CAVITÉS CLOSES CONTENANT DES OSTÉIDES LIBRES

Bordenave a rapporté l’histoire d’un malade observé par Morelot. Dans une large cavité du maxillaire inférieur, on trouva la dernière molaire placée transversalement sous la base

de l’apophyse eoronoïde ; et un corps solide pris d’abord pour une exostose. Ce corps se détacha de lui-même après l’ablation des parties molles; il était fort inégal à l’intérieur, brun en quelques endroits, gris et blanchâtre dans d’autres, friable, du volume d’un gros œuf, pesant 3 onces 48 grains, formé au centre de couches dures irrégulières, et à l’extérieur d’un amas de petits grains semblables à du grès.

Un jeune homme fst appeler Dupuytren , dans une maison de santé, pour un développement énorme de l’os maxillaire inférieur. Une fistule livrait passage jusque dans une cavité où le stylet sentait distinctement comme des esquilles totalement séparées de l’os. Le chirurgien crut avoir affaire à une nécrose, agrandit l’ouverture et retira plusieurs de ces prétendues esquilles, qui, au grand jour, ne parurent que des excroissances osseuses. Le malade retourna dans son pays avant que la guérison ne fût achevée ; il revint plus tard dans le même état. Alors, Dupuv tren fil une ouverture à la base de l’os, au point le plus déclive de la tumeur. Il put alors la vider en entier ; il eu retira une quantité étonnante de corps étrangers, ayant la forme de globes inégaux, irréguliers , très durs, formés de matière osseuse ou crétacée, et dont on ne saurait donner une meilleure idée qu’en les comparant, quant à la forme, à ces fragments globuleux de mâchefer que l’on répand sur les routes 11 resta au malade une plaie fistuleuse qui fut longtemps regardée comme incurable , et que Dupuytren finit toutefois par guérir.

En 1855, M. Forget a présenté à l’Académie de médecine une vaste cavité développée dans le corps de l’os maxillaire inférieur dont elle occupe toute la portion horizontale droite et un peu la gauche ; les tables interne et externe sont écartées, amincies et doublées d une mem-

brane grise peu vasculaire. Dans cette cavité on trouve une masse ayant la forme et le volume d’un œuf de dinde, de consistance éburnée; la face qui correspond aux gencives présente des lignes irrégulières brillantes comme l’émail des dents. Il est important de savoir que le malade, âgé de 20 ans, n’avait pas encore vu pousser les grosses molaires correspondantes à la tumeur. Plus tard cette tumeur a été montrée sciée à la Société de chirurgie : à son centre il y avait plusieurs dents irrégulièrement étagées ; l’une d’elles était renversée.

Je tiens aussi de M. A. Flaubert, de Rouen, qu’il a trouvé dans un kyste de la mâchoire inférieure une masse ayant l’aspect d’un calcul mural et dont l’intérieur avait la dureté, la blancheur et l’aspect de l’ivoire.

Il est très probable que ces produits mal déterminés son t dus au développement exagéré d’un des tissus qui entrent dans la composition des dents, et que ce n’est là qu’une déviation du mouvement nutritif de ces ostéides quand leur évolution normale est arrêtée : des produits semblables ont été trouvés dans le maxillaire supérieur , mais les observateurs qui les ont décrits les placent dans le sinus même.

On a vu des corps fibreux ou fibrineux libres dans des cavités du maxillaire inférieur, on a trouvé aussi de la matière tuberculeuse au milieu de prétendus kystes, et en voici un exemple présenté par M. Jobert, à l’Académie de médecine : C’est un garçon de 14 ans ; tumeur énorme, arrondie, sans changement de couleur à la peau, sauf dans un point où il y a une ouverture fistuleuse. Après l’ablation, on voit que cette tumeur était formée par une hypertrophie avec éburnation du tissu osseux, renfermant

dans son intérieur des cavités profondes contenant de la matière tuberculeuse ramollie et du pus.

