CAVITÉS GLOSES MULTILOCULAIRES DES MACHOIRES

Cette espèce, signalée pour la première fois par M. Forget (1840) comme méritant une étude spéciale, avait déjà été rencontrée par Dupuytren, mais nous ne voyons pas que ce chirurgien ait été frappé de ce qu’elle présente de particulier. Nous chercherons à la faire bien connaître, car il nous semble qu’il serait très important de la diagnostiquer avnt de prendre un parti, pour une méthode de traitement ; dans ce but, nous avons reproduit ici, les observations de cavités multiloculaires que nous avons pu réunir, et nous croyons que la lecture de ce petit groupe de faits, sera plus propre qu’une exposition didactique, à donner des idées justes et complètes sur ces cavités.

Les observations qui suivent n’ont pas été produites sous les titres que je leur donne ; les chirurgiens qui les ont recueillies n’ayant pas, pour la plupart, été frappés du fait que nous étudions : la multiplicité des cavités ; mais j’indique les sources et on y retrouvera les titres primitifs.

Cavité close multiloculaire du maxillaire supérieur ; incision à la face interne, tentatives répétées d’arrachement partiel ; mort par épuisement ; autopsie.

(Voir Dupuytren, Leçons orales , première observation.)

Une jeune fille de 7 ans, bien conformée, d’une constitution lymphatique, vint à l’Hôtel-Dieu, le 28 juin 1832, pour y cire traitée d’une tumeur qu’elle portait dans l’os maxillaire supérieur. Elle raconta qu’ayant reçu un coup à la joue, elle fut prise au bout de quelques temps de douleurs à l’endroit blessé, puis il y survint de la tuméfaction Lorsqu’elle se présenta à nous, le gonflement

avait la grosseur du poing, la narine du côté droit était obstruée et aplatie, la voûte palatine repoussée de ce côté et en haut, l’œil chassé en avant. Depuis un mois cette jeune fille avait évidemment maigri En pressant la partie antérieure et supérieure

de la tumeur, on enfonce une petite lame, qui, en cédant et en revenant alternativement sur elle-même faisait entendre un bruit de froissement analogue à celui d’une feuille de parchemin; même crépitation à la voûte palatine. Ce signe suffit pour diagnostiquer un kyste osseux, mais l'examen des parties voisines confirme ce diagnostic; elles ne sont pas dégénérées. Le chirurgien quia donné des soins à celte jeune fille, a méconnu le genre de son affection, puisqu’il a appliqué la potasse caustique, croyant sans doute avoir affaire à un abcès.

Deux jours après, Dupuytren fait au lit de la malade une légère incision sur le trajet du mal ; le bistouri est ensuite plongé comme pour faire une ponction, et il en sort aussiiôt un flot de sang noirâtre. Mais bientôt le sang s'arrête de lui-même ; l’opérateur porte le doigt dans la tumeur, et au lieu d’un corps fibro-celluleux, il trouve une substance molle qui se laisse facilement déchiver; cette substance avait peu à peu distendu l’os , mais n* était pas confondue avec lui. Le doigt promené dans divers endroits lui fait reconnaître un kyste à parois osseuses, dures dans quelques parties, amincies dans d'autres. Le lendemain, à l'amphithéâtre, une incision est pratiquée en dedans, sur la partie interne de la tumeur; il s’écoule environ deux onces de sang. Dupuytren détache avec le doigt une portion de la tumeur qui remplit le kyste. Pendant la journée, il ne survient pas d’hémorragie; pour prévenir l’infection putride, on fait des injections de quinquina avec la seringue à jet continu et l’on prescrit des gargarismes au mielrosat. Dix jours après l’opération, il y avait une amélioration sensible: les parois du kyste s’étaient affaissées. Le 9 juillet, malgré la persistance de l’écoulement putride, la santé était bonne ; Dupuytren introduisait le doigt à chaque pansement dans l’intérieur du kyste pour détruire de plus en plus le tissu qu’il contenait, il en détachait aussi quelques morceaux plus denses qu’auparavant, soit que la tumeur fût composée de plusieurs parties, soit que l’induration se fût emparée du tissu primitif. A chacune de ces manœuvres il sortait assez peu de sang; toutefois, la répétition de ces petites perles affai-

blissnitla ma'ade; ilfa’lut y renoncer, on fil les injections avec la décoction de quinquina; la suppuration, fétide et sanieuse, était déjà trop énervante; la diarrhée survint; la débilité était telle qu’à peine l’enfant pouvait se remuer dans son lit. On eut beaucoup de peine à conjurer ces fâcheux symptômes. Le 23 juillet il y eut de l'amélioration; le 30, la malade put se lever quelques heures, la suppuration était blanche et de benne nature; le kyste perdait peu à peu de son volume; il était devenu dur et depuis longtemps on ne pouvait plus déprimer sous le doigt sa paroi externe. Le mois d’août s’écoula sans changement notable, lekyste ne diminuait que très lentement, et Dupuytren, qui d’abord avait espéré une résolution complète, en était revenu au dessein d’attaquer de nouveau le tissu renfermé dans le kyste. Il attendait pour cela que l’enfant eût recouvré plus de forces; mais celles-ci ne revenaient pas, la petite malade languit tout le mois de septembre et mourut à peu près épuisée dans le courant d’octobre.

Autopsie. — Le kyste avait encore environ les deux tiers de son volume primitif; la peau enlevée, on reconnut que le plancher inférieur de l’orbite était soulevé, aplati; le canal lacrymal rétréci, mais libre, se dirigeait presque transversalement de droite à gauche. La voûte palatine était amincie et réduite en quelques points à l’état membraneux. La tumeur séparée des autres os et sciée, on fut surpris de la rencontrer vide; une sorte de muqueuse, épaisse d’une demi-ligne, en tapissait l’intérieur: La cavité était rétrécie par Le développement de cellules énormes , analogues à celles de l'èthoïde , mais beaucoup plus vastes , creusées entre la paroi externe et la paroi interne du kyste. La paroi externe était dure et avait bien une demi-ligne ou plus d’épaisseur. La paroi interne et les parois des cellules étaient minces, fragiles, papyracées. Les fosses nasales étaient tout à fait rejetées dans l’épaisseur de la joue gauche, déformées, rétrécies; aussi l’enfant dormait presque toujours la bouche ouverte.

