A MA MÈRE

A M; LE DOCTEUR Louis De WECKEH

Chevalier de la Légion d'honneur, Chevalier de l'ordre de la couronne de fer d'Autriche, etc., etc., Profoseeur libre d'ophlhalmologie;

DE

L'AMBLYOPIE NICOTIQUE

L'amblyopie nicotique est une affection qui consiste dans un trouble de la vue résultant de l'abus du tabac à fumer.

Le travail le plus important que nous ayons pu consulter sur ce sujet appartient à Sichel et porte pour titre : Nouvelles recherdies pratiques sur l'amblyopie et f amaurose causées /tar l'abus du tabac à fumer, avec des remarques sur itamblyopie et l'amaurose des buveurs t (Ann. d'ocul., t. LUI). Nous aurons plusieurs fois l'occasion d'en citer des passages.

ÉTIOLOGIE.

L'amblyopie nicotique n'est pas une affection rare, il s'en faut, et l'on peut en juger par le résultat statistique suivant : depuis la guerre et les événements de la Commune, nous avons trouvé, relativement à la fréquence de l'affection qui nous occupe, un cas d'amblyopie nicotique sur trente-neuf malades se présentant à la Clinique des maladies des yeux du docteur de Wecker; tandis qu'avant la guerre, une moyenne calculée sur un nombre égal de malades, ne nous offre qu'un ens sur soixante-cinq. Nous verrons plus loin à quelle cause il est possible d'attribuer cette augmentation dans la fréquence de cette maladie.

En ce qui touche l'influence de l'âge, nous pouvons dire que l'amblyopie nicotique ne se montre guère avant l'âge de trente ans ; ainsi,

sur trente-sept cas, nous n'en avons trouvé que quatre au-dessous de trente-cinq ans, et nous n'en avons rencontré aucun au-dessous de trente ans. D'un autre côlé, sur le même nombre de malades, nous n'avons observé que deux hommes âgés de plus de soixante ans. C'est donc dans une période comprise entre trente-cinq et soixante ans qve cette affection est particulièrement commune; le plus généralement, ce sont des sujets d'une cinquantaine d'années que nous voyons venir eonsulter pour cette maladie.

Nous n'avons jamais observé l'affection caractérisée par l'ensemble de symptômes que nous décrirons plus loin, que chez des hommes, et chez des hommes faisant un large usauje du tabac a fumer. Nous n'avons non plus jamais rencontré cette affection chez des sujets exclusivement priseurs ou buveurs. Si l'abus seul du tabac à priser ou des liqueurs spiritueuses était susceptible de produire une semblable maladie, nous aurions dû assurément, vu le grand nombre de malades que nous avons été à même d'observer, en rencontrer quelques cas. Le nombre des hommes et des femmes abusant du tabac à priser et des liqueurs fortes est trop considérable dans la classe pauvre pour qu'il nous reste un doute à cet égard.

En ce qui touche l'action du tabac à priser, voici comment Siche\ s'exprime : « Le tabac a priser aussi exerce sur la vision et la mémoire une action affaiblissante, semblable a celle du tabac à fumer, mais beaucoup moins forte et plus lente. Si je n'ai point observé de cas où l'abus du tabac à priser ait seul produit un affaiblissement très-notable de la vision, j'ai cependant vu des amblyopiquea et des amaurotiques chez lesquels ce narcotique avait été introduit en trop grande quantité par les deux voies à la fois, sans autre cause apparente de la maladie, et où, en conséquence, il était rationnel de mettre sur le compte du tabac a priser une partie des symptômes existants. » Quoi qu'il en soit, nous constatons que Sichel aussi n'a pas observé de cas où l'abus du tabac à priser ait seul déterminé 'affaiblissement de la vision.

Relativement à l'influence des liqueurs fortes, nous nous croyons en mesure de dire que ce n'est pas à elle que l'on doit rapporter ta maladie dont la description symptomatique sera faite plus tard, car tous les malades dont nous citons l'observation n'étaient pas des buveurs, il s'en faut, et si, chez ceux qui abusaient à la fois du tabac à fumer et des boissons spiritueuses, on voulait donner l'alcool pour point de départ de la maladie, il faudrait, de toute nécessité, admettre que l'intoxication nicotique et l'intoxication alcoolique déterminent, du côté des yeux, une affection identique, se traduisant exactement par les mômes symptômes, et encore aurions-nous le droit de nous étonner, en raison du nombre de buveurs qui ne fument pas, et surtout vu le nombre de femmes qui, dans une certaine classe de la société, abusent des liqueurs spiritueuses, de n'avoir jamais rencontre cette affection dans ces deux derniers groupes de sujets.