Mais ces produits sont le plus souvent enkystés et non contenus dans des cavités qui constituent la maladie principale. Ils serviront de limite à notre travail sur les cavités kystiques, car aller plus loin serait entrer dans l’histoire des tumeurs enkystées , que nous ne voulons pas comprendre dans notre cadre.

Dans les pages précédentes, nous nous sommes d’abord attaché à montrer la marche qu’a suivi l’histoire des kystes des mâchoires , depuis le XVIIe siècle, jusqu’à nos jours , et à préciser les produits pothologiques qui doivent être compris sous ce nom ; puis nous avons décrit les espèces de kystes que nous croyons devoir admettre dans l’état actuel de la science, en insistant surtout sur leur siège précis et leur anatomie pathologique, points qui nous avaient paru le moins étudiés. Pour bien faire connaître la pathologie de ces différentes espèces, nous avons analysé |ou reproduit les travaux importants dont ils ont été l’objet, etE nous avons présenté un choix d’observations, dout la plupart sont plus capables d’instruire que les descriptions les plus méthodiques. Nous terminerons ce travail en présentant quelques considérations pratiques sur le diagnostic et le traitement des kystes des mâchoires.

Toutes les fois que , spontanément ou par la main d'un chirurgien, une cavité kystique des mâchoires aura été ouverte, avant de rien entreprendre de plus , on devra rechercher si cette cavité ne contient pas de dents. Nous avons déjà cité le fait de Mar-

joîin, qui puf guérir sa malade par une simple extraction de deux dents ; voici un cas dans lequel on aurait pu éviter une opération grave, en tenant compte de la recommandation que nous venons de faire.

Un jeune homme de 18 ans, portait a» bord alvéolaire supérieur gauche, une tumeur dans laquelle on a senti la fluctuation, et d’où l’on avait fait sortir du pus louable en y pratiquant une ouverture. On l’opère en détachant la joue de la tumeur sous-jacente, et divisant l’os jusqu’aux iimites de la tumeur qu’on enlève. Le s nus était sain ; au grand étonnement des assistants, la tumeur contenait une canine ( Annales de la chirurgie française et étrangère).

Il eut sans doute suffi de sonder l’ouverture avec un stylet pour la reconnaître et l’extraire simplement; on n’omettra donc pas cette précaution, surtout lorsqu’une dent manquera à sa place ordinaire.

Dupuytren avançait (Clin. t. â, p. 129), que dans les kystes des os, le tissu osseux n’est ni gonflé ni ramolli, et faisait grand cas de cette circonstance pour le diagnostic. L’observalion a prouvé qu’il n’en est pas toujours ainsi, et que les parois des kystes des mâchoires, peuvent présenter des hyperostoses. Or, c’est là une complication dont il faut tenir compte dans la détermination du traitement ; les parois hyperostosées, ne reviennent pas facilement sur elles-mêmes, et le kyste a peu de tendance à s’oblitérer, même quand on a porté des corps irritants dans son intérieur. Il ne faudrait pas croire cependant, que les kystes qui présentent ces complications, ne puissent guérir que par la résection de l’os. En général , il suffit d’enlever la paroi hypertrophiée, et de ruginer ou même

tfirriter la paroi opposée, et ces kystes guérissent comme tous ceux qui sont simples L’année dernière nous avons pu observer à l’Hôpital Cochin, dans le service de M. Gosselin, une malade pour laquelle ce chirugien a eu la pensée de simplifier autant que possible, le traitement d’une cavité accidentelle du maxillaire compliquée d’hyperostose ; c’est le seul exemple que je connaisse d’un traitement aussi simple, appliqué à un cas de cette espèce; en voici l’observation détaillée; je la dois à l’obligeance de M. Gosselin qui a bien voulu compléter lui-même l’histoire de la malade, depuis sa sortie de l’hôpital.