Kyste multiloculaire de la mâchoire inférieure contenant un corps d'apparence

fibrineuse nageant dans la sérosité; résection, guérison, infirmité consécutive.

Marie Deligne, âgée de 24 ans, est née de parents parfaitement

sains. Elle-même n’a jamais eu de maladie, qu’une variole légère; elle est très robuste; et depuis neuf ans qu’elle est à Paris, sa bonne constitution n’a reçu aucune atteinte ; mais son intelligence est très obtuse, ce qui explique l’insuffisance de l’historique que nous allons tracer.

Il y a environ quatre ans, elle fut prise au côté de la mâchoire inférieure d’un mal de dents, dont elle ne peut, par aucun détail, préciser l’importance. Tout ce qu’elle en peut dire, c’est que depuis lors, seulement, la mâchoire resta un peu grosse au niveau des dents qui avaient souffert. A partir de ce moment, n’éprouvant plus de douleur, elle n’a en quelque sorte pas assisté à sa maladie. C’est à peine si elle s’est aperçue de la chute d’une de ses molaires, quand elle en a perdu toute une rangée. Pour elle, son affection ne date que de trois semaines, parce que, à cette époque, son attention a été réveillée par des élancements violents, qui ont commencé à se faire sentir au même point de l’os, et que le volume, peu sensiblement augmenté, en est rapidement arrivé à ce qu’il est aujourd’hui.

17 avril 1839. — On observe à la base de la joue droiie une saillie anormale qui en occupe uniformément presque toute la longueur. Bien qu’elle n’excède pas de plus de six lignes, soit en dehors, soit en bas, le contour régulier du visage, elle ajoute encore, surtout par l’allongement de la face, à la stupidité de la physionomie. — Les téguments qui la recouvrent conservent leur aspect et leur mobilité naturelle ; au doigt, elle offre une résis ance solide ; en un mot, le toucher confirme à l’extérieur ce que l’œil soupçonnait, qu’elle est due au gonflement du corps du maxillaire inférieur. — A la place des quatre dernières molaires tombées, s’élève une tumeur fongueuse, rouge cerise, en général, grisâtre, inégale et sanieuse eu certains points, spécialement au centre, comme enchalonnée par une ellipse de gencive qui j araît toul-à-fait saine ; sa couleur tranche brusquement sur celle de cette membrane. Elle est insensible à la pression et au stylet, traversée par des élancements qui ne remontent pas vers la racine du nerf dentaire, d’une odeur infecte ; elle ne fournit et n’a presque pas fourni d’humeur, et jamais de sang. Quelques chairs mortes en ont été détachées par un médecin, une fois ou deux, sans douleur, et à l’aide du doigt seulement. Le corps de l’os

offre dans toute sa hauteur un développement considérable: sa mesure, prise d’une face à l’autre, entre le pouce et l’index, comme avec un compas d’épaisseur, est double de celle que donne le côté opposé à l’endroit correspondant. En dehors, un boursoufllement dur refoule la joue; en dedans, la langue l’est ausî-i, mais d’une manière moins marquée. Quant au bord inférieur, il est manifestement épaissi et bosselé.

La mastication ne se fait plus que du côté sain; les fonctions de la bouche ne sont pas autrement troublées. L’état général, qui serait excellent sans l’insomnie causée par les élancements, et la vigoureuse constitution du sujet, qui n’est en rien détériorée, ne sont pas de nature à donner l’idée d’une lésion organique de quelque gravité, et cependant, elle est mortelle, si on l’abandonne à elle-même. M. Velpeau pratique donc la résection, le 19, delà manière suivante:

Incision semi-elliptique des téguments, qui commence au bord libre de la lèvre inférieure, entre la symphise et le trou mentonnier, passe dans son milieu à la hauteur de la bifurcation de la carotide, et finit en avant et un peu au-dessous du conduit auditif externe. La dissection de la peau comprise dans la courbe de l'incision met à nu la tumeur. Ligature des trois artères sousmentale, faciale et transversale de la face. — Section de l’os avec la scie en crête de coq, au bord antérieur du masséter, avec la scie cutellaire, un peu en dedans du trou mentonnier. Chacune de res deux coupes est achevée à l’aide du ciseau et du maillet; mais surtout à l’aide du ciseau engagé dans lu voie de la scie, et agissant comme un levier du premier genre. Une fois séparée de la continuité de l’os en avant et en arrière, la tumeur a été en deux coups de bistouri détachée des parties molles de la bouche. -—La malade a poussé un cri perçant au moment où, dans le premier trait de scie, f instrument a touché le nerf dentaire , pendant tout le reste de l’opération, pas une seule plainte. — Suture entortillée des deux extrémités de la plaie, dont le centre est maintenu béant avec une petite mèche. Baudelettes de diachylon, linge troué, charpie, etc.; diète, tilleul, potion calmante.

