SECTION V

Traitement.

Réduire et maintenir l’os sont les deux indications qui dominent le traitement de la luxation de la mâchoire. La réduction doit être immédiate; telle e st la règle générale. Mais la réduction est-elle toujours possible? Lorsque la luxation est ancienne, y a-t-il des obstacles insurmontables à la réduction? Quelle est la nature de ces obstacles? Dans l’ignorance de ces faits importants, le chirurgien doit-il toujours tenter la réduction ou dans certains cas s’abstenir ? Ce sont là des questions qui ne sont pas encore définitivement résolues.

D’après les auteurs des traités de chirurgie, la réduction serait possible un mois à six semaines après sa luxation, jamais au-delà; mais cette limite est tout arbitraire et n’est établie sur aucune raison concluante. Dans l’état actuel de la science, il n’est plus permis d’accepter cette opinion ainsi dénuée de preuves ; car Donavan a réduit une luxation de la mâchoire quatre-vingt-dix-huit jours après sa formation. De cette observation il est permis de conclure que la réduction est possible jusqu’au troisième mois. Mais faudrait-il s’abstenir de tentative de réduction dans une luxation plus ancienne? Rien ne l’indique, et en vérité il est impossible d’établir un laps de temps précis après lequel la réduction ne doit pas être tentée. Si Ravaton (69) a échoué dans ses essais de réduction sur une luxation datant de deux ans , il ne faut pas en conclure que toute luxation aussi ancienne soit irréductible. Ce qui me paraît rationnel en pareil cas , c’est de ne s’abstenir qu’a— près avoir échoué dans des tentatives prudentes.

Les muscles qui s’opposent à la réduction de la luxation de la mâchoire sont le masséter, le ptérygoïdien

externe et le temporal. Les tentatives de réduction ne sont bien dirigées qu’alors que le mécanisme de l’action de ces muscles est bien compris du chirurgien, et présent à son esprit; l’ignorance ou l’oubli de ces faits sont quelquefois le principal obstacle à la réduction ; car les efforts de réduction, aveuglément dirigés , lui sont quelquefois plutôt contraires que favorables. C’est ainsi qu’une ti’action, dans le but de dégager le condyle , peut être faite de façon à abaisser la partie antérieure de la mâchoire, et déterminer par conséquent la tension de ces muscles; loin de dégager et de sortir le condyle du point où il est retenu, de pareilles tractions ont pour résultat de l’y fixer.

Procédés de réduction. — Ils forment quatre groupes : i° procédé au moyen duquel on tend à dégager l’os luxé avec la main seulement; les pouces sont introduits dans la bouche et appliqués sur les dents , les autres doigts embrassent la mâchoire pour lui imprimer des mouvements convenables à la réduction ; q° procédés dans lesquels des corps étrangers sont placés entre les dents, et la mâchoire relevée au moyen d'une fronde; 3° procédés de réduction par un choc porté sur le menton ou sur la joue; 4° procédés de réduction par des leviers. Le premier groupe ne comprend que le procédé d’Hippocrate, suivi par Celse , Galien , Pau! d’Egine, Albucasis, G. de Salicet , Aquapendente et Amb. Paré. «La tête du blessé est tenue par un aide; le chirurgien, dit Hippocrate, embrassant la bouche en dedans et en dehors vers le menton, tandis que le patient ouvre la bouche autant qu’il peut sans se forcer, commencera par remuer la mâchoire inférieure pendant quelque temps en dedans et en dehors en recommandant au blessé de la tenir relâchée, de la remuer simultanément , et de se prêter le plus possible à ces mouvements; puis soudainement, il la déplacera , en faisant attention à trois positions à la fois ; d’abord, il faut la ramener de sa position vicieuse sa position naturelle ; secondement , il faut la repousser

en arrière; troisièmement, le blessé obéissant à ces trois mouvements, doit approcher les mâchoires et ne point ouvrir la bouche.

Le second groupe comprend le procédé attribué à Jumier par Guy de Chauliac, décrit par Lanfranc, et adopté par Wiseman et par Paré, pour les cas seulement de réduction difficile. Le menton est embrassé par une bande , les chefs relevés vers la tête, et tenus par un aide placé derrière, et dont les genoux appuient sur les épaules du malade. Deux coins de bois sont placés aussi loin que possible dans la bouche; l’aide tire ensuite sur les bandes, et le chirurgien réduit la luxation en poussant la mâchoire en arrière. Ce procédé, moins les bandes, est celui de Wisenian. A la place des coins de bois, Astley Cooper emploie des morceaux de liège.