Cavité accidentelle uni-loeulaire du maxillaire inférieur avec hyperostose.

Incision et irritation de la cavité.

25 novembre 1855. Rosalie Fryart, domestique, âgée de 24 ans, d’une bonne santé habituelle, d’une bonne constitution. Orpheline de père et de mère depuis Page de 3 ans, sans que l’on soit autorisé à croire qu’il y ait eu dans sa famdle des cas de cancer. La dent de sagesse du côté gauche n’est pas sortie, tandis que celle du côté droit est sortie depuis longtemps. Elle fait remonter sa malaJie à six mois, époque à laquelle, dit-elle, une fluxio a se serait montrée du côté gauche de la mâchoire. Il n’y avait alors, d’après son dire, aucune dent gâtée. Après celte fluxion, il est resté un gonflement qui a augmenté peu à peu, puis la seconde grosse molaire s’est ébranlée, a fourni un suinte-, ment sanguinolent, et enfin, a été ôtée le 31 avril; elle était même ébranlée depuis un temps que la malade ne précise pas. Depuis ce moment néanmoins, elle a continué à cracher du sang de temps en temps, et à en faire venir au moyen de la succion. Dans ces derniers temps, la tumeur de la joue, qui gonflait toujours, est devenue en même temps plus douloureuse, ce qui a décidé M. Rauchet, qui lui donnait des soins, à pratiquer une ponciion, qui a donné issue à une certaine quantité de sang.

27 octobre. Aujourd’hui, ors trouve: 1° à la peau, une tumeur

un psu moins volumineuse que le poing, régulièrement arrondie, lisse et sans bosselure à sa surface, qui occupe une partie de la région parotidienne et la branche ascendante du maxillaire supérieur. Elle est douloureuse au toucher, mollasse, fluctuante en avanî, dure et non fluctuante en arrière, où l’on sent, en contournant Tan gle de la mâchoire, une résistance très dure et qui ne s'affaisse pas ; 2® du côté de la bouche, point d’ouverture appréciable dans l’endroit où la malade peut cependant faire sortir du sang ; de la mollesse et de la fluctuation avec un peu de gonflement du côté de la gencive externe ; peu de gonflement du côté de la gencive interne; peu de gonflement au niveau de la face interne de la branche ascendante , mais dépressibilité très prononcée de la couche osseuse, qui s’affaisse comme une lame de parchemin, sans nous donner le signe caractéristique de la crépitation.

30 octobre. Aujourd’hui que la poche est un peu plus distendue, on a, au dehors, la sensation de parchemin, mais il n’v en a pas moins à la face interne, et en arrière de la branche, une portion très dure, qui doit être une hyperostose accompagnant le kyste ou les kystes placés en avant.

5 novembre. M. Gosselin pratique l’opération. Cette opération est faite par la face interne ou muqueuse de la joue dans le but d’éviter : 1° la cicatrice et la longue suppuration qui auraient suivi l’incision externe; 2® la mutilation et les suites, parfois graves, d’une résection. Elle consiste : 1® en une longue incision longitudinale faite sur la muqueuse, au-devant et en dehors de la branche ascendante; 2® Introduction du doigt dans le kyste, dont la cavité est considérable, et ne contient aucune substance solide et aucune dent. On produit une douleur affreuse en portant le doigt à la partie interne de la cavité ; 3® introduction d’un tampon à queue de cerf-volant dans la poche pour la faire suppurer. Le liquide, qui était séro-sanguinolent, n’était pas très abondant.

6 novembre. Il y a eu des douleurs toute la journée et toute la nuit; nous ôtons ce matin le bourdonnei, qui avait été placé entre les lèvres de l’incision après le tamponnement, et nous laissons ce dernier.

30 novembre. Cautérisation avec un crayon de nitrate d argent.

