OBSERVATION

Luxation de la mâchoire, en haut ou dans la fosse temporale.

( Communiquée à la Société de chirurgie.)

Un voiturier, âgé de trente ans, conduisait une de ces longues charrettes connues sous le nom d ehacquet, assis sur le

brancard droit, suivant l’habitude des gens de cette profession. Il s’y endormit, et tomba sur le pavé, le côté gauche de la tête portant contre le sol. Avant qu’il eût eu le temps de se relever, la roue droite l’atteignit, et passa d’arrière en avant sur le côté droit de la face , et plus spécialement sur le corps de la mâchoire inférieure; on le releva ayant toute sa connaissance, et on le transporta de suite à l’hôpital Beaujon, où il fut admis pendant ma visite.

La face et la tempe du côté gauche étaient fortement tuméfiées; les téguments de la joue droite, contus, excoriés, présentaient une petite plaie irrégulière, à deux travers de doigt au-devant de l’angle de la mâchoire^ le menton, fortement dévié à gauche, et la bouche ouverte donnaient un aspect étrange à la physionomie.

En palpant la tempe gauche, je sentis de suite audessus de la racine de l’arcade zygomatique une tumeur osseuse, qu’à sa forme je reconnus être le condyle de la mâchoire, et dont l’extrémité externe se dessinait sous les téguments. 11 ne me fut pas possible de déterminer la position de l’apophyse coronoïde, qui me parut cependant être restée sous l’arcade zygomatique, comme à l’état normal.

A ces symptômes, il était impossible de mettre en doute l’existence d’une luxation du condyle gauche de la mâchoire dans la fosse temporale, au-dessus de la racine de l’arcade zygomatique. Fort étonné de ce déplacement, dont je ne concevais pas la possibilité sans une fracture de l’os maxillaire, j’explorai l’arcade dentaire, et je constatai bientôt, au côté droit du corps de la mâchoire inférieure, au-devant de la branche de l’os, une fracture à peu près verticale, accompagnée d’un déplacement latéral assez marqué, et par suite duquel le fragment gauche porté en dedans faisait saillie dans la cavité buccale. Dès lors il me devint facile d’expliquer la luxation en me reportant aux circonstances de la chute. En effet , le côté

gauche de la tête reposant contre le sol , la roue de la voiture avait passé d’arrière en avant sur le côté droit de la mâchoire inférieure; elle avait d’abord fracturé le corps de cet os, au-devant de sa branche droite; puis, continuant son trajet, elle avait violemment pressé l’os de droite à gauche. C’est alors seulement que le condyle gauche avait pu s’échapper de la cavité glénoïde, remonter en dehors de l’arcade zygomatique et se loger dans la fosse temporale. Quant à l’apophyse coronoïde, elle était entée sous la fosse temporale, l’échancrure sigmoïde croisant et embrassant par sa concavité le bord inférieur de l’arcade zygomatique.

Ce fait étant fort extraordinaire, je priai mon collègue M. Laugier de l’examiner avec moi et de constater de nouveau ce que j’avais observé. Je px'océdai ensuite à la réduction de la manière suivante : le malade étant assis par terre , je me plaçai devant lui , et j’introduisis dans la bouche le pouce de la main droite garni de linge, que j’appuyai fortement de haut en bas sur l’arcade dentaire gauche, tandis que les quatre derniers doigts embrassaient l’angle de la mâchoire. J’essayai d’abord d’attirer directement en bas le corps de l’os; mais j’éprouvai une résistance invincible , due à ce que le bord interne du condyle était retenu à la manière d’un crochet par le bord supérieur de l’arcade zygomatique. Je portai alors le pouce plus profondément, et l’appuyai contre la face interne de la branche de l’os, les autres doigts embrassant toujours l’angle et la face externe du corps, et je poussai directement en dehors cette branche, transformée ainsi en un levier du premier genre, dont le pouce formait le point d’appui. Après quelques efforts , je sentis le condyle se déplacer et se dégager de dessus l’arcade zygomatique; il me suffit ensuite de l’attirer légèrement en bas pour le faire rentrer dans la cavité glénoïde.

Pour prévenir un nouveau déplacement et maintenir

réduite la fracture du corps de l’os, je plaçai une fronde au-devant et au-dessous du menton, et appliquai le bandage ordinaire de fracture de la mâchoire. Un traitement énergique fut mis en usage pour prévenir l’inflammation. Il ne survint aucun accident , si ce n’est un abcès dans l’épaisseur de la joue droite vis-à-vis de la fracture.

