KYSTES MUQUEUX QU FOLLICULEUX DU SINUS MAXILLAIRE

La connaissance de ces tumeurs est de date toute récente, et comme leur histoire est loin d’être complète, et que les matériaux que nous possédons pour l’édifier sont encore peu nombreux , je les exposerai ici dans leur entier. M. Béraud a été le premier à signaler, en France, l’existence des kystes muqueux du sinus. D’après Mc Giraldès, Williams Adams en avait bien déposé des exemples dans le Musée de l’hôpital Saint-Thomas, mais il n’avait rien publié. Voici les communications que M. Béraud a faites à ce sujet à la Société de Biologie (Mémoires de la Société , 1851).

M. Béraud présente deux pièces prises sur des su jets différents, pour faire voir à la Société des kystes muqueux du sinus maxillaire.

Dans la première pièce, recueillie sur un homme de 40 à 50 ans, destiné aux dissections de l’école pratique , d’une taille élevée, d’une bonne conformation et ayant la peau extrêmement rugueuse, sèche et épaisse, il montre le sinus du côté droit, qui présente les particularités suivantes :

Le sinus est bien conformé, mais en l'ouvrant on voit, dans la cavité, des petites tumeurs disséminées à la surface de la muqueuse, tumeurs dont le volume égaie celui d’une lentille. Elles existent sur la paroi inférieure, sur la paroi interne et sur l’externe. Elles diffèrent de couleur; les deux qui sont sur la paroi nférieure et externe sont blanchâtres, ?molles, un peu élastiques, et faisant un léger relief dans l’intérieur du sinus. Elles sont con-

tenues dans l’épaisseur de la muqueuse. Quand on les presse, on ne les vide pas, mais si on les fend, on fait écouler un liquide épais, filant, albumineux, qui, examiné au microscope, se présente sans organisation et n’offre qu’une masse hyaline sur la paroi interne; au voisinage de l’ouverture du sinus dans les fosses nasales, il existe un amas de petites tumeurs ayant un volume variable, depuis celui d’une tête d’épingle, jusqu’à celui d’un petit pois. Ces granulations sont rougeâtres, et lorsqu’on les presse, on fait sortir un liquide muqueux, épais, filant, analogue à celui des glandes de Naboth. L’examen au microscope montre les mêmes caractères que pour les lumeurs précédentes.

Le reste de la membrane muqueuse du sinus est dans son état normal, c’est-à-dire qu’elle n’offre pas les caractères de l’inflammation, soit aiguë, soit chronique.

M. Béraud pense que ces petits kystes, ne sont autre chose que des espèces de tannes de la muqueuse du sinus, produites par l’oblitération de l’ouverture des follicules muqueux appartenant à la membrane qui tapisse cette cavité.

Sur la deuxième pièce, M. Béraud montre les mêmes altérations à un degré bien plus avancé.

Il s’agit d’un jeune garçon de 15 à 16 ans, qui avait des ganglions cervicaux parotidiens, considérablement affectés de tubercules à tous les degrés. Les. ganglions parotidiens avaient même suppuré, et la matière purulente s’était fait jour au niveau de la partie moyenne de la parotide. De plus, ce garçon paraissait avoir succombé à une ostéite frontale , qui avait produit des désordres assez étendus. Ainsi, sur la partie moyenne du front, et un peu à gauche, on voyait une ouverture arrondie et communiquant jusque sur les os. La peau était saine autour de l’ouverture : mais au-dessous d'elle, entre les os et le périoste, il exiss tait une cavité contenant du pus et occupant surtout le côté gauche du coronal. Cette poche s’étendait transversalement jusqu’au niveau de l’arcade sourcilière, et descendait même jusqu’à la racine du nez. Le périoste décollé était considérablement épaissi et vasculaire. La table externe était détruite; on voyait encore quelques débris au milieu du pus; mais cet abcès qui communiquait à l’extérieur par une seule ouverture, s était fait jour dan. les sinus frontaux par trois points, dont un, à droite de la ligne

médiane, communiquait avec les sinus frontaux correspondants, et les deux autres, avec les sinus frontaux du côté gauche. La communication des fosses nasales n'était pas détruite.