La pièce anatomique, dépouillée de son périoste épaissi, est rougeâtre et comme ecchymosée en certains points; on voit que l’os a été comme boursoufilé, et forme une coque assez volumi-

— hli

ik3 use, plu- 1 aillante en dehors Tju’en dedans, les deux faces en sont encore assez résistantes au pourtour, mais d’une minceur extrême au centre, où S‘J remarquent un nombre infini de trous de de grandeur variable, depuis 3 à 4 lignes de diamètre, jusqu’à la plus petite dimension possible. Ces ouvertures sont irrégulières et c'osrs par des membranes demi-transparentes; des traverses grêles, diversement découpées, les séparent et forment comme les barreaux de cette espèce de vitrage; de petites îles osseuses exbt^nt çà et là sur ces pellicules. A la coupe antérieure, le trait de scie est tombé dans une cavité qu’il a entamée, en lui pratiquant un orifice irrégulier de 4 à 5 lignes de diamètre. Par celte ouverture, on aperçoit dans l’ampouie osseuse une tumeur grisâtre, d’aspect fibreux, qui ne la remplit pas entièrement; la coupe postérieure a porté en deçà de la coque ; elle est à peu près perpendiculaire et de 18 lignes de hauteur sur 15 d’épaisseur. Elle présente à l’union du liers externe et des deux tiers internes, et à égale distance des deux bords, l’orifice du canal dentaire, et partout des cellules agrandies , à parois hypertrophiées , et comme éburnées. Files sont occupées par les racines multipliées de la tumeur intérieure , qui se prolongeaient évidemment dans la portion conservée du maxillaire. Au bord alvéolaire, au lieu de cefongus, dont la couleur rouge cerise tranchait si vivement sur celle de la gencive, avant l’opération, on ne trouve plus qu’une substance affaissée, grisâtre, changement qui s’explique par celui qui s’est fait dans les capillaires du produit morbide.

Au bord inférieur, pas d’autre altération que son élargissement et ses bosselures. Une coupe longitudinale y est pratiquée avec avec une scie fine, et les deux côtés de l’os, comme articulés à l’arcade dentaire par la gencive, jouent l’un sur l’autre, à la manière de deux pièces d'une coquille bivalve, et permettent, en s’ouvrant, l’examen facile delà tumeur intérieure; elle est piriforme, et de ses racines tronquées par l’opération, elle s’élève obliquement en dedans et en avant, et vient confondre sa base au cercle général signalé, s’y soude si intimement, qu’il semble qu’il y ait continuité de tissu. D'ailleurs, elle ne tient que faiblement à son enveloppe solide. C’est un kyste d’où s’écoule, à l’incision, une notable quantité d’un liquide citrin. et contenant, en outre, une petite masse arrondie du volume d’une grosse ave-

linr», adhérente à la gencive par une partie rétrécie, libre et baignant dans le liquide par le reste de sa surface, disposition qui rappelle celle du fœtus dans ses membranes. Le kyste se dilate sur un pédicule de 2 à 3 lignes de diamètre, qui engage, comme il a été dit, ses racines en arr.ère, à travers les cellules osseuses; il est évidemment fibreux et tapissé par une membrane muqueuse en apparence. La petite masse qu’il renferme est d’un roœ assez vif interrompu par des bosselures bleuâtres qui paraissent dues à des veines. Unie par de fausses membranes fibrineuses au goulot gengival du kysœ, elle l’obture ainsi complètement et communique seule avec la bouche. Au premier coup d’œil, elle a été jugée de nature encéphaloïde ; mais elle me semble constituée par des caillots fibrineux organisés, au sein desquels des pelotons veineux se sont développés. Elle est comme criblée de petits épanchements de sang. — 19 mars. Après l’opération, la malade se trouva assez bien; seulement elle éprouva de la soif, qu’on apaisa incomplètement, il est vrai, à l’aide d’un biberon ; il y eut aussi de l’insomnie. Les cinquième et sixième jour après l’opération, on ôte les épingles et bandelettes agglutinatives; il reste une petite plaie qui se rétrécit de plus en plus, et par laquelle il sort une petite esquille au bout de vingt jours. La plaie donne passage à un peu d’air et de salive ; le menton se dévie du côté opéré.

Le trentième jour, une nouvelle esquille s’est détachée ;lequarantième, la cicatrice est complète, très belle en dehors, où elle est presque linéaire ; dans la bouche, elle est inégale et comme bosselée, mais sans mauvais aspect; d’ailleurs, l'extrémité tronquée de la branche de la mâchoire se porte fortement en dedans et en haut, au point que la face externe de l’apophyse coronoïde est devenue antérieure et regarde un peu en bas. La symphyse est tellement entraînée à droite, que les deux arcades dentaires du côté sain ne se correspondent presque plus. C’est à peine si les tubercules externes des deux dernières molaires inférieures touchent encore, d’une manière inexacte et incomplète, les tubercules internes des tnolaires supérieures homologues ; d’où il suit que le broiement des aliments solides est désormais impossible.

La malade est sortie le 10 mai, cinquante jours après l’opéra-

lion. ( Bulletin . Société anatomique , 14, page 348. Observ. de M. Morel.)

Kystes multiples développés dans la mâchoire inférieure, désarticulation et résection de la moitié de cet os. Guérison.

La femme Gervais âgée de 38 ans, entre à l’hôpital de la Pitié, en avril 1839, bien réglée, forte constitution, mère de trois en. fanls, est affectée d’une tumeur volumineuse à la mâchoire inférieure. L’origine delà maladie remonte à quinze ans; à celle époque, la carie exigea l’avulsion de quatre dents; après l’opération il survint une fluxion douloureuse qui persista quelque temps. Il survint alors une tumeur correspondante aux dents molaires qui furent arrachées. La moitié gauche de l’os maxillaire devint le siège d’un gonflement qui alla croissant, constamment endolori; il devenait douloureux sous l’influence d’inflammaiions érysipélateuses qui se reproduisirent plusieurs fois, surtout dans les derniers temps, et imprimèrent une marche plus rapide à la maladie. La tumeur dont le volume égale celui de la tète d’un enfant, s’étend de l’os de la pommette au tiers inférieur du cou. D’autre part, elle s’étend de la première molaire droite à une ligne passant au-devant de l’apophyse mastoïde et des apophyses transverses des premières vertèbres cervicales. La partie supérieure de la carotide primitive, les artères carotides internes et externes, sont couvertes par la tumeur, qui plonge en dedans jusque sur le pharynx qu’elle refoule en arrière. Les trois quarts du diamètre transverse du plancher de la bouche, sont envahis par la tumeur; la langue est déjetée en arr ère et à droite contre la joue. En portant le doigt dans le pharynx, la membrane muqueuse, dans les points de cet organe en contact avec la tumeur, paraît au toucher plus veloutée, comme tomenteuse. L’articulation temporo-maxillaire a conservé l’intégrité de ses mouvements, qui sont seulement plus bornés; la déglutition est pénible; la respiration n’est pas gênée; la surface de la tumeur offre sous la peau des veines variqueuses. On y sent des pulsations dans la direction des artères sous-cutanées augmentées de volume ; en plusieurs endroits les téguments am;ncis adhèrent aux tissus sous-jacents.