Donc, tous nos malades étant des fumeurs et tous n'étant pas des buveurs; en outre, n'ayant pas rencontré de sujets exclusivement buveurs qui présentassent une affection semblable à celle que nous rapporterons, nous nous croyons en droit de conclure que la l'orme d'amblyopie qui fait l'objet de ce travail est bien une amblyopie nicotique et non une affection commune à l'intoxication alcoolique et à l'intoxication nicotique. Nous avons cru devoir insister sur cette distinction, parce que fou a généralement l'habitude de confondre ces deux ordres d'intoxications et de les considérer comme engendrant la même maladie.

lx)in de nous, cependant, l'idée que l'abus des liqueurs spiritueuses ne puisse exercer sur la vision une influence fâcheuse; nous croyons, au contraire, que l'intoxication alcoolique est de nature à déterminer des troubles excessivement graves du côté de la vue; mais nous avons voulu établir que ces troubles sont tout différents de ceux qui résultent de l'intoxication nicotique. Nous pensons que l'alcoolisme, par l'influence spéciale qu'il exerce sur le système circulatoire, par

la dégénérescence alhéromateuse des parois vasculaires qu'il provoque, est le point de départ, du côté du nerf optique, de troubles de nutrition profonds et irrémédiables, et qui mènent à l'atrophie et à la cécité complète. Nous verrons que l'action du tabac est toute difrente, et qu'un des principaux caractères de l'amblyopie qui en résulte est précisément d'être curable.

Quelle quantité de tabac à fumer est-il nécessaire de consommer par jour pour voir apparaître des troubles du côté de la vue? A celle question, nous répondrons que l'on arrive aux résultats les plus variés, selon les malades, et que, pour expliquer les faits observés, on est bien obligé d'invoquer une susceptibilité particulière de certains individus pour le tabac. L'opinion de Sichel, 5 ce sujet, est beaucoup plus explicite: « Il a acquis la conviction que peu de personnes peuvent consommer pendant longtemps plus de 20 grammes de tabac à fumer par jour sans que leur vision, et souvent même leur mémoire s'affaiblissent. » Nous n'hésitons pas à penser que, s'il en était ainsi, l'amblyopie nicotique serait bien l'affection la plus commune que l'on puisse rencontrer. Nous croyons, comme nous le disions tout à l'heure, et comme cela arrive, d'ailleurs, pour toute espèce de poisons que, tandis que certains individus sont réfractaires à l'influence de la fumée de tabac, même à forte dose, d'autres, au contraire, sont éminemment sensibles à l'action de ce narcotique, même en petite quantité. Parmi les douze malades dont nous rapportons l'observation, deux seulement ne fumèrent au plus que de 20 à 25 grammes de tabac par jour; deux autres consommaient 1 hectogramme de tabac dans le même temps. Enfin, la plus grande partie fumait de 40 à 50 et 60 grammes de tabac par jour, lorsque les accidents du côté de la vue apparurent.

Relativement à l'influence des professions, nous avons remarqué que la plupart de nos malades avaient des occupations sédentaires, qu'ils exerçaient leur métier dans un endroit clos, au milieu d'une

atmosphère chargée de fumée de tabac ; c'étaient des tailleurs, cordonniers, fondeurs en caractères, ferblantiers, bijoutiers, etc. Nous croyons que le séjour au milieu d'un air vicié par la fumée du tabac est très-pernicieux, tandis que l'influence du tabac doit être beaucoup moins active lorsque l'habitude de fumer est exercée en plein air. Nous pensons aussi qu'une des plus mauvaises habitudes que l'on puisse prendre est de fumer dans la chambre même où l'on couche, de s'y endormir avant d'avoir renouvelé l'air, et à plus forte raison de fumer dans son lit pour appeler le sommeil, ainsi que le faisait le malade de notre observation 7.

Quant au mode suivant lequel est fumé le tabac, il semble exercer aussi une influence. Presque tous nos malades étaient adonnés à la pipe; un seul fumait exclusivement le cigare. L'usage de la pipe nous paraît, en effet, favoriser singulièrement l'absorption des principes délétères du tabac; la pipe, fortement encrassée etLxen bourrée de tabac, nous représente assez exactement, par sa forme et par la manière dont elle fonctionne, une cornue, un appareil de distillation dans lequel la plus grande partie des produits émanant du tabac, qui brûle lentement, vont se rendre dans la bouche du fumeur. C'est, si l'on veut, une sorte de décomposition en vase clos, où la chaleur, développée par le tabac qui brûle, agit sur le tabac non encore en ignition pour en séparer, avec le moins de per!e possible, les principes nuisibles. S'il était nécessaire de donner une preuve de cette activité du tabac lorsqu'il est fumé dans une pipe, nous rappellerions combien il est difficile aux jeunes fumeurs de s'habituer à la pipe, tandis qu'ils peuvent avec beaucoup moins d'inconvénients fumer la cigarette et même le cigare, dans lesquels la combustion plus complète détruit, en grande partie, les principes actifs du tabac.