En examinant le sinus maxillaire du côté droit, M. Béraud a vu qu’il était rempli par une matière gélatineuse, jaunâtre, ho mogène, et se moulant sur toutes les anfractuosités du sinus. On pouvait facilement soulever les parois de ce kyste , qui n’offrait aucune adhérence avec les parties voisines. La paroi de ce kyste était lisse, et avait à peine un demi millimètre d’épaisseur, se laissait facilement déchirer, et offrait çà et là quelques ramifications vasculaires. Le contenu de la poche était jaunâtre, filant et ne s’écoulant pas quand on le plaçait dans la déclivité ; il offrait tous les caractères du mucus épaissi. Quand ce kyste a été enlevé du sinus, ce qui a été très facile, parce qu’il n’existait pas d’adhérence, si ce n’est dans un point, M. Béraud a vu une seconde tumeur analogue à celle-là, mais moins volumineuse, siégeant dans le même sinus, vers la réunion de la paroi postérieure avec l’externe. Cette tumeur renfermait un liquide d une consistance gélatineuse, analogue à celle du premier, mais d’une couleur un peu plus opaline. Déplus, il était contenu dans l’épaisseur de la muqueuse, car, après avoir détaché celle-ci, il faisait saillie sur le côté profond de la membrane fibro-muqueuse. Elle avait un volume égal à celui d’un gros pois. D’ailleurs, les parois des sinus n’offraient aucune altération ; elles n’étaient pas refoulées, de sorte que rien n’apparaissait à l’extérieur. M. Béraud croit que ces faits prouvent que les follicules muqueux du sinus maxillaire, peuvent donner lieu à des kystes analogues aux kystes des autres membranes muqueuses (3 mai.)

M. Béraud présente à la Société un sinus maxillaire du côté droit dans lequel il y a un kyste presque réduit à ses parois. 11 flotte dans la cavité du sinus. Il adhère vers la partie antérieure de l’angle interne et inférieur de cette cavité. Son aspect est blanchâtre, sa surface interne est plissée à cause de l’évacuation du liquide qui s’est faite probablement pendant la vie, au moyen d’une rup-

ture, car aujourd’hui on ne voit plus dans le sinus le liquide que le kyste a dû contenir. Quand on l’ouvre, il s’échappe une petite quantité de mucosités dans lesquelles on reconnaît facilement des paillettes de cholestérine. Quand on l'insuffle on lui fait acquérir un volume égal à celui d’une noisette, de sorte qu’il occupe environ la moitié de l’antre d’Highmore, et alors on reconnaît que les parois sont transparentes, assez minces, peu résistantes, parcourues par des vaisseaux très fins qui de la base vont en rayonnant se distribuer vers l’extrémité libre. Vers le bord adhérent de cette poche, la muqueuse acquiert une épaisseur considérable. Ce que ce fait offre de particulier, c'est l’existence de la cholestérine au milieu du liquide, et même les paillettes s’étaient déposées à la face interne de la cavité kystique, ce qui donnait à cette paroi un aspect soyeux. Si l’on rapproche ce kyste de ceux qu’à déjà présentés M. Béraud sur le même point, on verra que des kystes variéspeuventexister dans le sinus maxillaire. (24 mai.)

M.Follin rapporte que M.Jobert(de Lamballe) vient de trouver aussi de la cholestérine dans un kyste du sinus maxillaire. Fergusson avait déjà observé le même fait.

A la même Société, M. Verneuil a montré dans le mois suivant des tumeurs analogues, mais avec des particularités curieuses ; voici la description de la pièce pathologique.

Sinus maxillaire gauche, d’un jeune homme de 25 ans environ, normalement conformé. La muqueuse est finement injectée, on y observe cinq ou six petites tumeurs, dont le volume varie depuis celui d’un grain de millet jusqu’à celui d’une lentille. Ces tumeurs font saillie dans la cavité du sinus, elles sont contenues dans l’épaisseur de la muqueuse, et sont séparées de l’os par le tissu fibreux qui double la muqueuse. L’aspect et le contenu de ces tumeurs est variable. Les plus petites tumeurs sont transparentes, assez consistantes. La substance contenue est hyaline et

assez semblable au tissu du cristallin; elle parait être adhérente aux parois, et avec la pointe d’un scalpel fin, on peut enlever toute la masse.

La tumeur la plus volumineuse présente une tout autre apparence; elle ressemble à une pustule sans ombilic; elle est molle, fluctuante; le contenu est semi-liquide, puriforme, filant et doué d’une cohésion assez notable. Le microscope permet de constater dans ces productions une assez forte proportion de cellules d’épithélium cylindrique, dans une gangue grenue, visqueuse, très cohérente. Cette matière est surtout très abondante dans la tumeur d’apparence puriforme. Les cellules épithéliales sont beaucoup plus rares. Il n’y a aucune trace de globules purulents.

A la partie inférieure du sinus, le loucher reconnaît deux ou trois petites saillies très dures, dues à des concrétions très adhérentes à la muqueuse, acquérant à peine le volume d’une tête d’épingle. L’analyse chimique, sous le microscope, y démontre la nature du tissu osseux. Cette dernière particularité me paraît très remarquable. Des concrétions osseuses, prenant naissance dans l’épaisseur d’une muqueuse, constituent une exception pathologique intéressante.

Les auteurs du Compendium de chirurgie nous apprennent aussi, dans leur article hydropiste du sinus , qu’ils ont souvent rencontré des kystes gros comme un pois ou un haricot, et situés principalement sur la paroi interne.