Vers le centre de la tumeur, existe une ulcération d’un pouce environ, par laquelle s’écoule une matière séro-purulente, surtout quand on comprime à l’entour, elle a succédé à l’ouverture spontanée d’un abcès développé depuis six semainf s; à la partie inférieure, la peau du cou est soulevée suivant la direction du sternomastoïdien dévié de sa position. La tumeur présente trois bosselures volumineuses séparées par de légers enfoncements, la fluctuation est manifeste au toucher çà et là, près de ces points les tissus se laissent déprimer sans crépitation. Le 30 juillet 1839, Lisfranc procède à l’opération ; il résèque l’os sur l’alvéole de la première molaire droite et désarticule le condyle correspondant. Le lambeau obtenu pas la dissection des téguments est maintenu en contact avec la circonférence de la plaie, par trente-deux points de suture entortillée.

La malade sortit guérie de la Pitié, où une fistule, due à la gangrène de la partie inférieure du lambeau dans une étendue de deux pouces, la força de prolonger son séjour au delà du temps nécessaire à une guérison sans accidents. Celte femme fut présentée à l’Académie de médecine.

Anatomie pathologique. — La tumeur est ovalaire, elle a sept pouces de diamètre antéro-postérieur, et cinq de diamètre vertical, sa circonférence est de quatorze pouces.

La muqueuse est épaissie, dure, le tissu des gencives, hypertrophié, a une consistance et un aspect fibreux ; en plusieurs points il est blanc-jaunâtre, comme granulé, et assez analogue à la substance tuberculeuse en voie de ramollissement; après ablation des parties molles, on trouve une coque osseuse interrompue par de larges intestices membraneux qui la remplacent en quelques endroits. Le corps et la branche de l’os sont indistinctement continus, et forment un énorme ovoïde : le col du condyle et le sommet de l’apophyse coronoïde, le premier aminci et ramolli, le dernier mobile sur sa base confondue dans le reste de la tumeur, sont seuls reconnaissables et en saillie ; le sommet de l’apophyse porte l’extrémité tendineuse du temporal.

Le périoste est mou, très mince et glisse sur le tissu osseux, auquel il semble à peine adhérer.

Au niveau des intestices fibreux de la coque d'enveloppe, il existe une fluctuation manifeste.

La surface présente encore mis sailliesrépondant aux bossélu res observées sous la peau, à l ouverture de la coque on trouve en regard des trois bosselures, trois kystes de la grosseur d’un œuf, contenant dans leur intérieur, l’un une matière mélicérique mélangée d’nne substance grumeuse, athéromateuse, les deux autres une sanie visqueuse rougeâtre, semblable au pus d’une arthrite. Ces kystes sont constitués par une membrane fibreuse, transparente en quelques points, plus épaisse dans d’autres, annonçant par sa couleur rougeâtre celle du liquide qu’elle contient-, les plaques osseuses qui recouvraient ces kystes adhéraient à leur surface externe par des prolongements fibreux; aux extrémités du petit diamètre de la tumeur, l’amincissement de l’os est moindr e, on y voit, à la surface interne des plaques osseuses, d< sdemi-cellules donll’autre moitié a été brisée par les diverses coupesanatomiques. On y remarque de plus une infinité de petites cavités cloisonnées par des parois ostéo-fibreuses, contenant des petits ky>tes a parois membraneuses, remplies d’un liquide grisâtre et visqueux, la presque totalité du centre de la tumeur est formée par l’agglomération de ces petites poches enkystées.

Une dissection attentive permet de voir manifestement la membrane formant un de ces kystes se continuer d’une cellule dans une vo sine par un permis étranglé; de sorte que plusieurs kystes paraissaient tapissés d’une membrane commune, les kystes volumineux seuls étaient isolés. (Lorget, thèse 1840.)

Cavité close multiloculaire du maxillaire inférieur contenant des tumeurs fibroplast ques et du liquide séro-hématique.

M. Pibrel montre une tumeur du maxillaire inférieur, constituée par des kystes multiples, et par du tissu fibro-plastique.

Émélie Lacorne, âgée de 57 ans, couturière, rue de Périgueux, 5, est entrée le 17 novembre à l’hôpital de la Pitié, salle St-Jean, n° 17. Elle est d’un tempérament lymphatique, et jouit d’une constitution bonne, qui ne paraît pas avoir été détériorée par la maladie qui l’amène à l’hôpital. La peau est pâle, très légèrement colorée en jaune, teinte qui ne ressemble en rien à

celle qui accompagne les maladies cancéreuses. Elle n’a eu aucune affection antérieure de quelque importance.

Il y a six ans, une tumeur de la grosseur d’une noix s’est manifestée, sans autre cause appréciable, vers l’angle de la mâchoire inférieure du côté droit; cette tumeur s’accompagnait de quelques élancements : elle est restée deux ans stationnaire. Dans le courant de la troisième année, elle s’est un peu étendue en avant et a donné lieu à de violentes douleurs dans la région auriculotemporale. Il semblait, dit la malade, que ma tempe allait s’ouvrir. Les mêmes douleurs ont continué pendant les trois années suivantes, en augmentant, toutefois, un peu d’intensité. Elles sont devenues intolérables dans le courant de la sixième année, surtout dans les deux mois qui ont précédé l’entrée de la malade à l’hôpital. En même temps la tumeur prenait un accroissement de plus en plus alarmant; la mastication n’était plus possible. Quelques coups de bistouri dans le côté atteint ne faisaient sortir que du sang, mais amenèrent uu peu de soulagement. Si l’on joint à ces ponctions l’application d’un vésicatoire derrière la mâchoire, on aura tous les moyens de traitement qui ont été employés jusqu’au 17 novembre, époque de l’entrée du sujet à l’hôpital de la Pitié.