Nous n'avons pas rencontré de cas d'amblyopie nicotique provenant exclusivement de l'habitude de chiquer. Outre que les chiqueurs sont relativement assez rares, l'abondante salivation qui résulte de

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cette façon d'employer le tabac, en rejetant en grande partie les produits contenus dans cette plante, doit rendre moins fréquente qu'on ne pourrait le croire au premier abord l'intoxication nicotique dans ce cas. Nous avons dit plus haut ce que nous pensions de l'habitude de priser.

Nous avons observe que beaucoup de nos malades fumaient dès le matin à jeun; cette circonstance, ainsi que renseigne la physiologie, est en effet favorable à l'absorption. De même une alimentation insuffisante et de mauvaise qualité, en laissant l'économie se dépouiller graduellement des principes qui sont nécessaires à la vie, augmente singulièrement la force d'absorption et rend le sujet beaucoup plus apte à subir l'influence toxique du tabac, lorsqu'il s'expose aux émanations de ce narcotique. Or, nous avons démontré plus haut que les cas d'amblyopie nicotique s'étaient montrés beaucoup plus fréquents depuis le siège, aussi pensons-nous que la cause que nous venons de rapporter n'a pas été étrangère à l'augmentation dans la fréquence de cette maladie ; il ne faut pas oublier cependant que nos malades, grâce au désœuvrement dans lequel les avait jetés l'investissement de Paris, avaient pour la plupart augmenté leur consommation quotidienne de tabac, circonstance qui doit aussi entrer largement en ligne de compte. Pour des raisons analogues à celles que nous signalions tout à l'heure, nous pensons qu'un usage exagéré des boissons spiritueuses, en débilitant l'économie et en offrant au tabac un excellent dissolvant, est aussi de nature à rendre l'habitude de ce narcotique plus pernicieuse, en en favorisant l'absorption et en plaçant le sujet dans des conditions désavantageuses pour lutter contre le poison.

Cependant, en ce qui touehe l'état de santé habituel dans les cas d'amblyopie nicotique soumis à notre observation, nous devons à la vérité de dire que le plus souvent il s'agissait de sujets forts et bien portants, ne se plaignant de rien autre chose que de leur vue. « Mes observations, dit Sichel, se basent sur des fumeurs se livrant depuis

longtemps à leur habitude et n'en éprouvant aucun autre mauvais effet. Souvent ce sont des hommes bien constitués, robustes et sanguins. On ne peut chez eux, constater aucune autre maladie que l'affaiblissement ou l'abolition plus ou moins considérable de la vision, souvent l'affaiblissement de la mémoire, quelquefois un certain degré d'hébétement général, consécutifs à l'action stupéfiante de la fumée de tabac. » C'est ainsi que citez notre malade qui fait le sujet de l'ob* servation 8 , le tabac détermina les troubles généraux les plus remarquables; mais ces cas nous paraissent rares.

SVMPTOMATOLOT.IE.

1° Phénomènes du a'/< ! de la vision. Amblyopie. — Le symptôme capital de la maladie qui nous occupe, celui qui oblige les malades à venir consulter, est l'affaiblissement de. la vision. Cet affaiblissement se développe tantôt lentement, graduellement, dans l'espace de deux semaines, un mois; d'autres fois il apparaît plus ou inoins brusquement, en quelques jours, et même du soir au matin, ainsi que nous l'avons observé dans deux cas (obs. 9 et 11). L'obscurcissement de la vue fut alors si rapide et si tranché, que ces deux malades qui avaient parfaitement lu le journal la veille, ne purent le lendemain se livrer à cette lecture. De garde aux remparts, ils avaient tous les deux considérablement souffert du froid qui avait été trèsvif la nuit, aussi rapportèrent-ils ce qui leur arrivait à cette cause; peut-être l'action débilitante du froid n a-t-elle pas été étrangère, comme cause occasionnelle, à l'apparition de l'amblyopie. Dans un cas (obs. iij, le trouble de la vision, avant de s'établir définitivement, a été précédé d'obscurcissements passagers qui se montraient subitement et disparaissaient après quelque temps de durée.

L'apparition de l'amblyopie n'est généralement précédée d'aucun accident qui puisse en faire prévoir l'imminence ; cependant quelquesuns de nos malades éprouvaient depuis un certain temps un peu de

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répugnance pour le tabac; un ne pouvait plus fumer à jeun sans ressentir des nausées, ce qui l'obligeait à abandonner sa pipe jusqu'après ses repas; un autre éprouvait une cuisson très-vive à l'estomac et allait même jusqu'à vomir. L'économie semblait donc cesser de tolérer le poison.

