Teissier

les plus importants de la maladie que nous décrivons. Mais il faut souvent beaucoup d’attention pour ne pas commettre d’erreur à ce sujet. J’ai déjà dit que le gonflement des parties molles empêchait quelquefois de reconnaître ces apophyses; je ne reviendrai pas làdessus; seulement je dirai que. dans ces cas, le déplacement de l’atlas ou de Iaxis peut se faire à l’insu du chirurgien, et n’être constaté qu à I autopsie. Une chose sur laquelle je crois qu’il est utile d’insister, c est que ces apophyses épineuses peuvent présenter une saillie anormale très-prononcée, alors même qu’il n’existe aucune luxation spontanée. En effet, comme nous le verrons un peu plus tard , la tête se fléchit quelquefois au point que le menton vient appuyer sur le sternum. Dans ces circonstances, la colonne cervicale forme en arrière une convexité très-forte, qui fait proéminer les épines osseuses. Mais j ai remarque que, dans ces cas, la saillie était surtout formée pat* les troisième et quatrième vertèbres, et qu’il n’existait pas au-dessus de i axis une dépréssion aussi brusque que lorsque cet os formait un chevauchement en arrière; mais c’est surtout quand l’allas ou l’axis ont abandonné leurs rapports , que la conformation extérieure de la colonne cervicale subit des modifications dignes d’être notées. Quand l’atlas a glissé en arrière des condyles de l’occipital, le petit enfonce ment qui existe naturellement au-dessous de la protubérance occipitale, entre l’origine des deux trapèzes et des deux splenius , disparaît, et le doigt peut sentir avec plus de facilité que dans l’état normal l’arc postérieur de I atlas. Au contraire, quand l’allas glisse en avant, la dépression sous-occipitale devient plus profonde, en même temps que I épine de I axis est devenue plus tangible. Toutefois , je conseille de n avoir confiance en ces signes que dans une certaine mesure, car1 I engorgement seul du tissu cellulaire peut simuler les uns et masquer complètement les autres.

Les déplacements de I axis se traduisent par des déformations plus faciles à apercevoir. Quand il est luxé en arrière, ce qui est incontestablement le cas le plus fréquent , comme nous l’avons dit, alors son apophyse épineuse forme une saillie sensiblement plus proéminente

et plus rapprochée de la protubérance occipitale, que sur une nuque saine. Cette saillie est brusquement interrompue à sa partie supérieure, et se trouve surmontée par une excavation que la suppuration ou les fongosités peuvent quelquefois effacer, mais qui masquent rarement la saillie anormale de l’axis. Quand cette vertèbre est déplacée latéralement, on peut, en palpant avec attention, reconnaître que son apophyse épineuse ne se trouve plus dans la direction d’une ligne per pendiculaire partant de la protubérance occipitale. Enfin il peut arriver, comme je l’ai observé une fois, qu’une des apophyses articulaires de l’axis vienne aussi faire saillie à la nuque, à droite ou à gauche de la ligne moyenne. Ce caractère est l’indice d’une luxation de l’axis sur l’atlas par rotation. En deux mots, les difformités de la nuque peuvent difficilement conduire au diagnostic des chevauchements de l’atlas, mais elles peuvent souvent servira faire reconnaître ceux de l’axis.

Tumeur dans le pharynx. — Nous venons d’étudier les signes fournis par la surface postérieure des vertèbres, et par les parties molles de la nuque : il est naturel de placer à côté l’examen du pharynx , qui est, en avant, l’organe le plus immédiatement en contact avec les articulations désorganisées. Dans le chapitre des caractères anatomiques , nous n’avons pas oublié de mentionner cette circonstance, que la partie antérieure du trou occipital de l’atlas et de l’axis était plus souvent affectée que la postérieure; il n’est donc pas étonnant que les parties molles qui sont en rapport avec la face antérieure de ces os puissent être altérées par voisinage : aussi, chez un grand nombre d’individus, rencontre-t-on le pharynx tuméfié à divers degrés. Tantôt, en effet, sa paroi postérieure est seulement rouge et gonflée; tantôt le pharynx est soulevé par une collection de pus, qui forme une tumeur quelquefois si considérable, quelle bouche l’ouverture des fosses nasales et l’isthme du gosier, pousse en avant le voile du palais, et vient faire saillie jusque dans la bouche. Cette tumeur peut être facilement reconnue par la vue ou par le toucher. ''Elle est flue-

tuante ordinairement, mais quelquefois elle est dure : c’est qu’alors elle est formée par le gonflement des vertèbres elles-mêmes; et, dans ces cas, elle n’est jamais très-volumineuse. Enfin la tumeur peut être très-difficilement limitée, et offrir, à ceux qui ne connaissent pas les symptômes de la tumeur blanche occipito-vertébrale, des analogies avec un polype du pharynx. Nous dirons ailleurs comment on peut éviter une semblable méprise.

Projection du menton en avant. — Ce symptôme est, pour ainsi dire, une conséquence du précédent. Toutes les fois qu’une collection de pus s’est formée au fond de la gorge, l’arcade dentaire inférieure vient croiser la supérieure. On pourrait, à la rigueur, méconnaître ce symptôme , et le prendre pour un croisement naturel; mais il existe un signe à l’aide duquel on peut éviter l’erreur, signe sur lequel M. Gerdy a insisté dans scs leçons à la Faculté: c’est l’existence d’une gouttière sur les dents latérales, quand la projection de la mâchoire inférieure en avant est naturelle.

En même temps que le menton est ainsi poussé en avant, ses mouvements d’abaissement et d’élévation deviennent très-difficiles ; le malade ne peut écarter ses mâchoires qu’avec beaucoup de peine, et le médecin éprouve un grand embarras pour examiner le fond du pharynx.

Rigidité du cou , immobilité de la tête. — Ce sont là deux symptômes qui sont intimement liés l’un à l’autre, et qui s’observent chez tous les individus affectés de tumeur blanche occipito-vertébrale à une certaine période : ainsi les mouvements de flexion, d’extension et de rotation de la tète sont très-difficiles, ou même deviennent complètement impossibles.

Cette immobilité donne à la figure une physionomie particulière, qui a été admirablement décrite par Rust, comme nous l’avons dit au chapitre des documents historiques , et fait contracter au malade certaines habitudes que cet auteur a regardées comme pathognomoni-

ques. Par exemple , quand le patient veut regarder un objet placé de côté , on voit les yeux se diriger seuls obliquement, sans que la tète ait changé d’attitude; et quand l’objet est placé trop en arrière pour que les yeux puissent le découvrir sans rotation de la tête, alors les muscles du cou se contractent et la fixent solidement à la poitrine, qui ne forme plus avec elle et avec le cou qu’une seule pièce qui se meut par l’action des muscles du tronc. Cette immobilité est tellement nécessaire, que le malade instinctivement prend les précautions les plus attentives pour l’assurer. C’est ainsi que, lorsque, étant couché, il veut s’asseoir, il glisse l’une ou l’autre de ses mains, quelquefois même toutes les deux, derrière l’occiput, et que, lorsqu’il est assis, il soutient encore son menton entre ses doigts , afin de prévenir le moindre mouvement du crâne sur la colonne vertébrale.

Cette immobilité de la tête et du cou peut dépendre de plusieurs causes que je dois faire ici connaître. Tantôt, en effet, elle résulte d’obstacles mécaniques aux mouvements de l’occipital sur l’atlas, et de l’atlas sur l’axis, obstacles produits, soit par le gonflement de certaines parties constituantes de leurs articulations, ou par la présence de matière tuberculeuse, ou par des fongosités, soit même assez souvent par la soudure du crâne avec les premières vertèbres ; tantôt, au contraire, cette immobilité ne s’explique par aucun obstacle matériel. Dans ces cas, la fixité de la tête dépend seulement de la volonté du malade , qui conserve cette attitude par instinct , et parce qu’il a remarqué que le moindre mouvement provoquait des douleurs quelquefois très-vives; et cela est si vrai, qu’immédiatement après la mort de quelques individus qui avaient conservé jusqu’au dernier instant l’immobilité la plus absolue, on a trouvé que la tête était, au contraire, beaucoup plus mobile que dans l’état ordinaire; et la dissection a appris, chez eux, que tous les liens articulaires étaient détruits, et que les os à moitié érodés se déplaçaient avec la plus grande facilité. Quelquefois même, pendant la vie, quand on saisit la tete entre les mains,, elle obéit à tous les mouvements qu’on cherche à lui imprimer (Bérard jeune).

Il ne suffit pas de connaître les causes qui peuvent déterminer cette immobilité; ce qu’il faut savoir surtout , c’est la valeur séméiologique de ce symptôme. Suivant Rust, l’immobilité de la tête, et l’action de glisser les mains derrière la nuque pour la soutenir, suffisent pour diagnostiquer à coup sûr une tumeur blanche des articulations occipito-atloïdienne et atloïdo axoïdienne. Delpech professait la même opinion que Rust, et, de plus, il regardait aussi comme un caractère presque infaillible l’habitude qu’ont quelques malades de soutenir leur menton. Pour moi, tout en reconnaissant que ces signes sont presque toujours les témoignages certains de cette maladie, je n’oserais cependant me prononcer d’une manière aussi absolue. Je conçois, en effet, très-bien que, dans un rhumatisme des muscles de la partie postérieure du cou, dans une inflammation du cervelet ou du bulbe rachidien , le malade soutienne sa nuque , afin d’éviter les douleurs que déterminent, dans ces cas, les moindres mouvements de la tête.

Inclinaison de I a tête. — Ce symptôme est pour le moins aussi constant que celui dont j’ai parlé dans le paragraphe qui précède; je ne connais même aucune observation dans laquelle on ait noté que la tête eût conservé sa rectitude normale pendant tout le cours de la maladie.