2 décembre. — La malade conserve dans la bouche un orifice fistuleux par lequel il s’échappe de temps en temps du pus. Elle a, de plus, les mêmes hyperostoses qu’autrefois, en arrière et en dedans de la bouche. Ces tumeurs deviennent même parfois assez douloureuses pour faire craindre quelques lésions plus profondes; elles n’ont pas diminué, et ont même plutôt augmenté, depuis que la malade est sous nos yeux. Quant à la cavité du kyste, elle est toujours assez spacieuse et suppure de temps en temps. Dans cet état de choses, nous proposons à la malade d’attendre quelque temps encore, la prévenant que si les douleurs persistent, il deviendra nécessaire de faire la résection de la branche de la mâchoire. Elle sort provisoirement, et reviendra dans quelque temps nous dire comment elle se se trouve.

Rentrée le 11 avril 1856, pour un abcès qui s’est ouvert spontanément dans la bouche au voisinage du kyste. Ce dernier n’a point suppuré, sa cavité est toujours étroite et ne constitue qu’un trajet, dans lequel on ne trouve pas de dénudation osseuse. Les hyperostoses persistent. Exeat.

Depuis avril 1856, cette femme est venue voir de temps à autre M. Gosselin. L’orifice interne a persisté et a continué à fournir un peu de pus. Parfois elle a eu des vomissements, de l'inappétence et des douleurs gastralgiques, que M. Gosselin a pu attribuer, sans cependant avoir de certitude sur ce point, à la déglutition du pus. Depuis longtemps, ces symptômes n’existent plus, la malade n’est pas obligée de cracher souvent et n’a pas l’haleine fétide; mais elle voit encore reparaître de temps à autre des douleurs d’ostéite, et le trajet fistuleux existe toujours, sans dénudation et très étroit. En somme, il n’y a pas eu, depuis sa sortie, d’altération assez grave de la santé, et de douleurs assez continuelles, pour faire la résection; mais M. Gosselin craint que l'ostéite persistante ne l‘y conduise un jour.

Bien qu’il n’existe ordinairement qu’un seul kyste sur une mâchoire, on comprend qu’il puisse s’en développer plusieurs, non seulement pour les kystes muqueux du sinus, mais encore pour les kystes alvcolo-dentaires. Un

même malade peut aussi être atteint de cette affection sur chaque moitié d’une mâchoire, successivement. C’est ainsi que M. A. Flaubert a opéré récemment un homme de AO ans qu’il avait déjà opéré et guéri, il y a quatre ans, d’un kyste situé du côté opposé, sur la même mâchoire.

Malgré tout ce qu’on a dit des signes caractéristiques des kystes des mâchoires, le diagnostic de ces tumeurs est parfois difficile, surtout si l’on veut se renseigner sur leur disposition intérieure et arrêter à l’avance le procédé opératoire. Il ne faut pas se hâter de décider qu’un cas donné réclame Fablation de l’os qui supporte la tumeur, et à moins de cavités multiloculaires étendues à une portion considérable de l’os, je crois qu’on pourra presque toujours se dispenser de l’amputation partielle. Aucun chirurgien ne voudrait imiter la conduite de Wade, qui pratiqua l’amputation d’une portion du maxillaire inférieur pour une tumeur qui nous paraît être un kyste al véolo -dentaire des plus simples {Gaz. mèd., 18/jA, p. 658).

Si l’on veut apprécier la valeur des nombreux moyens qui ont été dirigés contre les kystes simples des mâchoires, et qu’on s’appuie pour cela sur le dépouillement du grand nombre d’observations que contiennent les journaux, on arrivera, ce nous semble, à une conclusion bien arrêtée, c’est que la méthode qui a été à la fois la plus simple et la plus sûre dans lés cas de kystes volumineux est celle qui consiste à faire une large perte de substances sur la paroi la plus mince de l’os dilaté, et à mettre ainsi bien à découvert la surface de la cavité, de façon à pouvoir la modifier par des topiques irritants. Dans presque tous les cas, nous voyons ce mode de traitement suivi d’un succès complet. Ce n’est pas que nous voulions détourner de la pratique, qui consiste à ouvrir le kyste en perforant une alvéole, sur-