Le troisième groupe comprend le soufflet sur la joue, que Heister (60) et J.-L. Petit disent avoir été employé par quelques chirurgiens; le procédé de réduction de Forestus , par un choc sous le menton; celui de Favre d’Avignon (6i),qui consiste à saisir les deux côtés de la joue avec le pouce et les doigts d’une main, et à frapper ensuite un coup sous le menton.

Le quatrième groupe comprend les procédés de Lecat, Atti (62), Stromeyer (63), Junk (64) et Olinet (65). Le principe général de ces procédés est l’emploi de moyens agissant, pour l’abaissement de la mâchoire , à la manière des leviers du premier genre. Ces leviers comprennent deux modes d’emploi : tantôt ils prennent leur point d’appui sur les dents supérieures, tantôt sur l’instrument que le chirurgien emploie. Au premier mode se rattachent les procédés de Lecat, de Cooper et d’Olinet ; les seconds, ceux de Atti, Stomeycr, Junk. Dans une luxation de la mâchoire inférieure , après avoir épuisé toute sa force dans des tentatives inutiles, Lecat eut recours, sans succès, à des tenettes avec lesquelles il essaya , par la dépression de

la mâchoire, de dégager lecondyle. Dans des circonstances semblables, M. Olinet et Cooper se servirent de manches de couteau. Au second mode se rapportent les procédés de réduction à l’aide d’instruments d’une forme diverse ; celui de Atti, qui employait un instrument en forme de pince, dont l’écartement des branches, par la pression, déterminait! écartement des mâchoires. La mâchoire inférieure étant alors abaissée, est repoussée en arrière, et la luxation est ainsi réduite. L instrument de Stromeyer se compose « de deux branches terminées à leur extrémité antérieure, celle qui doit être introduite dans la bouche, par un élargissement ou plaque en fer à cheval, et articulées vers leur partie moyenne sans se croiser ; l’articulation étant à distance , représente un point d’appui sur lequel chacune des branches peut basculer, à la façon d’un levier du premier genre, de telle sorte que le rapprochement des extrémités postérieures des branches entraîne l’écartement des deux extrémités antérieure , mouvement par lequel l’instrument est ouvert, et viceversd. Un ressort tend à produire un écartement des extrémités postérieures, et par conséquent à maintenir l’instrument fermé. De ces deux branches , l’une est inférieure, l’autre supérieure. L’extrémité postérieure de la première porte à sa face supérieure un trou borgne, destiné à recevoir le bout d’une cheville en fer, qui y est solidement fixée par une vis de pression placée sur le côté de la branche. L’extrémité postérieure de la branche supérieure est percée d’un trou où passe librementl’autre bout de la cheville qui déborde. Cette cheville, étantà vis, reçoit un écrou à oreille. A mesure qu’on fait avancer cet écrou, l’extrémité postérieure de la branche postérieure est rapprochée de celle de la branche inférieure, l’instrument est ouvert, et les plaques sout écartées (66). » Il se ferme assez rapidement, ce qui permet de le retirer de la bouche. Enfin eelni de Junk , dont je reproduis le dessin.

Mais tous ces instruments plus ou moins compliqués sont-ils réellement utiles? Des efforts convenables faits par la main du chirurgien ne leur sont-ils pas toujours préférables? Je répondrai volontiers par l’affirmative, au moins dans la très grande majorité des cas.

Enfin il est encore d’antres procédés qui ne se rattachent à aucun des quatre groupes que je viens d’indiquer : tel est le procédé de la fronde, que Ravaton dit avoir été employé par un malade qui parvint à se guérir lui-même. Le plein de cette fronde embrassant le menton, les chefs attachés au bonnet furent chaque jour de plus en plus serrés, les deux mâchoires furent ainsi rapprochées, et la luxation réduite. Tel est encore celui d’Oribase : le malade étant étendu sur le banc d’Hippocrate , on lui liait, dans une position horizontale, les jambes et les cuisses, et on fixait de la même manière les bras le long du tronc. Pour abaisser ensuite la partie postérieure de la mâchoire et relever le menton, on faisait passer dans la bouche une corde ou bâillon qui, en portant sur les dents molaires, était fixé vers les pieds à une traverse , tandis qu’une autre corde, qui embrassait la partie antérieure de la mâchoire , était fixée à une autre traverse au-dessus de sa tête. C’est ainsi qu’on proposait de relever le menton et d’abaisser la partie postérieure de la mâchoire en faisant tourner les deux traverses en forme de treuil.