L’inclinaison ne se fait pas toujours dans le même sens : chez les uns, la tête se penche à droite; chez d’autres, à gauche. Elle peut aussi se fléchir directement en avant, ou se renverser en arrière; mais le plus souvent la déviation est combinée, et se fait tout à la fois en avant et à droite. Une circonstance dont il faut bien être prévenu , c’est que la tête peut, au début, se déjeter dans un sens, et, plus tard , s’incliner dans une direction opposée. Une autre chose assez remarquable, c’est que la face se tourne presque toujours du côté contraire à celui vers lequel se penche le crâne.

A quoi tiennent ces différentes inclinaisons? Schupke, Rust, et tous ceux qui se sont occupés après eux de la luxation spontanée

occipito ou atloïdo-axoïdienne, ont soulevé celte question, et ont cherché à la résoudre. Rust, qui plaçait le point de départ de la maladie dans le gonflement des os, pensait que ce gonflement fait éprouver aux vertèbres et an crâne un mouvement de bascide qui les déjette du côté sain ; et pour appuyer son opinion, i! disait avoir trouvé à l’autopsie le siège du mal à droite, toutes les fois que pendant la vie la déviation de la tète avait existé à gauche, et vice versa. Cette opinion peut être vraie dans certains cas: mais aujourd’hui on connaît un assez grand nombre de faits qui la contredisent. Quant à nous, nous admettrons que plusieurs causes peuvent opérer l’inclinaison de la tète : 1° le gonflement des surfaces articulaires, des synoviales, et des parties molles qui les environnent; 2° la destruction des condyles ou des masses apophysaires de i’atlas , et de l’axis ;

^3° la présence de tubercules ou de fongosités; 4° la position que- le malade adopte dans son lit. 11 est très-difficile, sur le vivant, de dire sous l’influence de laquelle de ces raisons la déviation s’est opérée. Heureusement que cette distinction n’offre pas une grande importance.

Crépitation. — Les auteurs ont donné comme signe de la tumeur blanche occipito-vertébrale la production d’un bruit de craquement, qu’on fait naître en cherchant à redresser la tête. Mais cette crépitation manque dans un grand nombre de cas. Pour mon compte, jamais je n’ai pu la produire sur les huit malades que j’ai eu occasion d'observer. Un seul m’a assuré que lorsqu’il essayait de regarder en arrière , il entendait un craquement dans la nuque; mais chez lui, pas mieux que chez les autres, je n’ai pu le percevoir moi-même. Quoi qu’il en soit , ce bruit résulte probablement du frottement qu'exercent les unes contre les autres des parties devenues rugueuses, des cartilages érodés , par exemple, ou des os dénudés. Il est inutile d’insister davantage sur ce symplôme, qui peut, quand il existe, aider à confirmer le diagnostic, mais dont l’absence, à mes yeux, n’a absolument aucune valeur.

Contracture des muscles. — Nous avons vu , il n’y a qu’un instant, que les malades affectés de tumeur blanche occipito-vertébrale , afin d’éviter les douleurs vives qu’occasionnent les mouvements de la tète, la fixaient solidement sur le cou, de manière à ce qu’elle ne formât avec lui qu’une seule pièce. Or, pour immobiliser ainsi la tête, il faut une contraction énergique, incessante, des muscles qui s’y insèrent. 11 résulte de là que, dans cette affection , les muscles du cou , les sterno-mastoïdiens, le plus souvent, les trapèzes, splenius et coinplexus, dans quelques circonstances moins fréquentes, offrent un état de tension permanente qui s’oppose complètement au redressement de l’extrémité céphalique. Cette disposition est si fréquente, que quelques auteurs l’ont prise pour le phénomène principal de la maladie, et qu’ils ont confondu celle-ci avec le torticolis. Aujourd’hui il n’est plus permis de commettre une semblable erreur : nous savons, grâce aux progrès de l’analomie pathologique , que l’affection a son siège dans les articulations occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne ; que la rigidité musculaire et l’inclinaison de la tête (caput obstipum ) ne sont que des phénomènes consécutifs et accessoires : mais gardonsnous de les croire sans valeur ; plus tard nous verrons que leur connaissance peut conduire à des applications pratiques importantes.

Douleurs. — Je place ici l’examen de ce symptôme, parce qu’il me semble se rattacher tout à la fois aux phénomènes locaux et aux troubles fonctionnels. La douleur est un de ces signes qui appartiennent à tant d’affections, quelle aide assez rarement à éclairer un diagnostic. Cependant , dans la tumeur blanche occipito-vertébrale, elle présente des particularités qu’il est bon de connaître, et qui peuvent servir à dévoiler le siège du mal. Cette douleur est habituellement tensive, profonde, permanente, plus intense au niveau des deux premières vertèbres que dans le reste du cou, augmentant par le moindre mouvement de la tête et par la plus faible pression. L’excès de sensibilité est porté si loin chez quelques sujets, que le plus léger attouchement sur la nuque détermine un ébranlement on ne peut plus dou-

ioureux. 1! y a peu de temps encore , qu’à l’Hôtel-Dieu de Lyon , dans le service de M. Petrequin, était couché un homme affecté de celte maladie, et chez lequel le moindre choc sur la parlie supérieure et postérieure du cou causait une douleur si vive, qu’il tombait privé de connaissance.

Outre cette sensibilité locale, qui existe à des degrés divers chez tous les individus, on observe aussi, mais non d’une manière aussi constante, des élancements qui se propagent dans les téguments du crâne, vers les tempes, vers les épaules, et qui semblent assez bien suivre la direction du nerf spinal et des branches postérieures des premières paires cervicales. Ces élancements s’expliquent très-bien par le passage des nerfs à travers les parties malades.

Troubles fonctionnels. — Les plus importants à étudier sont la difficulté de la déglutition , et les phénomènes nerveux.

Embarras de la déglutition. — La difficulté d’avaler est, avec la douleur de la nuque, le phénomène le plus commun de la tumeur blanche occipito-verfébrale , et en même temps un de ceux qui tourmentent le plus les malades. Ce fait explique suffisamment pourquoi depuis Hippocrate, jusqu’à Van Swieten inclusivement, celte affection fut rangée parmi les angines.

Les circonstances qui occasionnent celte gêne dans la déglutition sont faciles à apprécier: en effet . nous avons vu , en parlant des lésions anatomiques, que les ligaments antérieurs qui unissent l’occipital à l’atlas, et l’atlas à l’axis, sont très-souvent gonflés, dégénérés, et infiltrés de matières fongueuses; que les muscles qui les recouvrent sont eux-mêmes épaissis; que très souvent, entre la paroi postérieure du pharynx et les vertèbres, se forment des collections purulentes qui font saillie dans l’arrière-gorge, compriment l’os hyoïde et la base de la langue. Cependant je dois dire que la dysphagie existe chez un grand nombre de sujets, alors qu’on n’aperçoit encore aucune rougeur, aucuae

1841 . — Teissier. fi

tuméfaction du pharynx; mais on conçoit que l’inflammation du ligament vertébral antérieur, et l’épaississement du tissu cellulaire qui le sépare du pharynx, enrayent les contractions des fibres de cet organe, quoiqu’elles ne soient pas visiblement altérées.

A côté de la gêne dans la déglutition, et comme dépendant de la même cause, je dois signaler ici X enrouement et X embarras de la prononciation. L’enrouement ne s’observe pas chez tous les malades, il manque même souvent : quand il existe, il résulte presque toujours de la compression du larynx par une tumeur du gosier. La projection de la langue en avant produit , chez quelques malades, une gêne trèsgrande dans la prononciation.

Phénomènes nerveux. — Enfin la tumeur blanche s’accompagne assez souvent de symptômes du côté de la moelle épinière, sur lesquels il est bon de fixer un instant notre attention, Ceux qu’on observe dans le plus grand nombre des cas sont : l’engourdissement des membres supérieurs et inférieurs, des fourmillements, des mouvements convulsifs et des phénomènes de paralysie. Ils se produisent habituellement sous l’influence d’une myélite ou d’une compression de la moelle, exercée , soit par une collection de pus qui s’est fait, jour dans le canal vertébral, et qui soulève la dure-mère, soit par le chevauchement de l’atlas ou de l’axis. Cette dernière circonstance est incontestablement de beaucoup la plus fréquente.

La paralysie peut se manifester non-seulement dans les membres, mais encore dans le diaphragme et dans les muscles du tronc, dans le rectum et dans la vessie; ce qui explique la grande gène de la respiration, la sortie involontaire de l’urine et des matières fécales qu’on rencontre assez souvent dans la troisième période de la maladie. Mais il faut bien se garder de croire que ces symptômes nerveux existent chez tous ceux dont la moelle est comprimée. M. Ollivier (d’Angers) et d’autres auteurs ont démontré que, lorsque la compression s’établit d’une manière lente, il peut très-bien se faire qu’il n’apparaisse aucun phénomène de convulsion ou de paralysie; mais

quand la compression se fait d’une manière subite, alors les fonctions sont aussi brusquement interrompues, et la vie se trouve gravement compromise.

§ V. Marche.

Les développements dans lesquels je suis entré à propos de chaque symptôme, considéré isolément, me dispensent d’insister beaucoup sur la marche delà maladie. Toutefois, quand j’arriverai aux modes de terminaison , je m’étendrai avec détail sur !e mécanisme de la luxation spontanée, et sur les procédés qu’emploie la nature pour produire la guérison, car nous aurons à rattacher à ces différentes catégories de faits, des considérations pratiques de la plus haute importance.