Cette femme porte au côté droit de la face, une tumeur arrondie, assez régulière, qui s'étend depuis la racine du pavillon de l’oreille jusqu’aux cornes de l’os hyoïde, et transversalement depuis l’angle droit du maxillaire inférieur jusqu’à la dernière incisive gauche. Le sommet de la tumeur se trouve à peu près à égale distance de l’articulation temporo-maxillaire et de l’angle de la mâchoire. Outre la moitié droite du maxillaire inférieur et la région correspondante, elle occupe encore tout le côté droit de la région sus-hyoïdienne, où l’on constate une sorte de saillie secondaire, très dure; qui offre en certains points une consistance osseuse.

Les deux plus gtands diamètres, vertical et horizontal, sont de 19 centimètres.

Dans toute l’étendue de la tumeur, la peau est un peu plus colorée que du côté gauche, toutefois sans développement apparent des veines sous-cutanées. L’enveloppe tégumentaire est mobile sous les parties sous-jacentes, distendue, surtout au

sommet, où Ton perçoit une fluctuation très sensible dans l’étendue de quatre centimètres carrés à peu près. Un autre point fluctuant se rencontre à droite du menton. Lorsqu’on presse sur ces points pour percevoir la fluctuation, la malade sent venir dans la bouche un liquide visqueux, écumeux, de coloration rouge brunâtre. Dans la nuit , ce liquide gagne spontanément l’intérieur de la bouche, où il se manifeste par une très mauvaise saveur. L’articulation temporo-maxillaire est intacte; derrière l’angle de la mâchoire, on sent très distinctement un ganglion engorgé de la grosseur d'une olive. En examinant l’intérieur de la bouche, on voit le rebord alvéolaire droit très élargi; il se présente sous la forme d’un ellipsoïde, allongé depuis la canine gauche jusqu’à son extrémité supérieure ; son plus grand diamètre transversal est de quatre centimètres ; il est rosé, présente une dépression bordée de saillies bourgeonnantes de la même couleur. Cette dépression correspond aux dents molaires supérieures dont les deux dernières sont tombées; en même temps, le rebord alvéolaire supérieur qui les logeait s’est déjeté en dedans, et il apparaît sous forme d’un bourrelet rosé et un peu plissé.

Les dents qui restent encore sur le rebord du maxillaire inférieur que nous décrivons, sont, à partir de la canine gauche exclusivement, au nombre de huit, savoir : les quatre incisives, la canine droite et les deux premières molaires, qui forment une sorte de groupe irrégulier plus avancé en avant et en dehors qu3 les supérieures correspondantes, excepté les deux molaires, qui sont plus déjetées en dedans et en arrière, les molaires supérieures correspondantes venant se loger dans la dépression signalée plus haut, qu’elles ont contribué à former. C’est en arrière de la dépress’on, et à près de trois centimètres de distance de la seconde molaire inférieure que se trouve la dernière.

La rainure génio-gingivale n’est nullement altérée; seulement, à cause de la saillie du rebord alvéolaire droit, ce sillon est beaucoup plus profond qu’à l’état normal.

La face interne des gencives est arrondie, saillante, déprimant le bord droit de la base de la langue, dont le filet est un peu déjeté à gauche. La saillie de cette face interne des gencives fait, avec la langue, un sillon longitudinal très profond, qui conduit le

doigt jusque sur la face antérieure du voile du palais. A la partie tout à fait postérieure de celte face gingivale, on sent de la fluctuation.

L’haleine de la malade est fétide, sa voix altérée, et prenant un peu le caractère zézayant.

Pendant le sommeil, la salive s’écoule hors de la bouche.

Les mouvements d’élévation et d’abaissement du maxillaire inférieur répondent douloureusement dans l’articulation temporomaxilîaire.

La mastication est tout à fait impossible depuis au moins deux mois ; la malade est obligée de se nourrir avec de la soupe et des substances molles. Depuis son entrée à l’hôpital, elle éprouve moins fréquemment ces douleurs violentes d’oreilles et ces piqûres d’épingles qui se renouvelaient souvent lorsqu’elle s’exposait au froid. La salivation est augmentée. Les veines superficielles du côté droit du cou sont plus développées que celles du côté gauche: la respiration n’est pas gênée d’ailleurs.

Opération , le 22 novembre. — Après avoir fait coucher la malade, on la chloroformise pour le premièr temps de l’opération. Une incision, partant du bord de la région parotidienne, longe verticalement le bord postérieur de la branche, près le corps du maxillaire inférieur droit-, une seconde incision vient tomber perpendiculairement sur la précédente, en partant d » bord libre de la lèvre inférieure, à un demi-centimètre du ilieu de ce bord libre. La dissection, en haut et en bas, met à nu la surface externe arrondie de la tumeur. En même temps, on dénude une petite partie de la face antérieure du corps du maxillaire, à gauche: puis, après avoir arraché la seconde incisive gaucKe , on passe la scie à chaîne en arrière, et la division de l’os est pratiquée de telle façon, que le bord de la moitié gauche restante ne répond pas à la section delà peau. A partir de ce moment, le sommeil avait toutà-fait cessé.

Le lambeau ayant été relevé, un bistouri a été conduit le long de la rainure comprise entre la base de la langue et la face interne de la tumeur. Quelques ligatures ont été appliquées.

La tumeur se trouvait ainsi à découvert depuis sa limite inférieure jusqu’à la racine de l’apophyse coronoïde et du condyle. Audessous de ce point, l’os a été scié de dehors en dedans avec une

petite scie à phalange. Lorsque la scie est arrivée dans le voisinage de la face interne du maxillaire, il s’est échappé un liquide brunâtre, visqueux, ayant une nuance chocolat : ce qui a indiqué que l’instrument était tombé au milieu d’une cavité creusée dans la substance osseuse. Toutefois, la section commencée a été achevée : ce qui a permis d’enlever la plus grande portion de la tumeur.