Mais le travail le plus important sur ces kystes, est celui de M. Giraldès, 1852, qui, outre une description plus complète de ces kystes, contient une idée nouvelle: le développement des kystes muqueuoc constitue la maladie décrite sous le nom d'hydropisie du sinus . Nous avons déjà vu que d’autres kystes avaient été reconnus distincts de ces hydropisies et en avaient été séparés. Après cette nouvelle élimination, restera- t-il quelque chose pour représenter î’hydropisie du sinus? c’est ce que nous examinerons

— sa

bientôt. Auparavant, analysons brièvement les documents fournis par M. Giraldès à l’histoire des kystes muqueux.

D après lui, ces tumeurs se développent sans être précédées d’aucune altération de la membrane muqueuse du sinus ; dans beaucoup de cas, cependant, ils coïncident avec un état fongueux de cette membrane, sans qu’on puisse considérer cette altération comme cause déterminante de leur formation. On peut en trouver plus de vingt dans un seul sinus du volume d’un gros pois jusqu’à celui d’un gros œuf de pigeon, transparentes ou opaques, au moins à leur centre, à parois minces, quelquefois vasculaires. La matière contenue dans ces kystes est ordinairement liquide, visqueuse, transparente, quelquefois jaunâtre; dans quelques cas, c’est une masse épaisse, concrète et opaque, occupant le centre de la tumeur ; dans les kystes d’un gros volume, la matière est plus liquide, filante comme du blanc d’œuf; elle peut être composée en grande partie de cholestérine. L’analyse chimique du contenu d’un de ces kystes et l’examen microscopique, n’ont pas fourni des résultats bien importants.

Ces kystes sont formés par les glandes folliculaires développées dans le tissu cellulaire qui les entoure; mais avant que le fond de la glande ne fût ainsi distendu, le canal excréteur avait déjà formé un kyste miliaire. Ces derniers sont donc le point de départ des premiers.

En s’accroissant, les kystes muqueux dilatent le sinus ; cette dilatation peut s’opérer dans tous les sens et donner à l’os un volume double de l’état normal ; elle peut aussi se faire partiellement et dans une direction déterminée, vers l’orbite, les fosses nasales, etc.

Puis M, Giraldès cherche à établir que les kystes muqueux sont ceux qu’on a décrits comme des hydropisies du

sinus : il manque de preuves directes, mais il invoque la similitude des déformations produites par les deux maladies, l'identité du liquide trouvé dans les deux cas, l’impossibilité où l’on est de montrer un cas dans leqnel il y ait une hydropisie de la cavité même du sinus.

Peu de temps après la lecture du Mémoire de M. Giraldès, M. Verneuil a fait voir à la Société de chirurgie une pièce dont nous allons donner la description détaillée, et qui lui a paru un exemple bien avéré d’hydropisie du sinus maxillaire; nous n’y voyons qu’une simple augmentation de la quantité du mucus normal, sans dilatation de la cavité du sinus, sans ces phénomènes qui ont servi à caractériser l’hydropisie ; mais il est difficile d’avoir une opinion bien arrêtée sur un point encore litigieux.

Cette pièce a été trouvée sur le cadavre d’un jeune homme de vingt-cinq ans environ, destiné aux manœuvres opératoires. Le sinus maxillaire du côté gauche est complètement rempli par un mucus visqueux, filant, très tenace et très adhérent à la muqueuse. Ce liquide d’un jaune sale, est transparent, sans mélange de pus > le microscope y constate une petite quantité de cellules d’épithélium cylindrique dont les cils vibratiles ne sont plus apparents. La muqueuse est assez fortement injectée; le microscope y fait aussi découvrir bon nombre de vaisseaux. Cette membrane n’a guère augmenté d’épaisseur ; elle se dessèche avec facilité et ne présente à sa face interne aucune production anormale ; on y rencontre néanmoins des kystes folliculaires d’un volume très minime.

La muqueuse se détache facilement de l’os qu’elle revêt; celuici néanmoins reste, après cette ablation, recouvert encore d’une couche périostique. La cavité du sinus n’est point distendue ; les os ne sont ni amincis, ni malades; la dernière molaire, ou dent de sagesse, achève son évolution, et le tissu spongieux de l’alvéole qui l’entoure paraît visiblement injecté et se laisse facilement

couper. Cependant la rainure ne pénètre pas dans le sinus. I/irrilation causée par la crue de cette dent n’est peut-être pas étrangère à l’hypersécrétion dont la paroi du sinus est le siège.

La muqueuse pituitaire n’est pas épaissie, on ne retrouve pas l'orifice du sinus dans le point où les auteurs le décrivent. Cet orifice, au contraire, se trouve là où M. Giraldès l’a décrit, c’est-àdire à la partie antérieure et supérieure du sinus, immédiatement derrière le conduit nasal.

