CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE CHIRURGICALE DE l’ ARTICULATION TEMPORO-M AXILLAIRE.

Sous le rapport anatomique , l’articulation de la mâchoire inférieure est une de celles qui se prêtent le mieux à des considérations générales et élevées , se rattachant d’une part aux modifications qu’elle subit aux différentes phases de la vie , et d’autre part aux formes diverses et variées qu’elle présente dans la série des animaux vertébrés. Examiner, étudier ces modifications , voir les changements que les différents systèmes dentaires apportent aux condyles de la mâchoire, et par suite à ses mouvements, est une tâche réservée aux anatomistes. Le chirurgien, de son côté, doit surtout examiner les modifications que l’âge imprime à la forme de la mâchoire, étudier la position, la disposition de ses forces motrices, afin de bien en concevoir les mouvements, pour mieux en comprendre les déplacements et pouvoir remettre facilement les choses à leur état normal. Il a donc besoin d’une connaissance minutieuse, topographique, de tous les éléments composant l’articulation ; il lui serait difficile, sans cette condition, d’entrer bien avant dans l'étude de la luxation de la mâchoire. Ces considérations légitiment pleinement les dé-

{ails anatomiques dont nous allons faire précéder l’étude de cette luxation.

L’articulation de la mâchoire inférieure est formée par les condyles de l’os maxillaire et par la cavité glénoïde du temporal. Les condyles sont des éminences de forme elliptique, arrondies, volumineuses, recouvei’tes de cartilage à leur partie antérieure, et comme recourbées en avant, de sorte que leur surface articulaire n’est pas perpendiculaireàl’axe du condyle; cette disposition, au reste, est bien indiquée par Ferreiu, et il importe d’en tenir compte, car elle démontre quels doivent être les rapports du condyle dans la cavité articulaire. Le grand diamètre transverse de ce condyle est dirigé obliquement en arrière sous un angle d’à peu près iO°. Cette obliquité nous rend raison des mouvements que la mâchoire inférieure exécute.

L’éminence condylienne est supportée par une espèce de col , qu elle dépasse de beaucoup en dehors et en dedans. La cavité glénoïde est creusée dans l’épaisseur de la racine de l’apophyse zygomatique ; sa forme est triangulaire; sa base est tournée du côté externe, et son sommet dirigé obliquement en dedans et en arrière. Cette forme triangulaire nous montre que le condyle maxillaire décrit des arcs de cercle dont les rayons convergent au sommet de la cavité glénoïde, disposition indispensable pour les mouvements de latéralité , de broiement qui sont propres à l’espèce humaine. En arrière de la cavité glénoïde se trouve la scissure de Claser, sur laquelle s’attachent des fibres ligamenteuses de l’articulation. Elle est en outre bornée par un plan presque vertical qui correspond à la paroi du conduit auditif. En avant, on remarque une éminence arrondie, convexe d’avant en arrière, concave de dehors en dedans, formée en partie par la base de l’apophyse zygomatique dont elle forme une racine. Cette éminence se continue en avant avec le plan de la fosse zygomatique ; en dehors elle

est limitée par un tubercule auquel s’insère une partie du ligament latéral externe. Cette racine, creusée en gorge de poulie , doit être étudiée avec soin; elle joue un rôle dans l’abaissement de la mâchoire, et par conséquent dans le mécanisme de sa luxation.

La forme de la cavité et celle de la racine transverse subissent, des modifications avec lage : chez l’enfant elle est beaucoup moins développée; chez le fœtus elle est remplacée par une surface plane, de sorte que le condyle maxillaire peut rouler sur elle. Cette cavité augmente encore avec le développement du conduit auditif et de l’arcade zygomatique, arcade dont la forme présente des variations dans les animaux et même dans les diverses races humaines. Cette modification se continue également dans le condyle ; elle se montre à l’époque où la branche de la mâchoire semble s’infléchir sur le corps de l’os pour laisser un espace au système dentaire et lui permettre de former une espèce de muraille destinée à le soutenir; la branche de la mâchoire forme alors, avec le corps de l’os, un angle qui, d’après les calculs de Pinel (i), est de 1 15°. Le condyle de la mâchoire et la cavité gléuoïde sont réunis entre eux par des ligaments, et séparés l’un de l’autre par une lame fibro-cartilagineuse très importante à cause du rôle qu’elle joue dans les mouvements de la mâchoire. Les ligaments sont au nombre de quatre : le latéral externe, l’interne, l’antérieur et le postérieur. On voit par cette division que j’adopte l’opinion de Ferrein (2) touchant cette articulation.