La maladie débute par une douleur sourde, profonde, circonscrite au niveau des deux premières vertèbres cervicales, accompagnée de gêne dans les mouvements de la tête , augmentant pendant la nuit, quand le temps est humide, quand le malade avale de gros morceaux, et qu’il fait de grandes inspirations. A ce premier signe se joint bientôt l’embarras £e la déglutition , et. chez les individus d’un tempérament lymphatique, le gonflement des ganglions du cou. Pendant plusieurs semaines ces symptômes peuvent exister seuls , et n’être accompagnés ni de tuméfaction de la nuque, ni de rougeur du pharynx, ni d’aucun trouble général.

Au bout d’un temps variable , commence une seconde période : les douleurs deviennent plus vives et la nuque plus chaude. Celle-ci se déforme, s’engorge uniformément, ou seulement d’un côté, ce qui la rend plus large et plus saillante. Alors on observe une grande rigidité du col , un état de contracture de quelques muscles; l’embarras de la déglutition augmente d’une manière sensible , la voix s’altère ainsi que la prononciation; sentiment de pression très-considérable sur l’occiput ; la tète se dévie , s’incline dans un sens ou dans un autre, mais bien plus souvent en avant et à droite; la station debout cesse d’être possible.

Les douleurs, qui, jusque-là, s’étaient fait sentir seulement dans la région de la nuque, s’étendent maintenant sous forme de lancées dans une grande partie de la tête, et dans le cou jusqu’aux épaules, ensuivant la direction du nerf spinal et des branches postérieures des premières paires cervicales. Les mouvements les plus légers , la pression la plus douce, exaspèrent ces douleurs , en sorte que les malades prennent les plus grandes précautions pour immobiliser leur tète , et pour garantir les parties lésées du simple contact des corps extérieurs. Aussi les voit-on mettre une attention extrême à soutenir l’occiput ou le menton avec leurs mains , tourner seulement les yeux pour regarder un objet placé obliquement, s’asseoir et se coucher par la seule action des muscles du tronc. C’est à cette époque que leur physionomie prend cette expression particulière qui a été représentée par Rust dans un dessin qui accompagne son traité d’arthrocacologie : les traits sont altérés, les yeux enfoncés , ne se remuant qu’avec langueur , le regard triste et abattu , les lèvres contractées, le menton porté en avant, de manière que l’arcade dentaire inférieure croise la supérieure. M. Ollivier a cité l’observation d’un individu qui se plaignait de ressentir en arrière et en dedans de l'apophyse mastoïde une sensation qu’il comparaît à celle qu’aurait produite de l’eau froide s’écoulant constamment au-dessous de la peau.

C’est dans cette seconde période que se forment les abcès de la nuque et de la rég on prévertébrale. Les premiers sont très-faciles à voir : pour reconnaître les seconds, il faut abaisser la mâchoire inférieure et la langue, et porter le doigt dans le fond de la gorge; mais souvent cette exploration est impossible, parce que lé malade ne peut ouvrir la bouche et que les arcades dentaires peuvent à peine s’écarter suffisamment pour l’introduction d’aliments liquides. A tous ces symptômes se joignent des bouffées de chaleur vers la tète, des rêvasseries, des éblouissements, des vertiges, de la fièvre, quelquefois de l’engourdissement dans les membres.

Arrivée à ce point, la maladie présente quelquefois une rémission : ce temps d’arrêt, dans quelques cas heureux, est le signal d’une amé-

lioration qui commence , et qui se continuera insensiblement jusqu’à la guérison ; mais souvent ce repos, après avoir duré quelques jours , plusieurs semaines, même plusieurs mois, est suivi tout à coup d’une recrudescence qui marque le commencement de la troisième période, dont nous allons maintenant tracer le tableau.

L’intervalle qui la sépare de la précédente est excessivement variable : assez souvent elle se continue avec elle sans interruption. Voici quels sont ses principaux caractères : les douleurs deviennent térébrantes , intolérables ; les abcès s’ouvrent à la partie postérieure du cou , ou au fond du gosier ; dans ce dernier cas, il y a expuition d’une quantité plus ou moins considérable de pus; le malade ne sait où reposer sa tête ; il ne goûte plus un instant de sommeil. Ordinairement on voit aussi apparaître des phénomènes de convulsions ou de paralysie dans les membres supérieurs d’abord , puis dans les inférieurs ; plus tard le diaphragme et les muscles du tronc se paralysent aussi , et alors surviennent les symptômes d’une asphyxie lente : la respiration est très-embarrassée, la face est vultueuse, les lèvres violacées, les conjonctives injectées. En même temps une suppuration abondante et sanieuse s’écoule parles ouvertures fistuleuses, la diarrhée s’établit, et l’individu succombe, ou parce que l’hématose ne se fait plus que d’une manière incomplète, ou parce que la fièvre d’infection purulente s’est déclarée. Quelques-uns meurent aussi de phthisie pulmonaire.

Mais celte description est loin de s’appliquer à tous les cas : souvent cette troisième période est très -courte, et la vie se termine brusquement et sans agonie. Dans un instant, je déterminerai , avec autant de précision qu’il me sera possible, de combien de manières la mort peut survenir.

Durée. — La durée de cette maladie est habituellement très-longue; il est rare quelle se termine avant le troisième mois , et souvent elle se prolonge au delà d’une année ; cependant elle affecte quelquefois une marche plus aiguë, et la mort arrive de très-bonne heure. Dans

une des observations que nous avons citées, le malade a succombé douze semaines environ après l’invasion des premiers symptômes.

Terminaison. — Revenons maintenant sur les différents modes de terminaison de la maladie , et recherchons avec soin, d’une part, quels moyens emploie la nature pour effectuer la guérison, et d’une autre part, sous l’influence de quelles lésions succombent les individus , soit que la mort n’arrive que lentement, soit au contraire qu’elle survienne d’une manière inopinée.

Comment peut s' accomplir la guérison ? — Pour conduire les malades à ce résultat heureux, la nature a deux ordres de ressources: ou bien elle procède par simple résolution , ou bien par ankylosé.

Elle emploie le premier moyen, celui de la résolution , quand la maladie est peu avancée, et que les altérations consistent seulement dans une inflammation aiguë ou chronique des éléments articulaires , sans destruction des cartilages ni des os , ou bien encore dans une dégénérescence fongueuse des ligaments et des membranes synoviales ; mais quand les dégâts sont plus profonds, quand, par exemple, les cartilages sont ulcérés, les apophyses articulaires de l’occipital, de l’atlas ou de l’a xi.; , dénudées ou détruites en partie par de la matière tuberculeuse, ou par la carie, on conçoit difficilement que les tissus altérés puissent revenir à leur état normal par un travail de régénérescence , et dans ces cas, c’est presque toujours par ankylosé que la guérison s’effectue.

L’ankylose elle- même peut affecter deux espèces de formes différentes: une première consiste dans la production d’ostéophytes , de stalactites osseuses qui forment des espèces de ponts jetés d’une vertèbre à l’autre. Ces ostéophytes sont en tout semblables à celles qu’on rencontre si souvent dans les régions dorsale ou lombaire, à la suite de l’affection tuberculeuse des vertèbres; la seconde forme consiste dans une véritable fusion osseuse des surfaces articulaires: assez souvent ces deux variétés d’ankylose se combinent, comme on

le voit, dans les dessins de Sandifort et de Delpech , et dans les cabb nets du musée Dupuytren.

La guérison de la tumeur blanche occipito-vertébrale est-elle une chose très-rare? Il faut avouer que les auteurs contiennent un si petit nombre de faits de ce genre, qu’on est presque autorisé à les considérer comme exceptionnels. Toutefois, Rust en cite un cas fort remarquable. M. Ollivier ( d’Angers) a rapporté l’observation d’un jeune homme chez lequel cette terpoinaison avait eu lieu malgré l’état avancé de la maladie , et malgré une inclinaison très-prononcée de la tête. M. Martin Solon a aussi fait connaître l’histoire d’un malade chez lequel il parvint à enrayer l’affection, mais qui conserva une grande roideur dans le cou. Il existe encore un exemple de succès qui a été publié en 1832, par le docteur Wigan.

J’ai été assez heureux pour voir, à Lyon , trois malades guéris complètement de la tumeur blanche occipito-vertébrale; chez tous trois l’affection s’est terminée par ankylosé, quoiqu’il y eût déplacement de l’axis en arrière; mais avec cette différence que, chez l’un d’entre eux, dont nous donnerons, à l’article Traitement , l’observation détaillée, la consolidation s’est faite les os étant dans de bons rapports, parce que la luxation spontanée avait été préalablement réduite à l’aide d’un appareil extenseur , tandis que, chez les deux autres, le chevauchement persista après la soudure des os, et par conséquent, il resta une difformité très-sensible de la nuque, et une inclinaison de la tête on ne peut plus gênante.

ITn de mes collègues dans les hôpitaux de Lyon, M. Bonnaric, a eu tout récemment l’obligeance de me communiquer un autre cas de succès, observé dans le service de M. Pétrequin, et obtenu par l’emploi des moxas et des douches de vapeurs : toutefois, je dois dire que la guérison n’était pas encore parfaitement complète quand j’ai reçu cette note.

Mais si les preuves de curabilité de cette maladie n’ont pas été souvent constatées jusqu’à ce jour sur le vivant, l’anatomie pathologique nous en fournit de bien plus nombreuses. Rn effet, il existe aujourd’hui dans la science vingt-six ou vingt-sept cas d’ankylose

des articulations occipito-atloïdienne ou atloïdo - axoïdienne démontrés par la dissection, et qu’il est très-facile d’énumérer :

fait cité par Riolan.

— Duverney.

— Daubenton.

— Bertin.

— Meckel.

— Frank.

— Colombo.

— Van de Winspersse.

— Sandifort.

— Rust.

— Ollivier (d’Angers).

— Dubreuil.