La partie restante a ensuite été isolée le plus possible des parties molles, et, pour cela, on a détaché le muscle temporal du sommet de l’apophyse coronoïde, ainsi que le ptérygoïdien interne, vers la base de cette apophyse : quelques ligatures ont dû être faites, puis la scie à chaîne a été passée autour du col du condyle au moyen de l’aiguille de Deschamps, et ce col a été immédiatement divisé.

L’ablation des parties malades était, de cette façon, tout-à-fait complète. Les sections cutanées ont été réunies exactement à i’aide de Sa suture entortillée; toutefois, à la partie déclive, un petit espace a été laissé pour fournir aux humeurs un écoulement facile : c’est aussi dans ce point qu’ont été réunis tous les fils.

La tumeur enlevée est plus volumineuse qu’un œuf de dinde; la face externe et postérieure est plus bombée que la face interne; sur celle ci se voient des insertions musculaires appartenant au ptérygoïdien interne, au mylo-hyoïdien, et, plus en avant, tout-àfait derrière l’extrémité antérieure, les débris du digastrique, et des muscles qui s’insèrent aux apophyses géni.

Au-dessous de ces muscles, l’os est déformé, irrégulier, présentant des saillies et des dépressions anormales. Près du bord inférieur, et à un centimètre et demi, derrière les apophyses géni, se trouve un point fluctuant qui, ponctionné, donne issue à un liquide dont je parlerai plus tard. On voit qu’en cet endroit la paroi osseuse se trouve remplacée par une portion membraneuse qui nesi que le périoste contribuant à former la limite d’un des kystes qui seront décrits.

Sur celle face interne, et tout-à-fait en avant, se remarque la coupe parfaitement saine du maxillaire inférieur.

A la face externe de la tumeur, on observe quelques saillies d’où le scalpel fait aussi sortir du liquide. Des vestiges musculaires recouvrent sur cette région quelques saillies osseuses irré-

gulières ; le bord inférieur est élargi, et se confond insensiblement avec la face externe.

Le bord gingival est devenu une surface très large ; on n'y trouve plus trace de paroi osseuse; il ne reste que le périoste qui, même en un point, est perforé pour donner issue à un champignon d’une substance que nous verrons être du tissu fibro-plastique. L’extrémité antérieure de la pièce est formée par la partie du maxiliaire inférieur, qui supporte les quatre incisives, dont la seconde, à gauche, a été enlevée dans le courant de l’opération. Ces dents sont assez solidement implantées, bien que leurs racines correspondent à une des nombreuses cavités cystiques intérieures. Les dents suivantes, la canine droite et bs deux premières molaires, sont fichées au milieu d'une substance que le microscope a démontrée aussi de nature fibro-plaslique. Enfin, la dernière molaire se trouve également logée dans la même substance, et surmonte une autre cavité.

Derrière cette molaire s’observe un orifice irrégulièrement circulaire, qui est l'ouverture faite par la scie, et signalée plus haut.

Si l’on adapte à la tumeur le morceau osseux qui est résulté de la seconde section, on voit que la cavité cystique, à laquelle aboutit cet orifice, s’étendait jusqu'à la portion interne de l’apophyse coronoïde, qui présente en dedans, à peu près vers le milieu de sa hauteur, une sorte d’apophyse horizontale, acuminée, à bords presque tranchants : tel est l’aspect intérieur de la tumeur.

Une coupe longitudinale, pratiquée dans toute la hauteur, permet de voir plusieurs cavités de volume très inégal, creusées çà et là dans l’épaisseur du maxillaire. Ces cavités sont anfractueuses, irrégulières : quelques-unes communiquent entre elles, d’autres sont isolées.

La plus grande, qui est la plus postérieure, pourrait renfermer une assez grosse noix : quelques-unes contiendraient un haricot. Les parois de ces cavités sont lisses à l’intérieur, froncées dans quelques-unes; la membrane interne repose en partie sur des lamelles osseuses plus ou moins ténues. 11 est de ces cavités où la membrane interne n’est doublée, dans une assez grande étendue, que de périoste ; ainsi à la partie antérieure et inférieure de la

tumeur. Dans ce point, en effet, on sentait une fluctuation parfaitement évidente.

La portion supérieure de la tumeur, c’est-à-dire celle qui correspond au rebord alvéolaire éiargi, est tout entière formée par une masse grisâtre tout-à-fait semblable à de la matière cérébrale Iqui commence à se ramollir, cette ma^se elle-même enkystée, en grande partie, dans des parois osseuses très distinctes d’où il serait très facile de l’énucléer.

Cette substance envoie d’un autre côté, entre les diverses poches, des prolongements plus ou moins épais qui concourent, dans certains points, à enfermer les parois, et même des champignons qui font saillie dans leur intérieur. La paroi interne de la poche principale est presque tout entière formée par ce tissu, au milieu duquel se trouve seulement une lamelle osseuse : c’est à travers cette couche de tissu fibro-plastique qu’on percevait la fluctuation au sommet de la tumeur, en haut et en dehors.

Je dois à M. Denucé la détermination microscopique de cette substance. Malgré sa ressemblance avec le cancer, on n’y a pas trouvé une cellule cancéreuse : elle est tout entière fibro-plastique.

Le liquide contenu dans la plus grande loge, était brun noirâtre, d’apparence et de nature hématiques. Quant à celui des autres kystes, il était blanchâtre, un peu filant, renfermant des cristaux de cholestérine, des globules purulents, et une matière muqueuse amorphe. Le kyste principal était tapissé d’une couche épithéliale à cellules pavimenteuses.

Le nerf dentaire peut être suivi, dans les deux moitiés de la tumeur, depuis l’orifice supérieur du canal dentaire presque jusqu’au trou mentonnier, qu’on ne peut guère démontrer, a cause de l’altération de l’os ; mais on voit, toutefois, en suivant le nerf aussi loin que possible, pour ne pas altérer la tumeur, qu’il descend de manière à sortir à peu près à l’endroit ordinaire.