Le quarantième jour, j’enlevai l’appareil. La fracture était consolidée; le malade commençait à ouvrir la bouche, et n’éprouvait qu’un peu de gêue et de douleur dans l’articulation. Il sortit le cinquante-cinquième jour.

Luxations congénitales. — Dans les traités de chirurgie publiés jusqu’à nos jours, il n’était pas question des luxations congénitales de la mâchoire inférieure. En 1841, dans un mémoire sur les luxations , M. Guérin en signala l’existence dans les termes suivants: « Luxation complète de la mâchoire clans les fosses zygomatiques . Je l’ai observée sur un foetus d’érencépbale que voici : la tension et le raccourcissement des muscles abaisseurs et des ptérygoïdiens externes contraste avec l’allongement et l’amincissement des temporaux et des masséters. » Cette indication n’est-elle pas insuffisante, et ne faudrait-il pas des détails plus précis pour admettre cette nouvelle espèce de luxations de la mâchoire? L’étiologie en serait nécessairement différente. Quelle cause produit-elle cette déformation? Suivant M. Guérin, qui adopte complètement l’explication de Rudolphi, ces déformations doivent nécessairement être le résultat d’une contraction morbide des muscles. L’observation publiée par Tartra d’une luxation de la mâchoire, survenue à l’âge de cinq mois , confirmerait en partie cette manière de voir. Au reste , je me serais abstenu de parler de ce genre de luxation; mais ces faits et l’observation suivante, publiés en 1842 par Smith de Dublin, me font un devoir de ne pas rejeter définitivement cette espèce de luxation. Cette question ne peut être évi-

déminent résolue que par des recherches nouvelles et plus exactes.

Observation de luxation congénitale, de la mâchoire inférieure du côté droit , par R. W. SmiLh.

Au mois d’avril 1840, Edouard Lacy , âgé de trentehuit ans, idiot depuis son enfance, fut transporté de la maison de fous d’Island -Bridge dans l’hôpital d Ilardxvick , pour une bronchite compliquée de diarrhée. Il parutbientôt rétabli; mais, le 2 mai, la toux revint, accompagnée d’une hémoptysie considérable. Ces accidents persistèrent le 3 et le 4 mai; l’haleine devint fétide, les forces tombèrent rapidement. Le son que la poitrine rendait était sourd. — Mort dans la nuit du 4 niai. On diagnostiqua une gangrène du poumon. — A l’autopsie , 011 trouva dans le lobe inférieur du poumon droit une caverne gangréneuse, qui renfermait plusieurs onces de sang décomposé. Le poumon gauche était peu altéré; le cerveau ne présentait qu’une transparence moindre dans ses membranes, avec un peu d’épanchement (de lymphe ou de sang?) sous l’harachnoïde. Le visage du cadavre avait un aspect tout particulier. La moitié gauche et la moitié droite ne semblaient pas appartenir au même homme; la moitié gauche était plus remplie et plus développée dans toutes ses parties. La saillie de l’arcade zygomatique, le développement du masséter et de la région parotidienne, tout présentait un contraste remarquable avec le côté droit, qui était affaissé, et qui offrait à la hauteur de l’arcade zygomatique, ainsi qu’à la place de la glande parotide, une dépression au lieu d’une saillie arrondie. La commissure labiale droite était plus élevée que la gauche; mais l’orbite droit l’était moins que celui du côté opposé, où l’arcade zygomatique et l’œil étaient plus saillants. Au côté droit, on pouvait introduire l’extrémité du doigt entre le bord postérieur du maxillaire et le conduit auditif externe.

La peau enlevée, on trouva les muscles du côté droit beaucoup plus petits que ceux du côté opposé ; le masséter particulièrement, dans toutes les directions, était plus faible, atrophié; il en était de même du ptérygoïdien et des temporaux. Les fibres musculaires n’étaient altérées ni dans leur couleur ni dans leur solidité , et rien d’anormal dans les nerfs. — On mit à nu l’articulation droite de la mâchoire; et voici l’état où elle se trouvait : la bouche étant fermée et les dents rapprochées autant que possible , le ligament latéral externe, au lieu de se diriger en bas et en arrière, comme dans l’état normal, se portait en avant et s’attachait à une tête articulaire imparfaitement développée, qui elle-même ne touchait pas la cavité glénoïde , mais en était distante d’au moins un quart de pouce. Point de cartilage articulaire, point de couche cartilagineuse; les parties articulaires étaient simplement revêtues de périoste épaissi. Mais c’étaient les os du crâne et de la face qui présentaient les principales déformations.