tout si celle-ci était vide; ce moyen a réussi très souvent, particulièrement pour les petits kystes de la mâchoire supérieure ; mais c’est aussi celui qui a été le plus souvent insuffisant. L’enlèvement d’une paroi de la tumeur aura toujours d’ailleurs sur toutes les autres méthodes l’avantage de permettre au chirurgien d’établir un diagnostic complet et de prendre un parti définitif bien motivé. M. Velpeau, comme beaucoup d’autres chirurgiens, a été obligé d’y avoir recours après avoir tenté une première opération plus simple. (Gaz. des Hop., 1844, p. 581).

A l’égard de ces opérations qu’on est obligé de réitérer, il est bon de savoir que souvent, quand un kyste des mâchoires a résisté à un premier traitement, c’est qu’il renferme une production pathologique autre qu’un liquide, ou bien encore qu’il est compliqué de carie ou de nécrose. Les observations de Jourdain et de Bordenave, m’ont offert plusieurs exemples de cette complication ; voici un cas qui montrera qu’elle ne cède pas même à une large ouverture du kyste.

M. B., 45 ans, ii y a 20 ans, sans cause connue, douleurs légères dans le côté gauche de la mâchoire inférieure. Dents saines, mais quelques années auparavant, il avait fait extraire la troisième molaire pour carie. Les douleurs continuèrent, puis l’os se tuméfia lentement, et le malade ne consulta que 10 ans après. Dupuytren diagnostiqua un kyste osseux, et fit à la partie supérieure de la tumeur, au devant de la gencive, au niveau de la dent arrachée, une perte de substance de l’étendue d’une pièce de 20 sous. Au dire du malade, il s’écoula une quantité considérable d’un liquide séro-purulent, 1831 . Depuis, l'ouverture e;t restée béante et la suppuration n’a pas taii.

1839. — Examen de M. Jobert. — Tumeur du volume d’un œuf de dinde, étendue de la première molaire à la dernière, dure,

indolente, rappelant une exostose, sans engorgement glandulaire. Dans l'intérieur de la bouche on trouve une ouverture de la grandeur d’une pièce de 10 sous; le stylet fait constater que la paroi antérieure est à nu et la postérieure revêtue d’une membrane. Dents .•‘aines non ébranlées, pus fétide, pénétration des aliments, pas de douleur. Consultation de MM, Roux, Velpeau, Audral et Bouillaud; tous sont de l’avis de M. Jobert, enlever la paroi antérieure du kyste. Opération en janvier 1840, on enlève une plaque osseuse à l’aide de la scie de Martin, la paroi antéri°ure de l’os était nécrosée ; la paroi postérieure saine et recouverte d’une membrane lisse unie, semblab’e à une muqueuse. Le bord alvéolaire, altéré, noirci par la suppuration, fut enlevé avec les molaires dont la racine était aussi altérée. Après quelques suppurations, quelques nécroses partielles, le malade guérit en un mois environ. (Gaz. des Hôpit ., 1840, p. 223).

Mais les cas de cette espèce sont-ils primitivement des kystes? On peut en douter, malgré les titres des observations, la plupart m’ont paru n’être que des cas de nécrose ou de carie avec accumulation de pus dans les aréoles dilatées du tissu spongieux. Quoi qu’il en soit, lorsqu’une première opération pratiquée sur un kyste de la mâchoire n’est pas suivie de succès, il faut, avant de s’en prendre à la méthode opératoire, bien rechercher si le prétendu kyste ne présente pas un corps fibreux, ou une portion d’os nécrosée. L’ablation de la paroi antérieure de la tumeur, a, nous le répétons, l’avantage d’éclairer de prime abord sur ces circonstances importantes.