De tous ces procédés, le meilleur assurément est celui d’Hippocrate , modifié ainsi que je vais le décrire. Le malade doit être assis sur une chaise basse et solide , la tête tenue solidement contre la poitrine d’un aide. Le chirurgien introduit ses pouces garnis de linge aussi loin que possible sur le rebord dentaire; avec les autres doigts, il embrasse la mâchoire inférieure, tandis que les pouces appuyés sur les molaires pressent avec force de haut en bas et perpendiculairement à la mâchoire. Par cette pression plus ou moins prolongée et par des tractions

continues et graduellement plus fortes, le condyle tend à s’abaisser au niveau de l’apophyse transverse. Lorsque le condyle est ainsi abaissé , le chirurgien ramène vivement la mâchoire en haut et en arrière , de façon à faire rouler le condyle sur l’apophyse transverse. Les mâchoires sont alors rapprochées; les pouces du chirurgien doivent être glissés immédiatement en dehors dans la rainure alvéobuccale. Cette précaution est utile pour éviter d’être blessé. Cette manœuvre de réduction ne réussit pas toujours immédiatement. Si le chirurgien s’aperçoit alors que les muscles opposent de la résistance par leur contraction, il doit les fatiguer par des tractions et des secousses prudentes, et en même temps distraire l’attention du malade, et tout-à-coup renouveler les tentatives.

Quelques chirurgiens , Sue , entre autres , donnaient le conseil de porter la pression surtout sur les muscles masséters. Lorsque la réduction est difficile, Hey conseille de réduire d’abord un condyle, et ensuite celui du côté opposé. Pour réduire une luxation d’un seul condyle, il faut employer le même procédé en ayant soin de presser seulement sur les molaires du côté malade.

Tels sont les moyens qui doivent être employés de préférence, et ce n’est qu’alors quils ont tout-à-fait échoués, qu’on a le droit de recourir à d’autres procédés. Il est bon de rappeler que c’est par le procédé ordinaire que Donavon parvint à réduire une luxation datant de quatre-vingtdix-huit jours. Toutefois, dans une luxation ancienne, après des tentatives inutiles avec la main , on pourra peutêtre employer avec avantage l’instrument de M. Stromeyer ou celui de M. Junk. Enfin il est des cas singuliers dans lesquels le chirurgien, fatigué de longs et inutiles efforts, suspend toute tentative, et quelques instants après la luxation se réduit par les seules contractions des mus clés : un fait semblable a été cité par Adams (67).

lia luxation une fois réduite, la douleur cesse; la mâ-

choire reprend ses mouvements et ses fonctions. Par ce changement brusque dans son état, le malade passe de l’inquiétude à une joie très vive; Flajani cite le fait d’une dame qui tomba en défaillance par excès de satisfaction."

La luxation réduite, il faut la maintenir au moyen d’une fronde ou de tout autre bandage contentif, qui restera appliqué pendant quelque temps. Le malade devra s’abstenir pendant quelques jours d’aliments solides ; cette précaution est surtout indispensable lorsque la luxation s’est déjà plusieurs fois reproduite.

Enfin il est une question importante et que je dois ne pas oublier, en raison surtout des préoccupations de la science de notre époque. Dans les luxations anciennes . alors que les muscles sont rétractés , la ténotomie seraitelle indiquée ? Aucun fait direct ne peut permettre de résoudre cette question par l’affirmative; cependant l’a-* nalogie semble ne pas devoir exclure cette application. Toutefois les rapports des muscles de la mâchoire avec, des vaisseaux et des nerfs importants ne seraient-ils pas une contre-indication à l’application d’une méthode qui a été employée avec succès sur des régions plus favorablement disposées? D’ailleurs l’application de la ténotomie, dans le sujet qui nous occupe, est une question qui n’est pas résolue, et que les faits seuls pourront plus tard définitivement juger.

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