Quoique l'orifice du sinus soit resté libre et aussi large que de coutume, on comprend l’accumulation du mucus dans la cavité du sinus. Ce mucus est, en effet, si tenace, que l’on ne peut qu'à grande peine le détacher de la muqueuse à travers une large ouverture de celle-ci et en faisant intervenir l’action d’un courant d’eau. Le périoste extérieur se détache bien facilement de la surface de l’os maxillaire.

A la remarque dont nous avons fait précéder la description de M. Yerneuil, nous devons ajouter un fait peut-être oublié dans cette discussion, c’est que certaines maladies générales peuvent accroître beaucoup la quantité de mucus que contiennent les sinus maxillaires. Jourdain connaissait déjà cette particularité, et il l’avait surtout rencontrée sur les sujets morts de fièvre putride, de scorbut, de vérole. (Journ. de méd. t. 27, 1767.) L’accumulation de mucus décrite dans l’observation précédente n’était-elle pas due à une cause semblable ?

Pour nous, jusqu’à ce que de nouveaux documents soient venus modifier l’état de la science, nous croyons qu’après la place qu’ont déjà prise les kystes alvéolo-dentaires, les cavités séreuses accidentelles, simples ou multiloculaires, des os maxillaires supérieurs et les kystes muqueux de leur sinus, il n’en reste plus guère pour la maladie qu’on a appelée hydropisie, et que, jusqu’à preuve du contraire, il faut reprendre à cette maladie fictive les symptômes

qu’on lui a prêtés, pour les reporter sur l’histoire et le traitement des kystes muqueux. En terminant son mémoire, M. Giraldès fait remarquer qu’au lieu de se borner à une simple ponction comme pour une hydropisie, on doit mettre les sinus à découvert par une large ouverture, et le débarrasser des kystes qu’il renferme. Cette méthode de traitement ne serait peut-être pas indispensable à notre avis, dans le cas où l’on aurait affaire qu’à une seule poche kystique. Ajoutons en terminant que, dans l’état actuel de la science, il est impossible de distinguer les kystes muqueux encore peu développés des autres tumeurs que le sinus peut contenir; on ne peut les reconnaître que lorsqu’il ont distendu et aminci les os en quelques points ; peut-être plus tard une étude clinique basée sur les faits d’anatomie pathologique que nous venons d’exposer, fournira-t-elle des signes nouveaux, et que n’ont pas aperçus les chirurgiens qui n’avaient en vue que l’hydropisie du sinus.

KYSTES ALVÉOLO-DENTAIRES.

Nous empruntons ce nom à M. Forget, pour désigner les kystes qui se développent primitivement dans V alvéole des dents . Ces kystes, comme les kystes muqueux du sinus, appartiennent à la classe des kystes préexistants de M. Cruveilhier, et il y a des considérations anatomiques très dignes d’intérêt à présenter sur les rapports histogéniques des parties molles de l’alvéole avec la tumeur qui nous occupe. On les trouvera presque toutes exposées dans le mémoire de M. Guibout ( Union-Médicale , 1847), et dans la note de M. P. Boyer (t. Y). Ce dernier chirurgien poussant aussi loin que possible l’analogie qui existe entre l’anatomie nor-

male et les faits pathologiques, n’hésite pas à faire les rapprochements suivants : « L’anatomie nous apprend que le bord alvéolaire n’apparlient pas au maxillaire, mais aux dents : la pathologie nous fait voir que c’est toujours par le bord alvéolaire que commence la maladie. L’anatomie nous apprend que le follicule dentaire contient une sérosité limpide, mucilagineuse : la pathologie nous fait rencontrer une sérosité semblable dans les tumeurs nommées exostoses et kystes. Si cette sérosité est rougeâtre, elle doit cette teinte soit au germe, soit à la rupture de quelques vaisseaux. L’anatomie nous apprend que l’enveloppe externe du follicule est fibreuse : la pathologie nous présente quelquefois des corps fibreux. L’anatomie nous apprend que le follicule dentaire est composé de deux membranes, dont Tinterne séreuse est remplie de liquide: Bordenave nous montre des kystes fixés aux racines d’une dent, et contenant un liquide analogue. L’anatomie nous apprend que le germe de la dent est un corps jaunâtre, tirant sur le rouge : Bordenave et Dupuytren trouvent dans les tumeurs du maxillaire inférieur des masses semblables à de la moelle durcie et à de Tadipocire. L’anatomie nous apprend que des germes plus nombreux que les germes normaux peuvent exister; la pathologie nous fait trouver dans les tumeurs de l’os maxillaire des productions osseuses, crétacées, que l’on peut attribuer à des germes anormaux ossifiés et arrêtés dans leur développement. »

L’existence des kystes développés dans l’alvéole, dans le follicule dentaire, est complètement hors de doute, comme je le ferai bientôt voir, mais leur histoire est bien difficile à tracer, car, à peine ont-ils pris un certain développement qu’on devient incertain de leur siège précis. Ce n’est que par induction qu’on peut penser que les kystes séreux volumineux que Ton rencontre le plus sou-

vent, ont eu pour berceau un follicule dentaire. Cependant, comme nous en donnerons des exemples, le traitement peut même, dans ces cas, nous éclairer sur le véritable siège de la maladie.