L'amhlyopie dans l'intoxication nicotique peut être légère, d'autres fois elle devient considérable. Nous voyons souvent l'acuité visuelle réduite à ; nous l'avons vue tomber jusqu'à £ et Les deux yeux sont toujours atteints simultanément ; tantôt l'acuité visuelle a subi une égale réduction des deux côtés, tantôt il existe une différence plus ou moins marquée, mais qui n'est cependant jamais considérable. Les sujets peuvent d'ailleurs être emmétropes, hypermétropes ou myopes.

L'amplitude d'accomodation peut, dans l'intoxication nicotique, être quelquefois atteinte. Dans un cas (obs. 6), alors que l'acuité était revenue de ,'. à-f , nous avons trouvé une paralysie complète de l'accommodation. En recherchant l'état de la vision de loin, nous constatâmes avec une acuité -f, une hypermétropie ^. Après avoir corrigé l'hypermétropie et la presbytie, nous fûmes frappé de ce que le sujet, malgré sa bonne acuité relative de loin, ne pouvait lire que le n* 3 de l'échelle de Snellen, et encore le punctum proximum était-il à 9 pouces; il nous fallut ajouter, au verre corrigeant l'hypermétropie, un verre convexe 10, c'est-à-dire un verre semblable à celui que l'on donne à un sujet emmétrope parvenu à un âge où l'accommodation est devenue inefficace, pour lui permettre de lire le n* 1 1(2. Cette paralysie de l'accommodation ne s accompagnait d'aucune dilatation de la pupille, et celle-ci jouissait de toute sa mobilité.

En faisant des recherches à ce sujet, nous avons trouvé que, dans quelques cas d'intoxication nicotique, il avait été noté une réduction de l'amplitude d'accommodation.

Interrogés sur la nature de l'obstacle qui s'opposait à la vision, certains nous ont répondu qu'il leur semblait avoir continuellement

devant les yeux un brouillard, un voile qui leur couvrait les objets qu'ils cherchaient à distinguer.

D'autres nous ont rapporté qu'ils éprouvaient en outre un phénomène, qui nous a paru d'autant plus remarquable, que nous ne l'avons observé dans aucune autre affection ; il s'agit d'un sentiment de neige qui tomberait et qui voltigerait constamment devant les yeux des malades (obs. 1, 40, 11). Chez les trois sujets qui nousont présentécette singulière illusion, tous ont été unanimes pour comparer ce qu'ils voyaient à de la neige. Un de nos malades, lorsqu'il regardait au loin un objet brillant, le voyait même couvert de neige ; ainsi, les globes des becs de gaz lui apparaissaient revêtus de flocons blancs. Un autre ne voyait pas constamment la neige qui voltigeait devant ses yeux» blanche ; elle changeait de couleur pour se montrer bleue, verte ou rouge. Enfin, le troisième n'apercevait cette neige qu'au milieu d'un brouillard épais et elle lui semblait noire. Le phénomène que nous rapportons ne se montre que lorsque la vision est assez profondément troublée, et à mesure que l'acuité visuelle s'améliore, cette illusion disparaît peu à peu.

Enfin, certains malades (obs. 5 et 8) se disent constamment enveloppés d'une sorte de brouillard très-clair, très-lumineux, d'une espèce de fumée blanche. On sait que c'est précisément là le phénomène qu'accusent les sujets atteints d'atrophie du nerf optique, lorsque la maladie est déjà assez avancée.

Le brouillard est l'accident dont se plaignent le plus longtemps les malades, et alors même que l'acuité est revenue normale, il n'est pas rare de les voir accuser encore un léger nuage qui n'est pas sans apporter une certaine gêne à l'exercice de la vision.

Un fait digne de remarque est de voir, lorsque les malades ont considérablement diminué leur consommation en tabac, et que déjà la vue s'est améliorée, combien certains sont devenus susceptibles à l'action de ce narcotique. Ainsi, un de nos malades nous rapportait que, si le dimanche il fumait plus que la quantité de tabac qu'il s'était

permise chaque jour, il s'apercevait parfaitement que le lendemain sa vue était plus mauvaise. Un autre, qui avait réduit sa consommation à iO grammes de tabac par jour, nous affirmait que, s'il lui arrivait de fumer ce tabac on un court espace de temps, la vision en souflrait immédiatement

Dans l'intoxication nicotique il arrive le plus souvent que le poison limite son action funeste à la vision. On pourrait peut-être s'étonner de cette localisation du mal, cependant chacun sait combien le sens •le la vue est délicat, quelle intégrité parfaite de l'appareil de la vision est nécessaire à son complet fonctionnement; d'ailleurs il fautnoter que l'intoxication nicotique ne borne pas toujours là tous ses effets; nous avons déjà signalé plus haut les troubles qui peuvent se montrer du côté de l'appareil digestif, et l'on peut se convaincre, par la lecture de notre observation 8, quels troubles cérébraux graves peut en outre engendrer l'empoisonnement par le tabac.