— J. Cloquet.

— C. Wenzel.

— Lawrence.

Les limites de cette dissertation ne me permettent pas de décrire toutes les circonstances remarquables que présentent ces faits d’ankylose. Ouelques-uns, comme ceux de Sandifort, de M. Dubreuil et de M. J. Cloquet, sont d’ailleurs connus de tout le mondé; quant aux autres , ils sont détaillés avec beaucoup de soin dans l’excellent article de M. Ollivier, sur la luxation spontanée occipito-atloïdo-axoïdienne Wictionn. en 25 vol.). 11 me suffira de rappeler ici que l’on a trouvé 1° les deux premières vertèbres ankylosées, avec ou sans rétrécissement du canal rachidien; 2° l’occipital Soudé avec l’atlas, avec ou sans chevauchement d’un de ces os sur 1 autre; 3 1 apophyse odontoïde soudée avec l’anneau osseux qui l’embrasse dans sa moitié antérieure , et même avec 1 occipital , 1 atlas ayant ete détruit; 4 I ankylosé du corps de l’axis avec l’occipital (J. Cloquet).

A tous ces faits, j’en ajouterai un que j’ai observé à l’Hôtel-Dieu de Lyon, et qui n’a pas encore été publié. Chez un militaire, âgé de

28 ans, qui mourut brusquement après l’ouverture d’un énorme abcès siégeant derrière le pharynx, nous trouvâmes une ankylosé trèsremarquable des articulations atloïdo et occipilo-axoïdienne . avec chevauchement en arrière et rotation exagérée de l’axis. L’apophyse odontoïde correspondait au milieu du trou occipital, et présentait une particularité qu’on ne retrouve dans aucune autre observation . l’ existence d’un pont osseux , long de neuf lignes environ , jeté du sommet de cette apophyse sur l’arc antérieur de l'atlas ; en un mot, ce pont mesurait toute la distance qui séparait ces deux points. L’axis, de plus, avait subi un mouvement de rotation qui avait luxé sa masse articulaire gauche en arrière de l’atlas, et porté son apophyse épineuse en dehors de la ligne perpendiculaire qui tomberait de la protubérance occipitale.

Que démontrent tous ces faits d’ankylose des vertèbres cervicale? Ils démontrent la curabilité de la tumeur blanche occipito- vertébrale ; ils prouvent que la nature fait d’énergiques efforts pour amener la guérison ; et je ne puis m’empêcher de croire que s’ils étaient secondés par c ux du chirurgien, la maladie ne serait pas aussi souvent fatale.

Je viens de faire connaître les moyens employés par la nature pour effectuer la guérison ; il faut maintenant déX^rminer les différents modes dont la mort peut survenir.

La mort arrive de deux manières différentes. — Comme je l’ai dit en parlant de la marche de la maladie, les individus succombent tantôt d’une manière lente, et tantôt, au contraire, d’une manière brusque, inopinée. La lecture attentive des observations publiées jusqu’à ce jour apprend que la seconde est plus fréquente que la première. Quand la mort survient graduellement, elle peut être occasionnée ou par l’épuisement qui résulte d’une abondante suppuration , ou par une fièvre de résorption putride qui résulte de l’empoisonnement du sang par le pus; ou bien encore par une espèce d’asphyxie causée soit parce

1841. — Ttissier.

que la moelle a été le siège d’une compression qui a augmenté peu à peu, et qui a paralysé le diaphragme et les muscles de la poitrine, soit parce qu’il s’est formé une tumeur au fond du gosier, qui bouche la partie supérieure du larynx , et qui amène l’asphyxie d’une façon toute mécanique.

Mais, je le répète encore à dessein, le plus souvent le malade périt d’une manière brusque, et dans ces cas, c’est quelquefois par chevauchement de l’atlas sur l’occipital, et presque toujours par chevauchement en arrière de l’axis sur l’atlas.

Je n’ai pas encore eu l’occasion, dans le cours de ce travail, de parler des causes de ces déplacements consécutifs , de ces luxations spontanées , comme on les appelle. Je saisis avec empressement celle qui se présente, d’autant plus que cette étude nous conduira à des considérations pratiques que je crois très-importantes. On conçoit bien, en effet, que si ces luxations spontanées amènent des résultats si funestes, tous les efforts du chirurgien doivent tendre à les prévenir quand elles ne se sont pas encore accomplies, ou à les faire cesser quand déjà elles existent ; et pour atteindre ce but, il est trop clair qu’il faut avant tout connaître le mécanisme par lequel elles s’opèrent.

Luxations spontanées. — Pour que les luxations spontanées de l’atlas ou de l’axis se produisent, il faut, comme dans toute autre luxation de ce genre, que les éléments de l’articulation soient altérés; mais ces altérations ne suffisent pas : il faut que la tète ait perdu sa rectitude, il faut qu’elle soit inclinée dans un sens ou dans un autre. L’influence des mauvaises positions dans les maladies articulaires, en général, n’a pas été suffisamment étudiée. M. Bonnet, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon, est le seul qui en ait fait l’objet d’une étude approfondie; il a publié , dans la Gazette médicale, un très-beau mémoire sur cette matière, et j’ai pu b-|en des fois m’assurer au lit du malade, pendant que je remplissais les fonctions d’interne dans son service, combien sont justes les idées que renferme ce travail.

Ce que M. Bonnet dit à propos des articulations de la hanche , du genou et du cou-de-pied , trouve parfaitement son application dans la tumeur blanche occipito-vertébraîe. Ainsi on peut affirmer: 1° que le gonflement des surfaces articulaires , que les altérations des cartilages, que la destruction par la carie ou par l’affection tuberculeuse, etc., ne sont pas des causes assez puissantes pour produire le chevauchement de l’atlas et de l’axis, si à leur aciion ne vient pas se joindre l’influence d’une mauvaise position. 2n Que les différentes inclinaisons de la tête sont , au contraire, des causes permanentes de déplac ments, d’une part, parce que son poids seul porte les surfaces articulaires à s’abandonner; d’une autre part , parce qu’elles produisent des rétractions musculaires qui, elles aussi, concourent à produire le même effet; enfin parce qu’elles entraînent la distension continue des ligaments placés sur l’un des côtés des articulations atloïdo-occipito axoïdiennos.

Mais toutes les positions autres que l’attitude normale ne sont pas également funestes. Recherchons d’une manière rapide quels sont les effets de la flexion, de l’extension, de la rotation, et des inclinaisons latérales.

La flexion est incontestablement la plus dangereuse de toutes les positions anormales, et malheureusement c’est aussi celle qu’on observe dans le plus grand nombre des cas. On sait que, dans l’état physiologique , le mouvement de flexion de la tète se passe principalement dans l’articulation de l’occipital avec l’atlas, et presque pas entre la première et la seconde vertèbre, ce qui se conçoit très-bien, puisque l’apophyse odontoïde est retenue en arrière par un demi-anneau ligamenteux très-résistant qu’on appelle ligament transverse. Mais, dans la tumeur blanche occipüo vertébrale , comme le plus souvent ce ligament transverse est ramolli, dégénéré ou même détruit, l’apophyse odontoïde n’est plus retenue, et elle se porte en arrière en même temps que les apophyses articulaires de l’axis glissent aussi dans le même sens sur celles de l’atlas. Je me suis assuré plusieurs fois d • ce fait sur le cadavre; j’enlevais avec le scalpel le ligament transverse

et les odontoïdiens, et alors, en fléchissant la tète, je voyais manifestement l’apophyse odontoïde se porter dans le canal rachidien , quelle rétrécissait. Si l’apophyse odontoïde est détruite ou sciée à sa base, comme on le voit quelquefois , l’axis ne se déplace que plus facilement encore. Le mouvement de flexion peut aussi faire chevaucher en arrière l’atlas sur l’occipital ; mais ce déplacement s’observe moins fréquemment que celui de l’axis, peut-être parce que les condyles de l’occipital sont plus étendus dans le sens antéro-postérieur.

L’extension produit des effets particuliers qui sont dignes d’attention. Quand le malade porte sa tête en arrière, ce n’est pas la luxation de l’axis sur l’atlas qui se trouve favorisée, mais bien celle de l’atlas sur la première vertèbre. Dans l’extension, l’axis ne pourrait se déplacer qu’en avant; mais comme son apophyse odontoïde est arrêtée dans ce sens par l’arc antérieur de l’atlas, elle reste à sa place. Je conçois bien , à la rigueur, que, dans les cas où tout cet arc est détruit, un pareil chevauchement puisse s’opérer; mais il n’y a pas encore un fait de ce genre dans la science, en sorte que s’il n’est pas impossible, il est au moins extrêmement rare. Mais les déplacements de l’occipital sur l’atlas sont indubitablement facilités par la position étendue de la tête. L’action seule dé son poids, aidée par l’étal de contracture des muscles trapèze, splenius et complexus, suffit pour entraîner les condyles de l’occipital en arrière de l’atlas; seulement rappelons-nous que les rétrécissements du canal rachidien sont moins souvent le résultat de cette espèce de luxation que de' celle de l’axis.

Les inclinaisons latérales directes, pour des raisons analogues, peuvent produire des déplacements latéraux; mais ordinairement ces positions se combinent avec un état de flexion ou d’extension, en sorte que les effets sont aussi combinés, et qu’il survient des chevauchements qui se font tout à la fois dans le sens latéral et dans le sens antéro-postérieur.

Enfin quelquefois les positions que nous venons d’examiner se combinent avec un étal de rotation de la tête. Dans ces cas, les apophyses

articulaires droite et gauche se portent en sens inverse, et tendent à abandonner celles qui leur correspondent.