Lorsqu’on présente le diagnostic des kystes des mâchoires, on établit avec soin les différences qui existent entre les kystes, les ostéo-sarcomes, les exostoses, et l’on consultera avec fruit à cet égard la thèse de M. Diday, 1839 ; mais outre les tumeurs fibreuses, qui doivent encore en être distinguées avec soin, il y a un grand nombre de tumeurs liquides ou molles développées dans le sinus

maxillaire (voir Lecler, thèse inaugurale, 1849, Giraldès, thèse de concours, 1851), et qui peuvent être facilement confondues avec les kystes des mâchoires ; ici au moins l’erreur ne serait pas dangereuse. Elle le serait davantage si l’on voulait entreprendre une opération sur les os (il en en existe un exemple), quand on n’a affaire qu’à un kyste séreux ou athéromateux de la joue ou de la fosse canine, comme dans les cas de Bérard (Gaz. mèd ., 1837), de Cadel (Gaz, mèd., 1839), de Rigal (Soc. de chirurgie , 1850). Mais j’appellerai l’attention sur deux maladies peu connues qui m’ont paru offrir beaucoup de traits de ressemblance avec les kystes de la mâchoire supérieure. La première a été dé’ crite comme un exemple d’exostose aréolaire de la paroi antérieure du sinus; on pourrait peut-être élever des doutes sur la légitimité de son classement parmi les exostoses ; mais je ne veux présenter ici l’observation que pour montrer comment cette maladie pouvait facilement être confondue avec un kyste des mâchoires.

Maladie du sinus maxillaire droit. — Dilatation de cette cavité avec hypertrophie spongieuse de sa paroi antérieure. — Soulèvement léger et amincissement du plancher de l’orbite du côté malade. — Dépression et destruction partielle de la voûte palatine du même côté. — Opération, mort, antopsie.

Le 3 novembre, fut admise à la Charité, la nommée Sophie Belle ville, 16 ans, bonne constitution et tempérament biliososanguin. Point encore réglée. Elle porte à la partie supérieure et interne de la joue droite, une tumeur dont nous indiquer* ns plus tard la place et les limites. Tous ses parents se portent bien. Aucune affection cancéreuse dans sa famille, d’après son dire.

Antécédents. — Elle avait toujours joui d’une santé parfaite, lorsque, il y a environ 3 mois, elle garda le lit pendant plus d’une semaine, pour une affection qu'elle caractérise de la manière suivante : douleurs de tête, fièvre, inappétence, hémorrhagies fréquentes et abondantes par le nez. Peu de jours après sa guérison,

elle éprouva de violents maux de dents ; elle rapporte la cause de ces douleurs aux dents voisines de la tumeur. Quelques jours après la cessation de ces douleurs, deux mois environ avant son entrée à l’hôpital, elle constata sur sa joue droite, entre le nez et l’os de la pommette, une tumeur du volume d’un gros pois, fixe, profondément située et tout à fait insensible à la pression. Cette tumeur acquit en moins d’un mois à peu près le volume que nous allons déterminer, et cela sans occasionner le moindre accident, et meme sans donner lieu à aucune souffrance.

Tels sont les renseignements obtenus de la malade, qui ne nous paraît pas se rendre un compte bien clair de ce qu’elle raconte. Quoi qu’il en soit, voici ce que nous observâmes le lendemain de son entrée (4 novembre 1840).