5F Troubles du côté de la j*>rçeptifm des couleurs. — Le second symptôme que nous signalerons est celui qui résulte de certains troubles dans la perception des couleurs. Disons d'abord que cette perversion du sens chromatique varie suivant les sujets; cependant, au miUeu de la diversité des phénomènes qu'ils accusent, A est possible de dégager quelques faits généraux que nous rapporterons ici. Nous nous sommes servi pour cet examen de petits cartons de quelques centimètres carrés diversement colorés que nous présentions aux malades; nous leur faisions d'abord fixer directement ces échantillons, puis, faisant fixer un point quelconque au sujet, nous placions ensuite le même échantillon un peu en dehors du point de fixation; nous avons ainsi appris que le résultat obtenu était tout différent dans ces deux modes d'exploration. Tandis que les malades faisaient erreur en fixant directement la couleur qui leur était présentée, Us la voyaient souvent au contraire à peu près exactement lorsqu'ils fixaient un point voisin. Ceci indiquerait donc que la modification de la rétine, d'où

résulterait le trouble qu'accusent tes malades dans la perception de» couleurs, serait plus particulièrement concentrée vers la macula. Ce résultat nous a paru d'autant plus digne d'intérêt que les expériences comparatives que nous avons laites chez des sujets atteints d'atrophie du nerf optique, ne nous ont offert rien de semblable ; en dehors, comme au point de fixation, la couleur, exactement ou inexactement perçue, apparaissait absolument de la môme façon.

Dans l'amblyopie nicotique, parmi les couleurs dont la perception est particulièrement troublée, il faut citer en première ligne le ronge et l'orange; viennent ensuite le vert, le bleu et le violet. La couleur qui est le plus aisément et le plus exactement perçue est le jaune.

Le rouge est généralement pris pour une teinte intermédiaire entre le rouge et le jaune ; d'autres fois il se montre brun ; enfin dans quelques ras il apparaît franchement jaune, semblable à la couleur du cuir brut. Si l'échantillon est placé en dehors du point de fixation, les malades accusent généralement une teinte franchement rouge, où se rapprochant plus ou moins de cette couleur. Dans les cas où l'amblyopie est légère et où le rouge regardé directement est bien reconnu, cette couleur se montre d'un rouge plus vif et plus accusé lorsque l'échantillon est placé un peu en dehors du point de fixation.

L'orange est généralement considéré par les malades comme offrant une teinte jaunâtre lorsqu'il est fixé directement, tandis qu'en dehors du point de fixation ils accusent un ton rongeâtre ou orange.

Le rouge est assurément la couleur pour laquelle les nicotiques tombent le plus aisément dans l'erreur, cependant quelques-uns perçoivent difficilement en outre le vert, le bleu et le violet ; lorsque ces couleurs ne sont pas très-foncées, ils les prennent volontiers pour du gris mélangé plus ou moins de leur véritable teinte ; ce phénomène s'accuse plus spécialement pour le vert. Si ces mêmes couleurs sont placées hors du point de fixation, ordinairement le gris disparaît en partie et la teinte se rapproche de la véritable couleur de l'échantillon. Le violet est souvent confondu avec le bleu, et la teinte violette

se manifeste lorsque l'échantillon est placé hors du point de fixation.

Cette perversion du sens chromatique, que nous avons trouvée constante dans l'intoxication nicotique, persiste aussi longtemps que l'amblyopie ; et même, alors que l'acuité visuelle semble revenue normale, les couleurs ne sont pas, pendant encore quelque temps, vues avec toute leur intensité et toute leur vivacité.

Un phénomène assez bizarre que nous ont présenté quelques malades, phénomène résultant du trouble apporté dans la perception des couleurs par l'empoisonnement par le tabac, consiste dans l'apparence d'une pâleur très-marquée du visage des personnes qu'ils considèrent. Que ces personnes aient le teint très-coloré, le rouge des joues échappe à nos malades, qui leur voient la figure légèrement jaune ou même tout à fait blanche. Ce phénomène était tellement accusé chez un malade (obs. i) que, dans la rue à la lumière vive, tous les passants lui apparaissaient comme des spectres, et, pour échapper à ce singulier spectacle, il avait pris l'habitude de marcher les yeux constamment dirigés à terre.

