HYDROCÈLE

Par suite de leurs connaissances imparfaites sur la structure des bourses, les anciens avaient sur l’hydrocèle des idées très confuses. De bonne heure cependant, les chirurgiens établirent une distinction assez tranchée au point de vue anatomique et au point de vue clinique, entre l’épanchement diffusé à la façon de l’ædème dans le parenchyme même des tuniques, sans limites précises, et les collections enkystées, qu’on y rencontre de temps à autre. Celse, qui parle de ces deux variétés, dit pourtant que leur diagnostic différentiel est à peu près impossible. Jusqu'au commencement du xvu* siècle on tendait généralement à loger les hydropisies enkystées dans les mailles du scrotum, mais sous l'influence de J.-L. Petit une réac-. tion commençait déjà à se faire contre cette manière de

1. J.-L. Petit: « Je ne la pratique point (cette méthode) dans tous les cas. Mon sentiment est donc qu’excepté les hernies gangréneuses celles qui.sont maronnées, et quelques-unés dans lesquelles ! l'intestin contient des corps étrangers, toutes les autres peuvent être traitées ainsi; ily en a même qu’on ne doit point traiter autrement ». Il dit encore, p. 380: «Alors qu’une hernie est fort grosse et ancienne... bien loin de conserver le sat, on se trouve obligé d’en émporter une partie, car il fait alors l'office de corps étranger »..

| — 163 — voir au moment où écrivait Garengeot. Certes, notre auteur n'ose pas encore s> décider franchement « Les meilleurs praticiens, dit-il, reconnaissent constamment deux différentes espèces d'hydrocèles par épanchement, savoir une dans laquelle les eaux sont épanchées dans tout le scrotum, l’autre où elles le sont seulement dans cette production du tissu celluleux du péritoine qu’on a coutume de nommer la tunique vaginale ». Mais néanmoins son maître accumula bientôt assez de preuves et d'arguments décisifs pour entrainer de son côté la majorité des chirurgiens. « On dit que les cellules ou les vaisseaux Iymphatiques qui contiennent de la sérosité et forment des hydatides peuvent se rompre; alors le fluide s'épanche ; et comme cet épanchement peut se faire immédiatement sous le dartos, qu'il peut se former sous le crémaster, et enfin dans les autres membranes propres du cordon spermatique, cela a donné lieu aux auteurs de faire différentes espèces d’hydrocèle par épanchement. Je ne révoque point en doute ce qu’ils ont dit, cependant je ne crois pas que ces différentes espèces d’hydrocèle soient si communes qu'ils le pensent. Je ne reconnais donc qu'uneseule espèce d’hydrocèle parépanchement c’est celle dans laquelle les eaux sont contenues dans une poche ou cavité naturelle, et à laquelle la ponction avec le trocart convient. La cavité du péritestes, qu’on appelle tunique vaginale, est la seule qui puisse être le siége de cette sorte d'hydrocèle. Cette cavité est naturellement existante, comme celle du bas-ventre, de la poitrine, du péricarde, des jointures et autres, dans lesquelles se forment les hydropines ascites, thoraciques, etc. » À quel moment Petit arriva-t-il à cette conception exclusive, c'estce qu’il oublie de nous apprendre. Garengeot se borne de son côté à nous dire que l’hydropisie de la tunique vaginale existe, quoi qu’elle soit difficile à comprendre, puisqu'il l’a rencontrée plusieurs fois dans sa pratique. Scharp dans ses recherches critiques sur l’état présent de la chirurgie, confirma les idées de Petit, qui néanmoins continuèrent longtemps a être contestées. Mais ni Petit ni ses contemporains n’en étaient arrivés à séparer l'hydrocèle de la vaginalite. Bien qu'ils reconnaissent, qu’en général, l’épanchement est une sérosilé transparente, cependant ils nous parlent parfois de liquides sanieux, noirâires, etc. L'épaisseur des parois du kyste dans certains cas chroniques ne leur avait point non plus échap-

pé. « Quand l’hydrocèle dans la membrane vaginale est ancienne, le sac devient quelquefois dur et calleux ». Les auteurs du commencement du xvu siècle avaient vu aussi des kystes du testicule, qu'ils attribuaient déjà à la distension des canaux spermatiques ; mais, comme pour la vaginalite, la distinction d'avec notre hydrocèle vaginale était encore bien confuse. Enfin Garengeot a eu le grand mérite d'établir nettement, et pour la première fois, l'existence d’une nouvelle variété bien distincte des précédentes, l’hydrocèle du cordon.