M. Denucé. — Cette pièce, que j’ai examinée avec soin, m’a paru intéressante à plusieurs titres :

1° Sur le vivant, elle ne présentait aucun des symptômes des kystes des os, ni la dureté osseuse périphérique, ni le bruit de

parchemin, ni ia fluctuation franche dans toute son étendue; on aurait donc pu la prendre pour une tumeur d’une nature cancéreuse, si Ton n’avait tenu compte des antécédents et de l’état général de la malade.

2° Le kyste était multiloculaire. Cette forme n’est pas commune dans les os; on en trouve cependant quelques exemples; un, entre autres, très remarquable, dans lequel ia lésion occupait toute l'étendue du fémur, et qui est rapporté dans l’ouvrage de M. Nélaton.

3° Une substance solide, très épaisse en certains points, vient s’interposer aux différents kystes, et constituer, dans quelquesuns d’enire eux, de véritables champignons très volumineux. — Ce fait de la présence de matériaux solides dans les parois ou les cavités des kystes des os n’est pas chose rare; les auteurs ont surtout mentionné le tissu fibreux et le tissu cartilagineux comme formant ces portions solides de la tumeur. — Dans le cas actuel, nous n’avons rencontré que du tissu fibro-plastique, et sous cette forme qui ne permet pas de doute sur la composition de la masse. Outre ces éléments épars, noyaux et cellules fusiformes très reconnaissables, il existait quelques cellules mères à plusieurs noyaux, et, surtout, de grandes masses de tissu fibro-plastique, dans lesquelles les corps fusiformes, placés bout à bout et entrelacés, semblent ainsi retenus par une substance unissante. On remarquait, en outre, quelques éléments fibreux, mais en très petite quantité.

4° Le contenu des kystes était un peu variable. Outre une substance filante, commune à toutes les poches, et qui n’a pas de caractères microscopiques, il existait un grand nombre de globules sanguins, dans les uns, qui donnaient au liquide une teinte hématique; un grand nombre de globules de pus dans d’autres, trace d’une inflammation récente ; dans tous des corpuscules inflammatoires et des cristaux cholestérins. — *■ Un fait très digne d’attention, c’est que la cavité interne, au moins de deux de ces kystes, et notamment du plus considérable, était tapissée d’un épithélium nucléaire sphérique très reconnaissable, quoique peu abondant, et ayant en quelques points, complètement revêtu la forme de cellules épithéliales. Ce dernier fait nous a paru très ntéressant et rattache la formation de ces kystes à des cavités

naturelles dans l’organisme ; et si l’on songe : que, par la

position de la tumeur, ces cavités ne peuvent être que dépendantes des follicules dentaires; 2<> que, dans le cas actuel, la racine de plusieurs dents aboutissaient aux diverses cavités, surtout celle de la dernière molaire à la grande poche, dans laquelle l’épithélium était le plus évident; 3<> que les kystes des os affectent presque toujours l’un ou l’autre des maxillaires, on sera porté à conclure que ces kystes se forment aux dépens de follicules dentaires, ou, au moins dépendent de l’évolution des dents.

(Bullet. de la Soc. anal. 27).

Tirée du Mémoire de M. Forget (Société de chirurgie 1852).

Cavités closes multiloculaires, tumeur volumineuse du maxillaire inférieur.

Fille de 15 ans, entrée dans le service deM. Jobert, en février 1852. La tumeur a commencé à l’âge de 9 ans à 11 ans; on a arraché trois molaires, la tumeur n’eu a crû que plus vite. Aujourd’hui, occupant la moitié gauche du maxillaire inférieur, elle est indolore, arrondie, grosse comme un œuf d’autruche, et suit les mouvements de la mâchoire. A la fin de mars, M. Jobert enlève la moitié du maxillaire; la cicatrisation du lambeau était presque achevée, lorsqu’au dixième jour la malade succombe à des accidents cholériques. Examen de la lumeur. C’est une coque osseuse interrompue par des espaces membraneux, reliant entre eux des plaques fort minces de tissu compacte ; une dent plonge dans le kyste et baigne dans le liquide filant et visqueux qu’il contient; à la face interne du kyste, on voit un grand nombre d’aréoles incomplètes, mais aux extrémités de l’ovoïde, la disposition aréolaire est incomplète, là l’écartement des deux tables de l’os est moindre ; ces aréoles sont tapissées d’une membrane grisâtre, vasculaire; des lambeaux se détachent de l’intérieur de la coque.

Voici enfin une observation de M. Iluguier, je la place en dernier lieu, parce que la confusion qui règne encore au sujet des exostoses creuses, jointe à l’absence de certains détails dans la description anatomique, et au savoir re~

connu du chirurgien, qui a vu dans ce cas une exostose spongieuse du sinus maxillaire, me font hésiter à la considérer comme composée de cavités closes kystiques, encore peu développées. Elle doit rentrer dans notre sujet à mon sens, mais je comprends très bien que la place que je lui assigne puisse lui être contestée. Ces difficultés n’existeraient pas si l’on s’entendait parfaitement sur la définition de l’exostose, et sur celle du kyste.

Cavité close multiloculaire du sinus maxillaire droit. — Ablation de la tumeur.

Guérison.

Fille de 16 ans, entrée le 5 septembre 1842, dans le service de M. Huguier, hôpital de l’Ecole ; il y a 6 ans, chute sur le nez, hémorrhagie et forte commotion. Pendant les six premiers mois, douleurs sourdes dans les dents molaires supérieures droites, sans changement appréciable dans la face ou dans la bouche. Mais à cette époque , il se montre une tumeur dans la fosse canine entre la joue et les molaires 5 tumeur dure peu doulou^ reuse, accompagnée d’une fluxion qui se dissipe. Puis cette tumeur se développe lentement, mais sans interruption; chaque année, des fluctions passagères. Plus tard, on crut reconnaître delà fluctuation en haut et en dehors, une ouverture spontanée se fit au-dessous de la commissure externe des paupières; elle donna issue à un peu de liquide et se referma bientôt. Ebranlement et chute spontanée des dents correspondantes à la tumeur.