Il arrive assez communément dans l'amblyopie nicotique, que les malades ont une grande difficulté à distinguer entre elles les pièces de monnaie de métal différent, l'or et même le cuivre leur apparaissant blancs comme l'argent. Un de nos malades nous rapportait que pendant longtemps il avait vu le dôme des Invalides couvert d'argent.

Ainsi le sens chromatique est troublé dans l'intoxication nicotique; ce phénomène se présentant aussi dans les cas d'atrophie papillaire, il faudrait bien se garder, un sujet amblyope offrant un trouble quelconque dans la perception des couleurs, de conclure immédiatement à une atrophie. L'erreur serait d'autant plus facile que, dans les deux affections, ce sont les mêmes couleurs que le malade a plus particulièrement de la peine à reconnaître. Il conviendra alors de rechercher si les couleurs sont perçues de la même façon, lorsqu'elles sont fixées

directement ou lorsqu'elles sont placées en dehors du point de fixation.

3* Etat du champ visuel. — Existence d'un scotome. — Dans l'intoxication nicotique, quel que soit le degré auquel soit arrivée l'amblyopie, on est frappé d'un fait : c'est l'état d'intégrité presque absolue dans lequel se maintient le champ visuel.

Dans la recherche du champ visuel, voici comment nous avons procédé : le sujet étant placé à 6 pouces d'un tableau noir et fixant avec l'œil dont on veut chercher le champ visuel, l'autre étant fermé, un petit disque blanc muni d'une croix, placé au centre de ce tableau, nous avons promené sur celui-ci, à l'aide d'un porte-crayon noirci, un morceau de craie que nous éloignions du centre jusqu'à ce que le malade le perdît de vue. On obtient ainsi une série de points aussi nombreux qu'on le désire et qu'on réunit par une ligne continue. En procédant ainsi, on trouve dans les cas normaux les résultats suivants: pour le rayon vertical supérieur, de 22 à 27 centimètres ; pour le rayon vertical inférieur, de 40 à 45 centimètres; pour le rayon horizontal interne, de 27 à 32 centimètres ; enfin pour le rayon horizontal externe 50 centimètres environ.

En recherchant l'étendue du champ visuel dans les cas d'amblyopie nicotique, nous sommes arrivé le plus souvent aux résultats que nous venons de rapporter, à peine dans quelques cas avons-nous trouvé une légère réduction du rayon vertical supérieur qui n'atteignait plus que 20 ou 18 centimètres, tous les autres rayons conservant leurs dimensions normales. Cependant nous devons dire que dans un cas (obs. 4), alors que le champ visuel de l'œil gauche ne présentait aucune réduction notable à signaler, celui de l'œil droit était réduit dans son rayon vertical supérieur à 12 centimètres. Nous pensons néanmoins que cette anomalie n'était qu'apparente et qu'elle était due à l'intensité d'un scotome occupant la partie supérieure des deux champs visuels, ce scotome étant plus spécialement

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accusé du côte droit. Quoiqu'il en soit, nous n'avons jamais observé de rétrécissement du champ visuel du côté interne, et Von sait que le rétrécissement qui accompagne l'atrophie du nerf optique débute souvent en dedans.

Un autre symptôme de l'amblyopie par abus du tabac est l'existence dans le champ visuel d'un scolome. La présence de ce >cotome a été signalée dans ce cas par Forster. Pour la recherche de ce scotome, nous nous sommes servi du même moyen que nous avons employé pour la détermination du champ visuel : le malade étant toujours placé à 6 pouces du tableau noir, et fixant seulement avec l'œil en expérimentation la petite plaque blanche munie d'une croix placée au centre de ce tableau, nous avons promené le crayon blanc dans différentes directions, et nous avons noté les points où le crayon perdait plus ou moins sa blancheur ou son éclat. En procédant ainsi, nous avons trouvé dans le champ visuel des lacunes ou des régions dan? lesquelles le crayon blanc s'obscurcissait, ou même quelquefois disparaissait complètement. La recherche de ces scotomes demande beaucoup de soin et de patience, souvent le phénomène est très-peu accusé, et il convient pour le rendre plus manifeste de diminuer l'éclairage ; dans certains cas, le crayon blanc semble s'envelopper seulement d'un léger nuage, ou même se modifier simplement dans sa couleur, pour prendre le plus souvent alors une teinte jaune ou quelquefois une teinte rosée, mais le plus ordinairement le nuage qui enveloppe le crayon, lorsqu'il pénètre dans le scotome, est très-intense et suffit quelquefois pour le masquer complètement.