Les deux symptômes cardinaux de l’hydrocèle, la transparence et la fluctuation étaient si connus et si bien établis

depuis longtemps, que, comme le fait remarquer dans sës œu- | vres posthumes J.-L. Petit, les jeunes praticiens se fiaient un peu trop à ces deux signes pathognomoniques pour affirmer

ou nier l'existence de cette affection.

Le traitement élail l'objel de conieslations très vives. Il existait deux courants bien distincts à l'époque où Garengeot composa son livre. Les uns tenaient pour la méthode pallia-

tive, les autres pour la méthode radicale des anciens. Ces der

niers, vivant dans des pays chauds, devaient avoir vu beaucoup d'hydrocèles, et savaient parfaitement que les récidives sont fréquentes. Aussi les grands chirurgiens que l'on compte parmi eux, étaient-ils presque tous partisans des méthodes radicales. Celse conseille l’incision, Galien l'usage du séton. Suivant Aétius et Oribase, Léonidas d'Alexandrie employait de préférence, soit l'instrument tranchant, soit le fer rouge. Paul

d'Egine veut aussi qu’on fasse l'incision, si les méthodes palliatives échouent. Les Arabes firent un grand abus des on-

guents et des cataplasmes de toutes sortes. Ils répétèrent du moins les préceptes de leurs maîtres de l'époque grœcoromaine s'ils hésitèrent à les appliquer, et l'on voit P un d’eux. Albucasis, recourir souvent aux caustiques, à la ponction, au fer rouge, à l’incision. Guy de Chauliac, Lanfranc de Mi lan,

et presque tous les chirurgiens du moyen-âge, Fallope, Am broise Paré s'adressent presqu'exclusivement au sélon. Fabrice

d’Aquapendente le rejette au contraire, comme étant d’une application trop douloureuse. Au xvu° siècle on employa l'incision et on laissa des tentes À demeure dans le kyste jusqu à suppuration, suppuration qu'on chercha également à provoquer par des injections irritantes. Lambert de Marseille qui

assure avoir obtenu ainsi un grand nombre de guérisons, faisait pénétrer dans la poche unedissolution de chaux vive et de sublimé. Ainsi, tous les moyens mis en usage aujourd’hui et bien d’autres encore, étaient décrits et employés au commencement du xvin° siècle. Mais ces procédes efficaces étaient parfois dangereux ; les accidents qu'ils déterminaient étaient assez fréquents. Petit s’en alarma et il eut le tort de préférer un moyen plus doux, mais bien insuffisant, la ponction. «On ne découvre point, dit Lesne dans son iniroduclion aux œuvres posthumes de J.-L. Petit, impunément des parties qui servent à des fonctions importantes et qui sont très sensibles. On ne les expose pas au contact de l'air et à l’action des corps irritants, sans qu'il en résulte des accidents, qui menacent la vie des malades ou qui entraînent la destruction des parties mêmes, Ceux mêmes - qui préconisent cette opération avouent que lorsqu'ils l’ont - pratiquée, ils ont eu le plus souvent à combattre des douleurs très vives dans les reins, une fièvre violente, des mouvements convulsifs, du délire, un gonflement extraordinaire du testicule

et du cordon spermatique, quelquefois des abcès de ces par-

ties. Cette seule considération suffirait pour discréditer cette méthode, s’il n’y avait pas encore d’autres raisons pour la reje-

ter». Garengeot, écrivant à une époque de transition, est natu- rellement moins affirmatif que Lesne. Il penche pour le trocart, rien d'étonnant, puisqu'il était élève de J.-L. Petit, qui considérait les anciens procédés comme dangereux; mais il ne rejette formellement que les caustiques, et cela surtout parce qu'on ne peut limiter leur action. Nous relevons encore dans les lignes -. qu'ilconsacre à la thérapeutique de l’hydrocèle, cette phrase remarquable: « Siles membranes du sac sont dures et calleuses, il faut en couper le plus qu’on peutet mettre sur ce qui reste des caustiques, comme le précipité rouge-et l’alun calciné mêlés ensemble, pour faire une eschare qui excitera une suppuration ». La constatation de ces membranes. dures et calleuses qu'avait signalées aussiJ.-L. Petit, mais sans entirer l’indication qu’elles comportaient, n'avait pas été perdue, on le voit pour Garengeot ». Tout cela prouve que la décortication, l’abrasion des membranes dégénérées, l’ablation d’une partie du Sac, sont des manœuvres moins récentes qu’on ne serait tenté de le croire * et l’on peut dire qu’au point de vue du traitement de £ J'hydrocèlé, Ta première moîtié du xvrr° siècle a des tendances

plus modernes que la dernière moitié, qui se montra peut-être un peu trop craintive, et préféra des méthodes inoffensives sans doute, mais aussi parfois inefficaces.