Pour résumer en peu de mots ce long article sur l’influence d,s mauvaises positions que prend la tête dans la tumeur blanche occipito vertébrale, nous dirons que ce sont elles qui hâtent le plus souvent la terminaison fatale de celle maladie , en favorisant la production des luxations spontanées de l’atlas et de l’axis, luxations qui amènent le rétrécissement du canal rachidien et la cessation subite ou graduelle des fonctions de la moelle; 2° que le déplacement de l’axis en arrière est de tous le plus fréquemment funeste; 3° que c’est lui surtout qu’il faut s’attacher à reconnaître et à combattre.

§ VI. Diagnostic.

Le diagnostic de la tumeur blanche occipito-vertébrale peut être très-obscur à son début, mais, en général , il est facile un peu plus tard. Les principales circonstances qui la feront reconnaître sont . pour récapituler ce que nous avons déjà dit, une douleur au niveau des deux premières vertèbres, le gonflement de la nuque, la rigidité du cou , l’inclinaison de la tète , son support avec les mains, les mouvements des yeux, qui tournent seuls pour regarder de côté, l’embarras d ■ la déglutition, la présence d’une tumeur au fond du pharynx, la saillie formée par l’apophyse épineuse de l’axis, les fourmillements, les mouvements convulsifs , ou ia paralysie des membres , etc.

Ici se présente une question qui n’a été soulevée ni par Rust , ni par Schupke, ni par MM. Bérard, OHivier, etc. M. Sanson aîné, dans le Diction, en 15 vol. , à l’art. OSTÉITE VERTÉBRALE, est le seul , que je sache, qui ail essayé de la résoudre. Cette question est la suivante: Peut-on distinguer si la maladie siège exclusivement dans l’une des deux articulations atloïdo-occipitale et alloïdo-axoïdienne, ou si, au contraire , elle les affecte toutes les deux à la fois ? Cette question mérite, en effet, qu’on s’y arrête. Elle est importante surtout dans les cas où il y a luxation spontanée, car si, comme nous le dirons plus

loin, les tentatives de réduction ne doivent pas être exclues dans tous les cas du traitement de ce genre d’affection, il devient très-utile de déterminer par laquelle des deux premières vertèbres la luxation est produite, et dans quel sens le déplacement s’est effectué, afin d’y remédier par des moyens convenables.

Je ne crois pas qu’il soit toujours possible de résoudre'ce problème; je crois même que souvent il doit être difficile de bien préciser le siège des altérations ; cependant voici quelques caractères qui peuvent conduire, dans un assez bon nombre de cas, à une certitude suffisante : ainsi, quand la maladie siège exclusivement entre l’occipital et l’atlas, on observe que la douleur correspond immédiatement audessous de la protubérance occipitale, que les mouvements de flexion et d’extension de la tête sont très-difficiles, tandis que la rotation peut assez bien s’accomplir. Si, au contraire, c’est dans l’articulation atloïdo-axoïdienne que se passe la scène, alors les mouvements de rotation deviennent très-douloureux, tandis que le malade peut encore fléchir et étendre la tête, et la douleur de la nuque est circonscrite au niveau de l’axis. Quand le mal siège dans les deux articulations à la fois, alors la douleur occupe un espace plus étendu, et tous les mouvements sont interdits.

Quand la maladie est dans un état avancé, et qu’il y a déjà luxation spontanée, comment peut on reconnaître si c'est l’atlas ou l’axis qui forme le déplacement ? II résulte des détails que j’ai donnés dans le paragraphe intitulé Déformations de la nuque , et auquel je me trouve forcé de renvoyer le lecteur, pour ne pas commettre des répétitions inutiles, que le chevauchement de l’atlas en avant est très-difficile à reconnaître, qu’il se traduit par des signes moins obscurs quand il se fait en arrière, et enfin qu’on peut presque toujours diagnostiquer à coup sûr les luxations de l’axis.

Reste maintenant à distinguer la tumeur blanche occipito-vertébrale des affections avec lesquelles elle a quelques points de ressemblance.

La myopie cause quelquefois une inclinaison vicieuse de la tète qu’on pourrait confondre peut-être avec la maladie qui nous occupe ;

mais une semblable erreur ne serait pas pardonnable : l’absence des douleurs, de l’engorgement de la nuque, de la tumeur du pharynx, de l’immobilité de la tête, etc. etc., doit nécessairement la faire éviter-.

Je ne comprendrais pas mieux qu’on confondît cette tumeur blanche aujourd’hui avec un état permanent de contracture des muscles.

A son début, on la prend souvent pour un rhumatisme des muscles du cou; cependant le caractère des douleurs est bien différent dans les t'eux maladies. Dans le rhumatisme, elles deviennent rapidement très-aiguës, présentent des exacerbations fréquentes, et sont à peu près uniformes dans toute la région postérieure du cou; dans la tumeur blanche occipito-vertébrale, elles sont, au contraire, trèscirconscrites, beaucoup plus intenses au niveau de l’articulation malade que dans les autres parties du cou, augmentant par la pression, et n’arrivant que par degrés à une grande intensité.

On la distinguera facilement d’avec une déviation congénitale succédant au rachitisme, et par les renseignements, et par l’absence des douleurs, etc. e

Quand la luxation spontanée est opérée, il est utile de ne pas la confondre avec une luxation traumatique. Dans le premier cas, le déplacement aura été précédé par une série de symptômes à marche graduelle, tandis que, dans le second cas, il se produit rapidement, à la suite d’un coup , d’une chute, d’un mouvement forcé , et sans que l’individu ait éprouvé avant l’accident aucune douleur et aucune roideur dans le cou.

Une maladie avec laquelle il serait bien autrement possible de confondre la tumeur blanche occipito-vertébrale, c’est la formation d’un abcès froid derrière le pharynx, ou même à la partie postérieure et profonde du cou. Dans ces cas, le médecin doit apporter beaucoup d’attention , car le diagnostic est difficile; cependant, si la tète conserve sa rectitude, si ses mouvements peuvent s’accomplir sans douleur notable, on peut assurer que l’on a affaire à un abcès, et non à une tumeur blanche des articulations occipito-atloïdo-axoïdiennes.

La tumeur du pharynx pourrait être encore prise pour un polype : la présence d’un polype dans le fond de la gorge détermine bien l’embarras de la déglutition et de la respiration , mais elle ne cause ni douleur dans la nuque, ni le caput obstipum, ni l’impossibilité de fléchir, d’étendre, ou de tourner la tète; d’ailleurs les polypes sont rarement fluctuants.

Enfin nous avons dit que, dans quelques cas très-rares, signalés par Tesmer, une tumeur de la base du crâne avait occasionné la luxation spontanée de l’atlas : il faut avouer que , dans ces circonstances , le diagnostic devient extrêmement difficile, et qu’il n’est guère possible d’éviter l’erreur.

§ Vil. Traitement.

Les accidents fâcheux qui viennent si souvent compliquer la tumeur blanche occipito-vertébrale , et qui entraînent presque toujours la mort , démontrent suffisamment combien le traitement de cette maladie est peu connu, et combîen les moyens employés pour la combattre sont, en général, inefficaces. A quoi tiennent ces nombreux insuccès ? Faut-il les attribuer seulement à la nature et à l’étendue des lésions articulaires; ou bien faut-il en accuser un peu les idées qui sont généralement reçues sur le traitement de cette affection ?

.le vais d’abord examiner rapidement les remèdes conseillés par les auteurs , et ensuite nous rechercherons si quelques uns des préceptes qu’ils ont donnés nes’appuient pas sur des doctrines contestables.

Tout à fait au début de l’affection , quand il n’y a encore que douleur . on conseille d’appliquer des sangsues ou des ventouses scarifiées sur la nuque, et de les renouveler plusieurs fois, afin de diminuer l’intensité de l’inflammation. Ces émissions sanguines locales suffisent en effet quelquefois pour calmer les douleurs, et pour enrayer la marche de la maladie. Ce traitement convient surtout dans les cas cjui reconnaissent pour cause un coup , une chute, ou un rhumatisme. Les cataplasmes chauds et humides, ainsi que les fomentations, ont été

préconisés par M. Ollivier, et ont , au contraire, été proscrits par Rust, qui assure qu’ils exaspèrent constamment l’intensité des symptômes , et qui veut qu’on pratique sur la nuque des frictions sèches, ou avec le baume opodeldoch, les liniments camphrés, éthérés, etc.

Les vésicatoires volants stfr la nuque ont été employés par quelques chirurgiens, d’après l’expérience qu’ils avaient acquise de l’excellence de ce moyen dans les tumeurs blanches des membres. Chez le malade guéri par M. Martin Solon, on avait mis en usage ce mode de traitement; mais comme on avait aussi placé chez lui des sangsues au cou , il est assez difficile de déterminer auquel des deux remèdes il faut attribuer le mérite de la guérison. Toutefois, il est certain, d’après l’analogie reconnue maintenant entre l’affection que nous étudions et les tumeurs blanches, que l’application des vésicatoires constitue une méthode de traitement sur laquelle on est en droit de fonder quelques espérances.

Quand .ces premiers moyens ont été inutilement employés , et que les symptômes deviennent plus graves, alors on a recours à des agents plus énergiques, le moxa, les caustiques et le fer rouge.

Le moxa, qui compte tant de succès dans le traitement du mal vertébral de Pott, dans les affections articulaires de la hanche et du genou, a été nécessairement conseillé dans la tumeur blanche occipitovertébrale. Je crois que c’est un des moyens les plus efficaces pour arrêter les progrès des dégénérescences articulaires.