Dans tous les cas où nous avons recherché soigneusement ce phénomène, même dans ceux où l'amblyopie était légère, nous l'avons rencontré. Nous pensons donc que l'existence d'un scotome est un fait constant dans l'amblyopie par intoxication nicotique.

Un fait non moins digne de remarque, et que nous regardons comme étant le propre de l'amblyopie nicotique, est la superposition sur le tableau noir qui sert à l'expérience, des deux scotomes obtenus

séparément avec chaque œil. Cette superposition est souvent parfaite; à peine dans quelques cas que nous déterminerons tout à l'heure les deux taches se débordent-elles un peu mutuellement sur les côtés. Ainsi les deux scotomes sont semblables, ont les mêmes dimensions et se recouvrent; ils se confondent en une seule tache, que l'on peut aussi aisémerît délimiter en faisant regarder simultanément, avec les deux yeux, le point central du tableau. Il peut arriver qu'un scotome, l'amblyopie étant plus forte de ce çôté, soit plus accusé que celui du côté opposé, mais cela ne modifie en rien la règle que nous venons d'établir.

De ce qui précède, il résulte que des points similaires des deux rétines sont plus particulièrement aneslhésiés, et d'après la doctrine dite des points identiques, il est permis de conclure que l'encéphale a aussi été sur un point, plus spécialement atteint par le principe toxique du tabac.

Dans l'atrophie du nerf optique sans autre lésion du fond de l'œil, qui est l'affection que l'on pourrait surtout confondre avec l'amblyopie nicotique, on rencontre quelquefois des scotomes, mais nous n'avons pas vu que l'on ait noté de ces taches qui, prises isolément pour chaque œil, se superposent, ainsi que nous venons de le montrer.

Les scotomes que l'on rencontre dans l'amblyopie nicotique consistent tantôt en taches circonscrites occupant une petite partie du champ visuel, tantôt en vastes taches couvrant toute une région du champ de la vision.

Lorsque le scotome présente une forme circonscrite (obs. \ , 5, 6, 7, 9, 12), il offre le plus souvent une figure arrondie ou ovalaire mesurant seulement quelques centimètre.*, pour une distance de six pouces, bien entendu; il est ordinairement unique, mais on peut cependant en rencontrer plusieurs (obs. 9). Son siège est variable, rarement tout à fait central, il est cependant toujours voisin du point d fixation.

Nous avons dit que le scotome pouvait couvrir toute une région du champ visuel, jusqu'à sa périphérie (obs. 2, 3, 4, 10, 1 1) ; dans ce cas, il présente ceci de remarquable, qu'il semble prendre pour axe un des quatre rayons principaux du champ visuel, le plus souvent le rayon vertical supérieur; il est alors limité sur les côtés par deux lignes courbes symétriques, dont la convexité regarde l'axe, et le scotome présente ainsi une forme angulaire dont la pointe s'avance plus ou moins près du point de fixation. Les côtés venant à s'éloigner de l'axe représenté par le rayon vertical supérieur, il arrive assez souvent que le scotome couvre la moitié supérieure du champ visuel; les côtés dont la concavité est maintenant inférieure étant venus se placer dans une situation voisine de l'horizontale. Il peut môme arriver que ces côtés dépassent de beaucoup l'horizontale, et que le scotome couvre la plus grande partie du champ visuel. Souvent, dans celle forme de scotome, il est possible de limiter deux zones (obs. 4 et 1 1 ] , une, celle qui est la plus étendue, dans laquelle l'obscurcissement dont s'enveloppe le crayon blanc est léger, l'autre où le brouillard s'accuse davantage.

C'est principalement dans cette forme de scotome à axe de symétrie, que l'on observe que les scotomes pris isolément avec chaque œil en particulier, se débordent un peu sur les côtés, celui de droite débordant le scotome gauche à droite, tandis que celui de gauche dépasse d une égale quantité à gauche le scotome droit.

Lorsque le scotome est central, ainsi que nous avons pu en voir dernièrement un exemple, la gêne apportée à la vision, quand la tache est sufiisamment accusée, esl extrême, le malade ne pouvant voir que des points voisins de ceux qu'il fixe ; dans le cas où le scotome est périphérique, il peut arriver que le malade ne puisse saisir qu'une partie du mot qu'il veut lire, ou que, comme tout à l'heure pour mieux voir un objet, il soit obligé de regarder un point voisin (obs. 3 el 11). Ce phénomène est plus accusé si le malade regarde avec un seul œil. Le plus souvent cependant, les scotomes que l'on

observe dans l'amblyopie nicotique ne sonl pas assez épais, surtout à une lumière vive, pour que le malade s'aperçoive lui-même de leur présence.