Exposons d’abord les cas les plus simples.

On lit dans Runge ( Thèses de Haller, édition française, tome 1, page 140): La même dame qui a fait le sujet de l'observation précédente, eut à la mâchoire inférieure une tumeur dure et indolente de la grosseur d’un œuf de pigeon, située au côté gauche, au-dessous des deux dernières dents molaires. Toutes les dents molaires étaient cariées jusqu’à leur racine; la malade disait en avoir beaucoup souffert; on les lirait sans peine ; les racines des antérieures étaient bonnes; mais celles des dents postérieures présentaient à leur extrémité une tumeur enkystée. On tira les molaires de ce côté, et dans l’alvéole de celles dont l’extrémité était terminée par ce bulbe membraneux, on insinuait un peu de cotôn trempé dans l’essence de girofle; à l’extérieur, on appliquait des compresses imbibées de liqueurs spiritueuses et résolutives ; l’usage de ces remèdes fit dissiper entièrement la tumeur de la mâchoire et consolida parfaitement les alvéoles.

Cet exemple vient de nous montrer la conduite à suivre dans un cas où la tumeur était volumineuse.

(Runge, page 143.) Une dame de cette ville, après de violents maux de dents, s’en fit tirer une qui était toute cariée jusqu’à la racine, et à l’extrémité de cette racine était une tumeur ronde, qui renfermait dans son sac une humeur jaunâtre. Cette dame n’a plus souffert depis.

Beaucoup d’autres auteurs citent des faits semblables,

et déjà Runge, taisant l’application des cas simples qu’il avait observés à la tumeur plus compliquée qu’il décrit dans sa deuxième observation, ne balance pas à dire, à la fin de son travail, que c’était une tumeur enkystée renfermée dans les sinus qu’elle distendait; cette tumeur, naissant de la racine de la dent , s était ensuite répandue dans le sinus. Remarquons en passant que Runge signalait déjà un phénomène dont on a voulu faire plus tard un signe pathognomonique. « Cette tumeur cédait à la pression et se remettait avec bruit en son premier état lorsqu’on retirait le doigt. » Fauchard (t. I, Le chirurgien dentüte , observation 8} extrayait aussi les dents, et le liquide se vidait par l’alvéole.

Delpech ( Clinique ehirurg tome III ^ a fait connaître une disposition des kystes dentaires un peu différente de celle dont nous venons de parler. Il a vu le cordon vasculaire des dents entraîner après lui un petit kyste fusiforme, transparent, fluctuant; le fond de l’alvéole offrait un prolongement dans lequel était logée la petite tumeur. Dans quelques cas, la racine de la dent était échancrée à une époque de la vie où ce fait ne doit pas exister, elle kyste adhérait à l’échancrure. D’autres fois on a vu sur l’extrémité de la dent malade un bourrelet osseux qui baigne dans un liquide renfermé dans un kyste fixé d’une part à ce bourrelet, de l’autre au fond de l’alvéole.

Voilà donc des cas élémentaires , et on en peut citer beaucoup d’autres, dans lesquels le siège précis du kyste est facile à établir. Faut-il croire maintenant que les cas plus compliqués par le volume, la situation et les altérations du kyste ont eu le même point de départ et que la plupart de kystes séreux uniloculaires des mâchoires doivent rentrer dans les kystes alvéolo-dentaires ? Le

nombre très considérable d’observations que nous venons de dépouiller nous porte à penser qu’il en est ainsi. Nous allons citer les faits qui nous paraîtront les plus probants.

Montrons d’abord que les kystes séreux ne sont pas dans le sinus comme on le croyait naguère alors qu’on ne parlait que de l’hydropisie du sinus. « Dans trois cas d’incision de ces tumeurs, Delpech a inutilement cherché l’ouverture de communication avec les fosses nasales, soit à l’aide du stylet, soit en faisant exécuter au malade une forte expiration, pendant qu’il fermait la bouche et les narines. Dans l’une des observations, la cavité, soigneusement explorée, n’offrit aucune ressemblance avec celle du sinus. Enfin un fait constaté dans le service de M. Laugier, et un autre avec une autopsie que j’ai pu faire avec Blandin ne laissent aucun doute sur la possibilité de cette disposition. On s’explique, au reste, fort aisément la méprise des auteurs par la situation et le volume de ces kystes dont la cavité peut d’autant mieux être prise pour celle du sinus lui-même, que leur paroi postérieure trouvant moins de résistance de ce côté, peut se porter eu arrière à une profondeur considérable et reproduire presque exactement la forme et les dimensions de la cavité naturelle (Diday, thèse 1839). » M. Forget (Mémoire 1852, p. 237) donne l’histoire d’une iemme qui portait à la mâchoire inférieure un kyste du volume d’une noix; la gencive de la deuxième molaire était un peu fongueuse, et cette dent vacillait. M. Forget arracha cette molaire. Immédiatement, il vit sourdre de l’intérieur de l’alvéole un liquide séro-albumineux filant rougeâtre; l'intérieur du kyste était recouvert d’une membrane lisse, légèrement tomenteuse, dont quelques débris se retrouvaient à l’extrémité et au-

tour des racines de la dent ; cautérisations du kyste par le nitrate d’argent et l’alun ; guérison au bout de trois mois.