Rust dit s’être très-bien trouvé de l’usage du fer rouge. 11 considère le cautère actuel comme l’agent le plus puissant pour produire une amélioration , mais il veut qu’on pratique cette cautérisation d’une manière très énergique, et qu’on ait soin d’entretenir les plaies avec des suppuratifs actifs, afin de produire une révulsion plus salutaire. M. Ollivier n’adopte pas les idées de Rust à l’égard du cautère actuel : il pense que la potasse caustique est bien plus avantageuse, qu’on doit chercher surtout à établir une dérivation soutenue, et enfin que l’analogie qui existe entre ce qu’il appelle luxation spontanée atloïdo

1 84 1 . — Teissicr. 8

et occipito-axoïdienne , et le mal de Pott , dans lequel on obiient souvent de si beaux résultats avec les cautères potentiels, doit engager les praticiens à faire usage de cette médication dans la première de ces affections; il recommande d’entretenir très-longtemps les cautères. M. Guersant insiste aussi sur cette précaution : il raconte, à ce sujet, l’histoire d’un jeune homme chez lequel la suppression des cautères. qui avaient produit de très - heureux effets, détermina une recrudescence qu’on ne put arrêter et qui entraîna la mort.

Il faut d’ailleurs varier le traitement, suivant la cause présumée de la maladie, et suivant la constitution : ainsi, les mercuriaux à l’extérieur et à l’intérieur seront administrés dans les cas où elle paraîtra dépendre d’une infection vénérienne ; les douches de vapeur pourront produire de très -bons résultats, quand elle se sera manifestée sous l’influence du rhumatisme. Au contraire, quand on ne pourra attribuer son développement qu’au vice scrofuleux , alors c’est aux préparations iodées, au chlorure de barium, au fer rouge, qu’il faudra avoir recours.

Quand il s’est formé, au fond du pharynx, un abcès volumineux qui gêne, d’une manière notable, la respiration, il faut plonger un trois-quarts dans la tumeur, et la vider, afin de prévenir l’asphyxie, qui est imminente.

Enfin , il convient de recommander au malade de garder le repos le plus absolu, afin d’éviter les mouvements brusques de la tète, qui peuvent déplacer les vertèbres; il convient même, afin de l’immobiliser complètement, de lui faire porter un collier matelassé, convenablement disposé, pour soutenir d’une manière fixe le menton et l’occiput.

Tels sont, en résumé, les moyens préconisés par les auteurs pour, obtenir la guérison de la tumeur blanche occipito-vertébrale. Eh bien! je ne crois pas qu’à l’aide de ces seules ressources on puisse remplir toutes les indications que présente cette maladie. Avec elles on peut, je le reconnais, arrêter les progrès de la dégénérescence articulaire, prévenir la luxation spontanée dans quelques circonstances,

non pas toujours; mais quand la luxation est déjà opérée , et que l’apophyse odontoïde, par exemple, rétrécit le canal rachidien, et comprime la moelle épinière, il est évident qu’on ne remédie pas au déplacement, et que, dans le plus grand nombre des cas, on laisse mourir le malade.

Dans le chapitre précédent , je me suis arrêté longuement à dessein sur ies différentes manières dont la mort peut survenir, et j’ai montré, par les observations connues, qu’elle arrivait quelquefois par consomption, et très-souvent par chevauchement de l’axis et par compression c!u cordon médullaire, soit que celle-ci s’opérât avec lenteur et graduellement, soit, au contraire, qu’elle se fit d’une manière rapide.

La connaissance de ces faits aurait dû conduire à trois indications principales : 1° arrêter les progrès des dégénérescences tuberculeuse ou fongueuse, de la carie, etc. ;2° prévenir les luxations spontanées; 3° remédier au déplacement quand il existe.

La première de ces indications a été parfaitement comprise par Richter, Rust, MM. Bérard, Ollivier, et en général par tous les auteurs modernes; et les moyens qu’ils ont employés pour la remplir sont très-rafîonnels.

La seconde n’a été conçue qu’un peu plus fard. Rust et Schupke ne paraissent pas en avoir senti toute l’importance. M. Bérard jeune, le premier, l’a signalée dans sa thèse , et a recommandé de maintenir avec soin la tête immobile à l’aide d’appareils mécaniques, afin d’empêcher les vertèbres de s’abandonner, et d’amener les accidents de compression , qui peuvent se manifester brusquement et causer la mort. M. Ollivier insiste aussi beaucoup sur l’emploi des colliers immobilisateurs ; mais, une chose fâcheuse, et cependant trop vraie, c’est que, malgré les conseils donnés par ces auteurs, on laisse le plus souvent, encore aujourd'hui, le soin aux malades de fixer euxmêmes leur tête atec les mains, si bon leur semble! On leur couvre la nuque de vésicatoires, de cautères et de moxas; maison oublie les moyens contentifs. Aussi , malgré les cautères et les moxas , un

jour on apprend que le malade, qui se portait assez bien la veille, est mort presque subitement en cherchant à s’asseoir: voilà ce qui arrive souvent, ce que j’ai vu plusieurs fois, et ce qui résulte de la lecture des observations les plus nouvelles. Dans ce cas , il me semble que la conduite du chirurgien est répréhensible; car il aurait pu éviter un accident si facile à prévoir; et en maintenant la tête, non-seulement il aurait prévenu la luxation spontanée, qui a été fatale, mais il aurait favorisé la formation d’une ankylosé, qui aurait peut-être amené une guérison définitive.

La troisième indication que nous avons établie consiste à faire des tentatives pour réduire les vertèbres luxées. Mais ici je me trouve en contradiction avec la plupart des auteurs ; cette position est pour moi très-embarrassante, cependant je crois fermement être dans le vrai, Toutefois , si je me suis trompé, on reconnaîtra, du moins je l'espère, que j’ai su conserver toute la réserve et la circonspection avec lesquelles un jeune homme doit parler de ses maîtres. Entrons immédiatement dans la discussion.

Schupke et M. Bérard jeune proscrivent , comme nous l’avons vu , toute espèce de moyens mécaniques propres à tenter la réduction des vertèbres luxées. Suivant eux, pareilles manœuvres sont imprSklentes, blâmables, et peuvent amener instantanément la mort : les ligaments étant ramollis et détruits en partie, les moindres tractions peuvent les déchirer complètement, et par suite produire un chevauchement de l’atlas ou de l’axis qui anéantisse brusquement les fonctions de la moelle épinière. Examinons avec soin si ces inconvénients sont aussi redoutables que ces auteurs le donnent à entendre. On s’expose, disent-ils , à voir le malade mourir entre ses mains ; mais je ne vois que deux causes qui puissent produire un pareil résultat : 1° la distension trop prononcée de la moelle; 2° le rétrécissement considérable du canal rachidien. Sans doute que si l’on agissait sans aucune connaissance de la variété de déplacement à laquelle or. a affaire , et que si l’on tirait sur la tête avec peu de ménagement, on pourrait déterminer d’aussi graves désordres. Mais si, d’une part, le redressement ne se

Fait qu’avec une extrême douceur et par degrés , et si , d’une autre part, après avoir reconnu la variété de déplacement, on n’imprime aux vertèbres luxées que des mouvements qui tendent à les ramener dans le sens de l’axe quelles ont abandonné, il devient alors difficile, je crois, de courir des dangers aussi grands que ceux qui ont été signalés par Schupke et M. Bérard.

En effet, nous avons vu que la moelle épinière, même quand elle était déjà le siège d’une compression, conservait assez fréquemment son intégrité de consistance. Dans ces cas, il faut bien avouer qu’il faudrait la soumettre à une distension considérable pour la rompre. Si elle était déjà ramollie, sans aucun doute elle se déchirerait avec une bien plus grande facilité; mais si, comme je le disais tout à l’heure, le redressement de la tête est lent et gradué, on ne risque pas même d’agir sur elle , et à plus forte raison de causer sa déchb rure.

Quant au rétrécissement du canal rachidien, qu’on considère surtout comme le principal danger auquel on s’expose en cherchant à réduire les vertèbres luxées, il exige de notre part de plus longues explications. Je n’ai pas la prétention de soutenir que, dans aucune circonstance, les tentatives mécaniques ne puissent provoquer un accident de cette nature; je crois, au contraire, qu’il y a des cas dans lesquels il faut s’abstenir de toute manœuvre de réduction, mais je pense aussi qu’il y en a d’autres assez nombreux dans lesquels on peut y avoir recours avec avantage. Quelles sont donè les conditions favorables à ces tentatives, et quelles sont, au contraire, celles qui les contre-indiquent : voilà ce qu’il nous faut maintenant rechercher.

Pour cela , j’ai besoin de revenir un peu sur mes pas , et de rappeler quelques-uns des passages que j’ai écrits sur le diagnostic de la maladie, et sur l’influence expérimentale des mauvaises positions de la tête. On se rappelle sans doute que j’ai dit : « La position fléchie de la tète est, de toutes, la plus dangereuse, et en même temps celle qu'on observe le plus souvent : elle tend à produire le déplacement de l’atlas ou de l’axis en arrière. La première de ces deux luxations

est rare, et n’occasionne que très difficilement une diminution du canal médullaire suffisante pour comprimer la moelle; mais la seconde est assez commune, et détermine fréquemment l’interruption de ce canal <par l’apophyse odontoïde. L’extension est beaucoup moins funeste : elle tend à déplacer l’atlas ou l’axis en avant; mais elle ne déplace en fait que l’atlas, parce que l’apophyse odontoïde est retenue, dans le plus grand nombre des cas, par l’arc antérieur de la première vertèbre. Il faut que le chevauchement de l’atlas soit trèsprononcé pour qu’on observe des symptômes de compression de la moelle. Les inclinaisons latérales affectent des déplacements latéraux de l’atlas ou de l’axis, qui ne rétrécissent le canal vertébral suffisamment pous causer des phénomènes de paralysie, qu’autant qu elles se combinent avec la flexion. De tous ces déplacements, celui de l’axis en arrière est le plus facile à diagnostiquer; ceux de l’atlas sont habituellement très-obscurs. »

11 résulte pour moi de ces faits que la luxation spontanée de l’axis en arrière, et la position fléchie de la tête, sont les conditions les plus favorables aux tentatives de réduction mécanique; car 1° en redressant la tête, loin d’augmenter le déplacement de l’axis et le rétrécissement du canal , on ramène l’apophyse odontoïde contre l’arc antérieur de l’atlas ; 2° en procédant avec douceur on ne risque pas de déplacer l'atlas; 3° les déplacements de l’axis sont habituellement faciles à reconnaître. Les luxations de l’atlas et l’extension de la tête sont, au contraiire, les circonstances les plus défavorables, pour des raisons tout à fait opposées. Les inclinaisons latérales et les déplacements latéraux autorisent encore l’essai des appareils mécaniques, quand ils sont directs , qu’ils sont combinés avec la flexion, et quand le diagnostic est certain ; mais ils doivent rendre le chirurgien beaucoup plus circonspect quand ils se combinent avec l’extension , et que le diagnostic n’est pas très-clair.