Examen de la malade. — Sur la partie antérieure de la joue droite existait une tumeur ayant le volume et à peu près la forme d’une moitié d’œuf de poule, et limitée extérieurement de la manière suivante : par sa partie supérieure, elle atteignait presque l’angle interne de l'œil et côtoyait la moitié interne du rebord du plancher de l’orbite; en dehors elle se terminait à peu près au niveau de l’os de la pommette, en bas elle se prolongeait jusqu’aux gencives , et par sa partie interne, surtout en haut, elle semblait faire corps avec les os du nez. Les tégumems qui recouvraient cette tumeur, quoique un peu injectés, étaient cependant à l’état sain, ils glissaient facilement sur la tumeur, il était facile de se convaincre qu’ils en étaient tout à fait indépendants. Le nez était déjeté à gauche d’une manière très prononcée. L’œil du côté malade n’était point refoulé en avant, il paraissait néanmoins un peu soulevé en haut. En portant l’extrémité du petit doigt un peu au-dessous de lui, on sentait que le plancher de l’orbite était légèrement soulevé. Tel était l’aspect de celle tumeur; j’ai déjà dit quelle était tout à fait indolente. Elle donnait au toucher la sensation d’un corps dur, résissant, situé au-dessous des parties molles et faisant évidemment corps avec l’os. En soulevant la lèvre supérieure, on voyait la tumeur venir faire saillie sur les gencives sous forme d’un bourrelet rougeâtre assez volumineux. Sur ce point, elle cédait un peu à la pression, mais il était difficile de s’assurer si cette disposition ne dépendait pas autant du gonflement des parties molles que de la faiblesse de la paroi du sinus. Sur la voûte palatine, du côté malade, existait une tumeur du

volume d’une moitié d’amande. Cette tumeur étaii facilement dépressibleà son centre, ce qui fit soupçonner que l’os était déiruit sur ce point.

En portant un doigt dans l’arrière-bouclie, on ne sentait aucun corps qui fît saillie derrière les fosses nasales. 1/air ne passait plus à travers les narines, mais celte obstruction, au dire de la malade, datait d’une vingtaine de jours, et depuis celte époque aussi, la narine droite ne livrait plus passage au mucus; cependant d était facile d’introduire une sonde d’un volume ordinaire. La narine gauche était moins gênée. L’œil du côté malade remplissait bien ses fonctions. Les dents étaient solides et paraissaient parfaitement saines. Etat général fonctionnel et moral bon.

L’examen dont nous venons d’exposer le résultat fut fait avec le plus grand soin par M. Gerdy. 11 s’agissait de déterminer : 1<> le siège précis de la tumeur ; 2<> sa nature.

Diagnostic raisonné. — Sur le premier point, pas de doute, c’était évidemment une affection du sinus. Mais quelle était la nature de cette affection? Était-ce un polype, une hydropisie, une des variétés du cancer, une exosto e, etc.? Sous ce point de vue, la question était beaucoup moins facile. Cependant les antécédents, la marche de la tumeur écartaient l’idée d’une affection cancéreuse ; car, outre que la maladie ne datait que de deux mois, elle n’avait jamais occasionné de souffrance, et s’était développée au dehors sans se traduire par le cortège de symptômes propres aux affections cancéreuses. Sophie jouissait en outre d’une santé parfaite. Ces considérations restreignaient la question à une tumeur fongueuse dans le sinus ou à un amas de mucosités dans le sinus. Dans l’un et l’autre cas, les parois du sinus auraient été refoulées. L’affection paraissait donc dépendre d’un polype ou d’une hydropisie de l’antre d’Hygmore ; telle était l’opinion de M. Gerdy.

Opération. — 12 novembre. La lèvre est soulevée, incision transversale pénétrant jusque dans le sinus. Arrivé là, M. Gerdy sentit un assez large espace qui ne lui permit pas de douter que lantre d’Hygmore était dilaté. Dans cette incision, la paroi du sinus n’opposa qu’une faible résistance, point de mucosités. Ce premier temps mit Gerdy sur la voie, il sentit dès lors que la

paroi antérieure du sinus était considérablement hypertrophiée et qu'il fallait procéder à l’extraction. Avec un fort bistouri, la paroi antérieure du sinus est excisée. M. Gerdy peut alors constater que l’antre d’Hygmore était considérablement dilaté. La plaie lavée à grande eau, le corps de l'os parut sain, et M. Gerdy n’alla pas plus loin.