Il me serait facile de citer encore beaucoup d’observations dans lesquelles le kyste séreux offre des connexions étroites avec la dent qu’on arrache, mais je passe à un autre ordre de faits, aux cas dans lesquels on a trouvé une dent ou des débris de dents dans l’intérieur du kyste. Ces cas sont extrêmement nombreux et bien propres à démontrer les rapports étroits qui existent entre les kystes séreux des mâchoires et le siège des dents dans ces os.

Tout le monde connaît l’observation de Dubois , reproduite par Boyer, et dans laquelle, après la sortie d’une grande quantité de liquide analogue à celui de la grenouillette, on trouve près du rebord sous-orbitaire une canine qu’on extrait et dont la racine était aplatie. Syme Archives générales de Méd ., 1838, t. III trouva la couronne d’une dent dans un kyste épais, recouvert d’une matière terreuse sous forme de cristallisation , et renfermant un fluide clair et glaireux. Ce sont les deux incisives gauches dont les racines sont à nu dans un kyste ouvert par Bertrand (Lombard, Thèse de Montpellier , 1836). Blasius Archives de Méd., 1838), après avoir fait sortir d’un kyste une sérosité limpide, sentit près du canal nasal, à la partie inférieure de l’osplanum, une dent canine dont la racine occupait une alvéole placée dans l’épaisseur de la surface orbitaire du maxillaire supérieur, et dont la couronne était libre dans le kyste. Cette dent était surnuméraire. Marjolin a vu un kyste qui contenait deux dents développé dans l’épaisseur de la voûte palatine; sa paroi inférieure s’étant graduellement usée, on put extraire les dents avec une pince. Barue a trouvé une dent au milieu d’une tumeur située au-dessous

du globe de l’œil. Enfin voici un cas tiré de la clinique de Dupuytren (2e édit., t. II, p. 135 :

« Le docteur Loir a présenté à la clinique de Dupuytren un kyste osseux développé dans l’apophyse palatine de l’os maxillaire supérieur gauche, dont les parois étaient formées par les deux lames compactes de cette apophyse ; la cause immédiate était évidemment une dent renversée. En effet, la dent canine gauche , au lieu de percer par sa couronne le bord alvéolaire du maxillaire supérieur correspondant, s’était ouvert un passage à la paroi interne de cet os, et avait donné lieu à une cavité triple au moins de son volume, dans le tissu diploïque de l’apophyse palatine, où elle s’était développée comme elle l’aurait fait à l’extérieur ; la racine de la dent était donc arc-boutée contre la paroi externe du bord alvéolaire. »

LES CAVITÉS ACCIDENTELLES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE SE DÉVELOPPENT-ELLES PRIMITIVEMENT DANS LE CANAL DENTAIRE?

L’anatomie pathologique ne contient pas un grand nombre de faits qui puissent éclairer cette question, cependant il y en a quelques-uns dont la signification est très précise, et comme on va le voir, ces faits démontrent que le canal dentaire a été respecté pendant très longtemps par la maladie, loin d’avoir été son point de départ.

Dans la Gazette des Hôpitaux (1852 10 avril), on lit : la moitié gauche du maxillaire inférieur était envahie et transformée en une poche remplie de débris fibrineux et d’un fluide séreux, au milieu desquels se trouve le nerf dentaire, en partie renfermé encore dans un canal osseux ; la branche montante, le condyle, l’apophyse coronoïde n’avaient pourtant pas échappé à la destruction.

M. Forget quia étudié avec soin ce point d’histogénie des kystes, s’exprime ainsi : (mémoire 1852) dans un cas où on avait désarticulé la mâchoire, je trouvai le canal dentaire élargi dans sa portion correspondante à la branche de l’os. La paroi supérieure était criblée de trous livrant passage à de nombreux vaisseaux ; en avant, cette paroi était très amincie; nulle part , d’ailleurs, elle ne communiquait avec le kyste. Dans un autre cas, le canal dentaire était transporté près du bord alvéolaire, et était constitué par un véritable tube ossmoc en relief à la partie supérieure et interne de la tumeur. Le nerf, trois fois plus gros qu’à l’ordinaire, avait sa partie moyenne contenue dans cette sorte d’étui, qui n’avait que 4 centim. de longueur; en deçà et au delà le nerf baignait dans le liquide, il était sain.