Ainsi donc je pense que les auteurs ont eu tort de condamner d’une manière absolue toute traction mécanique faite dans le but de remédier aux taxations spontanées occipito-atloïdienne et atloïdo-axoï-

dienne. Je crois qu’on peut, sans trop de craintes, quand la tète est fléchie et l’axis luxé en arrière, soumettre le malade à l’emploi d’un appareil qui redresse par degrés le menton , en même temps qu’il soutient l’occiput, et qu’il presse sur l’apophyse épineuse de la vertèbre luxée. Et je prie encore une fois de remarquer que c’est à un assez grand nombre de sujets que ce traitement peut convenir. ^

Si c’est l’atlas qui a glissé en arrière des condyles de l’occipital , quç la nature du déplacement soit bien connue, et que la tête soit aussi fléchie, on peut encore essayer l’extension, sans de graves inconvénients. Mais si la fête est étendue , et que la nature de la luxation ne puisse être diagnostiquée d’une manière rigoureuse, je crois qu’il est prudent de placer seulement autour du cou un collier pour que l’occiput ne puisse se renverser davantage, et de s’abstenir de toute traction mécanique; du moins je n’oserais les conseiller dans l’état actuel de mes connaissances.

En somme , c’est dans les cas de luxation spontanée de l’axis et db flexion de la tête qu’il est le plus urgent, à cause de leurs' suites sou* vent funestes , de chercher à replacer les os dans leurs rapports naturels, et en même temps c’est dans ces cas qu’on a le plus de chances de succès. Mais il peut arriver que, même dans ces circonstances, les appareils ne puissent réussir : il peut se faire, par exemple, que des masses fongueuses; ou tuberculeuses empêchent toute espèce de réduction ; je conçois même quei, si les produits de sécrétion anormale s’accumulaient entre les vertèbres et les méninges, ils pourraient rendre, à la rigueur, les tractions mécaniques non-seulement inutiles, mais encore nuisibles. Dans ces cas, il est évident que , si , après les premières tentatives sagement conduites , on s’apercevait que les symptômes s’aggravent au lieu de diminuer, il faudrait renoncer à la réduction, et se borner à l’immobilité absolue.

Toutes les fois que je lis la thèse de Mi Bérard , je m’étonne que, à l exemple de Schupke, il ait prononcé une exclusion si absolue sur les tentatives.de redressement de la; tête ; car, au chapitre des symptômes, il a écrit cette phrase* qui aurait dû , il me semble , le cou-

duire à un résultat tout opposé : Quand on saisit la tète avec les mains , et qu'on lui imprime des mouvements , on voit les accidents s’aggraver ou diminuer , ce qui tient sans doute aux changements de diamètre du canal vertébral. Comment se fait-il que M. Bérard admette que certaines portions tendent à faire cesser le rétrécissement du canal et à diminuer les accidents , et que cependant il ne conseille pas, au moins , de ramener et maintenir la tête dans ces positions favorables ?

Je trouve aussi', dans l’observation publiée par M. Sédillot, quelques détails qui me paraissent confirmer les préceptes que jVi cherché à établir en parlant de la luxation spontanée de l’axis. Voici ces détails : « En jetant les yeux sur le grand trou occipital , on aperçoit l’apophyse odontoïde faisant saillie à travers la dure mère, dans l’intérieur du canal rachidien , et comprimant l’origine de la moelle. Cette apophyse , libre et à nu , était placée obliquement de bas en haut et d’avant en arrière, de manière à interrompre la continuité du canal , qu’elle barrait dans son diamètre antéro-postérieur, le corps de l’axis étant un peu incliné en arrière : En renversant la tête dans ce sens , l apophyse odontoïde reprenait sa position normale , et ion n apercevait plus quurie fente longitudinale occupant la face antérieure de la duremère. En fléchissant la tête en avant, on reproduisait la luxation. » Ce fait justifie en tous points ce que j’ai dit sur l’influence de la flexion , et sur la possibilité de faire disparaître le déplacement de l’axis en redressant la tête.

J’ai moi-même remarqué, sur un sujet qui mourut brusquement à la suite d’une luxation spontanée de l’axis en arrière, que le déplacement se réduisait avec la plus grande facilité par l’extension de la tête.

A l’appui de mon opinion sur l’utilité des tractions mécaniques dans certains cas , je peux encore reproduire ici le passage de Van Swieten, que j’ai cité dans le chapitre des documents historiques : « Si vero len- « tius accreverit hoc malum , restitui sensim soient verlebræ , si laqueo «qui mentum atque occipitium sustinet suspenduntur quotidie junio?

«res tali morbo afflicti. Sic enim pondéré corporis in rectum deduci- «tur spina , et féliciter sæpe curantur. » J’ai déjà dit que je n’avais pu retrouver les faits sur lesquels cet auteur se basait pour croire à un pareil résultat; mais son autorité est trop imposante pour qu’on n’attache pas un grand prix à ses paroles.

Malgré toutes les considérations auxquelles je viens de me livrer, et quoique depuis longtemps la théorie m’eût fait comprendre que les appareils orthopédiques pourraient bien être utiles dans les ca? de luxation spontanée de 1 axis sur 1 atlas, cependant jamais je n’aurais osé prendre leur défense dans cette thèse, si je n’avais pu m’appuyer sur la pratique de quelque chirurgien recommandable. Mais le bonheur m’a servi, et je puis citer ici un fait très-remarquable, auquel se rattachent les noms de MM. Viricel, Gensoul et Milliet, de Lyon. Ce fait, qui est un cas de guérison obtenue par les appareils mécaniques, est seul jusqu’à ce jour dans la science chirurgicale : aussi, à cause de son importance, le rapporterai-je avec tons ses détails, tel qu’il m’a été communiqué par MM. Gensoul et Milliet, qui voudront bien accepter, pour l’empressement qu’ils ont mis à m’être utile, les remercîments que je suis heureux de pouvoir leur offrir dans cet acte public.

IIIe OBSERVATION.

Luxation spontanée de l’axis sur l’atlas guérie par un traitement mécanique.

M. Emile de Saint-G..., d’un tempérament lymphatique, fut atteint d’un torticolis à lage de treize ans et demi, dans l’établissement où il faisait scs éludes. Cette affection fut occasionnée par un courant d’air froid, auquel cet enfant était exposé dans le réfectoire. En effet, pendant le repas, il se trouvait placé de telle sorte que l’air venait frapper directement sur lui. Il conserva cette place deux mois; ce ne fut qu’au bout de six semaines qu’il ressentit des douleurs dans les membres inférieurs, puis dans le dos, et enfin dans le cou. Un exercice violent et

1841. — Teissier.

une transpiration abondante firent facilement disparaître ces accidents ; mais l’enfant ayant été de nouveau exposé au courant d’air, les douleurs du cou reparurent. La nuque commença à se gonfler, et l’enfant fut placé à l’infirmerie, où il passa trois semaines, depuis la fin de mai jusqu’aux premiers jours de juin. Le traitement qu’on lui appliqua se composait de vésicatoires, de frictions sédatives, d’application de sangsues sur la partie malade. Après quinze jours de soins les douleurs étaient devenues moins vives , mais le gonflement du cou persistait; en sorte que la nuque était plus saillante et plus large que dans l’état normal.

C’est à cette période de la maladie que l’enfant fut amené auprès du docteur Viricel, qui indiqua les eaux d’Aix. Pendant tout le voyage, le malade ressentit des douleurs violentes dans le cou et dans la tète à chaque mouvement de la voiture. A cette époque, la déglutition devint très-difficile; l’appétit disparut, l’enfant devint pâle et maigre.

Emile de Saint-G... resta trente jours à Aix, pendant lesquels il prit des douches et des bains. Les premières l’ayant fatigué, on fut obligé de les supprimer; les seconds seuls le soulagèrent d’une manière notable. 11 revint après ce traitement à Lyon, et M. Viricel remarqua alors une amélioration sensible dans l’état du cou ; le côté droit, qui était autrefois très-gonflé, ne l’était presque plus.