« L'hydrocèle, dit Garengeot, n’est autre chose « qu’un amas d’eau dans les bourses, ce qui lui a « fait donner le nom d’hydropisie du scrotum ». Abordant l’étiologie, il reconnaît, ce qui est vrai, lorsque la tunique vaginale communique encore avec la cavité péritonéale, que l’hydrocèle peut être la suite d’une hydropisie du bas-ventre. Les causes qu'il invoque sont surtout traumatiques. Elle peut succéder à des coups reçus dans les parties, « ou à des chutes, qui compriment :les vais- -Seaux spermatiques, et y causent une inflammation qui arrête le sang dans les veines ». Le peu qu’on savait en effet d'anatomie pathologique à cette époque ne permettait pas d’y reconnaître les caractères habituels de l’inflammation. Voici comment Garengeot se tire de la pathogénie de cet épanchement : « Les veines spermatiques ne peu- « vent être ainsi tendues par le sang qui est arrêté .« dans leur canal, qu’elles ne compriment les vais- « seaux lymphatiques, de sorte que la limphe de « ces petits canaux trouvant son cours embarrassé « donnera lieu à la sérosité de se séparer; la- « quelle s’imbibant dans le tissu dés tuniques, les « relâchera de plus en plus et les rendra si min- « ces que leurs pores en étant rendus plus ou- « verts, elles donneront lieu au suintement de la « liqueur qu’elles contiennent, ce qui causera une « hydrocèle dont on fait en généial deux espè- « ces, l’une par infiltration, l’autre par épanche- « ment ». Garengeot connaît les hydrocèles par persistance du canal vagino-péritonéal et les œdèmes que l’on observe si fréquemment au scrotum des nouveaux-nés dans les présentations du siége.

Er au

ARE 1 PR VO 0 eh

Témoin la phrase suivante : « les enfants sont plus sujets aux hydrocèles que les grandes personnes, et on en voit même venir au monde avec des eaux dans le scrotum, surtout l’hydrocèle par infiltration qui leur est plus commune ». Voici les signes très nets de cette dernière. « Cette dernière maladie est très facile à reconnaître, parce qu’elle n’occupe que les membranes communes du testicule, qui sont le scrotum et le dartos, et l’eau, étant infiltrée dans les cellules graisseuses qui sont sous la peau de cette partie et dans l'intervalle des fibres du dartos, tend tellement la peau, qu’il n'y paraît aucune ride; elle est lisse, polie, luisante ». Un autre symptôme, qui a pour lui beaucoup de valeur, « c’est que quand la maladie est grande, la verge esttendué, gonflée etmonstrueuse, le gland même est considérablement gonflé par le bourrelet d’un paraphimosis que la peau y forme». — « Il n’en est'’pas de même de l’hydrocèle par épanchement,elle est de plusieurs espèces, et ses si-

gnes diagnostics sont bien différents. Les meilleurs

praticiens reconnaissent constamment 2 différentes espèces d’hydrocèle par épanchement: savoir une dans laquelle les eaux sont épanchées dans tout le scrotum, et l’autre où elles le sont seulement dans cette production du tissu celluleux du péritoine, auquel on donne le nom de tunique vaginale ».

Voici la remarque importante dans laquelle est indiquée nettement l’hydrocèle cordon. « Comme les bons chirurgiens ont reconnu en faisant l’opération de cette seconde espèce d’hydrocèle, que le testicule paraissait quelquefois pêle-mêle avec les eaux, et quelquefois aussi qu’on ne l’apercevait point du tout, quoique la tumeur fut entièrement ouverte, ils ont cru pouvoir diviser cette dernière espèce d’hydrocèle en deux classes, l’une