M. Guibout a présenté à la Société anatomique une pièce qu’il a décrite avec des détails minutieux, et qui nous montrera, encore avec d’autres faits intéressants, l’état du nerf dentaire ( Bulletin , t. 22).

M. Guibout présente un kyste séreux développé dans la branche gauche et le corps du maxillaire inférieur.

La (orme générale de cet os a disparu ; l'angle de la mâchoire est presque elïacé 5 on ne distingue plus que difficilement le corps de l’os de sa branelm, car ces deux parties ont subi dans leurs formes, leurs dimensions et leurs directions, des altérations assez profondes pour les rendre presque méconnaissables.

Ainsi, d’abord, les dimensions en hauteur et en épaisseur du corps de l’os, sont exagérées. Tandis que chez un sujet adulte, la hauteur moyenne du corps de l’os au niveau de la première molaire, est de 2 centimètres, elle se trouve être de 3 centimètres sur la pièce malade. Mais le développement en épaisseur du corps de l’os est beaucoup plus remarquable. Tandis qu’à l’état

normal Cr tte épaisseur est de moins d’un centimètre, elle est ici de 4 centimètres. Le corps se prolonge aux dépens du bord postérieur de la branche, qui a été repoussé en arrière, use, et qui, au lieu de monter veriicalement, comme à l’état normal, offre une concavité très prononcée en avant.

Les dimensions en longueur sont aussi changées pour le corps de l’os. Tandis que, sur un maxillaire sain, nous trouvons 5 centimètres de la première molaire au bord postérieur de la branche, nous en trouvons 6 1/2 sur le maxillaire malade.

Immédiatement en arrière et au-dessous de la première molaire, au niveau de l’endroit où l’on sentait de la fluctuation, il y a, dans l’étendue d’environ 2 centimètres carrés, disparition complète de l'os, qui est remplacé par une membrane épaisse et de nature fibreuse. Cette membrane, ouverte pendant l’opération, donna issue à deux ou trois cuillerées d’un liquide séreux, noirâtre, contenu dans une poche creusée dans l’épaisseur du corps de l’os. Cette poche a trois centimètres de profondeur; elle est assez large pour que le doigt indicateur puisse s’y mouvoir en tous sens. Elle ri est tapissée d' aucune membrane distincte : ses parois, osseuses en dedans, sont rugueuses et inégales; on y sent des crêtes saillantes et aiguës. En haut, la paroi de la poche est formée par une membrane qui la sépare d’une autre poche contenue dans l’épaisseur de la branche, et dont nous parlerons plus tard, de sorte que cette poche est ostéo-membraneuse. La partie osseuse a été usée en deux endroits différents; d’abord en avant, et ensuite tout à fait en haut. Tout le pourtour de cette caverne est osseu*.

Modifications dans le volume. — A l’état normal, 2 centimètres 1/2 séparent le col du condyie de l’apophyse coronoide; ici, nous trouvons que ces deux apophyses sont séparées l’une de l’autre de 6 centimètres. L’épaisseur de la branche, à sa partie supérieure, est normalement presque linéaire; ici, elle est de 6 centimètres, d’où il résulte que celte branche, au lieu d'avoir la forme d’une lame sans épaisseur, ayant deux faces et quatre bords, a au contraire la forme d’un cube, dont la circonférence extprne, mesurée au niveau de l’apophvse coronoide et du col du condyie, est de 15 centimètres. Ce cube va nous offrir à étudier six parois ou faces , et une capacité ou dimension intérieure.

1° La paroi antérieure du cube représenté par la branche du maxillaire altérée est osseuse et constituée par l’apophyse coronoide Cette apophyse présente ceci de remarquable : 1° qu’elle est, comme nous l’avons déjà dit, éloignée du condyle de 6 centimètres ; 2<> qu’à sa partie inférieure, elle est détachée complètement du corps de la branche, en sorte qu’elle est mobile au milieu d’un tissu membraneux ; > qu'elle a perdu tout-à-fait sa forme, et qu’à son extrémité libre, au lieu d’être lisse et arrondie, elle est rugueuse et inégale, ce qui est dû à un commencement de destruction. On trouve sur la face externe les attaches tendineuses du muscle temporal assez bien conservées, ce qui explique la facilité avec laquelle avaient lieu les mouvements de mastication.

2° La paroi postérieure du cube est représentée par le bord postérieur de la branche de la mâchoire et par le col du condyle. Ce bord est remarquable : t° par son refoulement en arrière, que nous pouvons évaluer à un centimètre 1/2, et qui a les deux conséquences suivantes, d'abord qu’il prolonge en arrière le corps de l’os, ensuite qu’il efface presque complètement l’angle de la mâchoire; ‘2° par son élargissement considérable ; au lieu d’être arrondi et presque linéaire, il est étalé sous forme d’une lame, dont la largeur est en bas de 1 centimètre 1/2; 3° par sa concavité intérieure et son amincissement considérable ; car il est réduit à l’état d’une simple lame de tissu compacte, double résultat de l’usure qu’il a subie; 4° entin, son extrémité supérieure n’existe plus; le condyle est tout à fait détruit; il n’en reste aucun vestige.