A l’entrée de la malade à l’hôpital : tuméfaction considérable du maxillaire supérieur droit; arrondie, dure, sans fluctuation, non dépressible, indolente, sans altération de la peau ; l’os jugal est déjeté en haut et en dehors; le plancher de l’orbite est refoulé en haut ; exophthalmie ; larmoiement, troubles de la vue, le nez est déjeté à gauche. Dans l’intérieur de la bouche, on voit : le bord alvéolaire droit, épaissi, abaissé, déjeté en dehors et en avant. Les dents, à l’exception de la première incisive et des deux dernières molaires, manquent; la voûte palatine droite forme une

saillie considérable dans la bouche, qui se trouve ainsi rétrécie et déformée 5 pas d’engorgement des ganglions; état général parfait.

M. Huguier, incertain du diagnostic, présenta la malade à la Société de chirurgie, dont la plupart des membres crurent a un ostéosarcome. — Ablation de la tumeur, accidents consécutifs, et finalement guérison.

Examen de la pièce. — A l’extérieur, une enveloppe fibreuse qui semble être le périoste épaissi et vascularisé. Sous cette membrane existe une coque osseuse, épaisse de 1 à 2 millimètres, dont la surface extérieure est assez lisse. Cette enveloppe calcaire est formée par les parois du sinus maxillaire, dont on reconnaît çà et là, les caractères anatomiques et quelques traces des os avec lesquels il s’articule. La tumeur, divisée en trois parties, fait voir la disposition suivante : De la surface interne ou concave de cette enveloppe osseuse partent des cloisons, des demi-cloisons ou simplement des aiguilles stalactiformes qui la divisent en une foule de cavités ou aréoles secondaires, tapissées par une membrane fibreuse qui paraît n’avoir subi aucune altération organique; cette membrane est d’un blanc grisâtre et présente des vaisseaux capillaires. Les alvéoles sont remplies d’un liquide lie de vin.

Dans les remarques qu’il a présentées sur les kystes multiloculaires, M. Forget n’a eu en vue que le maxillaire inférieur, et je n’ai pas trouvé ceux du maxillaire supérieur nettement signalés ; on voit cependant qu’il eu existe deux exemples, si l’interprétation que j’ai donnée de ces deux faits est exacte. Mais le nombre des cas de cavités multiloculaires doit être nécessairement moins considérable pour le maxillaire supérieur que pour l’inférieur, si l’on admet le mode d’origine qu’a exposé M. Forget; car la quantilé de tissu spongieux qui entre dans la composition de ces os, très considérable pour le second , est très restreinte pour le premier. L’opinion de M. Forget nous

paraît d’ailleurs suffisamment démontrée, et en faisant nos restrictions sur ce qu’on doit entendre par la membrane médullaire, nous pensons avec lui que les cavités multiloculaires sont constituées par les aréoles agrandies du tissu spongieux de l’os, à l’intérieur desquelles la membrane médullaire modifiée sécrète ce liquide d’aspect variable. Mais une des observations que nous avons rapportées nous porte à croire que quelquefois le tissu spongieux de l’os n’est dilaté que consécutivement à une maladie de l’alvéole.

Quand on aura à déterminer le diagnostic précis d’une tumeur kystique des mâchoires, c’est donc surtout pour le maxillaire inférieur qu’il faudra songer aux cavités multiloculaires.

Différentes en cela des cavités simples, des kystes alvéolo-dentaires et de quelques tumeurs enkystées, les cavités multiloculaires envahissent généralement une portion très étendue de la mâchoire, souvent tout un côté, et nous voyons qu’elles ont offert le volume du poing, d’un œuf de dinde, d’un œuf d’autruche. C’est là un caractère commun aux kystes multiloculaires en général; mais peut-on en faire un signe différentiel, comme le voudrait M. Forget? (Mémoire, p. 235j. On comprend sans peine pourquoi nous ne saurions y attacher quelque valeur.

A moins de circonstances particulières qui révèlent parfois la nature des maladies, sans qu’on puisse en faire pour cela des signes diagnostiques, on ne pourra, le plus souvent, arriver qu’à des présomptions pour les tumeurs dont nous parlons.

Le pronostic des cavités multiloculaires des mâchoires est plus grave que celui des cavités uniques pour deux raisons : une plus grande étendue de l’os est ordinairemen t atteinte ; le traitement ne saurait le plus souvent se

borner à celui des cavités simples , et la resection de l'os malade paraît le seul parti à prendre.

Celte rigueur de la thérapeutique nous paraît suffisamment justifiée par l’altération profonde qu’ont subie les os, par les considérations que nous pourrions emprunter au traitement des cavités multiloculaires des parties molles et par ie résultat malheureux de la méthode suivie par Dupuytren dans notre première observation; mais nous devons nous hâter d’ajouter que le nombre des faits est encore trop petit pour qu’on puisse se prononcer définitivement à cet égard.

DES CAVITÉS CLOSES DES MACHOIRES, ENVISAGÉES AU POINT DE VUE DES PRODUITS QU’ELLES CONTIENNENT.

Nous venons de voir que les espèces précédentes contenaient du mucus ou de la sérosité avec les variétés que ces liquides peuvent offrir ; nous avons aussi montré combien les dents sont fréquentes dans ces cavités.

Dupuytren et beaucoup d’autres auteurs mentionnent les hydatides dans les cavités des mâchoires ; j’avoue que je n’ai pu en trouver un seul exemple authentique, et me demande si les auteurs qui en parlent en ont réellement vu. Dupuytren (observation 4, de la clinique) a trouvé au fond d’un kyste du maxillaire inférieur une masse solide qu’il retira à l’aide de la curette, et qu’il crut parfaitement analogue à de l’adipocire.