où le testicule n'est nullement confondu avec la tumeur, et l'autre où il est dans la tumeur conjointement avec les eaux. La première classe de cette espèce d’hydrocèle, n'est à proprement parler qu’une véritable infiltration d’eau, dans les cellules membraneuses, de la première production du tissu cellulaire du péritoine ; de sorte que les feuillets celluleux, de cette production, qui sont attachés les uns, avéc les autres audessus du testicule, et même, avec quelques endroits de l’épydidyme, n'ayant point été forcés ou déchirés par les eaux, font une {umeur aqueuse qui s'étend depuis l'anneau jusqu'à quelque légère distance du testicule, et dont La figure est longue, ronde etcomme bosselée, signes qui servent beaucoup à la distinguer. Quoique cette maladie ne soit pas plus fâcheuse que celle que nous allons décrire, elle est cependant plus difficile à opérer, car si l’on porte le trois quart dans cette tumeur, quoiqu'il soit l'instrument destiné pour évacuer les ‘eaux, il ne peut vider entièrement celle-ci, attendu qu’elles sont contenues dans les cellules membraneuses de cette production du tissu cellulaire du péritoine, appelée tunique vaginale. Il faut donc ouvrir cette tumeur suivant toute sa longueur avec un bistouri droit, et donner outre l’incision longitudinale, quelques coups dela pointe du bistouri à droite et à gauche, afin d'’ouvrir toutes les cellules membraneuses, ou du moins la plus grande partie, et de procurer ainsi l'évacuation de l’eau renfermée dans chaque cellule. La tumeur aqueuse ainsi ouverte, on n’apperçoit point de testicule, mais seulement le cordon des vaisseaux spermatiques qui occupe le milieu : c’est pour l’éviter que nous avons:conseillé d'ouvrir à droite et à gauche les cellulès membraneuses ».

Hydropisie de la tunique vaginale. — « La seconde classe de, cette espèce (notre hydrocèle) est beaucoup plus rare, et: la connaissance que nQus avons de la structure particulière de la production du tissu cellulaire du péritoine, nous la ferait croire impossible, sinous ne l’avions rencontrée dans la pratique de notre profession ». La premiète fois qu’il en parla, ce fut dans la première édition de son Traité des opérations, et, comme il l'avoue lui-même, ce ne fut que sur l'autorité d'A rnaud « qui l'ayant rencontré dans sa pratique en fit part au public ». Depuis, s'étant occupé tout particulièrement du péritoine, il admettait comme beaucoup d’anatomistes du temps, comme Duvernay et comme Winslow, qu'une lame ou expansion partant de l'atmosphère celluleux qui double le péritoine de tout côté venait entourer le testicule et les vaisseaux spermatiques. Dans cette conception, 1l n’y avait pas de grande cavité autour du testicule, mais un tissu à maïlles plus ou moins lâches. Aussi, comme l’explique Garengeot, on ne pouvait admettre l’existence d’une poche entourant de tout côté le testicule qu’en admettant que les cellules du tissu lamineux se distendaient tellement qu’à un moment donné il y avait résorption des cloisons et formation d’une cavité unique. « Comme alors les cellules de cette production externe se trouvent considérablement dilatées, et qu’elles ontpar une suite nécessaire perdu beaucoup de léur ressort, l'eau qui s’'accumule de plus en plus, ne trouvant aucune résistance de la part des cellules membraneuses, les déthirera à force de les bander, forcera cette espèce de borne ou de cloison, et cela avec d'autant plus de facilité que l’eau acquiert de lV'acrimonie par son séjour. Il s’ensuivra donc que les cellules membraneuses et les bornes

étant forcées, l’eau se répandra à la circonférence du testicule, de façon que la production du péritoine, qu’on appelle tunique vaginale, ne sera plus que comme un sac où un kyste, qui contiendra Veau, le cordon des vaisseaux spermatiques et le testicule ». La connaissance de la cavité de la tunique vaginale débarrassa J.-L. Petit de toutes ces conceptions hypothétiques et lui fournit une explication bien plus aisée; maïs ce ne fut que plus tard lorsque la séreuse qu’il appelle péritestes fut mieux conçue et mieux décrite. Voici les signés qu’il donne de cette variété : « le scrotumn’est pas si tendu, elle ne serait pas transparente, la figure est plus ronde, le testicule est confondu dans les eaux, etc ».

Traitement. — « Si l'hydrocèle est une suite de l’ascite, c’est celle-ci qu'il faut traiter. »Ilne manque pas de conseiller d'employer tout d’abord les fameux topiques locaux, vantés par tous ses prédécesseurs, « qui tendent à relâcher la peau et « par conséquent à diminuer l’inflammation », les fomentations émollientes « d’eau de morelles, de mauves, de guimauves, les cataplasmes adoucissants », ou encore « les lotions faites avec du melilot et de la camomille, que l’on fait bouillir dans du vin rouge, et auxquelles on ajoute moitié d’eau-de-vie.. Et on bassinera les bourses avec cette liqueur toute chaude ». Tous ces remèdes, ajoute-il, réussissent souvent « surtout dans l’hydrocèle par infiltration ». Lorsque la verge est gonflée, il est plutôt d'avis de recourir aux scarifications, bien qu'il n’ighore pas que ces scarifications sont souvent suivies d’inflammation et. de gangrène, cat il conseille de « bassiner, après les avoir faites, la partie avec de la bonne eau-de-vie camphrée, et dela recouvrir de compresses trempées dans la même liqueur ». — Contre l'hydro-