3° La paroi externe du cube a une largeur de 6 centimètres ; elle s’étend de l’apophyse coronoïde au bord postérieur de la branche du maxillaire. Elle est tout à fait membraneuse. On trouve seulement dans son épaisseur une petite lame de tissu osseux. ( eue surface membraneuse est remarquable par les attaches du muscle masséter, lequel est en partie dégénéré et transformé en membrane. La fluctuation était très remarquable dans toute l’étendue de cette paroi.

4° l a paroi interne du cube est en partie osseuse et en partie membraneuse. On trouve dans sa partie antérieure une partie du tendon du temporal, au-dessous duquel est une lamelle osseuse

très mince, isolée au milieu (ks membranes. Un peu plus bas l’os est encore conservé, mais toujours aminci. On y rencontre : l°le nerf dentaire tout à fait sain; seulement l’épine qui le protège en a vanta disparu ; 2° le nerf milohyoïdien logé dans son sillon. Audessus de ce sillon, l’os n’existe plus ; le cube n’est fermé que par une lame membraneuse qui correspond à celle de la paroi externe ; en sorte, qu’à ce point, on percevait parfaitement la fluctuation de dedans en dehors et de dehors en dedans.

5° La partie inférieure ou plancher du cube est divisée par une sorte de promontoire osseux, sur lequel passe le nerf dentaire, en deux parties distinctes; l'une, antérieure profonde, qui forme une fosse à fond osseux; l’autre, postérieure, profonde également, dont le fond est membraneux et répond en arrière et au dessous de l’angle de la mâchoire.

6° La paroi supérieure ou voûte du cube est formée par des membranes qui, du pourtour de la cavité glénoïde du temporal, se continuent en avant et en arrière, en dehors et en dedans, avec les membranes de toutes les faces.

7° La capacité du cube a une largeur de 6 centimètres ; elle est divisée en deux compartiments bien distincts, l’un externe, l’autre interne.

La poche ou compartiment externe est tout à lait membraneuse, excepté en avant où ses parois se fixent à l’apophyse coronoïde, et en arrière où elles se fixent au bord postérieur de la branche. Son fond est membraneux et la sépare de la cavité contenue dans le corps de l’os. Cette poche a 3 centimètres de largeur sur 4 de profondeur. Sa paroi interne, qui la sépare de la poche voisine et qui est lout à fait membraneuse, est d’une couleur rosée ; elle est striée, épaisse, et se dédouble très facilement en feuillets transparents et analogues à des séreuses.

8° La poche interne , la plus considérable, a 6 centimètres de profondeur sur 6 de longueur, d’avant en arrière. Elle est osseuse dans quelques-uns de ses points, et membraneuse dans d’autres. C’est elle qui formait la saillie que Ton constatait à l’intérieur de la bouche. Son fond est constitué par le fond même du cube ; nous en avons déjà parlé. Elle ne communique dans aucun de ses points avec la poche externe, à moins que la communication n’ait eu lieu

par en haut, ce que nous n’avons pu constater, puisque les tissus ont dû être coupés à ce point dans l’opération.

Ces deux poches, comme celle du corps de l’os, contenaient un liquide séreux : on n’y découvrait aucune trace d’hydatides.

J’ai reproduit cette observation dans tous ses détails, parce qu’elle nous donne l’anatomie pathologie très complète des kystes dont nous nous occupons; elle sert d’ailleurs de transition naturelle entre les kystes uniloculaires et les multiloculaires, puisqu’elle fait voir deux poches très distinctes.

De ces faits réunis, et de ce que nous n’en avons trouvé aucun dans lequel on pût croire à une altération primitive du canal dentaire , il nous semble qu’on peut tirer cette conséquence, que ce canal n’est pas le point de départ des cavités closes de la mâchoire inférieure, et que ces cavités ne se développent que dans les alvéoles normales ou anormales, pour les kystes alvéolo-dentaires , et dans le tissu spongieux pour les kystes multiloculaires, encore ce dernier point ne me paraît-il pas aussi solidement établi qu’à M. Forget, car l’envahissement et la dilatation du tissu spongieux pourraient à la rigueur être consécutifs au développement d’un kyste alvéolaire. Les rapports du nerf maxillaire inférieur avec les kystes permettent d’expliquer l’absence de douleurs dans les premières phases de la maladie; de croire à une perforation du canal dentaire lorsque la douleur s’éveille, et de croire, en outre, dans ce dernier cas, à l’existence d’un produit solide dans le kyste; car si le nerf baignait dans un liquide, il ne serait pas comprimé.