Le jeune malade partit pour la campagne, et le mieux continua. Au mois de septembre, il vint rendre visite à M. Viricel, qui constata de nouveau un mieux sensible. L’enfant repartit. En route, par un accident arrivé à la voiture, l’enfant prit froid; les douleurs se renouvelèrent pendant une dizaine de jours, et cessèrent ensuite par l’usage d’un liniment. Le 10 novembre, sans cause connue, spontanément les accidents se manifestèrent d’une manière intense, et augmentèrent successivement jusqu’au 18 décembre On avait négligé de supporter la tète, ainsi que M. Viricel l’avait recommandé. Le poids de la masse encéphalique, et les muscles extenseurs, ayant perdu leur force d’extension, ne contrebalançaient plus la puissance des fléchisseurs. Alors survint une série d’accidents que voici : la tête était fléchie ,

portée plus fortement sur l’épaule droite; le menton était dirigé à gauche. Cinq jours après cette nouvelle invasion, on s’aperçut que les mouvements du bras gauche étaient moins libres, et bientôt ceux du membre abdominal devinrent aussi plus difficiles. Dans les premiers jours de décembre, la vessie et le rectum se paralysèrent; alors les évacuations alvines et l’émission de l’urine cessèrent de s’accomplir sous l’influence de la volonté. Des douleurs violentes se firent sentir sur le sommet de la tête, et on ne parvint à les calmer qu’au moyen de linges très-chauds.

L’enfant fut amené à Lyon le 12 décembre. M. Viricel reconnut qu’il existait une luxation de la seconde vertèbre sur la première cervicale, qui produisait, par la diminution du canal vertébral, la compression de la moelle et la paralysie secondaire. Cette luxation était caractérisée par un enfoncement sensible au-dessus de l’apophyse épineuse de l’axis, et par une saillie très-prononcée de celle-ci en arrière. Le cas étant de la plus haute gravité, le docteur Gensoul fut appelé en consultation; et les médecins réunis décidèrent qu’un traitement mécanique, sagement dirigé, était seul capable de faire cesser les accidents.

Traitement mécanique. — Emile de Saint-G... entra dans l’établissement orthopédique de M. Milliet, le 17 décembre. Le 18 commença l’application des moyens mécaniques tendanr à ramener les parties dans leur état normal.

Les moyens employés furent les suivants: un collier matelassé avec soin, dont l’action avait lieu sur l’extrémité du menton, à l’aide d’un coussin épais tendant à faire basculer la tète d’avant en arrière; un appareil à glissant, dont l’extrémité, en forme décroissant, s’appuyait sur la partie supérieure du cou ; deux courroies embrassant le front , de manière à le porter en arrière et à le fixer dans cette position. Ces divers appareils prenaient leur point d’appui sur un fauteuil , où le malade était placé et soutenu au moyen de supports pour les bras, et de coussins pour le corps. Le collier recevait son action extensive

d’un ressort à doubles lames cintrées et articulées par leur extrémité; ces lames étaient traversées, en outre, par une tige métallique graduée, assujettie du côté supérieur par un écrou, et terminée en bas par un trenil avec sa poulie, sur laquelle s’enroulait la corde destinée à produire l’extension. Gel appareil était arrêté sur une traverse placée à 65 centimètres au-dessus de la tête.

L’appareil à glissant, destiné à la pression, se composait d’une tige en bois terminée par un croissant de même substance, matelassé: cette tige traversait la mortaise d’un support fixé sur le montant du fauteuil, et était arrête par une clavette ; les courroies venaient prendre leur insertion sur ce support. Plus tard, on ajouta deux petits points d’appui pour la partie supérieure de la tête, afin d’en empêcher le balancement.

L’action de ces divers appareils a été, comme on le voit, de contrebalancer l’action des fléchisseurs en soulevant la tête; de produire une extension graduée et une légère pression sur la saillie formée en arrière par l’axis.

Le premier jour, 18 décembre, les appareils furent appliqués pendant quelques minutes seulement, à divers intervalles: en augmentant successivement la durée chaque jour, on parvint, au bout de huit jours, à pouvoir le laisser en place une demi-heure. Un mieux trèsremarquable se fit sentira cette époque, et le malade put imprimer quelques mouvements aux doigts du bras paralysé. Après deux mois de l’usage des moyens mécaniques, ceux ci pouvaient être gardés deux ou trois heures sans trop fatiguer l’enfant. Au bout de six mois, leur emploi devint complètement insensible. Les phénomènes les plus remarquables qui ont en lieu pendant les différentes périodes du traitement sont les suivants : la main commença d’abord à reprendre quelques mouvements, ceux de l avant-bras ne furent possibles qu’au bout de six semaines; il a fallu trois mois pour que tout le membre thoracique reprit sa liberté. A la même époque, la sensibilité revint dans le membre abdominal. Quant aux accidents delà vessie, ils disparurent au bout d’un mois; la paralysie du rectum ne cessa complètement

qu’au mois d’avril. La saillie formée en arrière par l’apophyse épineuse de l’axis avait diminué seffèiblement au bout d’un mois de traitement; et, après huit mois, elle a presque complètement disparu. Enfin, peu à peu les fonctions digestives se sont rétablies , les forces corroborées, la nutrition est devenue plus active, etc. Les changements ont été lents, mais réguliers dans leurs progrès. Le jeune Emile n’éprouve plus aujourd’hui aucun des accidents qui ont existé; sa santé est très-bonne: la roideur seul du cou persiste.

Ainsi, voilà un fait bien authentique de luxation spontanée en arrière de l’axis sur l’atlas, constaté par des praticiens du plus haut mérite, et guéri par un traitement mécanique. J’ai examiné moi-même le jeune homme avec la plus grande attention, et j’ai pu m’assurer que le chevauchement de l’axis avait entièrement cessé , et que la guérison était complète; non pas que le malade puisse aujourd’hui mouvoir sa tête, comme dans l’état normal , car il conserve encore une assez grande roideur dans la partie supérieure du cou, dont il ne se débarrassera probablement jamais, mais parce que non-seulement la luxation spontanée n’existe plus, mais encore parce que toute douleur a disparu, toute gêne dans la déglutition a cessé, et enfin parce que toutes les fonctions ont repris leur activité naturelle. La roideur qui persiste est, suivant moi, l’indice d’une ankylosé qui s’est établie entre l’atlas et l’axis, véritable cal osseux qui prévient à tout jamais la reproduction du déplacement.

Un pareil exemple doit, il me semble, ébranler les convictions de ceux qui regardent comme tout à fait irrationnelles les tentatives de redressement dans tous les cas de luxation spontanée atloïdo-axoïdienne, sans exception. Bien plus, il doit encourager les chirurgiens à renouveler chez d’autres malades l’expérience faite avec tant de bonheur sur le jeune Saint-G...

L’appareil employé par M. Milliet, dans cette circonstance , remplit très-bien la double indication de redresser la tête, en même temps qu’on repousse en avant l’axis déplacé. Un succès brillant est venu

d’ailleurs justifier son emploi; cependant je crois qu’on pourrait le rendre plus commode et plus simpje en lui faisant subir quelques modifications.

Jusqu’ici j’ai insisté principalement sur deux choses : t° la nécessité d’immobiliser la tête avant sa déviation, dans les cas de tumeur blanche occipito vertébrale ; 2° sur l’utilité des tentatives de réduction mécanique, dans certaines luxations spontanées atloïdo-axoïdiennes dont j’ai indiqué les caractères. Mais je n’ai rien dit des cas dans lesquels l’inclinaison de la tête existe sans déplacement des vertèbres. Dans ces circonstances, doit-on se contenter de placer un collier qui prévienne tout mouvement, et qui maintienne la tête dans sa position vicieuse, ou bien faut-il tenter le redressement ? Je pense qu’on devrait adopter le dernier de ces deux partis, pour plusieurs raisons : la première, c’est que l’application d’un simple collier, quand les muscles sont déjà dans un état de rétraction permanente, pourrait bien ne pas empêcher la luxation spontanée de se produire; la seconde , c’est que, par des manœuvres très-douces et graduées, on ne s’expose à produire, ni distension de la moelle, ni disjonction des vertèbres; la troisième, c’est qu’il faut toujours, quand il n’y a pas d’accidents graves à redouter, placer une articulation malade dans la position la plus convenable, pour nuire le moins possible, s’il se forme une ankylosé, à l’exercice des mouvements. J’ai cité, en parlant de la terminaison de la maladie, deux sujets qui, bien qu’ayant eu une luxation spontanée très-grave de l’axis sur l’atlas, ont guéri par l’ankylose, mais avec persistance d’une inclinaison de la tête très-gênante. Je ne doute pas, si l’extension graduée avait été pratiquée dans ces deux cas, que le résultat n’eût été plus heureux, et que les os ne se fussent consolidés dans de meilleurs rapports.

Mais quand il n’y a pas encore de déplacement, et que cependant il existe une inclinaison de la tête, il serait , je crois , inutile de placer le sujet dans un fauteuil ou dans un lit extenseuV. Dans ces cas, il suffira d’appliquer sur la tète une calotte, et sur la poitrine un

corset munis de quelques lanières partant de l’un et allant se fixer à l’autre.

Si la rétraction des muscles était portée assez loin pour causer un obstacle invincible au redressement par les simples tractions , on pourrait mettre à profit les découvertes modernes sur la myotomie? et pratiquer la section sous-cutanée des faisceaux rétractés, pourvu toutefois qu’ils ne fussent pas trop nombreux.

Il est bien entendu , d ailleurs, que les moyens mécaniques n’excluent pas l'emploi des remèdes indiqués par les auteurs, c’est-à-dire les vésicatoires, les cautères, les moxas, le fer rouge, etc. L’application d’un appareil immobilisahir ou réducteur n’a certainement pas la puissance de tarir la sécrétim du pus, de la matière tuberculeuse ou des fongosités: cest aux dérivatifs qu’il faut avoir recours pour combattre l’altération des os, d^ ligaments, des synoviales et des cartilages, etc.; mais les révulsifs à leur tour, n’ont pas le pouvoir de prévenir les effet malheureuses mauvaises positions. 11 faut donc savoir combiner les différente inodes de traitement, c’est le seul moyen de remplir toutes les indications; c’est aussi , du moins je le crois , le seul moyen d’obtenir les guérisons plus nombreuses que celles obtenues jusqu’à ce joir.