Nous avons recherché ce que devenaient les couleurs en pénétrant dans le scotome, le sujet ayant toujours le regard dirigé sur la petite croix du tableau noir; nous sommes arrivé ainsi à des résultats qui ont varié suivant les malades. Tantôt il arrive que les couleurs s'assombrissent dans le scotome, alors qu'elles étaient exactement reconnues en dehors, tantôt, au contraire, elles blanchissent très-manifestement dans le même cas. Les couleurs dont la perception demeure intacte lorsqu'elles pénétrent dans le scotome sont surtout le rouge et le jaune; il arrive même souvent que ces couleurs prennent une teinte plus vive et plus accusée; rarement elles se montrent plus pâles. Le bleu est, dans quelques cas, encore perçu dans le scotome; mais souvent il a pris une teinte d'un gris sale qui le masque complètement. La perception du vert et du violet est. dans la plupart des cas, tout à fait abolie dans le scotome, et le malade n'accuse plus qu'une couleur grise plus ou moins foncée. Cependant, il arrive quelquefois que le bleu, le vert et le violet prennent, au contraire, une teinte plus vive dans le scotome (obs. 7).

Le scotome, dans l'intoxication nicotique, est un phénomène qui persiste longtemps, et il est souvent même possible de le retrouver, alors que l'acuité est déjà revenue normale; mais toujours, dans ce cas, il a considérablement diminué d'étendue. Chez un malade (observ. 9) qui avait présenté un scotome ovalaire d'une longueur de 12 centimètres dans son plus grand diamètre, l'acuité visuelle étant alors réduite à nous avons retrouvé, six mois après, l'acuité étant revenue normale, un scotome occupant exactement le même point et ne mesurant pas plus de 1 centimètre carré. D'une manière générale, on peut dire que, à mesure que l'amblyopie diminue, le scotome, tout en persistant sur le même point, se rétrécit peu à peu dans ses dimensions.

4° Examen ophthalmoicopique. — D'après Sichel, dans l'amblyopie produite par l'abus du tabac, « les signes ophthalmoscopiqaes sont négatifs ou peu prononcés : papilles opliques très-blanches, surtout dans Po ne de leurs moitiés, tantôt un peu injectées ; leurs contours mal circonscrits, quelquefois en partie effacés; rétine peu injectée; vaisseaux centraux tantôt normaux, tantôt élargis; les veines centrales surtout très-élargies quelquefois. »

Nous avons pu. chez nos malades, l'occasion de constater la plupart des modifications de la papille signalées par Sichel. Dans quelques cas, peu nombreux à la vérité, il était impossible de saisir au fond de l'œil la moindre altération appréciable. C'est surtout lorsqu'il s'agit de lésions légères du fond de l'œil, et particulièrement lorsqu'il faut se prononcer sur l'état d'intégrité parfait de cet organe, que l'examen ophthalmoscopique devient difficile, aussi nous retranchons-nous, pour affirmer le fait que nous venons de signaler, derrière l'autorité bien connue du D r de Wecker en pareille matière.

Mais, le plus souvent, on peut constater des modifications bien accusées du côté de la papille. Dans la plupart des cas, on rencontre une pâleur marquée de la papille, surtout accusée dans sa moitié externe, les vaisseaux centraux ayant d'ailleurs conservé leur calibre normal ; quelquefois, il y a un tel contraste entre la coloration des deux moitiés de la papille, que celle-ci semble partagée en deux parties égales par son diamètre vertical, une moitié interne présentant la teinte rosée propre à la papiUV, et une moitié externe presque complètement décolorée. Disons d'ailleurs que cette disposition n'est qu'une exagération très-marquée d'un état que l'on rencontre assez souvent normalement dans la papille.

Quelquefois, à cette décoloration papillaire que nous venons de noter, il se joint une modification de l'artère centrale telle que, si Ton n'avait pas les autres symptômes de l'amblyopie nicotique pour se guider, on tomberait assurément dans l'erreur, et l'on croirait à une atrophie du nerf optique : nous voulons parler d'une réduction

très-manifeste dans le calibre des artères (obs.H); remarquons cependant que, dans ce cas, il n'y a pas d'affaissement de la papille. Enfui avec cet amincissement des artères, on peut rencontrer un trouble diffus de la papille voilant légèrement ses contours (obs. 8) ; dans un cas (obs. 7), nous avons observé une congestion veineuse nettement accusée ; les principaux troncs veineux étaient élargis et tortueux.

A mesure que l'amblyopie décroît, on peut voir les signes ophthalmoscopiques que nous venons de signaler, s'effacer peu à peu, • et lorsque la vision est complètement rétablie, les papilles sont revenues aussi à leur état normal. Ainsi la papille reprend graduellement sa teinte rosée et les artères leur calibre.