Accidents consécutifs, — hémorrhagie abondante au troisième jour, par le nez, — • tamponnement, — mort de la malade le 22. Examen de l'os enlevé. — La portion d’os enlevé avait au moins deux lignes et demie d’épaisseur; elle était spongieuse, mais elle n’offrait aucun des caractères du tissu cancéreux.

Autopsie. — Organes splanchniques sains, — le maxillaire fut enlevé, — son tissu n’était pas dégénéré, — sinus sphéroïdal rempli de pus. (1840, 565, Gaz. des Hôpit.)

. Voici enfin une lésion très rare sans doute et sur les symptômes de laquelle nous n’avons aucun renseignement ; mais la simple description anatomique suffira pour faire voir combien il eût été facile de la prendre pour un kyste de la mâchoire supérieure , si l’on n’avait pas eu recours â la ponction exploratrice.

M. Jules Dubois , elève des hôpitaux, présente un exemple de dilatation notable avec amincissement des parois de tous les sinus des fosses nasales.

Sur une femme d’une trentaine d’années, bien conformée, servant aux dissections à l’amphithéâtre des hôpitaux, on prépaparait le voile du palais, et on séparait l'un de l’autre les muscles péristaphylins gauches, lorsqu’on s’aperçut que le sinus maxillaire de ce côté était percé par une large ouverture anfractueuse, bordée de quelques Fragments osseux presqu’isolés. En examinant avec soin, on a trouvé que ce sinus était le siège d’une lésion singulière qui se retrouvait dans tous les autres sinus.

Les sinus sphénoïdaux , extrêmement considérables, occupent toute l’épaisseur du corps du sphénoïde, qui est réduit à n'être

plus formé que par quelques lames minces, presque aussi fragiles que l’os planum de l’ethmoïde.

Les sinus frontaux sont fort développés, et les lames osseuses du frontal qui les circonscrivent sont très peu épaisses.

La même lésion existe dans les cellules clhmoïdales , mais à un degré moins prononcé, excepté à gauche, où l’os planum est déjeté dans l’orbite, de manière à former une surface notablement convexe. En se déjetant aind, l’os planum, déjà si m<nce naturellement, s’est encore aminci, et a disparu vers la partie postérieure, en sorte qu’une ouverture irrégulière de près de deux centimètres, fait communiquer les cellules ethmoïdaies postérieures avec la cavité orbitaire sur le squelette sec. A l’état frais, les parties molles qui n’offraient pas la moindre trace d’altération, fermaient celte ouverture.

La dila alion avec amincissement des parois est remarquai le, surtout dans le sinus maxillaire gauche , et a réagi sur toutes les parties voisines. La fosse can ne a presque disparu pour faire place à une surface convexe en avant. Le plancher de l’orbite est convexe au lieu d’être concave, et le canal sous-orbitaire très aplati est déjelé en dehors de façon à décrire une convexité dans ce sens. La tubérosité maxillaire, très élargie, et constituée seulement par une lame papyracée, se porte à près de trois centimètres plus en arrière que la tubérosité maxillaire droite. La lame osseuse a été absorbée sur toute sa surface postérieure, en même temps qu’une bonne partie de l’apophyse ptéiygoide, de telle sorte que le sinus maxillaire, sur le squelette sec, est complètement béant en arrière, par une ouverture anfractueuse de plus de quatre centimètres de diamètre. Les parties molles, qui entouraient et fermaient cette ouverture osseuse, étaient saines d’ailleurs, ainsi que la muqueuse des sinus.

La même lésion, mais moins prononcée, existe dans le sinus maxillaire droit.

Les sinus étaient pleins d'air comme à l’état normal , et rien ne pouvait donner la raison de l’étal de ces cavités.

La cloison des fosses nasales est fortement déjetée à droite.

( Bulletin de la Société anatomique , 22.)