’ai eu occasion de voir, trois seulement se sont présentés sur des femmes.

On a fait jouer, et avec raison, un grand rôle aux scrofules et au rhumatisme. Les deux tiers au moins des sujets qu’atteint cette espèce de tumeur blanche ont une constitution scrofuleuse; et c’est surtout aux enfants que celte remarque s’applique, comme on peut s’en assurer en suivant le service de M. Guersant. Pour les sujets adultes, quand ils ne sont pas scrofuleux, ils ont presque toujours eu, à plusieurs reprises, des attaques de rhumatisme. Quant aux affections psoriques et aux éruptions de variole ou de rougeole enrayées dans leur marche, je ne nie pas qu’elles ne puissent avoir quelque influence; mais jusqu’à présent les faits sont trop peu nombreux pour qu’on n’ait pas le droit de penser qu’il y a eu simple coïncidence.

La syphilis, enfin, peut engendrer cette affection. M. Martin Solon,

dan* le tome XXIV des Archives générales de médecine , a consigné une observation très détaillée qui établit ce fait. J’ai eu l’occasion d’observer, àd’Hôtel-Dieu de Lyon, un jeune homme chez lequel le spondylarlhrocace des premières vertèbres fut précédé par une longue maladie vénérienne. J’ai vu aussi , à l’hospice de l’Antiquaille de la même ville, une fille publique chez laquelle des ulcères syphilitiques du pharynx amenèrent l’altération des trois premières vertèbres et de leurs articulations : ce fait présenta une particularité assez remarquable, savoir, que, par la gorge, on pouvait toucher immédiatement les os affectés, et qu’un jour la malade expectora le corps tout entier de la troisième vertèbre.

Je disais tout à l’heure que les coups et les chutes agissaient rarement sans une prédisposition de la part des individus : je crois pouvoir, à plus juste titre encore, retourner maintenant la proposition , et dire que les causes qui proviennent de l’organisme ne manifestent, en général, leur influence qu’à la condition d’être réveillées par une cause déterminante. Et pour résumer ma pensée à ce sujet, je dirai que le plus ordinairement ces deux ordres de causes ont besoin de se combiner pour assurer leur effet.

S IV. Symptômes.

La connaissance des symptômes par lesquels se dessine aux yeux de l’observateur la tumeur blanche occipito-vertébrale est extrêmement importante. Ce n’est que par leur étude attentive que le chirurgien peut arriver d’une manière sûre au diagnostic d’une affection qui , plus d’une fois , n’a été si brusquement mortelle que pour avoir été méconnue.

Pour en donner une description plus complète et plus utile, je vais, procédant d’abord par analyse, examiner isolément, un à un, sans m’inquiéter de l’ordre de leur succession, les symptômes principaux de la maladie. Ensuite je les reprendrai sous le point de vue synthétique, je les grouperai, et je rechercherai de quelle façon ils

s’associent dans les différentes périodes de leur marche. Commençons par les signes locaux; nous passerons ensuite aux désordres fonctionnels.

Déformation de la nuque. — La nuque est-elle constamment déformée dans la tumeur blanche occipito-vertébrale ? Oui, dans la presque totalité des cas il en est ainsi; mais dans quelques circonstances qu’il est facile d’apprécier, les changements sont nuis, ou à peine sensibles. En effet, quand le mal est limité à la face antérieure de l’atlas et de l’axis, ou bien quand il consiste seulement dans la destruction d’une des masses apophysaires latérales, ou bien encore dans la dégénérescence des ligaments transverse et odontoïdiens , et l’érosion de l’odontoïde, si la suppuration ne fuse pas en arrière des vertèbres , alors il peut très-bien arriver que la nuque ne soit que très-faiblement altérée dans sa forme; mais , je le répète, ce n’est pas ce qui s’observe habituellement. Presque toujours la nuque est gonflée, plus large que dans l’état nature! , et la ligne des apophyses épineuses des premières vertèbres cervicales, quand on peut les sentir à travers les parties molles tuméfiées, présente une déviation. La tuméfaction est tantôt dure et non fluctuante : c’est ce qui existe quand elle dépend du gonflement de l’arc postérieur de l’atlas, des lames de l’axis, des ligaments qui les unissent , quand les muscles et le tissu cellulaire sous-cutané ont pris cet aspect lardacé que nous avons signalé , et qu’aucun abcès ne s’est formé en arrière. Tantôt, au contraire, immédiatement audessous de l’occipital, au niveau de la première et de la seconde vertèbre, apparaît une tumeur fluctuante de volume variable, située plus souvent à gauche qu’à droite, indice certain d’une collection purulente. Quand il s’est formé des fongosités derrière les vertèbres, les doigts peuvent éprouver un sentiment de fluctuation obscure, sans que pour cela ces matières fongueuses soient infiltrées de pus.

La déviation des apophyses épineuses des premières vertèbres cervicales constitue un des symptômes et un des éléments de diagnostic