Je ne parlerai pas du ligament latéral externe admis par tous les anatomistes; il n’en sera pas de même des trois autres, généralement considérés comme formant une capsule. Je vais, avant de les décrire, indiquer la forme et la position de la lame fibro-cartilagineuse que j’ai déjà signalée : cette lame, décrite par Ch. Étienne de La Rivière (3) et par Vesale (4), divise ia cavité articulaire

en deux portions ; elle sépare le condyle de la racine trausverse, remplit le vide que ces deux surfaces convexes, le condyle maxillaire et la racine transverse, laissent entre elles. Ce fibro-cartilage , de forme elliptique , est très mince à sa partie moyenne, plus épais à sa partie postérieure; par les deux extrémités de son grand diamètre, il se fixe sur l’os, s’y attache par des fibres ligamenteuses qui lui sont propres, et forme sur le condyle une espèce d’anse; en outre, les ligaments antérieurs et postérieurs se réunissent à lui comme nous le verrons plus loin : par sa face inférieure il se moule sur le condyle, et par sa partie supérieure sur la racine transverse de l'apophyse zygomatique. La surface convexe du condyle , par son contact avec la surface postérieure de la racine transverse, laisse unespace triangulaire dont faire est occupée parles bords de la lame inter-articulaire dont nous avons parlé.

Le ligament latéral interne est formé par un trousseau de fibres épaisses qui se trouvent en dedans et un peu en arrière. Ces fibres s’attachent à l’épine du sphénoïde et se terminent à la partie interne et postérieure du condyle; elles sont allongées et tendues , dans les mouvements d’abaissement de la mâchoire.

Le ligament antérieur est très mince d’après les auteurs ; mais si on l’examine convenablement , on voit qu’il est au contraire très épais et formé de fibres fortes et robustes, qui s’attachent en avant de la racine transverse de l’apophyse zygomatique; elles sont obliques en bas et en dehors, et forment autour de la partie interne de l’articulation des anses dont les plus externes se confondent avec le ligament latéral externe. Quelques unes de ces fibres se perdent dans la lame inter-articulaire, qu’elles attachent au ligament antérieur, et amènent en avant toutes les fois que ce ligament est tendu. On ne doit donc pas s’étonner de sa solidité, quand on réfléchit que toutes les fois que la mâchoire s’abaisse il est fortement tiraillé, et

qu’il résiste à la force tendant à produire un déplacement du condyle.

Le ligament postérieur, dont les fibres s’attachent à la rainure de Glaser, se perd dans la lame inter-articulaire et dans le col de l’os. Ce lien fibreux est également tendu dans le mouvement d’abaissement de la mâchoire.

Voyons maintenant comment le condyle se trouve fixé , ou plutôt étudions ses rapports dans la cavité articulaire. Personne aujourd’hui n’adoptera les opinions de Monro (5) sur cette question. Le condyle n’est pas, comme il le pensait, dans le fond de la cavité glénoïde; Ferrein a insisté sur la forme de la surface articulaire , et, dans le travail auquel je fais allusion , il étudie cette question d’une manière remarquable. Le condyle maxillaire est placé, dans la cavité glénoïde, de façon à s’adosser à la surface convexe de la racine transverse qui se prolonge dans la cavité ; sa face articulaire est parallèle à celle de la racine transverse ; elle en est séparée par le fibro-cartilage. Celui-ci , comme je l’ai dit , double la poulie articulaire et se prolonge en arrière, en séparant les deux surfaces; d’où il résulte que l’axe du condyle, étant porté en arrière dans le mouvement d’abaissement, presse d’abord contre cette poulie et oblige le fibro-cartilage à glisser sur elle. On trouvera dans Ferrein et dans la thèse de M. Gosselin (6) des détails très importants sur cette question. Au reste, en examinant le mécanisme à la faveur duquel les luxations se produisent, je serai forcé d’aborder de nouveau cette question. En effet, il serait impossible de comprendre quelque chose au mécanisme des luxations de la mâchoire, si d’avance on n’avait pas une idée bien nette de la physiologie de cette articulation.

Indépendamment des liens fibreux que je viens d’indiquer, on rencontre une série de puissances musculaires groupées autour de l’articulation et très utiles à connaître

pour l’examen du sujet qui nous occupe. Ces muscles sont les ptérygoïdiens , le masséter, le temporal.