i° Disposition cle la mâchoire inférieure. — Côté droit beaucoup plus petit que le gauche. L’atrophie allait jusqu’à la ligne médiane, et se rapportait aussi bien à la hauteur qu’à la longueur de l’os, la partie horizontale ayant dans ces dernières dimensions un demi-pouce de moins que du côté opposé. Le bord inférieur de l’os présentait en arrière une courbure profonde , et l’angle de la mâchoire était extrêmement saillant et courbé en dehors. Le bord postérieur ou parotidien, mince, concave supérieurement, formait presque un angle droit avec le corps de l’os, et se terminait en haut par une portion recourbée, peu considérable , dirigée à peu près horizontalement en dedans et en haut , à face supérieure dirigée faiblement en dehors , à face inférieure dirigée en dedans. Cette extrémité , qui ressemble en quelque sorte à l’apophyse coracoïde de l’omoplate, était tout ce qui représentait la tête articulaire, et n était encroûtée d’aucun cartilage. En avant

et en dedans s’y insérait le ptérygoidieu externe , et en dehors, le ligament latéral externe. C’était un véritable arrêt de développement de la tête articulaire. La concavité sigmoïde existait à peine, la saillie coronoïde était petite et étroite.

2° Pour le temporal, les déformations tenaient à un arrêt de développement de l’extrémité zygomatique ; la racine supérieure existait; mais la racine transverse ouïe tubercule articulaire manquait, et à sa place on voyait une surface unie , dépourvue de cartilage. Au point où d’ordinaire les deux racines se joignent, c’est-à-dire au niveau du tubercule , le temporal s’unissait à l’apophyse zygomatique , et la suture n’était éloignée que d’un demipouce de l’orifice du conduit auditif externe, tandis que du côté gauche il y avait un intervalle d’un demi-pouce. Point de racine transverse, point de cavité articulaire; à la place de celle-ci, une face quadrangulaire presque plane sur la partie externe de laquelle s’exécutaient les mouvements de la mâchoire; et dans ce point, elle présentait un sillon peu profond, dirigé d’avant eu arrière, presque parallèle à la partie externe de la suture sphénolemporale. Ce sillon représentait la section d’un grand cercle , dans lequel se mouvait cette apophyse recourbée, avortée , faisant l’office de tête articulaire.

3° L’os jugal du côté droit offrait des différences marquées avec celui du côté gauche, par rapport à la grandeur et à la forme : petit, étroit, sa face antérieure était concave, s’étendait en arrière jusqu’au tubercule de l’ar- cade zygomatique, et constituait ainsi seule cette arcade, qui, étant concave en dehors et convexe du côté de la fosse zygomatique, était tout l’opposé de ce qu elle devait être.

4° De même, le maxillaire supérieur était beaucoup plus petit du côté droit; le bord alvéolaire ne descendait point si bas; la suture entre les deux os n était pas sur la ligne

médiane, mais se dirigeait d’avant en arrière et de droite à gauche , de sorte que la voûte palatine était formée de deux parties inégales.

Les mouvements que la mâchoire inférieure pouvait exécuter étaient beaucoup plus étendus que dans l’état normal ; et particulièrement, il existait un mouvement de latéralité tel que la moitié droite de l’os allait en avant et en arrière, et se rapprochait tour à tour du conduit auditif et de la partie postérieure de l’os malaire, tandis qu’à gauche la tête articulaire tournait à peine sur son axe.

Pendant la vie, on avait observé que le malade exécutait constamment ces mouvements, et que la moitié droite du visage se contractait toujours convulsivement. La bouche fermée, les dents incisives et les dents canines du maxillaire supérieur se plaçaient en avant du maxillaire inférieur; et la défiguration augmentait, l'obliquité de la bouche devenait plus frappante, quand la mâchoire était abaissée {Journal de Chirurgie ; 11 mars 1 8 44 ) * The Dublin Journal of médical science , 1842.

Subluxation de la mâchoire inférieure. — Astley Gooper pense que dans quelques cas et par suite d’un relâchement des ligaments, le condyle de la mâchoire inférieure abandonne son cartilage et donne lieu à quelques uns des phénomènes des luxations de la mâchoire. A la suite de ce déplacement, la bouche reste ouverte pendant quelque temps et le condyle retourne ensuite de lui-même à sa place normale. Le chirurgien anglais est le seul qui ait décrit cet état. Mais il ne donne pas la preuve anatomique de son opinion, alors que l’examen des éléments de l’articulation ni est tout-à fai t contraire.