Le muscle masséter et le ptérygoïdien interne doivent être étudiés ensemble. Leur action concourt au même but , l’élévation de la mâchoire. Je ne m’arrêterai pas à indiquer les attaches de ces deux muscles, je rappellerai seulement la direction de leurs fibres : celles-ci se dirigent obliquement sur la branche et sur l’angle de la mâchoire , en faisant avec le corps de l’os un angle à sinus antérieur de près de 80 à 85°, suivant les indications de Pinel. Ces deux muscles forment autour de l’angle de la mâchoire une espèce de sangle musculaire dont la contraction a pour résultat le rapprochement des deux os maxillaires. On comprendra facilement cette disposition et l’action qui en est la suite, si on se rappelle qu’ils s’insèrent à la mâchoire à la manière des forces angulaires, et que leur action est régie par la loi du parallélogramme des forces, dont la diagonale est représentée par la branche de la mâchoire. H est nécessaire de bien comprendre la disposition de ces muscles et de leur action, car ils jouent un rôle très direct dans le mécanisme des mouvements de l’articulation et dans la production de la luxation.

Le muscle temporal s’insère à l’apophyse coronoïde, et à l'échancrure sigmoïde de la mâchoire inférieure. Ses fibres vont en divergeant s’insérer à la fosse temporale et à la ligne qui la termine. Quelques unes d’entre elles sont perpendiculaires à la mâchoire inférieure , d’autres sont obliques. Il résulte de cette disposition que l’action du musclesur la mâchoire est très puissante, et spécialement dans les mouvements d’élévation. Le muscle crotaphite et les anses musculaires déjà décrites tendent à fixer la mâchoire; leur action est donc importante dans le mécanisme de ces mouvements.

Enfin un dernier muscle, Je ptérygoïdien externe, me

reste à indiquer, et celui-ci est un muscle rotateur. Sa forme est prismatique; sa base s’attache aux ailes du sphénoïde et à une partie de la fosse zygomatique. Son sommet est fixé au col maxillaire , et un faisceau de ses fibres s’insère à la partie interne de l’articulation et à la lame interarticulaire ; la somme de la directiou de ces fibres tombe obliquement sur le col de l’os, sous un angle de i5°à 20°; quelques unes cependant , les plus postérieures, sont perpendiculaires à l’os. 11 résulte de Ja direction des fibres du ptérygoïdien que, lorsque ce muscle agit d’un seul côté, le condyle éprouve un mouvement de rotation et décrit un arc de cercle autour d’un centre représenté par le condyle du côté opposé. Toutes les fois, au contraire, qu’il agit avec son congénère, la somme de leur action est représentée par une résultante commune passant par la ligne médiane du palais : cette action est en rapport avec la loi du parallélogramme des forces. J’ajouterai que c’est à tort que Bertamini (7) refuse aux muscles ptérygoïdiens le rôle que Boyer (8) leur a assigné dans la production de la luxation.

En terminant l’anatomie chirurgicale de l’articulation temporo-maxillaire , je dois dire que tous ces muscles sont enveloppés de gaines aponévrotiques dont quelques unes s’insèrent à la mâchoire ou aux os environnants ; que toutes ces gaines concourent à la solidité des articulations et opposent un obstacle aux tractions des muscles abaisseurs de la mâchoire : la disposition de ces aponévroses est telle que l’oeil le moins exercé y trouve un auxiliaire aux différentes puissances résistantes qui se groupent autour de l’article. C’est ainsi que le ligament antérieur est renforcé par les attaches des gaines aponévrotiques du ptérygoïdien externe et que la partie postérieure est également renforcée par l’aponévrose, dont la disposition est très compliquée et très importante à connaître.

Je mentionnerai simplement la membrane synoviale

articulaire, les plexus veineux serrés qu’on trouve autour de l’article , et les filaments nerveux qui s’y rendent. Je ne dirai rien des muscles abaisseux’s de la mâchoire, dont la forme, l’insertion et l’action sont bien connues, et dont la description d’ailleurs n’est pas nécessairement dépendante de mon sujet.

Maintenant que nous connaissons toutes les puissances qui agissent sur l’articulation, il est logique de rechercher et d’établir quelle est la part de chacune d elles dans les mouvements delà mâchoire. Cet examen trouvera sa place au chapitre consacré au mécanisme de la formation des luxations.